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Introducción
El tratamiento habitual para las lesiones del grado IV y V de los nervios periféricos, según Seddon, son la neurorrafia directa, el injerto nervioso y las transferencias tendinosas. Las transferencias nerviosas han aumentado su popularidad entre los cirujanos con los nuevos conocimientos sobre la fisiopatología del nervio.1,2,3,4,5,6
A partir de las opciones para el tratamiento de las lesiones de los nervios periféricos, existe el debate acerca de si ejecutar transferencia tendinosa o nerviosa para recuperar la función de la extremidad superior. Frecuentemente, se combinan ambas para obtener un mejor funcionamiento de la extremidad. Los cirujanos prefieren técnicas reconstructivas, con eficacia a largo plazo, para restaurar la función.7,8,9,10,11,12
En las lesiones del nervio axilar las transferencias nerviosas se han convertido en la práctica más común y garantizan resultados excelentes; sin embargo, algunos cirujanos se preocupan por sacrificar una posible reconstrucción tendinosa secundaria, si la transferencia nerviosa falla.12,13,14,15,16
El objetivo de este trabajo fue exponer los resultados de la función deltoidea después de la reconstrucción del nervio axilar mediante transferencia nerviosa de la rama para la cabeza larga del tríceps.
Presentación de caso
Se presenta el caso de un paciente masculino de 42 años, con antecedentes de salud. Bajo los efectos del alcohol, cargó un peso importante (saco de fertilizante) sobre su hombro derecho, y después no podía elevar ni rotar externamente el brazo a ese nivel. Al examen físico se confirmó una atrofia de la musculatura del hombro derecho a expensas del músculo deltoides y la imposibilidad para la elevación del brazo, la abducción y la rotación externa.
No se constataron escápula alada ni signo de horner (lesión postganglionar). El test muscular arrojó lo siguiente:
Músculo supraespinoso: M2
Músculo infraespinoso: M2
Músculo deltoides: M0
Músculo redondo menor: M0
Músculo redondo mayor: M5
Músculo subescapular, pectoral mayor, dorsal ancho: M5
Músculo bíceps braquial. M5.
Músculo tríceps braquial: M5
Músculo braquiorradial, supinador corto, pronador redondo: M5
Músculos extensores de muñeca y dedos: M5
Músculos flexores de muñeca y dedos: M5
Músculos intrínsecos de la mano: M5
Se hicieron radiografías de ambos hombros y la columna cervical, y resonancia magnética nuclear de la zona cervical. Se observaron cambios degenerativos moderados en el hombro derecho y la columna cervical (fig. 1).
Los estudios neurofisiológicos con electromiografía demostraron signos de denervación en los músculos proximales de la cintura escapular, aunque no se constató un patrón topográfico específico ni contracciones intermedias nutridas a interferenciales. Los músculos explorados presentaron un potencial de unidades motoras de duraciones reducidas, y un incremento de melladuras y polifasismos.
No hubo signos de reinervación, pero sí de lesión miopática primaria, especialmente en los músculos más atróficos. Esto evidenció una distrofia muscular de cintura de miembros de ligera intensidad. Con los elementos del interrogatorio, el examen físico y los estudios neurofisiológicos se diagnosticó una lesión parcial alta incompleta del plexo braquial derecho a expensas de uno de sus ramos terminales: el nervio axilar (lesión distal antes de su entrada al músculo deltoides).
Ante esta neurotmesis traumática del nervio axilar derecho, se determinó aplicar la neurotización de la rama para la cabeza larga del músculo tríceps braquial (del nervio radial) a una rama motora del nervio axilar, antes de su entrada al músculo deltoides. La técnica quirúrgica se describe a continuación: se realizó un abordaje posterior del hombro y el tercio proximal del brazo derecho, con el paciente en decúbito prono y bajo anestesia general orotraqueal. Luego de la incisión del tejido celular subcutáneo, se abrió la fascia y se identificó el nervio radial más distalmente, entre la cabeza larga y la cabeza lateral del tríceps braquial, por sobre la cabeza medial. Se identificó la rama para la cabeza larga del tríceps braquial previamente estimulado. Proximalmente, se reconoció la lesión del nervio axilar que, antes de su bifurcación en el espacio cudrangular, se confirmó gracias a la neuroestimulación. Esta no aportó contracción del deltoides ni del redondo menor.
Se efectuó la neurotomía de la rama motora del nervio axilar antes de su entrada al deltoides y, posteriormente, la de la rama del radial para la cabeza larga del tríceps, lo más distal posible para rotarla hacia el proximal y realizar la neurorrafia con la rama motora del axilar. La neurorrafia de ambas ramas se realizó con microscopio, nylon 8.0, y se aplicaron dos puntos de sutura. Se hizo el arrastre mecánico y la hemostasia. Se cerró por planos. Se mantuvo el drenaje de aspiración y se colocó el cabestrillo esquelético (fig. 2).
Fig. 2 Abordaje posterior del hombro y el tercio proximal del brazo derecho. Identificación del nervio axilar y de las ramas del nervio radial para el músculo tríceps braquial.
A las 24 horas se retiró el drenaje de aspiración y al quinto día egresó el paciente. Se hicieron tres curas secas locales posquirúrgicas hasta retirar la sutura a los 15 días y se comenzó la rehabilitación del hombro derecho. El paciente se evaluó mensualmente. Los signos de recuperación se notaron a los tres meses de la intervención, pero con la abducción incompleta. La restauración completa de la función del hombro derecho se observó a los seis meses: el deltoides y el redondo menor: M5 (abducción y rotación externa máximas) (fig. 3).
Discusión
La reconstrucción quirúrgica de las lesiones cerradas del nervio axilar se indica si no se nota una recuperación espontánea después de tres o seis meses. Para lograr la reparación se emplean neurolisis, neurorrafias, injertos nerviosos y transferencias nerviosas.16,17
La transferencia nerviosa radial-axilar se puede efectuar por vía anterior o por abordaje posterior. Se prefiere este último cuando se trata de una lesión aislada del nervio axilar, localizada bien distal, cerca de la entrada del deltoides, o cuando existen fracturas y luxaciones anteriores. La vía anterior se utiliza si existe una lesión alta del plexo braquial con parálisis del deltoides, y el nervio axilar se halla conservado anatómicamente. Se recomienda un abordaje posterior para evitar las consecuencias desfavorables de las lesiones que no pueden evitarse por la vía anterior.18,19,20
La neurotización de una o dos ramas del nervio radial (ramas para las cabezas del tríceps braquial) a la rama motora del axilar se emplea mucho en la actualidad. Leechavengvongs y otros9 toman la rama del radial para la cabeza larga del tríceps con buenos resultados; pero, con frecuencia deben abrir el tendón del redondo mayor para incrementar la exposición de la rama nerviosa y alargarla 1-2 cm, algo similar sucede con la rama para la cabeza lateral del tríceps, que es corta también. Otros autores prefieren utilizar la rama del radial para la parte baja de la cabeza medial del tríceps y el ancóneo, que es mucho más larga y permite la rotación suficiente para la neurorrafia, sin tensión con la parte anterior del nervio axilar.21,22,23
Conclusiones
La neurotización de la rama nerviosa para la cabeza larga del tríceps con la rama motora del nervio axilar constituye un método efectivo y fiable para la reconstrucción de las lesiones aisladas de este nervio; ofrece resultados satisfactorios, independientemente del tipo de abordaje y la ténica de rotación.
