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Introducción
La fractura del ahorcado o espondilolistesis traumática del axis, se caracteriza por fracturas bilaterales de ambos pedículos o pars interarticularis del axis, generalmente combinadas con un desplazamiento anterior de la segunda vértebra cervical.1
La causa más común de estas lesiones son los accidentes de tráfico y las caídas de altura.2
El sistema de clasificación de Effendy, modificado por Levine y Edwards, es el más utilizado, el cual las clasifica en tres tipos, de acuerdo a la angulación y la extensión del desplazamiento anterior entre C2-3, y brinda una guía razonable para el tratamiento exitoso.3
Sin embargo, el tratamiento de las lesiones tipo III, donde existe un total desplazamiento anterior del segundo cuerpo vertebral con respecto a C3, es difícil.4
En nuestro caso presentamos un paciente con una espondilolistesis traumática del axis grado III, que fue intervenido mediante abordaje retrofaríngeo extendido con fusión C2-3, sin fracaso de la estabilización a los 3 meses. No existe ningún caso publicado en Cuba.
Presentación del caso
Paciente masculino de 85 años de edad, con antecedentes de hipertensión arterial y diabetes mellitus tipo 2, sufre caída de 1 metro de altura. Es trasladado a la institución, con inmovilización externa con minerva metálica; el paciente refiere dolor cervical y rigidez del cuello.
Al examen neurológico no se constata déficit neurológico, salvo contractura de la musculatura cervical.
Los exámenes hematológicos no muestran alteraciones.
Se le realizan radiografías de columna cervical anteroposterior y lateral, que evidencian una espondilolistesis traumática del axis, grado III de la clasificación de Effendy (Fig. 1).
En tomografía axial computarizada (TAC) se observa fractura bilateral de láminas de C2, con aumento del diámetro del canal raquídeo a ese nivel (Fig. 2).
Se le realiza tracción craneal preoperatoria; se logra la alineación vertebral, con 5,5 libras de peso. Se procede a intubación nasotraqueal para procedimiento anestésico.
Mediante abordaje anterior retrofaríngeo de Smith-Robbinson, modificado con resección de la glándula submandibular para facilitar el acceso a C2, se procede a la discectomía C2-3 y colocación de injerto tricortical autólogo, extraído de cresta ilíaca derecha. Se realiza fijación C2-3, con lámina y tornillos de titanio de sistema Synthes, con control fluoroscópico. No se utilizó drenaje quirúrgico (Fig. 3).
El paciente es egresado a las 48 horas, sin complicaciones, con la recomendación de uso de minerva metálica por 4 semanas. Presentó una evolución favorable a los 3 meses, con fusión del segmento afecto.
Discusión
La espondilolistesis traumática del axis, más conocida como fractura del ahorcado, representa entre 4 y 7 % de las lesiones de la columna cervical.5) Fue inicialmente descrita en individuos sentenciados a muerte por ahorcamiento.6) Sin embargo, este patrón de fractura solo es visto en el 10 % de estos casos.7
La mortalidad por cualquier causa con relación a este tipo de lesiones es de 7 %.8) Existen varios sistemas de clasificación para estas lesiones. El sistema original fue propuesto por Effendy y luego modificado por Levine y Edwards, sobre la base del mecanismo de lesión. Las fracturas tipo I se producen por hiperextensión y compresión axial, mientras las tipo II son el resultado de la combinación de las anteriores con fuerzas de flexión adicionales. Las tipo IIA y III resultan de fuerzas de flexión.1
Las tipo I son consideradas estables, mientras el resto son inestables, debido a la ruptura del disco C2-3 y la afuncionalidad del ligamento longitudinal anterior o posterior.1
Estos pacientes generalmente se encuentran asintomáticos, y no muestran evidencia de lesión de la arteria vertebral.9
Existen varias opciones de tratamiento para este tipo de lesiones, entre las cuales están: fijación con tornillos transpediculares y barras logrando fusión C2-3,10,11 artrodesis C1-3 posterior,12 abordaje anterior con discectomía C2-3 y fusión,13,14 y abordajes combinados anterior y posterior.15) Incluso, se ha propuesto el abordaje anterior con tornillo transcortical C2-3.16
No existe consenso en cuanto a la mejor opción quirúrgica. En el caso de las lesiones tipo III, la fusión anterior o posterior han sido utilizadas por igual.9,17
Estudios biomecánicos han demostrado mayor estabilidad de los métodos de fusión anterior, sugiriendo que los métodos de fijación transpedicular posterior pueden ser reservados solo para las lesiones C2-3 sin afectación discal o ligamentosa.18
El abordaje anterior, además, disminuye el riesgo de compromiso neurológico asociado a herniación discal postraumática. Otras ventajas están en relación con el menor riesgo de lesión a las arterias vertebrales, y la preservación de la movilidad del complejo C1-2.(19)
La cirugía incrementa el índice de fusión sin elevar la tasa de complicaciones, pero los estudios no han demostrado cuál abordaje, anterior o posterior, es el ideal, por lo que la selección descansa sobre las características del paciente y la decisión del cirujano.20
