Hospital Oftalmológico Docente "Ramón Pando Ferrer"

Resultados quirúrgicos de la facoemulsificación por técnicas de Pre Chop

Dr. Juan R. Hernández Silva,1 Dra. Carmen M. Padilla González,2 Dra. Meisy Ramos López,1 Dr. Reinaldo Ríos Cazo1 y Dr. Marcelino Río Torres3

Resumen

Este estudio se propuso determinar los resultados obtenidos con la técnica de Pre-Chop en la cirugía de catarata por facoemulsificación en el Centro de Microcirugía Ocular del Hospital Oftalmológico Docente "Ramón Pando Ferrer" en el 2001. El universo de trabajo estuvo constituido por todos los pacientes (ojos) con diagnóstico de catarata presenil y senil y recibieron tratamiento quirúrgico con la técnica de Pre-Chop por facoemulsificación. Se analizaron como variables: edad, sexo, agudeza visual con corrección, microscopia endotelial y cilindro refractivo, todos en el pre y posoperatorio, así como el tiempo de ultrasonido y complicaciones más frecuentes. Estos datos se analizaron a través de tablas de contingencia con frecuencias absolutas y relativas, medias y se utilizó la prueba T de Student para su comparación. Se encontró que la catarata predominó en el sexo masculino entre los 46 y los 60 años; la agudeza visual con corrección mejoró a 0.64 (20/40) como promedio, el cilindro refractivo apenas se modificó, el tiempo de ultrasonido aplicado estuvo dentro de valores normales, la pérdida de células endoteliales no fue importante y la complicación transoperatoria más frecuente fue rotura de cápsula posterior con salida de vítreo y queratitis.

Palabras clave: Técnica Pre Chop/cirugía; catarata/presenil; catarata/senil: cirugía/facoemulsificación.

Hace menos de una década, aproximadamente el 50 % de las cirugías de cataratas en los Estados Unidos eran extracción extracapsular del cristalino (EECC), cifras que ahora constituyen menos del 3 %, donde se manifiesta la aceptación cada vez más creciente por la facoemulsificación.1 Esta técnica fue desarrollada en un inicio por el Dr. Charles Kelman. Él pensó que la catarata senil podía ser eliminada a través de una incisión de 2 a 3 mm en febrero de 1963. El primer reporte donde se describe la técnica, aparece publicado en 1967. Este estuvo basado en cirugías realizadas a ojos de cadáveres y a animales in vivo, pero no fue hasta seis años después (1973) en que aparecen experiencias de facoemulsificación en pacientes portadores de cataratas.1

Hoy en día con la aparición del facoláser y otros dispositivos para la destrucción del cristalino, aquellos tiempos pueden parecer lejanos; pero ocurre sencillamente que junto a la cirugía refractiva, quizás en los últimos quince años ningún otro renglón de la oftalmología se ha desarrollado a pasos tan agigantados como la cirugía de cataratas.1-8

La facoemulsificación es una técnica mecanizada de la EECC, cuyas técnicas actuales son mucho más elaboradas que la descrita por Charles Kelman en 1967.7

La facoemulsificación se realiza mediante una incisión pequeña, que modifica poco el astigmatismo preoperatorio, actualmente la más difundida es la incisión por córnea clara en el lado temporal, que fue ideada por el Dr. Howard Fine.9

Las técnicas modernas de facoemulsificación comprenden un ataque al núcleo del cristalino en su arquitectura, dentro del propio saco capsular, gracias a la realización de una capsulotomía anterior, circular, continua, regular y sólida, denominada capsulorrexis; es la definición actual de la facoemulsificación in situ. La anatomía del cristalino facilita esta fragmentación ultrasónica. Se describen tres zonas de espesor variable: una zona delgada y superficial, denominada córtex, una zona intermedia o epinúcleo y el núcleo propiamente dicho. Cada zona posee una parte central y una parte periférica. El espesor total del cristalino cataratoso es, como mínimo, de 4 a 5 mm. El análisis del corte anatómico pone de manifiesto una ventaja muy importante de la posición de los fragmentos nucleares, que no sólo son centrales en el plano horizontal, sino también en el vertical, en el interior del saco cristaliniano, lejos de la cápsula posterior.2,8,10,12

El principio de la facoemulsificación moderna es movilizar y luego debilitar y dividir este núcleo de unos 10 mm de diámetro dentro el mismo saco capsular, para hacer pasar los fragmentos de esta división a través de una abertura en la cápsula anterior (capsulorrexis), cuyo diámetro idóneo está comprendido entre 5 a 6 mm, utilizando sólo dos instrumentos: la sonda de ultrasonidos y un micromanipulador (facoemulsificación endolenticular). Esto hace que sea innecesario desplazar el núcleo a la cámara anterior para emulsificarlo, reduciendo el riesgo de trauma al endotelio.2,8,13,14 Por otro lado, esto permite la implantación del lente intraocular en el saco, donde los hápticos no pueden extruirse al sulcus y provocar descentramientos en el posoperatorio.2,8

En la facoemulsificación endolenticular se han desarrollado diferentes técnicas con el objeto de emulsificar el núcleo, buscando reducir el tiempo de aplicación del ultrasonido en favor de utilizar mas vacío y flujo, sin disminuir el margen de seguridad de la cirugía.7

Nagahara en un intento de reducir la cantidad de ultrasonido ideo el Pre Chop, que consiste en realizar cortes del núcleo con un segundo instrumento (chopper), mientras es fijado con la pieza de mano creando varios fragmentos que luego son emulsificados.

En la actualidad existe una tendencia al uso de las técnicas de Pre Chop, dadas las ventajas que ofrecen en todo tipo de núcleo, minimizando el tiempo quirúrgico y la energía ultrasónica aplicada al ojo, siendo las más utilizadas en países desarrollados. En Cuba desde el año 2000 se introducen estas nuevas técnicas quirúrgicas para el tratamiento de la catarata.

Por ello existe poca información sobre los resultados y beneficios que se han obtenido en nuestro medio con la aplicación de las mismas. Esto ha constituido la principal motivación para la realización de este trabajo, con el que se pretende estudiar los resultados de las técnicas de Pre Chop en la cirugía de catarata por facoemulsificación y su comportamiento en este medio.

Cuba, con el Centro de Microcirugía Ocular, vanguardia en todos los sentidos, se encuentra en la etapa de transición de la EECC a la facoemulsificación. El probado bienestar que el uso de este proceder le ofrece a los pacientes lleva a generalizar en lo posible su uso, por lo que se decide llevar a cabo un estudio para evaluar estosresultados.

Objetivos

General

Determinar los resultados de la técnica de Pre Chop en la cirugía de catarata por facoemulsificación en el Hospital Oftalmológico Docente "Ramón Pando Ferrer"durante los años 2001 y 2002.

Específicos

1. Determinar la agudeza visual corregida pre y posoperatoria.
2. Evaluar el cilindro refractivo pre y posoperatorio.
3. Determinar el valor y tiempo de ultrasonido.
4. Comparar los resultados de la microscopia endotelial pre y posoperatoria.
5. Identificar las complicaciones más frecuentes encontradas con la realización de esta técnica quirúrgica.

Métodos

Se realizó un estudio descriptivo y prospectivo de los pacientes que fueron atendidos en el Servicio de Catarata adjunto al Centro de Microcirugía Ocular Hospital Oftalmológico Docente "Ramón Pando Ferrer"con el diagnóstico de catarata unilateral o bilateral desde enero de 2001 hasta enero de 2002

El universo de estudio estuvo constituido por 120 pacientes (ojos) con diagnóstico de catarata presenil y senil que recibieron tratamiento quirúrgico con la técnica Pre Chop por facoemulsificación en este centro y cumplieron los siguientes criterios de exclusión:

• Patologías generales (colagenopatías y afecciones inmunológicas).
• Patologías de párpado (ectropión, entropión, ptosis palpebral, etc.).
• Alteraciones de la lágrima (ojo seco).
• Trastornos cornéales (distrofias, degeneraciones, queratocono, leucoma etc.).
• Cataratas traumáticas.
• Glaucoma.
• Degeneraciones retinianas y maculares si se detectaron en el preoperatorio.
• Anomalías oculares congénitas (microcórnea, aniridia VPHP, etc.).
  

Para dar cumplimiento a los objetivos propuestos se estudiaron las siguientes variables:

• Agudeza visual con corrección (AVCC) pre y posoperatoria: < 0.1 (mala), 0.1-0.5 (regular ) y 0,6-1.0 (buena).
• Cilindro refractivo preoperatorio y posoperatorio.
• Hexagonalidad celular en microscopia endotelial.
• Coeficiente de variabilidad en microscopia endotelial.
• Conteo celular entre en microscopia endotelial.
• Tiempo de ultrasonido.
• Complicaciones: transoperatorias y posoperatorias.

Se utilizó el programa estadístico Statistica para Windows, versión 4.2, para el cálculo de frecuencias absolutas y relativas, medias y el test de Student para la comparación de medias con datos pareados, con una confiabilidad del 95 %.

Resultados

En la tabla 1 se observa la agudeza visual (AV) pre y posoperatoria promedio con corrección Best Correction Visual Acuity (BCVA). En el preoperatorio la AV promedio fue de 0.29 (IC 0.24 a 0.34 ) es decir una mala visión provocado por la catarata, y después de la cirugía la AV ha mejorado a un rango de 0.58 a 0.7 con un promedio de 0.64

Tabla 1. Cambios en la agudeza visual con corrección pre y posoperatoria

	Agudeza visual con corrección	IC
Preoperatorio	0.29	0.24 a 0.34
Posoperatorio	0.64	0.58 a 0.7
Diferencia	0.35
p *	0,00000

*(p) Asociada a la prueba T para comparar muestras pareadas.
Fuente: Historias clínicas y Dpto. de Computación del Centro de Microcirugía Ocular.

En la tabla 2 se analiza el comportamiento del astigmatismo, la misma que en el preoperatorio como promedio fue de -1.03, y en el posoperatorio se incrementó discretamente a -1.18, lo cual indica un astigmatismo inducido de -0.15.

Tabla 2. Cilindro refractivo pre y posoperatorio

	Cilindro medio	IC
Preoperatorio	- 1.03	-0.87 a -1.19
Posoperatorio	- 1.18	-1.01 a -1.35
Astigmatismo inducido	- 0.15
p *	0.12267

* (p) Asociada a la prueba T para comparar muestras pareadas.
Fuente: Historias clínicas y Dpto. de Computación del Centro de Microcirugía Ocular.

En la tabla 3 representa el tiempo de ultrasonido aplicado durante la cirugía de facoemulsificación y se observa que en el 51,6 % de los pacientes se aplicó un tiempo de 1,1 a 2 minutos y en el 28,3 % se aplicó menos de un minuto y sólo en el 20 % de los casos se aplicó ultrasonido mayor a dos minutos. En los primeros dos casos se considera un buen tiempo de aplicación de ultrasonido ya que la literatura reporta que hasta dos minutos y otros autores hasta dos minutos y medio, es un tiempo en el cual la salud de las células endoteliales no son afectadas.

Tabla 3. Distribución de pacientes según el tiempo de ultrasonido aplicado en la cirugía

Tiempo de US	No.	%
0 - 1 min	34	28,33
1,1 a 2 min	62	51,66
> 2 min	24	20,0
Total	120	100
Tiempo Promedio: 1,37 min

Fuente: Historias clínicas y Dpto. de Computación del Centro de Microcirugía Ocular.

En la tabla 4 se aprecia el comportamiento de los parámetros de la microscopia endotelial. Antes de la cirugía el promedio de hexagonalidad de las células endoteliales fue del 66,9 % cifra que está dentro de los valores normalmente considerados (60 -75 %), en el postoperatorio esta cifra se redujo a 56,4 % de hexagonalidad de las células endoteliales, es decir el 10,5 %. Asimismo se aprecia que el coeficiente de variabilidad celular (forma y tamaño de la células endoteliales) ha sufrido cambios de 0.28 a 0.31, una diferencia de 0.03, variación que no es significativa ya que los valores normales son de 0.22 a 0.40.

Finalmente, se analiza la densidad celular endotelial promedio que se obtuvo antes de la cirugía la cual fue de 2 480 células/mm2 y en el posoperatorio se registró 2 033 células/mm2 vale decir que ha existido una reducción de 447 células/mm2 que representa un 18 %. Otros autores han reportado 11,18 %,

Tabla 4. Cambios en la microscopía endotelial de la hexagonalidad pre y posoperatorio

	Hexagonalidad		Coeficiente de variabilidad		Densidad celular
	Media	IC	Media	IC	Media	IC
Preoperatorio	66.9	58.7 a 75.1	0.28	0.23 a 0.33	2 480	2 377 a 2 583
Posoperatorio	56.4	45.9 a 66.9	0.31	0.41 a 0.51	2 033	1 486 a 2 580
Diferencia	10.5 %		0.03		447
p*	0.13689		0.32547		0.53214

* (p) Asociada a la prueba T para comparar muestras pareadas.
Fuente: Historias clínicas y Dpto. de Computación del Centro de Microcirugía Ocular.

Si se analizan las complicaciones que se presentaron durante el acto quirúrgico y en el posoperatorio (tabla 5), se advierte que 107 pacientes (89,1 %) no tuvieron complicaciones, el mayor porcentaje de las complicaciones se suscitaron en el posoperatorio 5,8 % que representa 7 pacientes (ojos), y en el trasquirúrgico 5,0 % que representa 6 pacientes (ojos).

Tabla 5. Distribución de pacientes según complicaciones presentadas

Complicaciones	No.	%
No presentadas	107	89,2
Transoperatorias	6	5,0
Posoperatorias	7	5,8
Total	120	100

Fuente: Historias clínicas y Dpto. de Computación del Centro de Microcirugía Ocular.

En la tabla 6 se detallan los accidentes que se suscitaron durante el acto quirúrgico, donde se observan que la rotura de cápsula posterior se presentó en 2 pacientes (15,3 %), y la salida de vítreo en 2 pacientes (15,3 % ), son los eventos que con mayor frecuencia ocurrieron. El resto de las complicaciones como el hifema y el aumento de la presión intraocular durante la cirugía, se considera que no son significativos.

Se analizan las complicaciones posoperatorias, en este grupo presentaron queratitis de leve a moderada 4 pacientes (30,7 %) en el posoperatorio inmediato, producida por la instrumentación a través del túnel corneal y por la liberación de energía ultrasónica, la cual en exceso favorece y produce este tipo de afección, pero que no repercutió por su transitorialidad en los resultados visuales.18 Las otras complicaciones son la uveítis anterior en 2 pacientes (15,3 %), y los restos corticales encontrados en un solo paciente (7,6 %).

Tabla 6. Distribución de pacientes según tipo de complicaciones

Complicaciones		No.	%
Transoperatorias	Hifema quirúrgico	1	7,6
	Rotura de cápsula posterior	2	15,3
	Salida de vitreo	2	15,3
	Aumento de la presión intraocular	1	7,6
Posoperatorias	Queratitis	4	30,7
	Uveítis	2	15,3
	Restos corticales	1	7,6
	Total	13	100

Fuente: Historias clínicas y Dpto. de Computación del Centro de Microcirugía Ocular

Discusión

Con la utilización de esta técnica se ha logrado una mejoría significativa de la AV en cuatro líneas en la escala de Snellen, lo que se persigue en toda cirugía de catarata cuando la opacidad del cristalino es la única causa de la pérdida de visión.7

Estudios realizados por Sukru Bayraktar. y otros. reportaron como BCVA en el posoperatorio 0.49 0.29, William. G. Martin. reportó en su serie como BCVA 20/40, Richard S.Hoffmand y otros. En su grupo de estudio reportó 20/40 en el BCVA, Jhon A. Lucca reportó como BCVA 20/30, todos estos estudios concuerdan con estos resultados posoperatorios en cuanto al BCVA.15-19

En lo referente al astigmatismo inducido, fue pequeño y clínicamente no tuvo gran importancia, esto es debido a que las pequeñas incisiones tunelizadas que se han realizado por córnea clara por el lado temporal, es la vía menos astigmatógena por las siguientes ventajas que son: mayor distancia entre el limbo temporal y el centro de la córnea, paralelismo entre la posición de la incisión y la acción del párpado superior y ausencia de fuerza del músculo recto superior.2 Estos resultados concuerdan con lo que el Dr. Carreño puntualiza, que a través de una incisión pequeña de 3-3,5 mm no produce o induce un mínimo de astigmatismo.9 En este estudio al utilizar LIOs de óptica de 6 mm se tuvo que ampliar la incisión de ahí la necesidad de colocar una sutura para estabilizar la incisión.

Se considera que los tiempos de ultrasonido aplicados son buenos dado que la mayoría de los pacientes son seniles y tenían un cristalino cataratoso de (+++) o (++++) de dureza nuclear, esto estuvo ayudado por niveles de vacío 200 45.5 mmHg, poder de ultrasonido de 37.3, 12 % y flujo 23.8 5,6 ml/mt, estos valores facodinámicos influyeron positivamente en el manejo quirúrgico de nuestro grupo de estudio. Con respecto a la energía ultrasónica, se supone que utilizando técnicas de Pre Chop, (como se ha utilizado) y realizando cambios exactos en los parámetros facodinámicos durante el proceder, las mismas se pueden optimizar. 8,20 Estudios de Rosa Braga-Mele, mostraron niveles de vacio de 110 a 250 mmHg y poder de ultrasonido 30 %,21 Terense M. Devine, utilizó niveles de vacío por encima de 300 mmHg y flujo por encima de 46cc/mt,22 Samuel Masket en una serie con diferentes maquinas de faco utilizó niveles de ultrasonido de 58 a 50 % durante 22,1 a 53,1 segundos,23 estas series de estudios concuerdan con los parámetros facodinámicos utilizados en este estudio.

También el uso de la tecnología de punta determina un menor daño a las estructuras intraoculares sobre todo a las células endoteliales de la córnea que se traduce en diferentes grados de descompensación corneal. Así actualmente existen equipos de facoemulsificación al cual se le adiciona un protector endotelial que impide que la energía ultrasónica se expanda de forma descontrolada haciendo que ésta sea dirigida solamente hacia el interior donde es inocua.24,25

En cuanto al análisis de los parámetros de la microscopia endoltelial, según la literatura revisada el Dr. Laurent y otros plantean que la densidad celular disminuye con la edad. Se estima que está en torno a las 3 500 células/mm2 de promedio antes de los 20 años y alrededor de las 2 300 células/mm2 después de los 80 años. De manera esquemática, digamos que está más o menos admitido que el umbral de descompensación endotelial se sitúa en torno a una densidad de 500 células/mm2 y que por debajo de las 1 000 células/mm2, una actuación quirúrgica en el segmento anterior podría causar un edema corneal crónico.

Plantean estos mismos autores que la pérdida celular promedio tras la cirugía de catarata no debe sobrepasar el 10 % aproximadamente, pero llega al 30 % en algunas series.7,9 Hecho este análisis se puede decir que los valores que se han obtenido de células endoteliales en el posoperatorio están lejos del umbral de descompensación corneal, esto se piensa que se debe por una parte a la técnica quirúrgica empleada y por otro lado a que el promedio de densidad celular de las córneas de los pacientes estaban dentro de los valores normales y es así que en el posoperatorio no se haya registrado ninguna descompensación corneal como veremos más adelante.

El procedimiento del Faco Chop es técnicamente difícil de realizar, es por eso que la curva de aprendizaje es bastante larga, pero se cree que la diferencias en cuanto a complicaciones no es tan significativa con respecto a otros cirujanos experimentados que reportan 1 complicación transquirúrgica por cada 400 a 500 de estas cirugías, por otra parte Loania Restivo Milanés reportó en una serie de 269 cirugías un 21 % de complicaciones de ellas el 19,2 % fueron rotura de la cápsula posterior, Howard V. Gimbel, en un estudio de 18 470 ojos facoemulsificados reportó 56 ojos con pérdida de vítreo, donde a 41 de ellos se les realizó vitrectomía.8,9,27-29

Conclusiones

La agudeza visual corregida en el posoperatorio mejoró 4 líneas en la escala de Snellen y el astigmatismo inducido fue muy bajo. Los cambios encontrados en la microscopía endotelial fueron mínimos y no tuvieron repercusión clínica para los pacientes. El tiempo de ultrasonido aplicado fue menor de 2 minutos en la mayoría de los casos, lo que se tradujo en un buen resultado quirúrgico y las complicaciones presentadas fueron bajas, ocurriendo con mayor frecuencia la rotura de cápsula posterior con salida de vítreo y la queratitis.

Recomendaciones

Generalizar las técnicas de Pre Chop en cirujanos que hayan concluido su curva de transición a la facoemulsificación, como vía de mejorar el resultado de nuestras cirugías y la calidad de la misma.

Summary

The aim of this paper was to determine the results obtained with the Pre Chop technique in the cataract surgery by phacoemulsification at the Center of Ocular Microsurgery of "Ramón Pando Ferrer" Ophthalmological Teaching Hospital in 2001. All the patients (eyes) with diagnosis of presenile and senile cataract that received surgical treatment with the Pre Chop technique by phacoemulsification were included in the study. Variables such as age, sex, visual acuity with correction, endothelial microscopy, refractive cylinder in the pre- and postoperative, time of ultrasound and the most frequent complications, were analyzed through contingency tables with mean absolute and relative frequencies. The T student test was used for their comparison. It was observed that cataract predominated among males aged 46-60. The visual acuity with correction improved by 0.64 (20/40) as an average. The refractive cylinder hardly changed, the time of ultrasound applied was within the normal values, the loss of endothelial cells was not significant and the commonest transoperative complication was the rupture of the posterior capsule with protrusion of vitreous and keratitis.

Key words: Pre Chop technique/surgery; cataract/presenile; cataract/senile; surgery/phacoemulsification.

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Recibido:6 de agosto de 2004. Aprobado: 16 de noviembre de 2004.
Dr. Juan R. Hernández Silva. Hospital Oftalmológico Docente "Ramón Pando Ferrer". Calle 76 no. 3104, Marianao, Ciudad de La Habana, Cuba.

1Especialista de I Grado en Oftalmología.
2Especialista de I Grado en Bioestadística.
3Especialista de II Grado en Oftalmología.