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Introducción
Las fracturas acetabulares aparecen con frecuencia en los servicios de urgencia; aunque solo representan entre el 0,3 y el 6 % de los traumas ortopédicos. El patrón de la pared posterior del acetábulo es el más usual.1,2,3) Generalmente, se recomienda tratamiento quirúrgico y, en el caso de aquellas con un fragmento pequeño que conservan la estabilidad de la articulación de la cadera, ortopédico.4,5,6,7
La cirugía se utiliza para obtener una reducción anatómica estable, con el fin de recuperar la movilidad, la estabilidad de la cadera y disminuir el dolor.1,8,9) En un tercio de los pacientes se compromete la pared posterior aislada o asociada a otro patrón de fractura.5
El diagnóstico inicial de las lesiones de acetábulo, al igual que el de las pélvicas, se realiza mediante una proyección radiográfica anteroposterior de la pelvis. Esta debe complementarse con dos proyecciones oblicuas a 45º.10,11,12) Se debe clasificar el tipo de fractura para establecer el plan de manejo y decidir el abordaje quirúrgico a emplear; por ejemplo, las de pared posterior se tratan mediante abordaje dorsal, mientras que las asociadas requieren abordajes combinados, pues hay elementos que no se alcanzan por vía posterior.10,13,14
El abordaje de Kocher-Langenbeck se emplea en fracturas de pared posterior, de pared y columna posteriores, en algunos tipos de fracturas en T y de ambas columnas que necesiten la reducción de un componente de pared involucrado.15,16,17,18) A pesar de que se acompañan de fuertes traumatismos, son escasas las publicaciones a nivel mundial sobre este tema. En Cuba no existen estudios descriptivos sobre los traumas de acetábulo, pese a que se ha incrementado su incidencia.
La experiencia del médico en los centros hospitalarios se restringe por la complejidad de las fracturas, su baja prevalencia y la dificultad del tratamiento; por consiguiente, se han vuelto tema de interés para el reconocimiento oportuno, la elección del procedimiento adecuado y la reintegración del paciente a sus actividades diarias con el menor daño posible.
En el Hospital General “Calixto García” se atiende una gran población con fracturas de la pared posterior del acetábulo que, por lo general, comprometen otros órganos y sistemas. En consecuencia, el objetivo de esta investigación fue evaluar la evolución funcional de los pacientes con fracturas de la pared posterior del acetábulo después del manejo quirúrgico mediante reducción abierta y osteosíntesis interna.
Métodos
Se realizó un estudio cuasiexperimental en pacientes con fracturas de la pared posterior del acetábulo, atendidos en el Servicio de Ortopedia y Traumatología del Hospital General “Calixto García” entre enero de 2018 y enero de 2020. La muestra se calculó a través del programa Epidat 4.1 y se seleccionó con la técnica no probabilística aleatoria sistemática hasta completar los 32 pacientes.
Se realizó examen físico general, del SOMA y neurológico. También se tomaron radiografías de pelvis ósea y de la cadera afecta en proyección anteroposterior. Se hizo un chequeo prequirúrgico de hemograma completo, coagulograma, grupo y factor. Para la profilaxis antimicrobiana, se administró 1 g de cefazolina, vía endovenosa, 30 min previos a la cirugía, así como durante y después de la intervención.
Según el esquema de alto riesgo de tromboprofilaxis, se utilizó la heparina sódica. En la osteosíntesis fue usado el material AO de acero de pequeños fragmentos: placas de reconstrucción de 3,5 mm y tornillos de 3,5 y 4,0 mm, a través del abordaje de Kocher-Langenbeck. Los pacientes se evaluaron a los 15 y 30 días de la operación e inmediatamente iniciaron la rehabilitación.
Para la valoración se emplearon el examen físico, y las escalas de Merle D´Aubigne Postel y la visual analógica (EVA). El sistema Merle D´Aubigne Postel aprecia los resultados en el proceso preoperatorio y posquirúrgico. Establece los siguientes rangos: excelente (18 puntos), bueno (17 y 15 puntos), moderado (14 y 12 puntos) y pobre inferior (11 puntos).19,20) Por su parte, las mediciones de la EVA utilizan descriptores numéricos del 0 al 10, con indicadores en los extremos para marcar ningún dolor (0) y máximo dolor (10).21,22
Mediante la clasificación de Stewart y Milford se determinó el tipo de fractura:
Tipo i: luxación posterior simple sin fractura.
Tipo ii: luxación posterior con uno o más fragmentos del borde acetabular, pero con suficiente cavidad para mantener la articulación estable.
Tipo iii: luxación posterior con fractura del borde acetabular que provoca inestabilidad.
Tipo iv: luxación posterior con fractura de la cabeza o cuello femoral.19,20
Los criterios de respuesta al tratamiento quirúrgico se consideraban satisfactorios si las complicaciones no interferían en la adecuada evolución del paciente o no había dificultades posquirúrgicas, la EVA debía estar entre 0-3 puntos, y la evaluación Merle D´Aubigne Postel en 15 puntos y más. Se estimaron no satisfactorios cuando incumplían los criterios anteriores.
El procesamiento de la información se realizó con el programa SPSS versión 23.0. El análisis de las variables categóricas se ejecutó mediante frecuencias y porcentajes. En las variables cuantitativas se calcularon medidas de tendencia central, de dispersión y de posición. Se efectuaron contrastes de hipótesis paramétricos con el estadígrafo Test de Student y prueba de comparación de proporciones. Esta investigación procedió de acuerdo con las normas de Helsinki y las de Ética Médica.
Resultados
Predominó el grupo de 40 a 59 años y el sexo masculino (65,6 %). La edad promedio estuvo entre 46,5 ± 12,3. Prevalecieron las fracturas tipo ii seguidas de las de tipo iii (fig. 1). La relación entre estas y el sexo (p = 0,425) no tuvo relevancia. Entre las causas más frecuentes se ubicó el accidente de tránsito, y entre las lesiones asociadas sobresalieron la presencia de otras fracturas y la disyunción sacroilíaca.
La placa de reconstrucción con tornillos interfragmentarios se utilizó en 22 pacientes, el resto empleó tornillos interfragmentarios solamente. Dentro de las complicaciones posoperatorias se destacaron la infección y la dehiscencia de la herida quirúrgica (fig. 2).
La evaluación funcional de la cadera en principio arrojó un pobre estado funcional, pero después del procedimiento se obtuvo una buena valoración. Estos resultados son estadísticamente significativos (p = 0,000). La apreciación de la intensidad del dolor por la EVA inicialmente determinó dolor intenso y luego molestias ligeras con una mejoría posoperatoria importante (p = 0,000) (tabla 1).
Tabla 1 Evaluación de los pacientes con fracturas de la pared posterior del acetábulo
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|---|---|---|---|
| Score Funcional de Cadera | 8,5 ± 2,6 | 15,2 ± 2,8 |
T = 16,554 |
| EVA | 8,5 ± 1,1 | 2,5 ± 1,6 |
T = -21,758 |
Fuente: Base de datos SPSS.
El 81,2 % de los casos mostró una recuperación satisfactoria. Los pacientes sometidos a osteosíntesis con placa de reconstrucción más tornillos interfragmentarios presentaron mejores resultados que los que se colocaron tornillos interfragmentarios solamente. La respuesta no satisfactoria en este último grupo demuestra la superioridad de la osteosíntesis con placa de reconstrucción más tornillos interfragmentarios (p = 0,000) (tabla 2).
Tabla 2 Evaluación final de acuerdo con el tipo de osteosíntesis
| Tipo de osteosíntesis | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| % | % | IC 95 % | ||||
| Satisfactoria | 20 | 90,9 | 84,9;97,1 | 5 | 50,0 | 39,7;60,3 |
| No satisfactoria | 2 | 9,1 | 2,9;15,1 | 5 | 50,0 | 39,7;60,3 |
Fuente: Epidat. Prueba de comparación de proporciones
Estadístico Z = 6,202 Valor p = 0,000.
Discusión
La fractura de la pared posterior corresponde al patrón de fractura más frecuente del acetábulo: representa entre el 20 y 30 % del total.23,24 Se asocian de manera casi invariable a traumatismos de alta energía, por lo que aparecen como lesiones complejas.6,7,8,11,12,15 Su incidencia resulta mayor en el sexo masculino y durante los 30 y 40 años.6,7,8
Para poder realizar un diagnóstico certero y elegir el tratamiento adecuado, se necesita comprender los trazos y desplazamientos de las fracturas. Para ello se utilizan diferentes clasificaciones basadas en factores anatómicos, grado de desplazamiento, número de fragmentos, daño de la superficie articular, entre otros. En el caso del Hospital Calixto García se emplea la clasificación de Stewart y Milford que establece las lesiones tipo ii y iii como las más frecuentes,9,16,23,24) lo cual coincide con el presente estudio.
Las traumas por alta energía provocan las fracturas acetabulares. En las lesiones de la pared posterior, los accidentes de tránsito constituyen la causa más habitual.6,7,8,11,12,15 La cinemática del trauma necesita un grado de flexión de la cadera para provocar una fractura de la pared posterior asociada o no a otras lesiones ipsilaterales. Este mecanismo se presentó en el 50 % de la muestra en estudio y coincide con la bibliografía consultada que reporta hasta un 60 % de frecuencia de este patrón.6,7,8,12,15,25
La caída de altura constituyó la segunda causa de lesión; pero los autores revisados reportan el atropellamiento.6,8,12,15,25 Solamente Pinetta,9) y Mesbah y otros11 la informan como motivo secundario. Al analizar estos datos no se encuentra explicación para este comportamiento, pues un atropello tiene mayor probabilidad de provocar afectación de la pared posterior que las caídas de altura.
Debido a que las fracturas de la pared posterior del acetábulo se producen secundariamente a accidentes de alta energía, con frecuencia se asocian a otras lesiones. La literatura reporta entre un 35 y 61 % de pacientes con fracturas acetabulares relacionadas a otros traumas11,12,23,24 y esta investigación presentó el 56,2 % de los casos. El tratamiento persigue la restitución anatómica de la superficie articular de manera estable e indolora; por tanto, se necesita lograr la reducción de la articulación en el menor tiempo posible.26,27
La elección de la vía de abordaje en las lesiones acetabulares depende de la porción del acetábulo afectada.13,14,15,23,24 Las lesiones de la pared posterior se tratan mediante abordajes posteriores que ofrecen mayores posibilidades de acceder al foco de fractura, reducirlo anatómicamente y posteriormente estabilizarlo.
La posición del paciente para el abordaje quirúrgico actualmente genera controversia. Aunque la mayoría de los cirujanos ortopédicos están familiarizados con el abordaje posterior de la cadera en decúbito lateral, los cirujanos especializados recomiendan la posición en decúbito prono14,28 porque neutraliza el peso del miembro inferior, permite lograr más control de la cabeza femoral y facilita la reducción de los diversos patrones de fractura.29
La utilización de osteosíntesis obedece a las características del trauma y a dos factores esenciales: el tamaño y localización de los fragmentos, y la presencia de impactación marginal del hueso trabecular subyacente.19,23,28 La lámina reconstructiva y tornillos se considera el mejor método para estas lesiones.9,17,23,28,29 Sin embargo, se recomiendan los tornillos interfragmentarios cuando se tienen segmentos grandes; en este caso, siempre se utilizarán dos tornillos de 3,5 mm como mínimo para asegurar la compresión y evitar la rotación.10,23,27,28,30,31
En comparación con otros estudios, los tornillos compresivos, como forma única de osteosíntesis, se emplearon poco en la muestra estudiada. Se prefirió el uso de placas de reconstrucción porque la técnica de tornillo interfragmentario permite restaurar la congruencia articular, pero no ofrece la estabilidad necesaria y, en consecuencia, el paciente debe permanecer en descarga o carga parcial hasta evidenciar signos de consolidación radiológica.
Los resultados funcionales fueron satisfactorios, siempre con un estrecho vínculo entre la calidad y el tiempo de la reducción.1,8,15,16,19 Las complicaciones reportadas se consideran inherentes a las técnicas quirúrgicas y a las lesiones asociadas. Entre ellas se encuentran la infección, lesiones del nervio ciático, pérdida de la reducción y la osteoartritis postraumática.
La rama del ciático poplíteo externo presenta un mayor riesgo. Varios autores preconizan la monitorización intraoperatoria del nervio ciático para disminuir la incidencia de daño iatrogénico permanente.32) En el presente estudio solo 3 casos presentaron neuropraxias del nervio ciático.
Algunas publicaciones explican que la infección oscila entre el 2 y el 5 % de los casos.9,23,27,30 Las infecciones profundas pueden afectar la estabilidad del implante y la superficie articular. No obstante, estos datos no concuerdan con el presente estudio porque solo hubo cuatro dehiscencias de la herida quirúrgica debido al estado general de los pacientes.
Las fracturas de la pared posterior del acetábulo evolucionan de forma satisfactoria con el tratamiento quirúrgico mediante reducción abierta y osteosíntesis. La técnica con placa de reconstrucción más tornillos interfragmentarios muestra mejores resultados que la de tornillos interfragmentarios solamente.
