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Introducción
La osteomielitis es una infección ósea producida por bacterias; sin embargo, en algunos casos presenta etiología fúngica, particularmente en niños inmunocomprometidos.1 La diseminación hematógena resulta la vía más común en edades pediátricas. El tracto respiratorio constituye la principal ruta de entrada, aunque también se propaga por contigüidad posterior a una herida con exposición ósea. La osteomielitis hematógena afecta la metáfisis de los huesos largos como el fémur (23-29 %), la tibia (19-26 %) y el húmero (5-13 %).2,3 Entre los agentes patógenos más frecuentes se encuentran el Staphylococcus aureus, el Streptococcus pyogenes, el Streptococcus pneumoniae y los bacilos gramnegativos. El Staphylococcus aureus meticilino-resistente (SARM) causa hasta el 9-30 % de las osteomielitis en los infantes.4
Según el tiempo entre el inicio de los síntomas y el diagnóstico, la osteomielitis se clasifica en aguda (< 2 semanas), subaguda (2 semanas a 3 meses) o crónica (> 3 meses). Se considera una enfermedad grave en la pediatría y requiere un diagnóstico precoz, pues un retraso de tan solo cuatro días en la diagnosis, unido a un tratamiento inadecuado, provoca secuelas a largo plazo.2) Las complicaciones incluyen artritis séptica, absceso subperióstico, piomiositis, trombosis venosa profunda, sepsis y falla multiorgánica. La mortalidad no supera el 1 %, pero pueden producirse discapacidades permanentes como la detención del crecimiento con discrepancia de longitud de las extremidades.2,3
Las radiografías suelen ser normales hasta 14 días después del inicio de los síntomas, e incluso posterior a este período, solo el 20 % de los casos muestran cambios radiográficos. La resonancia magnética con medio de contraste tiene alta sensibilidad (82-100 %) y especificidad (75-99 %); se utiliza para localizar la lesión, definir su extensión, planificar la cirugía y dar seguimiento al paciente.5
La antibioticoterapia sistémica y el manejo quirúrgico, mediante desbridamiento y curetaje, constituyen las formas fundamentales de tratamiento.6,7 El relleno con polimetilmetacrilato (PMMA) cargado de antibióticos resulta la opción más usada para abordar los defectos óseos residuales; sin embargo, se requiere una segunda cirugía para retirar el cemento y estabilizar definitivamente.8,9,10,11 La literatura describe el uso de vidrio bioactivo como una alternativa para el relleno de lesiones en los huesos, con buenos resultados a largo plazo.8 La forma más usada hasta la fecha se denomina S53P4. Su composición (53 % SiO2, 23 % Na2O, 20 % CaO y 4 % P2O) le confiere varias propiedades: mediante la liberación de iones aumentan el pH local y la presión osmótica con un efecto antimicrobiano; su capacidad osteoinductora y osteoconductora se debe a la formación de una capa de fosfato de calcio que se precipita sobre la superficie del biovidrio. Estas estructuras cristalizan en hidroxiapatita, que induce la neoformación ósea, y el proceso continúa hasta que el vidrio bioactivo se absorbe por completo.13,14,15,16,17
Se documenta la aplicación del vidrio bioactivo en osteomielitis crónica, pero no se encuentran reportes acerca de su empleo en niños con esta enfermedad. Por consiguiente, el objetivo de este artículo fue describir los resultados del uso de vidrio bioactivo en el tratamiento de osteomielitis aguda en un paciente pediátrico.
Presentación del caso
Un paciente de ocho años se consultó en el Servicio de urgencias de un hospital del segundo nivel de atención por dolor intenso y progresivo en la pierna derecha, con limitación para el apoyo, aunque sin fiebre ni eventos traumáticos. La semana antes presentó síntomas respiratorios altos que se resolvieron con cuidados caseros. Al examen físico se encontró álgico, irritable y con fiebre de 38,5°C; cuando le palparon la diáfisis de la tibia derecha le dolía, además tenía dificultades para la marcha y un edema leve en el tobillo.
Los paraclínicos reportaron leucocitosis (16500/mm3) y neutrofilia (80,4 %), con elevación de reactantes de fase aguda (PCR 24,7, VSG 50). Se indicaron analgésicos, y se solicitó radiografía y tomografía computarizada ante la falta de resonador magnético en la institución. En las imágenes diagnósticas no se observaron infección ósea ni otras alteraciones (fig. 1); sin embargo, los síntomas y picos febriles persistieron, con aumento de calor local en la pierna derecha y rubor leve en la región anterior.
A las 96 horas se tomaron muestras de tejido óseo a través de tres ventanas, hechas con broca y cureta, en la tibia derecha a nivel de la metáfisis proximal, la diáfisis y la metáfisis distal. Se enviaron las muestras al laboratorio para cultivo y antibiograma. Se solicitó radiografía de control, aún sin evidencia de signos radiológicos de osteomielitis (fig. 2). Posteriormente se inició antibioticoterapia con clindamicina, según el protocolo institucional para esta enfermedad.
Fig. 2 Radiografía de control posquirúrgico: osteomielitis aguda de tibia, día 4. Huellas de ventanas óseas.
El paciente presentó una evolución estacionaria, con persistencia de síntomas y signos locales de infección. Durante el cuarto día de hospitalización aumentó el edema en el tobillo derecho con dolor intenso, por lo que se indicó un nuevo procedimiento quirúrgico para lavado, desbridamiento y curetaje óseo de la diáfisis distal de la tibia. Se encontró tejido óseo desvitalizado.
Al quinto día se reportaron como positivos los cultivos de la diáfisis y la metáfisis distal con aislamiento de SARM, sensible a clindamicina, y se estableció la antibioticoterapia por seis semanas. En el séptimo día (noveno día de enfermedad), el paciente se mantenía muy álgico, con empeoramiento de los signos inflamatorios locales, y se decidió realizar una cirugía para lavado, desbridamiento y curetaje óseo del área afectada. Se aplicaron dos unidades de vidrio bioactivo en gránulos (BAG-S53P4 BonAlive® Granules, Finland), distribuidas en 5 cc de 1,0-2,0 mm y 5 cc de 2,0-3,15 mm, para cubrir el defecto óseo residual de la cortical anteromedial de la diáfisis de la tibia (fig. 3).
Fig. 3 Radiografía posoperatoria, con presencia de biovidrio en la tibia (BAG-S53P4 BonAlive® Granules, Finland).
Durante los días siguientes el paciente mejoró: podía apoyar la extremidad, y disminuyeron el dolor, los signos inflamatorios locales y los reactantes de la fase aguda; también desaparecieron la leucocitosis y la neutrofilia. Las curaciones mantuvieron la herida en buen estado, sin secreción purulenta. Pasadas cuatro semanas de antibiótico endovenoso y ante una evolución clínica satisfactoria, egresó del hospital con tratamiento de trimetoprim-sulfametoxazol por quince días. En los controles ambulatorios después de dos, cuatro y doce meses el paciente mantenía buen estado general, con tolerancia a la marcha, sin dolor ni picos febriles; la cicatriz quirúrgica se hallaba en buen estado, sin signos de infección local y los paraclínicos estaban controlados. En la última radiografía, tres años después del tratamiento, se observó una correcta aposición del tejido óseo a nivel del biomaterial con cobertura del defecto y se confirmó su adecuada osteointegración (fig. 4).
Discusión
En 2006 se aprobó el uso del vidrio bioactivo BonAlive® S53P4 en gránulos para el ámbito ortopédico y en 2011 para el relleno de defectos óseos en el tratamiento de osteomielitis crónica.18 Desde esas fechas se ha reportado su utilidad, especialmente en casos de infección por múltiples bacterias y resistencia a los antibióticos. Asimismo, el biovidrio se considera una alternativa de tratamiento a otras formas de espaciadores como el PMMA, con resultados exitosos similares. Entre sus ventajas se destacan la capacidad de inhibir el crecimiento bacteriano sin uso de antibióticos locales y la inducción de neoformación ósea.8
Desde la perspectiva de la eficiencia, posibilita efectuar la cirugía en una sola etapa, disminuye la carga para el paciente, la estancia hospitalaria y los costos; y, como no contiene antibióticos locales, reduce el riesgo de resistencia bacteriana.17 En el caso reportado, no se necesitaron intervenciones quirúrgicas adicionales luego del tratamiento con biovidrio, pues se observó una rápida mejoría clínica y paraclínica del paciente.
Algunos autores han evaluado la actividad antimicrobiana del vidrio bioactivo para identificar la presentación óptima que debe utilizarse; por ejemplo, González y otros19 emplearon la microcalorimetría isotérmica en tiempo real y observaron que el biovidrio en polvo (< 0,045 mm) inhibió más el crecimiento microbiano que su presentación en gránulos de 0,5 a 0,8 mm. En el caso de este reporte se aplicó una granulación de mayor tamaño (1,0 a 3,15 mm) con buenos resultados; sin embargo, se requieren más investigaciones sobre las diferencias en la eficacia de las distintas formulaciones de biovidrio.
Dos estudios, de 276 y 206 pacientes, respectivamente,20,21 exploraron el rol del vidrio bioactivo en el tratamiento de la osteomielitis crónica. Ambos alcanzaron buenos resultados clínicos y radiológicos en un seguimiento medio de 21 meses, y documentaron la recurrencia de la infección como la complicación más frecuente (6,15-11,6 %).
En general, esta investigación se limitó por el bajo número de casos descritos y una muestra relativamente pequeña. Se necesitan estudios de seguimiento a largo plazo y ensayos controlados aleatorizados, que comparen el tratamiento de biovidrio con espaciadores como el PMMA, cargado con antibióticos, para una toma de decisiones basada en la evidencia.8,17 Actualmente la literatura carece de datos sobre la aplicación de vidrio bioactivo BAG-S53P4 en el tratamiento de la osteomielitis aguda en la población pediátrica, aunque Cossio y otros22 mostraron el caso exitoso de un niño de 12 años con absceso de Brodie tibial bilateral tratado con BAG-S53P4.
Conclusiones
El paciente pediátrico de este reporte se trató con biovidrio, y los resultados clínicos y radiográficos resultaron satisfactorios. Durante un seguimiento de tres años no presentó complicaciones ni signos de recurrencia de osteomielitis. Actualmente exhibe una osteointegración completa del biomaterial. Se precisan estudios adicionales para determinar si el BAG-S53P4 puede estandarizarse como un sustituto óseo en el tratamiento de la osteomielitis en la población pediátrica.
