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Introducción
Las fracturas de la tibia tienen una incidencia de 16,9/100 000 por año. Según su patrón y la afectación a las partes blandas se tratan de forma conservadora o con cirugía; aunque no existe consenso para determinar la técnica quirúrgica óptima.1 Las láminas de compresión dinámicas y las de estabilización AO para la osteosíntesis resultan muy populares en el tratamiento de estos traumas, por ello las últimas investigaciones han creado dinámicas de estudio sobre osteosíntesis biológica, osteosíntesis mínimo invasiva, estabilidad relativa o estabilidad absoluta.2
La osteosíntesis biológica se refiere a la conservación de la vascularidad del hueso durante la intervención quirúrgica, para asegurar la vitalidad de los fragmentos individuales y la cicatrización de la fractura, con mínimo daño a las partes blandas y la estabilidad relativa de los materiales.3
Las técnicas convencionales de osteosíntesis para fracturas multifragmentarias provoca varias complicaciones; entre ellas, retardo de la consolidación, infecciones, fracaso del implante y pseudoartrosis. Esto sucede porque, para lograr la reducción anatómica, se necesita una exposición quirúrgica amplia y, en ocasiones, los fragmentos de la fractura se despojan de las partes blandas que le brindan vascularidad.4
Los primeros intentos para el uso de la osteosíntesis biológica aparecieron en los años ochenta del pasado siglo. El desarrollo de técnicas indirectas de reducción y el uso de nuevos materiales de osteosíntesis modificó el tratamiento de los traumas ortopédicos.2
Toda fractura evoluciona hacia la consolidación con dolor, inflamación e inmovilidad, lo cual se conoce como enfermedad de la fractura. De no recibir tratamiento adecuado conlleva a la atrofia muscular y genera adherencias que, si no pueden revertirse, limitan la funcionalidad.5 Una adecuada calidad de vida se garantiza por un movimiento libre e indoloro, esta filosofía motiva a seleccionar una técnica de fijación que permita una movilización total, y favorezca la rápida revascularización del hueso y los tejidos blandos.
La osteosíntesis mínimo invasiva fija el sitio de la fractura a través del uso percutáneo de láminas y una exposición mínima. Constituye un proceder alternativo para el tratamiento de las fracturas de tibia. En consecuencia, el propósito de este artículo fue describir la osteosíntesis mínimo invasiva para el tratamiento de la fractura de tibia.
Métodos
Se realizó un estudio prospectivo, longitudinal, multicéntrico a 40 pacientes con fractura de tibia, que fueron intervenidos mediante osteosíntesis mínima invasiva con placa AO y tornillos de cortical (fig.), entre el 1 de enero de 2019 y el 31 de diciembre de 2021, en el Hospital General Provincial Universitario “Mártires del 9 de Abril” de Sagua La Grande y el Servicio de Ortopedia del Hospital Provincial “Arnaldo Milián” de Santa Clara.
La muestra se escogió al azar, se incluyeron los casos con fracturas de tibia e indicación quirúrgica que aceptaron participar en el estudio. Cada hospital estableció un mismo equipo de cirugía para aplicar el procedimiento. Se excluyeron los pacientes que no deseaban tratarse con esta técnica o se remitieron a otra institución por causas diferentes al trauma.
La revisión de la información se realizó desde el inicio del período de estudio y se emplearon palabras clave. Se hizo una búsqueda bibliográfica en las bases de datos PubMed, Hinari, SciELO y Medline. Se confeccionó un modelo de encuesta (nombre y apellidos, edad, sexo, dirección particular, teléfono, municipio de procedencia, fecha y hora de producida la fractura, tipo de fractura y miembro afecto) que se llenó según se informaran los casos.
Para el procesamiento de la información se emplearon la estadística descriptiva, con distribución de frecuencia absoluta y relativa, y las medidas de tendencia central como media, desviación estándar, moda, razón y análisis porcentual, apoyado en el programa informático Excel del paquete Office 2010 para Windows.
Resultados
En el estudio predominaron el sexo masculino con 29 pacientes y el grupo etario de 30-39 (tabla 1). También sobresalió la lesión 42a, y en cada uno de los segmentos (1, 2 y 3) se destacó la lesión tipo A (tabla 2).
Tabla 1 Pacientes tratados mediante osteosíntesis mínima invasiva con placa AO en las fracturas de tibia según edad y sexo
| Edad | Sexo | Total | % | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Masculino | % | Femenina | % | |||
| 18-29 | 6 | 15 | 1 | 2,5 | 7 | 17,5 |
| 30-39 | 8 | 20 | 2 | 5 | 10 | 25,0 |
| 40-49 | 6 | 15 | 3 | 7,5 | 9 | 22,5 |
| 50-59 | 4 | 10 | 3 | 7,5 | 7 | 17,5 |
| 60-69 | 2 | 5 | 1 | 2,5 | 3 | 7,5 |
| Más de 70 | 3 | 7,5 | 1 | 2,5 | 4 | 10,0 |
| Total | 29 | 72,5 | 11 | 27,5 | 40 | 100 |
Tabla 2 Pacientes con fracturas de tibia según clasificación AO/OTA
| Clasificación AO/OTA | Total | |
|---|---|---|
| No. | % | |
| 41A | 4 | 10,0 |
| 41B | 4 | 10,0 |
| 41C | 1 | 2,5 |
| 42A | 14 | 35,0 |
| 42B | 2 | 5,0 |
| 42C | 3 | 7,5 |
| 43A | 6 | 15,0 |
| 43B | 4 | 10,0 |
| 43C | 2 | 5,0 |
La estadía preoperatoria se promedió en 3,10 días. El tiempo quirúrgico se redujo a 38,2 minutos de incisión al terminar la sutura, y la consolidación se alcanzó entre 9 y 12 semanas (tabla 3).
Tabla 3 Relación entre el tipo de fractura y los tiempos promedio en el tratamiento
| Tipos de fractura | Tiempos promedios en la cirugía(MIPO) | ||
|---|---|---|---|
| Estadía preoperatoria | Tiempo transoperatorio (min) | Estadía hospitalaria | |
| oblicua corta | 3,19 | 35 | 3,02 |
| oblicua larga | 3,28 | 37 | 3,21 |
| transversal | 2,36 | 33 | 3,15 |
| conminuta | 3,35 | 42 | 3,72 |
| en espiral con fragmento en ala de mariposa | 3,34 | 44 | 3,68 |
| Total | 3,10 | 38,2 | 3,36 |
Los primeros pacientes operados tuvieron complicaciones menores, como derrame de Morrell Lavalle. Esto se corrigió enseguida con la colocación de vendaje elástico. La exposición del MOS se debió a la presencia de un tornillo muy cerca de la piel y en la zona de la incisión. La mayoría de los casos evolucionó satisfactoriamente (tabla 4).
Tabla 4 Evolución de los pacientes según las complicaciones
| Evolución de los casos | Tiempo promedio de consolidación | Total | % | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| 9-12 semanas | 13-16 semanas | Más de 17 semanas | ||||
| Sin complicaciones | 29 | 6 | 35 | 87,5 | ||
| Con complicaciones | Derrame de Morrell Lavalle | 2 | - | - | 2 | 5,0 |
| Sepsis superficial | 2 | - | - | 2 | 5,0 | |
| Exposición del MOS por dehiscencia de la herida | 1 | - | - | 1 | 2,5 | |
Discusión
El cirujano, al plantear una técnica quirúrgica, busca beneficiar al paciente con la menor agresión general y local. La denominada “mínima invasión” no es antónimo de “abordaje abierto” ni se determina por el tamaño de la incisión. En este caso, la palabra “mínima” se refiere a la extensión de la afectación tisular, que no es proporcional al tamaño del abordaje como regla general.
La limitación fundamental de la técnica radica en no permitir la visualización directa de la fractura, por ello el cirujano depende de la fluoroscopia intraoperatoria para confirmar una reducción adecuada. Otros autores consideran lo mismo, pero no dejan de recomendar la técnica.6,7
El tiempo de exposición a la radiación durante el acto quirúrgico de la osteosíntesis desafía la pericia del cirujano. Esta técnica ofrece un buen método de estabilización ósea en pacientes con fracturas tíbiales complicadas, traumas con daños graves de las partes blandas y lesiones con extensión intraarticular o periarticular.8) Además, se evita trabajar en el foco de fractura y, por tanto, no se daña el hematoma fracturario, se conservan los pedículos vasculares, se frena el riesgo de infección y contribuye a la movilización rápida de la extremidad del paciente. Estos tratamientos mínimo invasivos brindan tasas de unión adecuadas, con escasas complicaciones, así como resultados funcionales bastante buenos.9,10
Las técnicas de reducción indirecta reducen la lesión de las partes blandas y mejoran las tasas de fijación. Izzet y otros11 obtuvieron la consolidación en 19,2 semanas en pacientes tratados con técnica mínimo invasiva; mientras que Zhang y otros,12 la alcanzaron alrededor de las 16,7 semanas. Andalib y otros13) mostraron resultados similares y analizaron la efectividad del método.
A pesar del tamaño de la muestra, menor que en los trabajos consultados, y el diseño retrospectivo,11,14 los resultados de la presente investigación demuestran las ventajas del tratamiento de la fractura de tibia mediante la técnica mínimo invasiva: menor tiempo quirúrgico; poco daño a las partes blandas; incisiones quirúrgicas más pequeñas, menos molestas y más estéticas; reducción de la estadía hospitalaria, las pérdidas de sangre y la tasa de infecciones; en general, se garantiza una rápida recuperación y disminuye el dolor posoperatorio.
La revisión aporta una visión diferente. La cirugía mínimo invasiva constituye una alternativa del arsenal terapéutico, especialmente en aquellas lesiones fracturarias de la tibia con múltiples fragmentos. Sin embargo, se deben considerar las limitaciones de este procedimiento, si no se tienen en cuenta los principios de la osteosíntesis. Se requieren estudios de casos con mayores muestras y períodos de evolución.
