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Introducción
La estrategia sobre el correcto manejo de la reserva hemática del paciente en procedimientos de ortopedia y traumatología ha cambiado en las últimas décadas. A principios de los años 80, la donación y recuperación perioperatoria de sangre autóloga se convirtieron en la práctica clínica habitual, fundamentalmente, a causa de los temores relacionados con los patógenos virales transmitidos por los hemoderivados, y como maniobra para evitar la transfusión alogénica cuya tasa en cirugía ortopédica programada era superior al 30 %.1
A partir del año 2010, el concepto sobre el ahorro de sangre y de la transfusión alogénica se ampliaba con otras medidas que incluían la optimización de la hemoglobina preoperatoria, la minimización de la hemorragia intraoperatoria y la mejora de la tolerancia a la anemia del paciente. Todo este conjunto de medidas utilizadas dejó de centrarse en la técnica y pasó a centrarse en el paciente. En la literatura científica se acepta con la denominación anglosajona Patient Blood Management, que tenía como principal objetivo mejorar el desenlace clínico, evitando o minimizando las transfusiones innecesarias.1,2
Durante e inmediatamente después de la cirugía ortopédica mayor se observa una fase hiperfibrinolítica que conduce a un aumento del sangrado. Los estímulos como la hipoxia vascular, circulación de citoquinas y liberación endotelial del activador del plasminógeno como respuesta inflamatoria básica ante la agresión quirúrgica, catalizan la conversión de plasminógeno a plasmina. Además de esto, el uso de isquemia en este tipo de cirugía con el objetivo de mejorar la visibilidad en el campo quirúrgico añade una activación de la fibrinólisis al liberar los mediadores fibrinolíticos después de liberar el torniquete favoreciendo, por tanto, el sangrado posquirúrgico.2
El término torniquete describe un instrumento o dispositivo empleado para reducir o detener el flujo arterial y venoso hacia una extremidad. Su origen se remonta hasta la Edad Media cuando el cirujano militar francés Etienne Morel lo usara por primera vez en la batalla de Flanders en 1674,3 pero el término actual fue acuñado a inicios del siglo XVIII por Jean Louis Petit con el francofonismo tourner, que significa “dar la vuelta”. En las primeras cirugías se comenzó a emplear con previa elevación pasiva del miembro procurando su exanguinación, hasta que Esmarch creara posteriormente unas bandas planas de caucho que actualmente llevan su nombre.4 A inicios del pasado siglo, Cushing diseñó el torniquete neumático, el cual fue desarrollado en los años 80 por McEwen, quien ingenia un torniquete controlado por computador que monitorea no solo la presión, sino también las fugas y el tiempo de insuflación, entre otros parámetros. Este equipo puede, además, estimar la presión de oclusión del miembro por lo que protege de la despresurización y la sobrepresurización.5 Actualmente, el torniquete es ampliamente utilizado en el manejo prehospitalario del paciente lesionado6 y durante la cirugía.7
Aunque es muy empleado en ortopedia y traumatológica por disminuir las pérdidas hemáticas transoperatorias y mejorar la visibilidad de las estructuras anatómicas, su uso sigue siendo controversial8,9,10,11,12,13 por estar asociado a numerosas complicaciones que incluyen: el dolor posoperatorio, daño endotelial por isquemia-reperfusión, inflamación de los miembros, retraso en la rehabilitación, trombosis venosa y lesiones de nervios periféricos.9,10,11
Métodos
Se realizó una revisión no sistemática de la literatura en bases de datos científicas como Cochrane Database of Systematic Reviews, Pubmed/Medline, EMBASE, Scopus, Web of Science, EBSCOhost, ScienceDirect, OVID y el buscador académico Google Scholar, en el mes de septiembre de 2020. Se utilizaron como descriptores los consignados en las palabras clave del artículo, en los idiomas inglés y español, combinados con los operadores lógicos. La búsqueda y selección de artículos se realizó de forma independiente, restringida a revisiones sistemáticas y metanálisis, ensayos clínicos, editoriales, estudios aleatorizados y revisiones no sistemáticas, cuyo período de publicación fuera, en lo posible, menor de 5 años. Se estructuró el contenido por acápites en el cual fue plasmada, además, la experiencia de los autores.
Fisiopatología de la lesión por isquemia-reperfusión
El torniquete se aplica a nivel de la extremidad inferior o superior para una mejor visualización quirúrgica y reducción de las pérdidas hemáticas transoperatorias. A pesar de su fácil y simple aplicación, su uso puede estar asociado a potenciales complicaciones.14,15
La interrupción prolongada pero reversible del suplemento de sangre y oxígeno a los tejidos es causa de daño orgánico, este se denomina lesión por isquemia-reperfusión (I/R). Inicialmente, aparece un agotamiento de las reservas de energía celular. La depleción del trifosfato de adenosina (ATP) y la creatinina-fosfocinasa (CPK) en el músculo esquelético y el cerebro altera la función de los canales iónicos, lo cual acrecienta la disminución de las reservas de energía, aumentando el calcio citosólico y los requerimientos energéticos para la función neuromuscular.16,17
En otros tejidos la respuesta adaptativa celular y el consumo de energía son activados, así como la apoptosis. Cuando retorna el flujo a los tejidos se genera una intensa producción de radicales libres de oxígeno. Ambos eventos, la privación de oxígeno y el aumento de los radicales libres, llevan al desbalance del metabolismo celular, daño a nivel de la membrana con alteración de su permeabilidad y disfunción orgánica debido a muerte celular.17,18,19,20
La lesión por I/R es un fenómeno bien conocido en muchos entornos clínicos con una brusca interrupción del flujo sanguíneo y la consiguiente afectación de la oxigenación tisular como ocurre en el infarto agudo de miocardio, eventos embólicos en las extremidades, riñones, cerebro o segmentos de intestino; o en la donación y trasplante de órganos. La hipotensión severa y una marcada inflamación regional o sistémica también pueden provocar el desarrollo de la lesión por I/R.21
Indicaciones y modo de empleo del torniquete
El torniquete se coloca comúnmente en la porción superior del brazo o del muslo, por lo que su práctica está relacionada con un espectro bien amplio de cirugías, tanto electivas como de urgencias, de los miembros superiores o inferiores. De igual forma, puede ser utilizado en la anestesia regional intravenosa o bloqueo de Bier y en la infiltración aislada de agentes tóxicos como terapéutica de lesiones malignas localizadas. Actualmente se emplean dispositivos neumáticos controlados electrónicamente con un preciso control de la presión y con alarma de sobrepresión incorporada para mejorar su seguridad. La elaboración de dispositivos elásticos más simples permite, además, su utilización individual en los dedos.7
El diámetro del brazalete es escogido por el personal médico según las dimensiones del paciente. Generalmente debe ser mayor que la mitad del diámetro del miembro. Se coloca en la porción proximal de la extremidad a operar, en su parte más gruesa o musculosa y a una distancia razonable del campo quirúrgico, determinada por el cirujano (5 cm como mínimo proximal al sitio a operar).14,22 Es recomendable la colocación de algún tipo de acolchonado por debajo del torniquete, sin exceder en dos capas, pues puede atenuar la presión transmitida, lo que reduciría su eficacia. Este acolchonado debe ser suave y sin pliegues para evitar las lesiones locales de la piel. Se debe garantizar que no se encuentre embebido en el iodo o alcohol utilizado para la desinfección de la piel antes de la incisión para evitar las quemaduras químicas del área. El sistema de torniquete debe someterse a chequeos regulares.14
Previo al uso del torniquete se requiere la exanguinación del miembro, la cual se realiza con la simple elevación pasiva, aplicando un ascenso de 90° para la extremidad superior y 45° para la inferior; o con el uso de las bandas de Esmarch, las cuales se aplican de distal a proximal en forma de espiral a través del miembro. Aunque las bandas brindan una óptima exanguinación, no son recomendables en caso de tumores, infección o embolismo por riesgo de diseminación.7
Una incorrecta aplicación e insuflación del torniquete origina una completa oclusión venosa pero incompleta oclusión arterial, lo que provoca una congestión venosa secundaria de la extremidad, lo que es causa de dolor.7
Existe controversia en cuanto al valor ideal de presión mínima que disminuya las complicaciones secundarias al uso del torniquete y mantenga su efectividad.7,22,23,24 De forma general, se describen tres métodos para este fin.22 El más aplicado es el uso de rangos de presiones prestablecidos que no evalúan a cada persona de forma individual.24,25 Otra de las opciones tiene en cuenta los valores basales de presión sistólica (PSB) del paciente elevando la del torniquete por encima, aunque no existe un consenso general de cuál sería el nivel idóneo. La tercera y más reciente forma es mediante el uso de la presión de oclusión del miembro (POM) que no es más que la presión mínima necesaria para frenar el flujo de sangre a través de este.23 Constituye la más efectiva de todas las variantes ya que su valor es específico para cada paciente y tiene en cuenta además de la presión arterial individual, la circunferencia del miembro y su forma, las características tisulares, el torniquete empleado y su correcta aplicación.7,26 Pero este método presenta la limitación de que requiere de mediciones mediante un ultrasonido Doppler y además es poco fiable en personas con enfermedades vasculares, con poca perfusión periférica, o en climas fríos. Por estas razones, se continúa trabajando en el desarrollado de otras tecnologías alternativas que permitan medir la POM a través del uso de sensores incorporados al torniquete.7
Límites de presión predeterminados:
Límites de presión por encima de los valores de PSB:
Límites de POM:
Se establecen como límites seguros, en pacientes con una POM menor de 130 mmHg, no elevar la presión aplicada en más de 40 mmHg de la POM individual; no más de 60 mmHg en una POM de 131-190 mmHg; y no más de 80 mmHg cuando la POM supere los 190 mmHg.26 En los pacientes pediátricos solo se puede elevar en 50 mmHg.14,26
En cuanto al límite de tiempo considerado como seguro para el empleo del torniquete no existe un consenso unánime.24,25,30 Varios autores plantean que la incidencia de complicaciones perioperatorias se relaciona directamente con el tiempo de isquemia y no precisamente con la presión empleada.28,35,36,37,38
A la pregunta de si es la presión o el tiempo lo que contribuye al incremento temprano de la presión intracraneal posterior a la deflación del torniquete, Besir y otros36 llegaron a la conclusión, en su estudio realizado a pacientes operados de forma electiva de morbilidades ortopédicas del miembro inferior (n= 60) en los cuales se utilizó isquemia, que el incremento de la presión intracraneana en un período precoz a la deflación del torniquete no estaba en relación con la presión del torniquete sino con el tiempo de su empleo, sobre todo cuando superaba los 68 minutos.
Cao y otros39 realizaron un estudio prospectivo de pacientes con osteoartritis de rodilla (n = 102) a los que se les realizó una artroplastia total de la articulación, con el objetivo de evaluar el impacto del torniquete en un circuito de recuperación intensificada posoperatoria (Enhanced Recovery After Surgery, ERAS). Dividieron el estudio en dos grupos: en uno de ellos aplicaron el torniquete durante toda la intervención, y en el otro lo hicieron solo en la segunda mitad del tiempo quirúrgico, con igual presión del brazalete en ambos. Como resultado obtuvieron una menor presencia de complicaciones y, por tanto, mejor recuperación posquirúrgica en los pacientes sometidos a isquemia solo en la segunda mitad.
Cuando cesa el flujo sanguíneo al músculo después la insuflación del brazalete, la tensión de oxígeno y la saturación de la mioglobina caen, lo que provoca una hipoxia tisular regional dependiente del metabolismo local y los ajustes celulares. En el músculo esquelético humano, los niveles de oxígeno disminuyen en un 50 % del valor basal después de 5 min de isquemia y continúan decreciendo a los 15 y 30 min, alcanzando niveles de 28 % y 19 % respectivamente.40 Este decrecimiento de los niveles de oxígeno trae como consecuencia una alteración de los niveles de ATP,41 que aunque Miller y otros plantearon que puede permanecer estable hasta las 2,5 horas de isquemia,40 otros autores en un estudio posterior apreciaron una disminución de las concentraciones de esta enzima una vez instaurada la isquemia, lo que deviene en muerte celular.42
Otro de los aspectos que se debe tener en cuenta es el decrecimiento significativo de los niveles de glucosa después de los 15 min de isquemia, el cual llega hasta un 50 % de las cifras basales a los 30 min, y disminuye aún más a los 45 min, registrándose solo el 35 % de su valor fisiológico. Por otro lado, aparece un incremento inverso y recíproco de las concentraciones de lactato, mayor de 150 % de las cifras basales a los 15 min incrementándose hasta un 250 % una hora después, lo que indica un rápido incremento de la glucólisis anaerobia.43 Este incremento del lactato conlleva a una inhibición de la producción de ATP, exacerbando la acidosis y empeorando la capacidad de las bombas iónicas para regular los gradientes iónicos a través de la membrana celular, lo que trae como consecuencia la lisis celular.44
Por todo lo anterior, aunque es considerado por varios autores como tiempo de seguridad por debajo de las 2 horas de isquemia.7,14,26,27,30,32,34,45 Otros recomiendan el uso del torniquete durante el menor tiempo posible para reducir sus efectos perniciosos.10,24,36,46
Contraindicaciones
Miembro con fístula arteriovenosa o cirugía vascular previa.
Lesiones malignas del miembro.
Enfermedad vascular periférica.
Sicklemia.
Relativas14
Pérdidas de sangre perioperatorias
La principal indicación del torniquete es disminuir las pérdidas hemáticas durante el acto quirúrgico lo que permite, además, una mejor visualización de las estructuras anatómicas.9,47,48,49 Pero esto no siempre se corresponde con el valor de las pérdidas sanguíneas totales (PST),9,39,50,51,52 debido a que la desinsuflación del torniquete provoca una alteración del balance normal de la coagulación.52
Se describen, en general, tres formas de pérdidas de sangre relacionadas con la cirugía:
Intraoperatoria: se calcula estimando la sangre absorbida por las compresas y la que se aspira durante el acto quirúrgico.
Posoperatoria: se tasa midiendo la sangre presente en el drenaje o, en su ausencia, la observada en el vendaje.
Oculta: constituida por la sangre extravasada en los tejidos, la sangre residual intrarticular, y la que se pierde producto de la hemólisis.
Las PST están definidas por la suma de las pérdidas intraoperatorias, posoperatorias y ocultas.15
Un estudio prospectivo de Zhou y otros12 evalúa, entre otros aspectos, la relación entre la pérdida de sangre y el uso o no del torniquete en pacientes sometidos a artroplastia total de rodilla. El grupo en el cual se empleó el torniquete presentó menores pérdidas intraoperatorias (215,7 ± 113,7 mL vs. 138,6 ± 93,9 mL, p < 0,001); sin embargo, las posoperatorias fueron menores en los pacientes operados sin torniquete (180,2 ± 117,0 mL vs. 253,7 ± 144,2 mL, p = 0.001). En ambos grupos se observaron PST y tasa de transfusiones similares.
Tie y otros53 realizaron una revisión sistemática y metanálisis de estudios sobre la liberación temprana del torniquete (después de cementada la prótesis) o tardía (después del cierre de la herida quirúrgica y colocación del vendaje) en operaciones de artroplastia total de rodilla publicados entre 1966 y 2016 (n= 16), con un total de 1073 pacientes y 1093 rodillas. En este estudio no determinaron diferencias significativas en cuanto a las pérdidas perioperatorias de sangre relacionadas con el momento de liberación del torniquete, pero sí hallaron una menor incidencia de complicaciones en las intervenciones donde fue retirado el torniquete de forma temprana.
Otra revisión sistemática y metanálisis de diferentes artículos publicados hasta 2018 (n= 16), realizada por Wang y otros,54 evalúa los efectos del torniquete en la cirugía artroscópica de rodilla. Estos autores compararon un grupo de pacientes en los cuales se empleó el torniquete, con un segundo grupo en los cuales no se usó isquemia durante toda la intervención, ellos apreciaron una menor pérdida de sangre posoperatoria en los pacientes sin torniquete y un menor consumo de analgésicos, además de no advertir diferencias significativas entre ambos grupos en cuanto a la visualización artroscópica, la fuerza muscular del cuádriceps y el tiempo quirúrgico, por lo que sugieren no usar el torniquete de forma rutinaria durante la artroscopia de rodilla.
Efecto en el tiempo quirúrgico
Otro potencial beneficio del uso del torniquete es la disminución del tiempo quirúrgico. Zhou y otros12 encontraron una disminución de este con el empleo del torniquete; al igual que Cao y otros39 cuando aplican isquemia durante toda la cirugía en comparación con su uso solo en la segunda mitad del tiempo operatorio. Sin embargo, otros autores no obtuvieron una diferencia sustancial en cuanto a la duración quirúrgica con el uso del torniquete.50,51,54,55
Complicaciones
A pesar de facilitar la actividad quirúrgica,9 el uso del torniquete sigue generando polémica por su asociación con disímiles complicaciones.8,10
Complicaciones locales
El empleo del torniquete se asocia con un incremento en la incidencia posoperatoria de infección de la herida quirúrgica,38 dolor perioperatorio,56 necrosis con pérdida de la fuerza muscular del miembro,13,44 y lesiones de nervios periféricos.28
El torniquete es usado con frecuencia para detener la hemorragia en los heridos de guerra o en accidentes de tránsito, seguido de la administración profiláctica de antibióticos endovenosos para evitar la infección de las partes blandas.57 Pero Mangum y otros38 determinaron mediante un estudio en ratas que el intervalo de 2 a 4 horas de isquemia disminuye progresivamente la concentración de antibiótico en el músculo esquelético hasta 72 horas después de la liberación del torniquete, por lo que incrementa potencialmente el riesgo de infección. Sin embargo, en un estudio de cohorte retrospectivo realizado por Benedick y otros31 a pacientes con fractura de tobillo (n = 903), no encontraron diferencias significativas en cuanto a la presencia de infecciones de la piel, superficiales o profundas, concernientes al uso del torniquete, sino con la coexistencia de morbilidades crónicas, principalmente la diabetes mellitus (OR 4,01, p < 0,05) o cuando la fractura era abierta (OR 3.73, p < 0,05). Patel y otros29 tampoco encontraron relación directa entre la aplicación del torniquete y la presencia de infección posquirúrgica.
Reda y otros55 reportan que con el torniquete en las cirugías del miembro inferior, los síntomas dolorosos en el músculo aparecen durante el posoperatorio inmediato pero la alteración en la fuerza muscular puede ser transitoria. Refieren que los pacientes con torniquete presentan un decrecimiento del diámetro circunferencial del muslo y la pierna a las dos semanas de operados, causado probablemente por atrofia posoperatoria del miembro inferior. En otras investigaciones se observó una menor incidencia de dolor posoperatorio sin el uso torniquete, con óptimos rangos de movilidad articular y una mejor rehabilitación.9,12,50Alexandersson y otros58 evaluaron el efecto sobre la movilidad con el uso o no del torniquete hasta los 3 meses posteriores a la cirugía del miembro inferior, y obtuvieron una mejor recuperación en los casos donde no se aplicó isquemia.
Con el propósito de caracterizar los posibles cambios en el tejido muscular después del uso del torniquete, Muyskens y otros13 practicaron un análisis histológico de muestras de biopsia de tejido muscular tomadas antes de la aplicación del torniquete y 2 horas después de la desinsuflación, a un grupo de pacientes operados de artroplastia total de rodilla. Encontraron un aumento del área de isquemia en los tres tipos de fibras musculares (Tipo 1, Tipo 2a y Tipo 2x) a las dos horas de la insuflación del torniquete, fenómeno precursor de la atrofia muscular.
La lesión nerviosa es atribuible a dos hechos, la isquemia y la compresión directa sobre el nervio, causantes de congestión microvascular, inadecuada perfusión y degeneración axonal.7Pyati y otros28 determinaron los efectos del torniquete en el desarrollo del dolor posquirúrgico secundario a la isquemia neural, mediante oxineurografía y test de conducción nerviosa sensorial (sensory nerve conduction testing). Observaron una caída significativa en la oxineurografía a los 5 min de la insuflación del torniquete tanto en el miembro superior como en el inferior, y un incremento marcado en el test de conducción nerviosa sensorial en la extremidad superior.
Complicaciones sistémicas
Entre las complicaciones sistémicas más temidas asociadas al uso del torniquete está la trombosis venosa profunda (TVP). Una revisión sistemática y metanálisis realizada por Jiang y otros59 muestra una incidencia de TVP de 25,3 % después de la artroplastia de rodilla en los pacientes en que se usó torniquete, en comparación con solo 17,7 % en los casos sin isquemia. Otra revisión sistemática y metanálisis efectuada por Tie y otros53 no muestra diferencia en la ocurrencia de TVP relacionada con la liberación temprana o tardía del torniquete.
El fenómeno de daño por reperfusión puede provocar lesión en diferentes órganos a distancia como pulmón, cerebro y corazón.7,19 Seguido a la insuflación del torniquete ocurre un aumento de la resistencia vascular periférica con una elevación de la presión venosa central, que se disipa alrededor de los 5 min; pero pasados los 30 min de isquemia ocurre una elevación de la presión arterial y el ritmo cardíaco debido al torniquete. Una vez liberado este, sobreviene la liberación de mediadores vasoactivos y factores de depresión miocárdica que pueden llevar a un vasoespasmo coronario. A nivel pulmonar, la elevación del lactato y la acidosis metabólica presente después de la retirada del torniquete ocasionan un aumento de la fracción telespiratoria de CO2 entre 0,1 y 2,4 kPal.14
Un modelo preclínico en ratas Wistar publicado por Huwae y otros37 evaluó el daño a nivel pulmonar que aparece con el torniquete. Dividieron la muestra en dos grupos, y realizaron el examen histopatológico del tejido pulmonar inmediatamente después de retirar el torniquete a un grupo, y a los 14 días al otro. La severidad del daño pulmonar se midió tomando en cuenta el índice de lesión pulmonar (Lung Injury Score, LIS); el daño oxidativo fue evaluado a partir de la determinación de los valores de malondialdehído, por el método TBARS (thiobarbituric acid reactive substance assay). Se evidenció la relación directa entre el tiempo de isquemia con el aumento del LIS y los valores de TBARS.
Zarrouki y otros60 reportaron un caso de parada cardíaca acaecida posterior a la des insuflación del segundo torniquete, en un paciente operado de fractura de ambos miembros superiores, en el que descartaron otras posibles causas desencadenantes como el infarto agudo de miocardio o el tromboembolismo pulmonar.
Stimpson y otros24 señalaron la relación entre la aplicación del torniquete y la elevación de la presión arterial media y sistólica cuando se utilizaba por más de una hora. Besir y Tugcugil36 apreciaron un incremento de la presión intracraneana después de la des insuflación del torniquete, principalmente cuando se habían superado los 68 min de isquemia.
Otra de las complicaciones sistémicas asociadas al torniquete es la rabdomiólisis, entidad rara causada por la oclusión vascular e isquemia del músculo esquelético. Se ha reportado en casos con tiempos muy prolongados de isquemia (mayor de 4 horas) o presiones del torniquete muy elevadas (mayor de 500 mmHg).14
Medidas perioperatorias
Con el objetivo de mitigar los efectos nocivos del uso del torniquete, se emplean varias medidas que persiguen disminuir los daños causados por el fenómeno de isquemia- reperfusión.
El preacondicionamiento isquémico remoto es un método mediante el cual provoca una isquemia del miembro durante algunos minutos seguida de la reperfusión, con el objetivo de generar una respuesta adaptativa a nivel de órganos vitales como corazón y riñón, ante la isquemia prolongada de la extremidad.61
Se suele provocar intervalos de reperfusión cuando el tiempo quirúrgico es mayor de dos horas. Básicamente, se procede a la liberación del torniquete durante un breve período de entre 5-20 min. Posteriormente se vuelve a colocar y se repite el proceder cada una hora.37
También se recomienda por algunos autores no emplear el torniquete durante todo el tiempo quirúrgico.39Zhang y otros32 evaluaron su uso en tres grupos de estudio operados de artroplastia total de rodilla (n = 150), aplicándolo en un grupo durante toda la operación, en el otro desde el inicio de la cirugía hasta realizado el reemplazo, y en un tercer grupo donde se utiliza solo desde el comienzo de la osteotomía hasta la terminación de la artroplastia. Como resultado, se observó menor número de complicaciones y mejor recuperación funcional en el tercer grupo. Otros autores aplican isquemia solo durante la fase de cementación de la prótesis.9
Actualmente se preconiza el empleo del ácido tranexámico durante la cirugía para disminuir las pérdidas hemáticas perioperatorias. Zhao y otros,9 en un estudio realizado a pacientes operados de artroplastia total de rodilla (n= 180) concluyeron que los pacientes operados sin torniquete y con múltiples dosis de ácido tranexámico (20 mg/kg después de la incisión seguido de 10 mg/kg cada tres horas durante la cirugía) presentaron valor menor de las PST, menor presencia de complicaciones y mejor recuperación funcional de la rodilla, que los pacientes con igual protocolo de ácido tranexámico pero operados con isquemia. Huang y otros,62 en un estudio con nivel de evidencia I, efectuado a 150 pacientes operados de rodilla dividieron la muestra en tres grupos, aplicaron isquemia y ácido tranexámico endovenoso y tópico en un grupo, solo isquemia en el segundo y solo el ácido tranexámico endovenoso y tópico en el tercero; ellos obtuvieron igualmente superiores resultados y pronta recuperación en los pacientes del tercer grupo.
Arthur y Spangehl,15 del Departamento de Cirugía Ortopédica de la Clínica Mayo de Arizona, prefieren para la realización de la artroplastia total de rodilla, mantener insuflado el torniquete hasta la cementación de la prótesis. Administran un 1 g de ácido tranexámico previa insuflación y una segunda dosis igual a la anterior cuando retiran el torniquete. Cuando el proceder quirúrgico es extenso (mayor de 2 horas), desinflan el torniquete entre los 60 y los 90 min por alrededor de 20 min como mínimo, para volver a insuflarlo antes de la cementación.
En otro estudio se aplicó un doble torniquete en un grupo de intervención, uno en el muslo y otro en la pierna, alternando la insuflación de cada uno cada 60 min, comparándolo con un grupo control sobre el cual aplican un solo torniquete durante 90 min. Se observó una menor elevación de las cifras de tensión arterial en el grupo de intervención por la menor presencia de dolor asociado al torniquete.24
En cuanto al tipo de anestesia, Que y Xue63 en su artículo demuestran que el uso del propofol activa diferentes mediadores que atenúan el daño a los tejidos por la lesión de isquemia-reperfusión, y Maldonado y otros34 evidencian el efecto protector del propofol en comparación con el uso del sevoflurano en los pacientes operados del miembro inferior en los que se aplicó torniquete.
Conclusiones
Aunque el torniquete es ampliamente utilizado durante la cirugía ortopédica y traumatológica, fundamentado en la reducción de las pérdidas hemáticas intraoperatorias, se ha demostrado su efecto en el aumento de las pérdidas sanguíneas totales así como su asociación con dolor perioperatorio, pérdida de la fuerza muscular del miembro, lesiones de nervios periféricos, trombosis venosa profunda y daño a órganos a distancia por el fenómeno de isquemia-reperfusión.
