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Introducción
El tratamiento de la fractura diafisaria de húmero supone un desafío en el manejo quirúrgico actual, pero cuenta con diversas opciones terapéuticas; entre ellas, el uso del clavo intramedular acerrojado que permite una recuperación precoz del paciente y la pronta incorporación a la sociedad. Este método quirúrgico ha presentado buenos resultados.1
La diáfisis humeral está situada entre el borde superior del músculo pectoral mayor proximalmente y la cresta supracondílea distalmente. Vista en un corte axial, la forma del húmero varía desde circular, en su porción proximal, a triangular, en la parte distal de la diáfisis. En su porción proximal el canal intramedular se abre, pero se estrecha progresivamente hasta acabar de forma roma por encima de la fosa olecraneana en la porción distal. Esto es importante para seleccionar el implante de osteosíntesis y para la colocación de clavos intramedulares.2
La literatura señala que la fractura diafisaria de húmero constituye el 3 % de todas las fracturas del cuerpo humano y el 14 % de las fracturas del húmero.3,4) Además, su incidencia tiene una distribución bimodal: antes de los 60 años ocurre igualmente en hombres y mujeres, y no aumenta con la edad; en cambio, después de los 60 años, el 80 % de estas fracturas ocurre mayormente en mujeres y la incidencia aumenta.4,5) Las causas más frecuente son las caídas, y los accidentes de tránsito y laborales.5)
Los métodos no quirúrgicos tienen un excelente resultado, pero pueden persistir ciertos problemas. Esto ha estimulado el desarrollo de varias técnicas de fijación; por ejemplo, la fijación con placa de compresión dinámica (DCP) consigue los objetivos de estabilización, recuperación funcional precoz y altas tasas de consolidación de la fractura, pero requiere de un abordaje amplio y mayor tiempo quirúrgico. Por su parte, la fijación con enclavado intramedular mantiene la alineación, proporciona estabilidad rápida, permite la movilización del paciente y se coloca mediante una técnica mínima invasiva.6
Los tendones del manguito rotador son estructuras cruciales para valorar la funcionalidad y estabilidad articular antes y después de la cirugía; por tanto, sus lesiones determinarán la conducta quirúrgica y el método a utilizar. Siempre debe valorarse la posibilidad de utilizar la técnica menos lesiva para ellos. El más importante es el tendón del supraespinoso, cuyo origen coincide con la inserción de los dispositivos intramedulares anterógrados y se corresponde con su porción más avascular. Debido a su escaso potencial de curación, una lesión a este nivel supone un daño crónico del hombro y acarrea una de las complicaciones más frecuentes asociadas al uso de este implante, el hombro doloroso.7
Teniendo en cuenta lo anteriormente expuesto, el objetivo de este estudio fue evaluar los resultados del tratamiento de la fractura diafisaria de húmero con el clavo intramedular acerrojado anterógrado “Telegraph®” en el Hospital Ortopédico Docente “Fructuoso Rodríguez” durante el período enero de 2015 y diciembre de 2019.
Métodos
Se realizó un estudio prospectivo, longitudinal y descriptivo en pacientes con fracturas diafisarias de húmero atendidos en el Servicio de Cirugía del Miembro Superior del Hospital Ortopédico Docente “Fructuoso Rodríguez” en el período enero de 2015 y diciembre de 2019.
La muestra quedó constituida por 16 pacientes y se tuvieron en cuenta los siguientes criterios:
Las variables estudiadas fueron la edad, el sexo, el tiempo de consolidación, el tipo de fractura (según la clasificación AO) y las complicaciones. Para el análisis estadístico se realizó una base de datos en Microsoft Office Excel 2010, con la que se calcularon la media y la desviación estándar para variables cuantitativas; y la frecuencia absoluta y el porcentaje, para variables cualitativas. Se cifró el intervalo de confianza del 95 % y se consideró asociación significativa con el valor de p ( 0,05.
Los resultados fueron evaluados según la escala funcional QuickDASH (anexo) que evalúa los síntomas y el estatus funcional del miembro superior lesionado y cómo afecta las actividades cotidianas del paciente.8
En cuanto a la técnica quirúrgica, se situó al paciente semisentado (posición de silla de playa). Desde el acromion, se realizó una incisión de 2 cm que se prolongó distalmente. Se hizo una disección roma en las fibras del deltoides, se incidió la bursa subacromial y la cofia de los rotadores. Se usó un iniciador para el punto de entrada, que se encuentra medial al troquíter y posterior a la corredera bicipital. La fresa se insertó y avanzó por el canal humeral, se redujo la fractura y la fresa continuó hasta 1 o 2 cm proximales a la fosa olecraneana. Se colocó el clavo intramedular dentro del canal a través del foco de fractura y se mantuvo la reducción manualmente.
Se bloqueó proximalmente con tornillos de Ø 4 mm anterior y lateral y distalmente en el orifico oval para la estabilidad dinámica y en el redondo para la estabilidad estática. Se suturó la cofia de los rotadores y se realizaron radiografías frontal y lateral.9
En el manejo posoperatorio se colocó una férula posterior antálgica durante 5 días y luego se comenzó con la rehabilitación precoz. Se continuaron realizando radiografías de control frontal y lateral durante el año.
Resultados
El grupo etario predominante fue el de 31 y 60 años con 9 pacientes, para un 56,25 %. En segundo lugar se encontró el de mayores de 60 años con 5 pacientes (31,25 %) y el último lugar estuvo representado por el grupo de 18 a 30 años con 2 pacientes (12,5 %).
El sexo más frecuente fue el femenino con 9 pacientes, mientras que el sexo masculino tuvo 7 pacientes para un 43,75 %. Se estableció una relación 1:1,3 con predominio del sexo femenino. Con respecto al tiempo de consolidación, se observó un promedio de 11 semanas con una desviación estándar de ± 2. Además, la fractura se consolidó en todos los casos, con un mínimo de 9 semanas en 2 pacientes y un máximo de 14 semanas en un solo paciente.
En cuanto al tipo de fractura, predominó el A2a (trazo simple, oblicuo, del tercio proximal) con 5 pacientes, seguida del A2b (trazo simple, oblicuo, del tercio medio) y el A3b (trazo simple, transverso, del tercio medio) (fig.). El hombro doloroso se presentó en 3 pacientes y fue la complicación más frecuente, mientras que la rigidez de hombro y la neuropraxia del nervio radial afectaron a un paciente cada una.
Discusión
La utilización del enclavado intramedular tiene la ventaja de ser una técnica de mínimo acceso, de no abrir el foco de fractura, y promover una recuperación rápida y confortable, además no necesita de ortesis. El clavo intramedular “Telegraph®” es parte de los métodos de osteosíntesis.
En esta serie predominaron los pacientes con edades entre 31 y 60 años; sin embargo, en varios estudios los mayores de 60 años superan a los demás grupos.10,11,12,13 Los pacientes de edad avanzada sufren más fracturas debido a los accidente de baja energía por caídas simples en el hogar.
El sexo más frecuente fue el femenino y coincide con los resultados de la gran mayoría de los autores. Diferentes series muestran una relación de 2:5 y 3:1 con superioridad del sexo femenino.14,15,16 La osteoporosis desempeña un rol fundamental; en las mujeres es mucho más marcada y aparece a edades más tempranas.
En cuanto al tiempo de consolidación, la media fue de 11 semanas con una desviación estándar de ± 2. Para autores como Parson y otros,8 el tiempo promedio fue de 12 semanas, o sea, no hay una diferencia significativa con el resultado de este estudio.17
La fractura del tipo A2a (trazo simple, oblicuo, del tercio medio) prevaleció, hallazgo que concuerda con la mayoría de los reportes consultados. Este predominio se debe principalmente a la importante coalición de fuerzas de palanca muscular a este nivel.17,18,19,20
Diferentes estudios comparan el clavo con la fijación con placa y tornillos y los resultados son divergentes. Chapman y otros21 publicaron una serie de 84 fracturas, 38 tratadas con reducción abierta y fijación con placa y 46 tratadas con clavo intramedular. Ambos tratamientos tuvieron resultados similares respecto a la curación, pero el uso del clavo se asoció al hombro doloroso y la placa se relacionó con la rigidez de codo, en especial el tercio distal.
Un estudio randomizado en 44 fracturas determinó más complicaciones con el uso del clavo, por lo que prefieren emplear la placa.22 En cambio, Changulani y otros investigadores encuentran más inconvenientes asociados a la placa y concluyen que el clavo es una mejor opción quirúrgica para el manejo de la fractura diafisaria de húmero.23
Putti,24 con otros autores sugiere el uso de la placamientras que Kurup y otros25 observan poca diferencia entre ambos métodos. En el 2012, Chen y otros estudiosos26 revisaron el catálogo del seguro de Norteamérica para identificar pacientes con fractura diafisaria de húmero que fueron tratados con placa o clavo. De 451 pacientes (172 con placa y 279 con clavo) con un año de seguimiento, encontraron que el clavo tiene mejor tasa de recuperación y ambas técnicas no presentan diferencias significativas en cuanto a las complicaciones.
El hombro doloroso fue la complicación más frecuente debido al sitio de entrada del clavo; sin embargo, para autores como Anglen,27 la pseudoartrosis es la mayor secuela de este procedimiento, mientras que para Yoon y Liporace1 es la lesión secundaria del manguito rotador, principalmente a nivel del tendón del supraespinoso en su porción avascular. La pseudoartrosis, la refractura distal al clavo y la infección de partes blandas son secuelas identificadas por Rajasehkar y otros,28 mas no se observaron en este estudio.
El sistema QuickDASH para hombro, brazo y mano es una herramienta de valoración funcional que otorga una caracterización evolutiva y un pronóstico mediato del miembro superior lesionado.8,29 En series que utilizaron este como valoración funcional comparativa se encontró una sensibilidad superior al 90 % para las lesiones del miembro superior.30,31 En este estudio se obtuvo un 75 % de resultados excelentes igual que en la mayoría de los estudios que muestran resultados funcionales similares.32,33
Con el uso del clavo intramedular anterógrado acerrojado “Telegraph®” se obtienen resultados funcionales satisfactorios y una pronta reincorporación del paciente a su vida cotidiana, por lo que constituye una opción válida de tratamiento.
