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Introducción
A través de la historia la medicina ha buscado la estabilidad adecuada para el tratamiento de las fracturas y lograr la curación ósea. Estos avances se han establecido en tres etapas, cuya influencia explica los adelantos en los conceptos actuales de la osteosíntesis con placas y tornillos: clásica o Primera Generación, enmarcada a principios del siglo xx; compresión o Segunda Generación, posterior a la Segunda Guerra Mundial; y funcional y biológica, o Tercera Generación, ubicada en el desarrollo actual de la osteosíntesis.1
Varias investigaciones explican la necesidad de aplicar el “concepto diamante” para, mediante la correspondencia entre biología y fijación óptimas, se alcance la curación ósea en el tratamiento de la fractura. Todos los factores desempeñan un importante papel. Se debe lograr la armonía entre la disponibilidad de mediadores osteoinductivos, las células osteogénicas, una matriz osteoconductora (andamio), un entorno mecánico óptimo, una vascularidad apropiada y el tratamiento de cualquier comorbilidad del huésped para disminuir la agresión al tejido óseo y las partes blandas que lo rodean (fig. 1).2
Andrzejowski y Giannoudis3 describen su experiencia después del empleo de este concepto en el tratamiento de la pseudoartrosis de los huesos largos. Señalan la importancia de restablecer un ambiente biológico adecuado antes de proceder al tratamiento quirúrgico, teniendo en consideración los factores antes mencionados, cuya integración llaman cámara biológica o reactor biológico.
La fijación interna resulta un aporte al tratamiento quirúrgico de las fracturas: ofrece una fijación flexible, mantiene las ventajas del fijador externo, permite un tratamiento a largo plazo e induce la formación de callo óseo. Mediante la osteosíntesis percutánea mínimamente invasiva (técnica MIPO) se aplican los conceptos anteriores, y se evita el daño al tejido óseo y las partes circundantes. Aunque esto favorece la contribución vascular con todos los factores biológicos del hospedero, estos procedimientos resultan muy costosos y requieren un instrumental específico más el material gastable; por ejemplo, las láminas y los tornillos exigen diseños determinados que elevan el precio para adquirirlos.4
El grupo Arbeitsgruppefür Osteosynthesefragen (AO) ha desarrollado una intensa labor en la búsqueda de novedosas técnicas para lograr la cura ósea en un período breve. En 2018 anunció el desarrollo de una placa bifásica, en sus laboratorios de Davos en Suiza y Queensland en Australia, indicada para las fracturas de los cóndilos, el extremo distal del fémur, el platillo y el extremo proximal de la tibia. El revestimiento bifásico constituye un concepto novedoso, diseñado para proporcionar un movimiento de fractura adecuado y una mayor resistencia del implante como soporte de la carga de peso temprana; pero los precios en el mercado de esta tecnología la hacen difícil de conseguir.5,6
Esta técnica se denomina de diversas formas: placa puente, reducción indirecta más plaqueado percutáneo, técnica osteosíntesis percutánea con plaqueado mínimamente invasivo (MIPO) o sistema de estabilización menos invasiva (LISS). La osteosíntesis con plaqueado mínimamente invasivo percutáneo consiste en fijar con una placa los extremos proximal y distal de la fractura. Como las incisiones solo se realizan en estos dos puntos, el trauma quirúrgico es menor al de las técnicas convencionales. El cirujano debe conocer la anatomía de la zona afectada, y controlar la rotación y la longitud de la extremidad lesionada al término del proceder quirúrgico.
El personal ortopédico cubano tiene los conocimientos sobre dicha técnica, pero no cuenta con dicha tecnología. Basado en la experiencia de diferentes autores,7,8,9 ha seguido los principios de la osteosíntesis biológica, y emplean la placa y los tornillos de la segunda generación del sistema AO, con resultados satisfactorios. Aunque se utiliza el instrumental adquirido durante la década de los años 80 del pasado siglo, se ha logrado la osteosíntesis biológica y la curación ósea. Por consiguiente, el objetivo de este artículo fue evaluar los resultados del plaqueado mínimamente invasivo en fracturas del miembro inferior.
Métodos
Se realizó un estudio de intervención prospectivo con nivel de evidencia tipo 4 y grado C en pacientes con fracturas del miembro inferior, atendidos en el Hospital Militar “Dr. Mario Muñoz Monroy” de Matanzas. Se les aplicó el plaqueado mínimamente invasivo entre enero de 2019 y diciembre de 2021.
El universo y la muestra se conformaron por 28 pacientes con fracturas diafisarias de fémur, tibia, y metafisarias distal de tibia y peroné, con seguimiento en consulta hasta un año. Los criterios establecidos fueron los siguientes:
Los autores confeccionaron una planilla para recolectar los datos generales del paciente: edad, género, mecanismo de traumatismo, nivel de fractura, tiempo de consolidación, hueso afectado, sitio de la fractura, trazo de la fractura, complicaciones y comorbilidades. Todos los casos se evaluaron a los siete, 21 días, al mes, seis, ocho y doce semanas. En dependencia del tipo de lesión, se hizo una valoración a los seis meses para determinar el dolor a nivel del foco de fractura y durante la carga de peso; así como el grado de consolidación ósea, desde el punto de vista radiográfico.
La planificación preoperatoria incluyó el uso de implantes, generalmente placas DCP: 4,5 mm anchas y largas para fémur, estrechas en el caso de la tibia, y para las fracturas distales de peroné tenían 1/3 caña con 3,5 mm. Todas se moldearon durante el acto quirúrgico de acuerdo con las características anatómicas del paciente. Para la profilaxis, se administró cefazolina un gramo endovenoso, 15 minutos antes de la operación; en el transoperatorio se sumó un gramo, si la intervención se prolongaba más de una hora, y a las seis horas se añadió otro gramo. La figura 2muestra el instrumental básico y el material gastable del sistema AO empleado en los diferentes procesos quirúrgicos.
Todos los pacientes utilizaron raquianestesia o punción lumbar, técnica más fácil y rápida para acceder a la zona central; además que facilita un efecto inmediato con alta tasa de éxito, proporciona un bloqueo sensitivo y motor eficiente, y garantiza la relajación muscular con una baja cantidad de fármacos.
Para fijar el implante en la fractura de fémur, se hicieron dos pequeñas incisiones entre 2,5 y 4 cm, proximal y distalmente, según el tamaño del implante, el cual se eligió a partir de la medida del lado sano en la cara lateral del fémur; luego se procedió a la disección roma con una pinza de Kelly a través del vasto lateral.
En la tibia las placas se colocaron en la cara medial, siempre con una pequeña incisión proximal y otra distal, con el cuidado de proteger la vena safena larga y el nervio safeno. Para el peroné la placa se ajustó a sus características anatómicas. Se hicieron pequeños cortes y se consiguió fijarla con los tornillos gracias al intensificador de imágenes.
El implante se aseguró con tornillos, el primero se ubicó en el extremo proximal y el otro en el distal. Se tomó como referencia la planificación previa. Posteriormente, se pusieron los restantes tornillos. Todos estos procesos se verificaron mediante el intensificador de imágenes. Si el trazo de la fractura era complejo, se realizaba una pequeña incisión a nivel del foco para reducirla.
Los pacientes recibieron la información necesaria sobre las condiciones, los procedimientos, el desarrollo, los beneficios y los inconvenientes del estudio. Todos se incluyeron bajo el consentimiento oral y escrito, y en su defecto el autor se apoyó en personas dedicadas a su cuidado.10,11,12
Los criterios clínicos y radiológicos, basados en las consideraciones de Morshed y Miclau13 para definir la unión de la fractura, se utilizaron para la evaluación. Desde el punto de vista clínico, se tuvo en cuenta la ausencia de dolor o sensibilidad al soportar peso o a la palpación del examen físico. Entre los aspectos radiológicos se determinó el puente de fractura por callo, hueso o trabéculas y en tres cortezas. Estos parámetros se emplearon para definir la correcta consolidación ósea en cada caso (tabla 1).
Tabla 1 Modo evaluativo basado en las consideraciones de Morshed y Miclau
| Evaluación | Clínica | Radiográfica |
|---|---|---|
| Bien | Ausencia de dolor al soportar peso | 3 corticales |
| Regular | Moderado dolor al soportar peso | 2 corticales |
| Mal | Dolor al soportar peso | 1 cortical |
Los datos se procesaron en una base de datos con el paquete estadístico SPSS para WINDOWS versión 18.0. Se presentaron los resultados en tablas de doble entrada y gráficos.
Resultados
Durante el período establecido para el estudio, 28 pacientes se trataron con la técnica de placa mínimamente invasiva, de ellos el 71,4 % eran hombres y el 28,6 % mujeres. El grupo de 19 a 40 se destacó en el reporte de casos, lo cual refleja la prevalencia de traumas en la población joven (tabla 2).
Tabla 2 Distribución de pacientes según grupo de edades y género
| Grupo de edades | Género | Total | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Masculino | Femenino | |||||
| No. | % | No. | % | No. | % | |
| 19-40 | 14 | 50 | 6 | 21,4 | 20 | 71,4 |
| 41-60 | 6 | 21,4 | 2 | 7,2 | 8 | 28,6 |
| ≥ 61 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| Total | 20 | 71,4 | 8 | 28,6 | 28 | 100 |
La técnica de osteosíntesis con placa mínimamente invasiva se aplicó a 19 pacientes en la tibia, cuatro en el fémur y cinco a nivel del peroné distal. Esta distribución estableció una diferencia significativa con relación al hueso afectado y la utilización de la técnica MIPO, debido a que la tibia se considera un hueso de carga y, por ende, anatómicamente el más afectado a un traumatismo de alta energía. Las indicaciones de la MIPO en la tibia distal son para fracturas intraarticulares o periarticulares, con o sin extensión proximal de la fractura en la diáfisis distal, pues se consideran inadecuadas para el enclavado intramedular.
La mayoría de los pacientes tuvieron un trazo multifragmentario (36 %), seguido de uno espiroideo (32 %), oblicuo largo (21 %) y transversal (11 %). Esto confirmó la eficacia de la técnica de osteosíntesis con placa mínimamente invasiva. La estabilidad relativa se aplicó mejor a las fracturas multifragmentarias, especialmente en la metáfisis (tabla 3).
Tabla 3 Distribución de pacientes según tipo de trazo de la fractura
| Tipo de Trazo | No. | % |
|---|---|---|
| Oblicuo largo | 6 | 21 |
| Transverso | 3 | 11 |
| Multifragmentario | 10 | 36 |
| Espiroideo | 9 | 32 |
| Total | 28 | 100 |
El tiempo de consolidación posterior a la osteosíntesis con placa mínimamente invasiva se consideró bueno. El peroné distal consolidó entre las ocho semanas, y la tibia y el fémur lo hicieron entre las 12 y 24 semanas, excepto un caso que superó este período. Solo un paciente presentó complicaciones: infección externa de la herida quirúrgica. Se trató con antibióticos orales y mejoró al cabo de los siete días.
La evaluación de la consolidación ósea, según los criterios de Morshed y Miclau,13) resultó óptima en el 100 % de los pacientes, teniendo en cuenta que se cumplieron todos los parámetros establecidos.
Discusión
Varios estudios confirman el predominio del género masculino. Brito14 explica que esto se debe a que el hombre mantiene una mayor actividad física. Yañez15 analiza 451 pacientes con fractura de tobillo desplazada tipo AO B, tratados con cirugía mínimamente invasiva, de ellos 240 eran hombres. Igualmente, Illur y otros16 demuestran la prevalencia del sexo masculino. Kang y otros17 comparan el tratamiento del clavo intramedular bloqueado y la técnica MIPO en fracturas de la diáfisis tibial en 73 pacientes, la mayoría hombres en edades laborales.
Diversos artículos reportan el tratamiento de las fracturas de la diáfisis tibial y sus metáfisis, dada su posición anatómica, al tener menor cobertura de las partes blandas y los traumas directos que reciben.18,19) Decruz y otros20 declaran en su estudio sobre las fracturas de tibia que el 47 % fueron diafisarias, el 43 % proximales y el 10 % distales. Las fracturas del fémur emplean menos la técnica MIPO, debido a su preferencia por los clavos acerrojados y otros procedimientos actualmente en desarrollo.21,22 En cuanto a las del peroné, han aumentado las valoraciones sobre la importancia de esta técnica por la curación ósea lograda y la disminución de las complicaciones.15,23,24,25
Asimismo, la técnica MIPO se considera una buena opción para las fracturas transindesmales, pues la evolución y la recuperación resultan más rápidas que con la técnica abierta, y el índice de complicaciones se mantiene bajo.24) Yañez15 alcanzó una media de curación ósea de 38,2 días en la fractura del peroné, y Wu y otros26 redujeron el tiempo quirúrgico y la recuperación ósea en el tratamiento de las fracturas diafisarias de la tibia.
La técnica MIPO preserva el aporte sanguíneo del periostio, beneficia la curación de la fractura y disminuye el tiempo de la consolidación ósea.27,28) Shon y otros29) confirmaron radiográficamente la unión ósea en todos los pacientes con fracturas peri protésicas del fémur; el tiempo medio fue de 4,9 meses (rango de 3,5 - 6 meses). Esto demuestra que la aplicación de la técnica MIPO en casos complejos garantiza una óptima curación ósea.
Sourougeon y otros18 emplearon la MIPO en 678 fracturas del pilón tibial con distintos niveles de complejidad. Hubo un caso de infección profunda y 28 de heridas superficiales, 4 pseudoartrosis y 22 casos de consolidación defectuosa. Galal30 utilizó, en 60 pacientes con fracturas de tibia abiertas, clavos intramedulares escariados (R-IMN) y osteosíntesis en placa mínimamente invasiva (MIPO), al comparar las complicaciones, ambas técnicas presentaron una tasa similar de infección y la no unión se consideró baja.
Asimismo, Marazzi y otros31 evaluaron la tasa general de complicaciones y resultaron menores en el grupo MIPO en comparación con el grupo ORIF (osteosíntesis convencional abierta). Las más recurrentes fueron necrosis de la piel, pseudoartrosis, infecciones y trastornos de cicatrización de heridas.
La MIPO ha evolucionado gracias al desarrollo de nuevas tecnologías de placas que garantizan la fijación de las fracturas. Los fijadores internos reducen las fracturas de manera indirecta y favorecen la unión sin la adaptación exacta de la placa al hueso. El concepto de preservar la biología en el sitio de la fractura mediante reducción recta y fijación de puentes se conoce por el uso de los clavos intramedulares y ahora se ha extendido a las placas submusculares.
Todos los hallazgos anteriormente mencionados coinciden con los resultados de esta investigación. El empleo de las técnicas mínimamente invasivas en las fracturas de miembro inferior garantiza el éxito quirúrgico. Aunque el procedimiento técnico parezca sencillo, los cirujanos deben ser expertos en cirugía abierta, conocer la anatomía y aprender manualmente formas diferentes de abordarla. La fluoroscopía constituye la guía principal; por tanto, requiere de una curva de aprendizaje previa. Se debe tener en cuenta que si la cirugía MIPO se realiza incorrectamente, puede provocar daños mayores en comparación con la cirugía abierta. Se recomiendan análisis más amplios a partir de nuevos trabajos con una casuística mayor.
