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Introducción
Las fracturas humerales diafisarias multifragmentarias con extensión proximal son infrecuentes1,2 y su manejo constituye un reto,1,3,4,5,6,7 pues requieren evaluación clínico-radiográfica cronológica desde que ocurre la fractura hasta su consolidación definitiva. Inicialmente hay que observar y cuantificar el compromiso de las partes blandas para la planificación del operatorio y establecer un pronóstico de recuperación. La evolución secuencial determinará clínicamente la función de las articulaciones del hombro y el codo, porque a dicho nivel anatómico se encuentran los nervios circunflejo y radial que pueden sufrir lesión tanto en el momento de la fractura como en el manejo quirúrgico, lo que se determina con scores.8,9) El estudio radiográfico y la consolidación ósea permiten una evaluación final del resultado.
Estas lesiones requieren un tratamiento personalizado, tanto en el abordaje quirúrgico como en el implante de estabilización, para no lastimar el nervio radial. Publicaciones recientes recomiendan el uso de la técnica mipo con placa philos helicoidal larga (torcer la placa para ajustarse a la silueta anatómica del húmero), las más recomendadas son las anterolateral proximal y anterior distal. Las partes blandas, especialmente de los grupos musculares,4,5,10,11 deben diseccionarse meticulosamente para no lesionar el nervio circunflejo;10,11 si se cumple con estos indicadores, es posible lograr la consolidación de la fractura y reinsertar al paciente a sus labores habituales. El progreso se evalúa a través de escalas de funcionalidad validadas.8,9
La técnica mipo con placa philos helicoidal es un nuevo concepto conocido en el tratamiento de las fracturas humerales diafisarias multifragmentarias con extensión proximal que garantiza eficacia y seguridad al preservar el hematoma fracturario y reducir la lesión yatrogénica de los nervios axilar y radial. Además mejora la curación ósea con adecuado resultado funcional y cosmético.8,9 La meta es crear el mejor escenario para la curación y no una estabilidad absoluta de alto costo biológico.
Presentación del caso
Paciente de 29 años, obrero de mina, sufrió accidente de tránsito hace 28 meses, con traumatismo aislado del brazo izquierdo; presentó fractura cerrada humeral diafisiaria multifragmentaria con extensión proximal (fig. 1 a, b, c) y clasificación AO/ASIF de 11-B2.3(n) [2,7] y 12-C3.3(i).12 La función neurovascular estaba intacta y las partes blandas presentaban moderado edema (Tscherne C2).
Se operó al paciente bajo anestesia general en posición de silla de playa, con el miembro superior izquierdo en extensión, abducción y supinación del antebrazo. Se realizaron dos incisiones longitudinales mínimas, de 5cm cada una, proximal y distal al foco fracturario (fig. 2). Según la técnica convencional del abordaje anterolateral directo transdeltoideo, la incisión proximal se practicó desde 2 cm distales a la articulación acromioclavicular hasta el límite distal; el área del nervio axilar, que fue palpado, mas no disecado, se identificó con disección roma digital y fue retirada la bursa subacromial. Se evidenciaron los tendones del manguito rotador a nivel del troquíter.
La incisión distal de 5 cm por encima de la flexura del codo se hizo de manera longitudinal parabicipital externo-transbraquial anterior; esta permitió la visualización directa del nervio antebraquial cutáneo externo (rama terminal y sensitiva del nervio musculocutáneo) y expuso la parte distal anterior del húmero.
Se empleó un elevador de Cobb para realizar un túnel y conectar ambos abordajes. Con grifas, se contorneó helicoidalmente a 90° una placa LCP philos de 12 agujeros de 3,5 mm (fig. 3a, b) que se colocó en los espacios subdeltoideo y subbraquial anterior, desde el abordaje proximal hacia el distal, en contacto con el húmero para evitar atrapar el nervio axilar entre la superficie ósea y la placa (fig. 3c). Esta se aseguró provisionalmente con alambres Kirshner para garantizar la rotación y longitud adecuadas; también se reforzaron, en su segmento proximal, los tendones del manguito rotador con suturas no reabsorbibles (Fig. 3d). Se colocaron tornillos en las incisiones previas. La alineación final de la fractura y el implante, así como la estabilidad del paciente, fueron comprobadas en el intraoperatorio de modo clínico y por fluoroscopía.
Fig. 3 a) Grifas, moldeador de placas. b) Placa philos moldeada a 90°. c) Introducción de la placa philos helicoidal. d) Sutura manguito rotador.
En las primeras 48 h del posoperatorio, se inmovilizó el brazo operado con cabestrillo permanente y luego de forma discontinua. Al segundo día se comenzó con ejercicios de movilidad activa, pero se evitaron los de fuerzas de torsión y de levantamiento de carga. A la quinta semana se alcanzó una amplitud satisfactoria de movilidad en el hombro y el codo; y tras 16 semanas se autorizaron los ejercicios de fuerzas torsionales contra resistencia porque se obtuvo la consolidación radiológica. Actualmente logramos una adecuada curación ósea (fig. 4 a, b, c) con excelente resultado funcional (Quick DASH 9,09) y cosmético (fig. 5 a, b, c).
Discusión
La técnica mipo con placa philos helicoidal en las fracturas humerales diafisarias multifragmentarias con extensión proximal ha ganado renombre debido a su énfasis en el respeto biológico de la fractura y a sus resultados clínicos satisfactorios.1,4,5,6,7,8,9 Comparada con la reducción abierta y la fijación interna, tiene diversas ventajas, entre ellas, la mínima disección quirúrgica, el escaso sangrado, la infección local reducida y el corto tiempo operatorio. A pesar de realizarse hace casi dos décadas,7 aún no ha entrado en la corriente principal de la práctica clínica, por el presunto riesgo de lesión neurovascular.1,2,3,4,6,10,13
Teniendo en cuenta la anatomía del húmero, la cara lateral proximal es ideal para la fijación de tornillos en el cuello y la cabeza, mientras que la superficie anterior o anteromedial es la posición perfecta para la aplicación de la placa en el tercio medio y la parte distal.10,13
En el húmero proximal con el abordaje anterolateral directo transdeltoideo y tras el empleo de un implante helicoidal, están en riesgo el nervio axilar y el tendón de la porción larga del bíceps.14,15,16 El límite distal del abordaje es el nervio axilar,2,6,10 localizado alrededor de 3,5 cm de la punta del troquíter.10
Estudios en 42 cadáveres frescos indican una ventaja significativa de la placa philos helicoidal de 90° con el abordaje anterolateral directo transdeltoideo para las fracturas humerales con respecto al nervio axilar. Estos muestran una distancia placa-hueso significativamente menor en comparación con placas philos rectas para todas las longitudes de placas probadas.10 Con ello se protege la cabeza larga del bíceps y la inserción deltoidea al transcurrir en el intervalo deltopectoral,3 con una elongación más leve del nervio axilar y, por ende, menos riesgo de daño al nervio.1,2,6,10,11,16
Distalmente, el abordaje longitudinal parabicipital externo-transbraquial anterior divide en el medio al músculo braquial, teniendo en cuenta su doble inervación (mitad lateral, nervio radial y mitad medial, nervio músculocutáneo). En esta fase, las estructuras en mayor riesgo de lesión son los nervios cutáneos antebraquial lateral y el radial.2,3,4 El nervio musculocutáneo se pone en peligro cuando se utiliza una placa helicoidal, debido a su ubicación anterior del húmero diafisiario medio y distal. Sin embargo, una “zona segura” puede ser creada con una localización anatómica predecible (IC del 99 %: 12,2-18,8 cm distal al troquíter),11,16 para ello es menester la visualización y protección del nervio cuando se trabaja en el abordaje anterior distal. Los tornillos percutáneos también ponen en peligro al nervio cutáneo antebraquial lateral;2,10 por ello no se expuso el foco de fractura ni se colocaron tornillos percutáneos fuera de las incisiones previas.
Debido al trayecto del nervio radial en el surco espiral de posterior a lateral, en el intervalo entre los músculos braquial y braquioradial, la fijación mipo con placa lateral pondría el nervio radial en riesgo de lesión. La philos helicoidal lo coloca de forma distal medial del músculo coracobraquial y por debajo del músculo braquial, en la pared anterior del húmero. La visualización del nervio radial no es necesaria,3 se obvia para evitar una neuropatía. Un estudio cadavérico demostró que en la fijación anterior distal, el nervio radial era seguro en la supinación completa del antebrazo, con una distancia media de 3,2 mm entre el borde lateral de la placa y el nervio radial.4 El diseño de la placa en forma helicoidal está dirigido principalmente a minimizar el riesgo de lesión del nervio radial porque la placa es aproximadamente paralela al nervio desde la región proximal a la distal en el húmero.11,13 Si bien la mayoría de reportes para el manejo de las fracturas diafisiarias con extensión proximal del húmero usan mipo y estabilización con placas philos helicoidal largas; Zamboni C,17 en modelos óseos compara la placa helicoidal con la placa torsionada de manera espiral en 50°, 70° y 90°, y encuentra mejor adaptación a nivel del troquíter (proximal) y región diafisiaria distal anterior cuando la torsión se realiza a 70°. En nuestro caso se torsionó la placa larga a 90°, fue adosada con mayor aproximación a la silueta ósea de estos niveles anatómicos del húmero y se estabilizaron los fragmentos de hueso adecuadamente.
Las ventaja principal de la técnica mipo en la fijación de fracturas conminutas complejas son la preservación del hematoma fracturario y los tejidos blandos circundantes (estructuras neurovasculares en riesgo) que ayudan en la curación de la fractura.1,4,5,6,7,13 Se han aplicado las recomendaciones de estos autores para obtener resultados exitosos.
Conclusiones
La técnica mipo con placa philos helicoidal para las fracturas humerales diafisarias multifragmentarias con extensión proximal es una opción quirúrgica eficaz y segura si se protegen cuidadosamente las estructuras neurovasculares en riesgo. Además, tiene las ventajas de preservar la inserción muscular deltoidea, mejorar el contacto placa hueso con riesgo mínimo de lesión neurológica axilar y radial, favorecer la curación ósea y mejorar el resultado funcional.
