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Introducción
La luxación de la articulación acromioclavicular resulta una consecuencia de traumas en el hombro, muy común en los hombres entre 20 y 40 años, y relacionada con los accidentes, la práctica deportiva o los trabajos pesados. El ciclismo, el judo, la lucha, el rugby, el hockey y los deportes de deslizamiento en la nieve, como el esquí y el snowboard, inciden con mayor frecuencia en estos casos.1
Las lesiones de la articulación acromioclavicular representan el 12 % de las de la cintura escapular y el 8 % de las luxaciones en el cuerpo humano. En ocasiones, se subestiman y se diagnostican como esguinces; por tanto, su incidencia podría ser mayor. Los traumatismos agudos sobre esta articulación constituyen un cambio diagnóstico y terapéutico para cirujanos de hombro y en medicina deportiva.2
El mecanismo habitual corresponde a un impacto directo contra el muñón del hombro con el brazo en aducción y rotación interna. El bloque escápulo-humeral se hunde hacia abajo y hacia dentro, mientras la clavícula se mantiene en su posición anatómica por la primera costilla y bloqueada por los ligamentos esternocostoclaviculares. El mecanismo indirecto (caída sobre el codo o la mano) resulta mucho más inusual y causa disyunciones menores.3,4
Las principales manifestaciones clínicas se relacionan con el dolor, la tumefacción y la deformidad de la articulación, con el brazo en posición de Desault. El hombro se deprime y el extremo más lateral de la clavícula aparece prominente, elevado e inestable. Se puede descender mediante presión manual superior.
Para confirmar el diagnóstico se hace una radiografía. Se necesita penetrar de un 33 a un 50 % más de lo que se utiliza en la articulación glenohumeral, pues es más densa si se toman proyecciones anteroposteriores de 10 a 15 grados de inclinación cefálica; también se comparan las imágenes laterales o transtorácicas para observar los desplazamientos de la clavícula. El diagnóstico se facilita cuando en los rayos x de esfuerzo anteroposterior y lateral se suspenden pesas de 5 a 7 kg en cada brazo con muñequeras para incrementar la relajación muscular, el desplazamiento y la inestabilidad de la luxación.1,2
Aunque constituyen las lesiones más frecuentes de la articulación del hombro, presentan el tratamiento más controvertido, debido a las diferentes opiniones en cuanto a la elección de procedimientos de cirugía o conservadores.4,5
Los defensores del tratamiento conservador plantean que, con la inmovilización adecuada, más una rigurosa rehabilitación, se recupera la función articular y se evitan las complicaciones quirúrgicas. Sin embargo, el daño anatómico no se repara solo con inmovilidad y las partes blandas impiden la reducción; además, tiene, entre otras desventajas, la recidiva de la deformidad, la limitación de los movimientos, la artritis acromioclavicular, la atrofia muscular, la fatiga, la debilidad y la incapacidad a largo plazo.4
El tratamiento ortopédico suma alrededor del 3-7 % de fracasos en las luxaciones simples y el 20-33 % en las complejas; asimismo, ocasiona un impacto funcional que ha incrementado las indicaciones quirúrgicas. Aunque resulta apropiado para las dislocaciones con poco o ningún desplazamiento, existe un consenso internacional para la cirugía de luxaciones muy desplazadas y fracturas multifragmentarias con segmentos óseos inclinados y verticalizados.5,6,7
Varios procesos quirúrgicos atestiguan las dificultades para estabilizar la articulación acromioclavicular de manera satisfactoria. Con más de 30 técnicas distintas, actualmente generan disímiles controversias.2) No se ha encontrado aún una solución que garantice el mejor resultado funcional de la articulación del hombro después de la luxación traumática acromioclavicular. Por consiguiente, el propósito de este trabajo fue describir el tratamiento quirúrgico urgente de las luxaciones acromioclaviculares con el empleo de la técnica de Phemister.
Métodos
Se realizó un estudio observacional, descriptivo y prospectivo en una cohorte de 29 pacientes con luxación acromioclavicular complejas de origen traumático. Estos fueron tratados con la técnica de Phemister, en el Hospital General Docente “Calixto García” entre el 1 de enero de 2018 y el 31 de diciembre de 2020, y evaluados un año después.
Los pacientes se reclutaron de manera consecutiva. Se diagnosticaron según las manifestaciones clínicas y los resultados de los estudios por imágenes (radiografías). El diagnóstico se fundamentó en el examen físico, y los síntomas y los signos descritos en el interrogatorio. Las radiografías, en vistas anteroposterior y lateral del hombro afectado, permitieron descartar otras posibles causas del cuadro clínico encontrado en el examen físico.
Los estudios radiográficos se clasificaron según los criterios de Rockwood modificados por ISAKOS.8) La cirugía se aplicó si la luxación acromioclavicular traumática era grado IIIB. Para dar seguimiento a la línea de investigación y comparar, se emplearon los criterios de selección siguientes:
La muestra quedó constituida por 16 pacientes: 5 mujeres y 11 hombres. La variable principal o dependiente fue la respuesta al dolor. El interés se dirigió a determinar si su intensidad había disminuido al año de la intervención, y no incidía en la función y capacidad de la articulación del hombro intervenido para realizar actividades cotidianas. Se utilizó la Escala visual analógica (EVA), un instrumento aceptado, confiable y fácil de entender por el paciente que, de manera objetiva, ubica sus molestias en una escala aritmética del 1 (menor nivel del dolor) al 10 (dolor máximo).
Se empleó también el Constant Murley Shoulder Score, universalmente aceptado por su utilidad para determinar la función de la articulación del hombro después de tratamientos conservadores y quirúrgicos. Esta herramienta consta de una escala de valoración subjetiva (dolor, nivel de actividad laboral referida y posición para el trabajo de la mano en relación al plano anterior) y una escala objetiva con medición de los ángulos de flexión, abducción, rotación externa e interna en movimientos activos del hombro. Los resultados se consideran mejores cuanto más cercanos se encuentran de los 100 puntos.
Para evaluar una posible discapacidad posquirúrgica se usó el Quick Dash Test. El cuestionario DASH se puntúa en dos componentes: 30 preguntas de la escala de discapacidad/síntomas y cuatro de la sección opcional del módulo de trabajo o el de actividades especiales deportes/música, todas puntuadas del 1 al 5. Al menos 27 de las 30 interrogantes deben completarse para obtener la calificación. Los valores asignados a cada réplica se suman y se dividen por el número de respuestas para conseguir una puntuación promedio de 1 a 5. Este total se convierte a una puntuación de 0 a 100, mediante la resta de 1 y multiplicado por 25. Esta conversión se hace para comparar más fácilmente con otros instrumentos de medición. A mayor puntuación mayor discapacidad.
La variable principal de respuesta a la aplicación de la técnica de Phemister se determinó de acuerdo con la siguiente escala:
Bueno: EVA 1 ó 2, Constant Murley Shoulder Score > 90 y Quick Dash Test en no discapacidad o discapacidad leve.
Regular: EVA 3, Constant Murley Shoulder Score entre 70 y 89; Quick Dash Test en discapacidad moderada o leve.
Malo: EVA mayor a 3, Constant Murley Shoulder Score < 70 y Quick Dash Test en discapacidad mayor a moderada.
Otras variables utilizadas fueron edad, sexo, dominancia, localización de la lesión, clasificación de la lesión, nivel de dolor, complicaciones, función y discapacidad posoperatorias, y resultado.
Resultados
Se reclutaron de manera secuencial probabilística 16 pacientes, de ellos el 68,8 % correspondió al sexo masculino, con una tendencia a una edad media superior (43,6 años). El mayor número de casos se presentó en el grupo etario de 41-50. La edad mediana general fue de 42,4 ± 1. Solo dos casos tenían más de 60 años, lo cual guarda relación con lo descrito en la literatura sobre el mecanismo traumático causante de la luxación acromioclavicular y su vínculo con la etapa cronológica de la vida.
Se destacó el área derecha con un 68,75 %, siete hombres y cuatro mujeres, de cinco féminas que participaron. La relación entre el sexo y la dominancia partió del supuesto de que la mayoría de las personas suelen ser diestras. En cuanto a la relación de la lesión con la localización anatómica, 10 pacientes sufrieron el trauma en el hombro derecho, ocho se clasificaron como grado IV de Rockwood-ISAKOS y seis como grado IIIB.
Solo dos pacientes (12,5 %) mostraron algún tipo de complicación. En uno migró el material de osteosíntesis, se perforó la piel y hubo una sepsis superficial; se trató con antibióticos y curas locales, y resolvió en pocos días. El otro presentó signos de infección en la herida quirúrgica, también se le administraron antibióticos y se le curó el área infectada, que sanó sin afectar el resultado final.
Ningún paciente ubicó su dolor en la escala analógica por encima de tres. El 62,5 % (10 pacientes) se clasificó como uno, la menor de la EVA. Hubo un caso que señaló sus molestias en tres dentro de la escala (tabla 1).
Tabla 1 Evolución comparativa pareada del dolor antes y después de la cirugía
| Escala de dolor antes | Escala de dolor al año | Total antes | |||
|---|---|---|---|---|---|
| - | 1 | 2 | 3 | No. | % |
| 7 | 1 | - | - | 1 | 6,25 |
| 8 | 1 | 1 | - | 2 | 12,5 |
| 9 | 2 | 2 | - | 4 | 25,0 |
| 10 | 6 | 2 | 1 | 9 | 56,25 |
| Total | 10 | 5 | 1 | 16 | 100,0 |
| % de columna | 62,5 | 31,25 | 6,25 | 16 | 100,0 |
Fuente: Planilla de recogida de datos.
Nota: % sobre el total de pacientes.
La mayoría de la muestra obtuvo un resultado funcional excelente. Se destaca que los hombres alcanzaron grados de función muy buenos (tabla 2).
Tabla 2 Distribución de los pacientes según sexo y nivel de función posquirúrgica (Constant Murley Shoulder Score)
| Nivel función posquirúrgico | masculino | femenino | total | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| No. | % | No. | % | No. | % | |
| 90 a 100 | 10 | 90,9 | 4 | 80,0 | 14 | 87,5 |
| 80 a 89 | 1 | 9,1 | - | - | 1 | 6,25 |
| 70 a 79 | - | - | 1 | 20,0 | 1 | 6,25 |
| Total | 11 | 100 | 5 | 100 | 16 | 100 |
Fuente: Planilla de recogida de datos.
Nota: % sobre el total de cada sexo.
15 casos se acercaron a los 100 puntos (11 hombres y 4 mujeres) para un 93,75 %. La paciente que sufrió migración del material de osteosíntesis reportó discapacidad moderada (tabla 3).
Tabla 3 - Distribución de los pacientes según sexo y nivel de discapacidad posquirúrgica (Quick Dash Test)
| masculino | femenino | total | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| No. | % | No. | % | No. | % | |
| No discapacidad | 10 | 90,9 | 3 | 50,0 | 13 | 81,25 |
| Leve | 1 | 9,1 | 1 | 25,0 | 2 | 12,5 |
| Moderada | - | - | 1 | 25,0 | 1 | 6,25 |
| Severa | - | - | - | - | - | - |
| Total | 11 | 100 | 5 | 100 | 16 | 100 |
Fuente: Planilla de recogida de datos.
Nota: % sobre el total de cada sexo.
La mayoría de la muestra consiguió un buen resultado al año de la intervención quirúrgica, lo cual representa un elevado 87,5 %. Solo una mujer y un hombre (12,5 %) se determinaron como regular, de acuerdo con las valoraciones a partir de la escala de dolor, función y discapacidad (tabla 4).
Tabla 4 Resultados de la variable principal de respuesta según sexo
| Resultado | Bueno | Regular | Malo | Total | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Sexo | No | % | No | % | No | % | No | % |
| Masculino | 10 | 71,43 | 1 | 6,25 | - | - | 11 | 68,75 |
| Femenino | 4 | 28,57 | 1 | 6,25 | - | - | 5 | 31,25 |
| Total | 14 | 87,5 | 2 | 12,5 | - | - | 16 | 100 |
Fuente: Planilla de recogida de datos.
Nota: % sobre el total de clasificación de resultado.
Discusión
Los hallazgos con relación a la edad y el sexo coinciden con lo explicado por van Bergen y otros1 y Di Francesco y otros,9 quienes encontraron mayor incidencia de luxación acromioclavicular en hombres que en mujeres, con una relación 2 a 1. Asimismo, Saragaglia2 indica que las luxaciones acromioclaviculares resultan muy frecuentes en el deporte y los accidentes de trabajo, por ello los pacientes afectados se encuentran entre la tercera y cuarta década de la vida, etapa de mayor actividad, en la cual se practican deportes y realizan labores habituales de mayor esfuerzo.
El criterio de varios autores1,2,5,10 sobre la dominancia permitió comparar la localización de la lesión y su grado, según la clasificación de Rockwood-ISAKOS. El mecanismo defensivo innato de los seres humanos responde de acuerdo con el trauma recibido y la dominancia (derecha o izquierda) que se posea.2,3,4,5,10) La única lesión grado V se observó en un paciente con la luxación contraria a su dominancia habitual. Muchos autores describen esto a partir de que los mecanismos defensivos constituyen una variable importante en el desarrollo del trauma.8,9,10,11
Para alcanzar buenos resultados, el tipo de tratamiento debe relacionarse con la clasificación Rockwood-ISAKOS. La cirugía se indica a partir de las lesiones grado III hasta las de mayor severidad (grados V y VI).4,7,8,12,13) Varios autores mexicanos coinciden con estos criterios, al comparar tres técnicas quirúrgicas diferentes para el tratamiento de luxaciones acromio-claviculares.14
Todo tratamiento médico, conservador o quirúrgico, puede provocar secuelas. En esta investigación un paciente perdió la reducción y otro tuvo una infección superficial. Estas complicaciones se describen como de aparición frecuente: Di Francesco y otros9 reportan cuatro infecciones y una mala colocación del material de osteosíntesis en una serie de 42 casos. Por su parte, De la Espriella y otros13 trataron 15 luxaciones, mediante la técnica de endobutton sin reconstrucción ligamentaria, y observaron siete pérdidas de la reducción. Igualmente, el grupo de México informó, en una serie de 52 luxaciones acromio-claviculares, cinco pérdidas de la reducción y las explicaron como aflojamiento del material de osteosíntesis, intolerancia y osteolisis.15
El dolor constituye un síntoma importante en la valoración de cualquier tratamiento. Los movimientos del hombro se realizan en la articulación escápulo-humeral, la de mayor rango de movimiento en el cuerpo humano, junto con las articulaciones acromioclavicular y esternoclavicular; de ahí el origen de dolor intenso cuando existe luxación en esta área.
La técnica de Phemister redujo las molestias al año del tratamiento y lo cual se demostró en el elevado nivel de satisfacción de la muestra. Trabajos revisados muestran estadios de dolor mínimo luego de 12 meses de tratamiento quirúrgico por otras técnicas.9,13,14)
El Constant Murley Shoulder Score determina el estado funcional del hombro después de intervenciones quirúrgicas. La calidad de una técnica depende de su efectividad, igualmente, debe brindar un resultado favorable y garantía de seguridad. Di Francesco y otros9 aplicaron este instrumento en un grupo A de 20 pacientes y solo tres no superaron los 79 puntos, mientras que en el grupo B de 22 pacientes, dos casos se quedaron por debajo de 70. Ambos grupos rebasaron los 80 puntos y una gran parte los 90. Asimismo, los casos tratados por De la Espriella y otros13 se ubicaron entre los 80 y los 89 puntos.
El Quick Dash Test se emplea para determinar el nivel de discapacidad referido por los pacientes después de su tratamiento. El grupo de México utilizó este test en toda la muestra, y los resultados comparativos entre las técnicas quirúrgicas aplicadas y el nivel de invalidez resultó muy semejante.15 En este estudio la mayoría de los casos no presentó discapacidad.
La unificación de los métodos de evaluación empleados permitió conseguir la variable principal de respuesta al tratamiento quirúrgico de urgencia de la luxación acromioclavicular: 14 pacientes obtuvieron un buen resultado y dos se clasificaron como regular.
La muestra fue pequeña debido a factores como la epidemia de COVID-19 y la situación económica. El empleo de la EVA mostró niveles de dolor considerados mínimos en el hombro afectado; por tanto, se puede concluir que el tratamiento quirúrgico urgente, mediante la técnica de Phemister, en la luxación acromio-clavicular ofrece óptimos resultados.
