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Introducción
Los cambios demográficos de las últimas décadas han llevado a un incremento del número de adultos mayores.1) Este aumento se ha acompañado de mayor prevalencia de enfermedades crónicas no transmisibles como la osteoporosis (OP) y sus consecuencias, incluyendo las fracturas de cadera (FC).2
El anciano frágil suele llevar de manera intrínseca un mayor riesgo de eventos adversos como caídas y fracturas por fragilidad.3
Existe una brecha, en cuanto a tratamiento se refiere, en los pacientes con osteoporosis y riesgo alto de fractura de cadera. Esto coincide con lo que sucede en otros países, convirtiéndose en un punto de oportunidad para disminuir el riesgo de futuras fracturas.4,5,6)
En México, una de cada cuatro personas adultas cursa con osteopenia u osteoporosis y se calculó́ a finales del siglo pasado un promedio de 100 FC por día.7,8
Se espera que para el año 2050 la tasa mundial de casos de fractura de cadera se incremente a aproximadamente 21 millones por año.9
En comparación con países desarrollados, México se encuentra todavía rezagado, en cierta medida. No se cuenta aún con un registro nacional y los esfuerzos para mejorar la atención e investigación en FC siguen siendo aislados.10
La mayoría de los trabajos realizados en la ciudad de México en centros hospitalarios de traumatología, han incluido exclusivamente en sus estudios a fracturas pertrocantéreas y uno, las intracapsulares; solo un trabajo ha incluido los tres tipos principales de fracturas, con una frecuencia de 36 % intracapsulares, 56 % pertrocantéreas y 8% subtrocantéreas.10
Las fracturas de cadera se clasifican de acuerdo a diferentes criterios; la más utilizada es la clasificación anatómica que las divide, según la localización del rasgo de fractura, en intracapsulares y extracapsulares.11,12
La distinción entre fracturas intracapsulares y extracapsulares tiene importancia pronóstica. La detección precoz de una fractura intracapsular es muy importante por ser esta propensa a complicaciones; frecuentemente ocurre disrupción del aporte sanguíneo a la cabeza femoral, lo que puede conducir a una necrosis avascular. Por otra parte, el fragmento de la fractura es a menudo frágil y proporciona un pobre anclaje para los dispositivos de fijación, lo que suele incrementar la posibilidad de no unión o mala unión.13
La presencia de ciertos factores vuelve más propensos a determinados individuos, o se traduce en un peor pronóstico asociado a la tórpida evolución de la fractura. Entre los diversos factores de riesgo que presentan los adultos mayores se encuentran: el hecho de vivir en una residencia de ancianos, deterioro mental, tipo de fractura, entorno social habitual y si vive solo o acompañado.10,13,14
En cuanto a los factores causales referentes a los adultos mayores, el aumento de la edad se ve influido por los cambios neuromusculares asociados con la edad, el deterioro general, la ingestión de ansiolíticos o psicotrópicos que pueden disminuir el estado de alerta de la persona, las enfermedades neurológicas que afectan al aparato locomotor, pérdida de la agudeza visual, estados de demencia senil, así como una disminución de los mecanismos de defensa frente a las caídas, como las maniobras para disminuir el impacto.10,13,14
La importancia de poder detectar estos factores influye en el pronóstico de supervivencia, ya que al poder identificarlos de manera oportuna disminuye la mortalidad de los pacientes. Considerando su epidemiología, es relevante poner estos eventos en el contexto de los síndromes geriátricos que se acompañan de caídas, ocasionando fracturas que implican altos gastos en salud.15)
El tratamiento de una fractura de cadera tiende a ser similar, independientemente del programa de rehabilitación que se tenga. Este va encaminado a que las fracturas extracapsulares de cadera logren una osteosíntesis estable y temprana para reincorporar al paciente a la actividad de la vida diaria lo más pronto posible. El tratamiento de las fracturas intracapsulares requiere artroplastia de la articulación con el mismo objetivo: la rehabilitación de los pacientes, en su mayoría ancianos.16
La ciudad de Mérida, capital del estado de Yucatán, es considerada un centro de referencia regional por su desarrollo en tecnología médica; aun así, según nuestro conocimiento, se ignoran las características epidemiológicas de los pacientes que han sido atendidos en el Hospital General Agustín O´Horán por fractura de cadera.
Considerando el contexto descrito se decidió realizar una investigación con el objetivo de describir y analizar los tipos de fractura de cadera más frecuentes en adultos mayores en el Hospital General Agustín O´Horán, así como describir la distribución bimestral de los casos de fractura de cadera en el estado de Yucatán.
Método
Diseño del estudio: Observacional descriptivo de corte transversal prospectivo.
Lugar donde se realizó el estudio: Servicio de Ortopedia del Hospital General Agustín O´Horán.
Período de estudio: Del 22/11/2015 al 04/04/2019.
Cálculo de muestra: No aplica. Se empleó la totalidad de los pacientes.
Criterios de inclusión:
Pacientes con fractura de cadera (en cualquiera de sus segmentos).
Femenino o masculino.
Mayores de 60 años.
Criterios de exclusión:
Descripción general del estudio:
Se identificó en la libreta (bitácora) de registros de pacientes del Servicio de Ortopedia a los casos que cumplieran con los criterios de selección. Las variables dicotómicas que se registraron fueron: sexo, edad, incidencia y bimestre del año. Las variables nominales clínicas medidas fueron: ubicación anatómica de la fractura y tipo de traumatismo.
El diagnóstico de fractura fue realizado por un traumatólogo, tras análisis clínico-radiológico. Se utilizó radiografía de pelvis anteroposterior como método inicial. Cuando se consideró pertinente, los resultados fueron corroborados por una tomografía axial computarizada de cadera.
Posteriormente, se realizó la captura de información en una base de datos creada para su análisis y procesamiento.
Para el análisis se utilizó el programa STATA versión 14. Primero se realizó la estadística descriptiva general, por medio de cálculo de frecuencias y porcentajes para la edad (60-69, 70-79, 80-89, 90-99,100-110), sexo (femenino-masculino) y bimestre del año (Enero-Febrero, Marzo-Abril, Mayo-Junio, Julio-Agosto, Septiembre-Octubre, Noviembre-Diciembre) en el que ocurrió la fractura (transtrocantérica, intertrocantérica, subtrocantérica, subcapital, transcervical, basicervical, acetábulo/coxofemoral, o no definida).
Posteriormente, se realizó la estadística analítica, donde se ejecutaron las pruebas de hipótesis (pruebas t Student para las variables cuantitativas); y la prueba Chi cuadrado para las variables cualitativas. Se consideró estadísticamente significativo un valor de p < 0,05 y un intervalo de confianza de 95%.
Resultados
El total de pacientes estudiados fue de 203, de los cuales 131 (64,53 %) fueron mujeres y 72 (35,46 %) hombres. La proporción mujeres/hombres es de 1,8:1. La edad promedio fue de 77,67 años (77,80 en mujeres y 77,67 los hombres).
En cuanto a la clasificación de fracturas de cadera, la variable transtrocantérica fue la que más casos presentó con 55,88 % (Fig. 1).
En cuanto al sexo y tipo de fractura (Fig. 2), la fractura transtrocantérica es más frecuente en las mujeres (35,78 %) que en los hombres (19,60 %). En cuanto al resto de fracturas se obtuvo una mínima diferencia.
La figura 3 señala las diferencias de prevalencia de acuerdo a la clasificación de las variables. De acuerdo a los datos obtenidos, el mayor número de fracturas fueron de tipo extracapsular (62,25 %), en segundo lugar las de tipo no definidas (20,09 %), y por último, el menor número de casos fueron las de tipo intracapsular (17,64 %).
Respecto al sexo y la clasificación de la fractura (Fig. 4), se obtuvo que las mujeres mantuvieron el mayor número de casos de acuerdo a la clasificación de FIC Y FEC con un total de 24 (11,82 %) y 83 (40,88 %) respectivamente.
Respecto a la distribución anual de las fracturas (Fig. 5), en el año 2016 se presentó el mayor porcentaje de fracturas de cadera (32 %), seguido del año 2018 con un 27 %. El incremento anual promedio fue de 3,4325 %.
En cuanto a la distribución bimestral (Fig. 6), la incidencia fue mayor entre los meses de enero a abril con un total de 55,25 %. Durante los bimestres de julio/agosto y septiembre/octubre se registró el menor número de casos, con un total de 20 (17,54 %). El promedio fue de 19 casos durante el periodo estudiado.
A través de las pruebas t de Student se compararon los grupos por año y sexo (tabla 1), así como la distribución bimestral y sexo (tabla 2). Respecto a las variables anteriores se obtuvo que las mujeres fueron las más afectadas. Se obtuvieron resultados con diferencia no significativa en ambos casos, con valores t (0,5541) y (0,3565) respectivamente.
A través de la prueba Chi cuadrado se comparó el tipo de fractura extracapsular de acuerdo al sexo (tabla 3), así como la fractura intracapsular y el sexo (tabla 4). Se obtuvieron resultados con diferencia no significativa en ambos casos, con valores p (0,3047) y (0,3839) respectivamente.
Tabla 1 Comparación del año con respecto al sexo mediante prueba t Student
Obs= número de observaciones válidas (es decir, no faltantes) utilizadas para calcular la prueba t Student.
Pr(T > t)= Valor p de dos colas calculado utilizando la distribución t.
Tabla 2 Comparación del bimestre con respecto al sexo mediante prueba t Student.
Obs= número de observaciones válidas (es decir, no faltantes) utilizadas para calcular la prueba t Student.
Pr(T > t)= Valor p de dos colas calculado utilizando la distribución t.
Tabla 3 Comparación de fractura extracapsular con respecto al sexo mediante prueba Chi cuadrado
p= valor de significancia estadística.
Discusión
La mayor frecuencia de fracturas de cadera en adultos mayores en el Hospital General Agustín O´Horan, de Mérida,Yucatán, se observó en el grupo de 70 años, lo que concuerda con los resultados reportados por el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) y la Secretaría de Salud (SS) recaudados en los años 2000-2006, en los cuales reportaban que la mayoría de estas afecciones ocurren después de los 50 años de edad, sin embargo el intervalo entre los dos rangos de edades es elevado.
En lo que respecta al sexo, en concordancia con Quevedo-Tejero, quien realizó un estudio similar con respecto a la fractura de cadera en adultos mayores en Tabasco, México (2011), la mayoría de la población correspondía al sexo femenino, lo cual se puede reflejar en los resultados obtenidos, de los cuales de los 203 casos presentados 131 fueron de este sexo.17 Esta diferencia entre las poblaciones posiblemente se deba a la predisposición de las mujeres a la pérdida ósea a medida que envejecen, haciéndolas más susceptibles a sufrir mayores lesiones. Lo anterior concuerda con lo expresado por Tebé quien reporta los distintos factores por los cuales las mujeres son más propensas a sufrir osteoporosis y, por ende, fracturas de incluso bajo impacto.18 Entre los diversos factores presentados figuran las fracturas previas, tener más de 65 años de edad, el hábito del tabaquismo, la menopausia precoz y las mujeres lactantes, todos estos relacionados con una menor densidad ósea corporal.
En cuanto al tipo de fracturas, se observó que las más frecuente fueron las transtrocantéricas (55,88 %), lo cual difiere con lo reportado por Quevedo-Tejero quien informó que las fracturas más comunes son las trocantéricas, seguidas por las del cuello del fémur.17) Estas lesiones pudiesen estar relacionadas con el mecanismo del accidente, la vivienda y las mismas comorbilidades del paciente. Asimismo, esto concuerda con lo mencionado por Tebé (2011) quien indica que entre las posibles causas de estas fracturas se encuentran un índice de masa corporal (IMC) menor de 18,5, pacientes con antecedentes de tabaquismo, ingesta de café y alcohol, así como fracturas previas y una densidad ósea disminuida.
La distinción entre fracturas intracapsulares y extracapsulares tiene importancia pronóstica; en el estudio se comprobó que las segundas son mucho más frecuentes.19 En un estudio realizado por Castañeda y otros10 se obtuvo diferencias en el comportamiento intrahospitalario entre las fracturas de cadera intracapsulares y las extracapsulares. De los 410 pacientes, solo el 16 % del total de pacientes estudiados se complicaron durante su estancia hospitalaria, que resultó similar para ambos grupos de estudio con un ligero predominio de las extracapsulares (17 % contra 14 % las intracapsulares). Del total de pacientes complicados (65 en total), 41 tuvieron una complicación médica, 23 una complicación quirúrgica, un paciente se complicó tanto desde el punto de vista médico como quirúrgico.
Todo paciente con fractura de cadera requiere evaluación médica para poder identificar cualquier condición de morbilidad que pueda afectar el plan de tratamiento. Los desequilibrios hidroelectrolíticos y los problemas cardiopulmonares deben corregirse antes de que se realice la cirugía. De acuerdo a Castañeda y otros de los antecedentes patológicos personales que presentaron los pacientes, la hipertensión arterial fue el factor predominante (24 % en el total de pacientes estudiados), observándose un ligero predominio de este factor en los pacientes con fractura intracapsular (29 %) en relación con las extracapsulares (21 %).13
Los intervalos de tiempo prolongados entre el ingreso y la realización de la cirugía incrementan el riesgo de complicaciones y de mortalidad posoperatoria.19 En cuanto al tiempo quirúrgico en que fueron intervenidos estos pacientes, 95 % del total fueron intervenido entre 1 y 2 h. Este mismo porcentaje fue el que se encontró en ambos grupos de estudio. La media del tiempo quirúrgico resultó de 1,27 ± 0,27 min, la mediana 1,22 min, la moda 1,20 min.13
La distribución anual de las fracturas de cadera fue mayor en las mujeres, de acuerdo con las cifras del Instituto Nacional de Estadística y Geografía (INEGI) para el año 2006, los adultos mayores (≥ 60 años) representaban 5,3 % de la población y se estima que dicha proporción incrementará significativamente (hasta 11,3 %) para el año 2030. En México, se estima que existe una prevalencia anual aproximada de caídas de 30 %, en donde 10-15 % resultan en una fractura.11
Con respecto a la temporalidad, se observó que la mayoría de las fracturas sucedieron en los bimestres enero/febrero y en marzo/abril, lo que sugiere cierta estacionalidad de este padecimiento. Existe la posibilidad de que el patrón mensual corresponda a un aspecto presupuestal y administrativo que al parecer no ha sido descrito, por lo que deberá ser objeto de estudio en futuras investigaciones.
En el estudio realizado se observó mayor proporción de mujeres mayores de 60 años, entre las cuales predominaron las fracturas de tipo transtrocantéricas pertenecientes a la clasificación extracapsular. Asimsmo se demostró que la determinación del tipo de fractura permite valorar la severidad de la lesión y por consiguiente, el tipo de complicaciones que se pueden presentar, el comportamiento intrahospitalario en las fracturas de cadera intracapsulares y las extracapsulares, así como y la rehabilitación propia del paciente. Los resultados obtenidpos pretenden dar información sobre la realidad de nuestro medio con la finalidad de implementar programas de educación dirigidos a los grupos más vulnerables.
