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Introducción
La fractura de cadera tiene una incidencia elevada y aumenta exponencialmente con la edad; sobre todo en los últimos años, debido al envejecimiento poblacional. España reporta 104 casos por 100 000 habitantes, con un coste anual de 1591 millones de euros y una pérdida de 7218 años de vida ajustados por calidad;1) aunque esta tendencia ha decrecido, se espera que la incidencia absoluta crezca en el futuro próximo, especialmente en pacientes mayores de 80 años.2,3
La dependencia generada por estas fracturas incrementa el riesgo de morbimortalidad. La disminución de la calidad de vida del paciente, al no poder vivir con independencia, conlleva a la institucionalización (hasta el 20 % de los casos) o los reingresos, durante los dos años siguientes a la fractura; lo cual genera mayor consumo de recursos sanitarios y sociales.4
El abordaje interdisciplinar de la fractura de cadera, tanto en la fase preoperatoria como en la posoperatoria, mejora el pronóstico. Asimismo, se ha planteado objetivos más ambiciosos, como la recuperación funcional y el regreso del paciente a su entorno social. Actualmente se dispone de un tratamiento quirúrgico eficaz que permite la deambulación precoz y reduce las complicaciones médicas.
Para alcanzar estos propósitos las unidades de media estancia constituyen el nivel asistencial más apropiado.5 Se benefician de ellas los pacientes más comprometidos, clínica y socialmente, que precisan tratamiento rehabilitador en régimen de ingreso. Estas unidades se basan en el trabajo interdisciplinar y la valoración multidimensional, mediante objetivos terapéuticos individualizados que favorecen la recuperación funcional.6
La rehabilitación debe producirse en un tiempo razonable para minimizar los costes sociosanitarios; por tanto, se requiere conocer los factores que influyen en la evolución para actuar sobre ellos. Conocer qué pacientes tienen mayor probabilidad de mejoría, determinar el tipo de tratamiento e informar sobre el pronóstico resultan algunas de las condiciones imprescindibles para la eficacia del tratamiento rehabilitador.
Varias publicaciones señalan los factores pronósticos de la fractura de cadera, pero pocas se refieren a hospitales de media estancia. Por consiguiente, los objetivos de este estudio fueron valorar los resultados del tratamiento rehabilitador tras cirugía de fractura de cadera en una unidad de media estancia e identificar las variables asociadas a ganancia funcional, eficiencia y eficacia.
Métodos
Con el dictamen favorable del Comité de Ética de la Investigación (Código H.U.P.H: PI 194/21), se realizó un estudio observacional prospectivo en pacientes ingresados tras cirugía de fractura de cadera en el Hospital Guadarrama desde enero hasta diciembre de 2022.
La población objeto de estudio incluyó los casos estables clínicamente, capaces de cooperar con la fisioterapia. Se excluyeron los pacientes con deterioro cognitivo severo, que no colaboraron con los procedimientos establecidos, y los que, por problemas clínicos, no podían recibir rehabilitación.
Se realizó un muestreo aleatorio simple. La muestra se conformó por 120 pacientes para trabajar con un nivel de confianza del 95 %. Se informó a los participantes sobre las características del estudio y se obtuvo el consentimiento informado por escrito. La investigación se llevó a cabo de acuerdo con los principios de la Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial.
Los pacientes ingresados recibieron cinesiterapia activo-asistida inicialmente; luego activa, con el objetivo de recuperar el recorrido articular funcional de la cadera operada y la potenciación muscular progresiva; también se utilizó reeducación de transferencias, carga progresiva en bipedestación según tolerancia, reeducación de equilibrio, marcha con ayudas técnicas y reentrenamiento en las actividades básicas cotidianas, para conseguir la máxima autonomía posible. El tratamiento rehabilitador se personalizó, teniendo en cuenta las comorbilidades de cada caso y la valoración de su capacidad funcional. Las sesiones de fisioterapia se hicieron de lunes a viernes, con una duración de 45 minutos, durante cuatro semanas.
Se emplearon las variables edad, género, situación social (vive solo en domicilio sin apoyo, vive en domicilio con apoyo familiar o cuidador no familiar, vive en residencia), tipo de fractura, cirugía realizada, deterioro cognitivo (cuestionario de Pfeiffer), comorbilidades (Índice de Charlson corregido por la edad), autonomía en las actividades básicas de la vida diaria (Índice de Barthel IB), capacidad de la marcha (escala Funcional Ambulatory Classification FAC), depresión, malnutrición, complicaciones durante el ingreso, presencia de úlceras por presión en talones, ganancia funcional, estancia, eficiencia, eficacia y destino al alta.
La recuperación funcional se evaluó a partir de la ganancia funcional (IB alta - IB ingreso), la eficiencia (IB alta - IB al ingreso/días estancia) y la eficacia (IB alta - IB ingreso/IB previo - IB ingreso).
Los datos se analizaron con el paquete estadístico SPSS 26. Las variables cualitativas se describieron en valores absolutos y frecuencias, y las cuantitativas con media y desviación estándar. Se testaron diferencias significativas entre las variables en función de la ganancia (punto de corte 20 puntos), la eficiencia (punto de corte 1) y la eficacia (punto de corte 0,5). El análisis bivariante se realizó con chi-cuadrado. El análisis multivariante de regresión logística incluyó todas las variables para evaluar su asociación con la ganancia funcional, la eficiencia y la eficacia. Se determinó un nivel de significación de p< 0,05.
Resultados
Se estableció una media de edad de 85,07 ± 7,95 años. Predominaron las mujeres, con alta comorbilidad y dependencia severa al ingreso. Prevaleció la fractura extracapsular ante la intracapsular. La técnica quirúrgica más frecuente resultó la osteosíntesis con clavo (76 pacientes); también se empleó la artroplastia y, en menor medida, los tornillos canulados.
En cuanto a los resultados asistenciales se obtuvo una ganancia funcional 31,21 ± 17,10 puntos, una estancia de 32,87 ± 12,19 días, para una eficiencia de 1,04 ± 0,69 y una eficacia de 0,61 ± 0,27. El 80,8 % de los pacientes regresó a su domicilio (tabla 1).
Tabla 1 Características clínicas y funcionales de los pacientes
| Edad | 85,07 ± 7,95 |
| Género | |
| Mujer | 97 (80,8 %) |
| Hombre | 23 (19,2 %) |
| Situación Social | |
| Domicilio sin ayuda | 54 (45 %) |
| Domicilio con ayuda | 65 (54,2 %) |
| Albergue | 1 (0,8 %) |
| Charlson corregido | 6,23 ± 2,25 |
| Pfeiffer | 2,59 ± 2,78 |
| Índice de Barthel previo | 83,33 ± 17,33 |
| Índice de Barthel inicial | 36,17 ± 21,69 |
| Índice de Barthel al alta | 67,38 ± 22,73 |
| FACI | 0,84 ± 1,06 |
| FACA | 3,39 ± 1,44 |
| Estancia | 32,87 ± 12,19 |
| Ganancia funcional | 31,21 ± 17,10 |
| Eficiencia | 1,04 ± 0,69 |
| Eficacia | 0,61 ± 0,27 |
| Malnutrición (sí) | 86 (71,7 %) |
| Úlcera por presión talón (sí) | 11 (9,2 %) |
| Síndrome confusional (sí) | 30 (25 %) |
| Infección respiratoria (sí) | 17 (14,2) |
| Infección urinaria (sí) | 50 (41,7 %) |
| Depresión (sí) | 18 (15 %) |
| Destino al alta | |
| Domicilio | 97 (80,8 %) |
| Residencia | 23 (19,2 %) |
Leyenda: FACI: Funcional Ambulatory Classificator al ingreso; FACA: Funcional Ambulatory Classificator al alta.
Nota: Datos expresados con media ± desviación estándar y con valores absolutos y relativos (%).
En el análisis bivariante en función de la ganancia funcional, la eficiencia y la eficacia (tablas 2y3), se relacionaron las variables siguientes:
Ganancia funcional ˂ 20: índice de barthel al ingreso ≤ 20 (p= 0,04).
Eficiencia ˂ 1: Pfeiffer ≥ 5 (p = 0,01) e infección respiratoria (p= 0,00).
Eficacia ˂ 0,5: Pfeiffer ≥ 5 (p = 0,02) y malnutrición (p= 0,05).
Tabla 2 Análisis bivariante en función de la ganancia funcional
|
|
||||
|---|---|---|---|---|
| Edad ˃ 85 | 72 | 56 (77,8 %) | 16 (22,2 %) | ns |
| IBP ˂ 90 | 61 | 48 (78,7 %) | 13 (21,3 %) | ns |
| IBI ≤ 20 | 83 | 62 (74,7 %) | 21 (25,3 %) | 0,04 |
| Charlson ≥ 6 | 54 | 45 (83,3 %) | 9 (16,7 %) | ns |
| Pfeiffer ≥ 5 | 27 | 21 (77,7 %) | 6 (22,2 %) | ns |
| Cirugía | ||||
| Osteosíntesis | 76 | 61 (80,3 %) | 15 (19,7 %) | ns |
| Artroplastia | 43 | 34 (79,1 %) | 9 (20,9 %) | |
| Canulados | 1 | 1 (100 %) | 0 (0 %) | |
| Género | ||||
| Hombre | 23 | 16 (69,6 %) | 7 (30,4 %) | ns |
| Mujer | 97 | 80 (82,5 %) | 17 (17,5 %) | |
| Malnutrición | 86 | 69 (80,2 %) | 17 (19,8 %) | ns |
| UPP | 11 | 9 (81,8 %) | 2 (18,2 %) | ns |
| I. respiratoria | 17 | 12 (70,6 %) | 5 (29,4 %) | ns |
| S. confusional | 30 | 22 (73,3 %) | 8 (26,7 %) | ns |
| ITU | 50 | 40 (80 %) | 10 (20 %) | ns |
| Depresión | 18 | 15 (83,3 %) | 3 (16,7 %) | ns |
Leyenda: pa: significativo si p < 0,05; ns (no significativo); IBP (índice barthel previo); IBI (índice barthel ingreso); UPP (úlcera por presión talón); I. respiratoria (infección respiratoria); S. confusional (síndrome confusional); ITU (infección del tracto urinario).
Nota: Datos expresados con valores absolutos y relativos (%).
Tabla 3 Análisis bivariante en función de la eficiencia y la eficacia
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|
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|||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Edad ˃ 85 | 72 | 32 (44,4 %) | 40 (55,6 %) | ns | 46 (63,9 %) | 26 (36,1 %) | ns | |
| IBP ˂ 90 | 61 | 33 (54,1 %) | 28 (45,9 %) | ns | 42 (68,9 %) | 19 (31,1 %) | ns | |
| IBP ≤ 20 | 83 | 42 (50,6 %) | 41 (49,4 %) | ns | 59 (71,1 %) | 24 (28,9 %) | ns | |
| Charlson ≥ 6 | 54 | 29 (53,7 %) | 25 (46,3 %) | ns | 39 (72,2 %) | 15 (27,8 %) | ns | |
| Pfeiffer ≥ 5 | 27 | 7 (25,9 %) | 20 (74,07 %) | 0,01 | 15 (55,5 %) | 12 (44,4 %) | 0,02 | |
| Cirugía | ||||||||
| Osteosíntesis | 76 | 32 (42,1 %) | 44 (57,9 %) | ns | 49 (64,5 %) | 27 (35,5 %) | ns | |
| Artroplastia | 43 | 25 (58,1 %) | 18 (41,9 %) | 32 (74,4 %) | 11 (25,5 %) | |||
| Canulados | 1 | 1 (100 %) | 0 (0 %) | 1 (100 %) | 0 (0 %) | |||
| Género | ||||||||
| Hombre | 23 | 11 (47,8 %) | 12 (52,2 %) | ns | 15 (65,5 %) | 8 (34,8 %) | ns | |
| Mujer | 97 | 47 (48,5 %) | 50 (51,5 %) | 67 (69,1 %) | 30 (30,9 %) | |||
| Malnutrición | 86 | 42 (48,8 %) | 44 (51,2 %) | ns | 54 (62,8 %) | 32 (37,2 %) | 0,05 | |
| UPP | 11 | 5 (45,5 %) | 6 (54,5 %) | ns | 6 (54,5 %) | 5 (45,5 %) | ns | |
| I. respiratoria | 17 | 3 (17,6 %) | 14 (82,4 %) | 0,00 | 10 (58,8 %) | 7 (41,2 %) | ns | |
| S. confusional | 30 | 12 (40 %) | 18 (60 %) | ns | 18 (60 %) | 12 (40 %) | ns | |
| ITU | 50 | 20 (40 %) | 30 (60 %) | ns | 34 (68 %) | 16 (32 %) | ns | |
| Depresión | 18 | 11 (61,1 %) | 7 (38,9 %) | ns | 11 (61,1 %) | 7 (38,9 %) | ns | |
Leyenda: pa: significativo si p < 0,05; ns (no significativo); IBP (índice barthel previo); IBI (índice barthel ingreso); UPP (úlcera por presión talón); I. respiratoria (infección respiratoria); S. confusional (síndrome confusional); ITU (infección del tracto urinario).
Nota: Datos expresados con valores absolutos y relativos (%).
En el análisis multivariante de regresión logística, las variables predictoras de una ganancia funcional ˂ 20 resultaron la infección respiratoria (p= 0,02) y Pfeiffer ≥ 5 (p= 0,02). A una ganancia funcional mayor de 20 correspondió un índice de barthel al ingreso ≤ 20 (p= 0,00); a una eficiencia ˂ 1, Pfeiffer ≥ 5 (p= 0,04) e infección respiratoria (p= 0,01); a una eficiencia ˃ 1, la artroplastia como técnica quirúrgica (p= 0,04); y a una eficacia ˂ 0,5, la malnutrición (p= 0,03) y Pfeiffer ≥ 5 (p= 0,02) (tabla 4).
Tabla 4 Análisis multivariante de regresión logística
|
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para Exp (B) |
||||
|---|---|---|---|---|---|
| Inferior | Superior | ||||
| Ganancia funcional ˂ 20 | |||||
| Índice barthel ingreso ≤ 20 | -3,29 | 0,00 | 0,03 | 0,00 | 0,31 |
| Infección respiratoria | 2,00 | 0,02 | 7,43 | 1,31 | 42,08 |
| Pfeiffer ≥ 5 | 1,07 | 0.02 | 2,94 | 1,15 | 7,46 |
| Eficiencia ˂ 1 | |||||
| Pfeiffer ≥ 5 | 1,47 | 0,04 | 4,38 | 1,61 | 11,91 |
| Infección respiratoria | 1,81 | 0,01 | 6,11 | 1,45 | 25,71 |
| Artroplastia | -0,83 | 0,04 | 0,43 | 0,19 | 0,98 |
| Síndrome confusional | -1,04 | 0,09 | 0,35 | 0,10 | 1,20 |
| Eficacia ˂ 0,5 | |||||
| Pfeiffer ≥ 5 | 0,73 | 0,02 | 2,08 | 1,11 | 3,89 |
| Malnutrición | 1,08 | 0,03 | 2,97 | 1,07 | 8,19 |
Leyenda: p: valora significativo si p < 0,05.
Discusión
La edad media de la muestra y el porcentaje de mujeres superó otros estudios.7,8,9,10,11) Los pacientes presentaban una buena situación funcional previa y la mayoría residía en un domicilio antes de la fractura. Diferentes series refieren una situación basal más deteriorada, y entre un 5 % y un 29 % de institucionalización previa.7,8,9) Además, se objetivó una alta comorbilidad, comparada con otras publicaciones.12 Predominó la osteosíntesis debido a la frecuencia de la fractura extracapsular, la cual fue mayor que en estudios similares.13,14
La recuperación de la marcha tras el tratamiento rehabilitador resultó satisfactoria con respecto a otros reportes. De la Torre y otros7) señalaron que el 34 y el 54 % de los pacientes con fracturas intracapulares y extracapsulares, respectivamente, caminó a los seis meses. Igualmente, Takahashi y otros15) informaron la recuperación de la marcha en este mismo período en el 56,7 % de las fracturas extracapsulares y el 70,3 % de las intracapsulares.
Varios autores han establecido como objetivo de eficacia deseable un índice de barthel al alta ≥ 60 puntos.12 En este sentido, los resultados también se consideraron favorables. Con respecto a otras investigaciones, los hallazgos difirieron; por ejemplo, Fiorenti y otros16 obtuvieron un índice de barthel al alta de 65, y Baztán y otros,12 uno de 60 puntos. La eficacia de 0,61 significa que los pacientes consiguieron restablecer un 61 % de su situación funcional previa, lo cual constituye una respuesta rehabilitadora óptima cuando el valor es ≥ 0,5.12
La estancia media se asemejó a la de otras publicaciones,17 algunas refieren permanencias entre 22 y 54 días.18) Esta variabilidad entre centros tiene su causa en las polémicas de los criterios de ingreso o complejidad de pacientes.12,16) Los estudios con estancias más largas no excluyeron a los pacientes en descarga.18) La eficiencia resultó mayor de 1. Esto se consideró un buen resultado, teniendo en cuenta que valores superiores a 1 reflejan alta actividad terapéutica. En otros artículos, la eficiencia oscila entre 0,75 y 1,55,12,16,19 y la comparación se dificulta por la variabilidad entre unidades.
La artroplastia de cadera se asoció con una eficiencia mayor que 1, lo cual se relacionó con más tolerancia a la carga en la extremidad intervenida, menor estancia y rápida recuperación funcional. Arcolin y otros20 alcanzaron resultados similares. En cambio, otros autores comunican mejor recuperación funcional en pacientes operados mediante osteosíntesis con clavo intramedular.21,22
Regresó al domicilio un porcentaje destacable, si se coteja con otros reportes.7,8,23 Minimizar la institucionalización constituye una de las funciones más importantes de las unidades de media estancia. Además, la reubicación en domicilio se considera un buen desenlace funcional.
A diferencia de otras investigaciones,8,12,24) la edad y la situación funcional previa no se asociaron a ninguna de las variables como factor pronóstico. En cambio, el deterioro cognitivo disminuyó la ganancia funcional, la eficacia y la eficiencia del tratamiento.8,12 No obstante, aunque los pacientes tengan deterioro cognitivo se pueden beneficiar del tratamiento rehabilitador y abreviar su institucionalización.17
La infección respiratoria se asoció con una ganancia funcional menor de 20 y una eficiencia menor de 1. La neumonía constituye la complicación más frecuente tras la fractura de cadera;18 también el delirium y las complicaciones clínicas (infecciones, fallo respiratorio, tromboembolismo pulmonar) afectan a la rehabilitación.25
La desnutrición en pacientes ingresados por fractura de cadera oscila entre un 31 % - 88 %, según los criterios empleados.18,26) En este caso, la malnutrición se asoció a una eficacia menor de 0,5 y coincidió con otros autores que observaron menor recuperación funcional en pacientes malnutridos con fractura de cadera.27,28
La ausencia de una cohorte de control sin fisioterapia, debido a que no se consideró ético la exclusión de pacientes de estos procedimientos, constituyó una limitación. Existe evidencia científica suficiente de la importancia del tratamiento rehabilitador para la recuperación funcional tras cirugía de fractura de cadera. Las variables asociadas a los resultados funcionales resultaron la infección respiratoria, el deterioro cognitivo, el grado de dependencia al ingreso, la artroplastia de cadera y la malnutrición.
