Hospital Clínicoquirúrgico “ Hermanos Ameijeiras”

Utilización de la membrana amniótica radioesterilizada en cirugía de pterigium

Belmary Aragonés Cruz1

Resumen

Introducción: La cirugía de pterigium sin recurrencias continúa siendo un dilema pues se desconoce la técnica ideal tanto para el primario como para el recidivante. El uso de la membrana amniótica ha pasado por diferentes etapas de uso y desuso. La problemática de su empleo radica en los procedimientos de conservación. El propósito de esta investigación fue evaluar la eficacia y la seguridad del injerto de membrana amniótica radio-esterilizada como una terapia quirúrgica tras la remoción del pterigium primario y recidivante.
  
Método: La muestra estuvo conformada por 20 ojos distribuidos en dos grupos; grupo 1: 10 ojos con pterigium primario,  grupo 2: 10 ojos con pterigium recidivante. Se les prácticó excisión quirúrgica del pterigium con técnica  de injerto de membrana amniótica. El seguimiento fue durante tres meses.
  
Resultados: Los pacientes presentan excelente tolerancia a la aplicación de la membrana amniótica radio-esterilizada con un mínimo de complicaciones. Al tercer mes posoperatorio, se evidenció 1 caso (3 %) de recurrencia en el grupo de pterigium recidivante, pero no hubo ninguno en el  grupo de pterigium primario.
  
Conclusiones: El injerto de membrana amniótica radio esterilizada resultó efectivo con buen resultado funcional y estético. Es una técnica quirúrgica sencilla.
  
Palabras clave: Membrana amniótica radioesterilizada, pterigium, injerto.

El pterigium es una hiperplasia de tejido conectivo fibrovascular de la conjuntiva bulbar que afecta la córnea. Se encuentra orientado horizontalmente en la fisura palpebral, su forma es triangular y generalmente se localiza en el lado nasal de la córnea, debido al fenómeno Albedo. Si un pterigium aparece en un eje oblicuo, un diagnóstico alternativo pudría ser, degeneración marginal de Terrien o pseudopterigium el cual sucede después de un episodio de quemadura química o de algún tipo de trauma. En este tipo de pterigium existe un puente en el limbo y se puede pasar un instrumento a través de él.1

Los cambios histopatológicos, revelan que el pterigium invade la superficie de la córnea y destruye la capa de Bowman por un crecimiento fibrovascular notado por Austin y Jakobiec, Cameron y Hogan y Alvarado.2

Aunque existen muchas teorías sobre la patogenia de la etiología precisa del pterigium, esta no ha sido demostrada; algunos autores refieren que se produce por múltiples causas: por la presencia de una anormalidad lagrimal que produce resequedad local de la córnea y la conjuntiva, o por la exposición crónica de los rayos ultravioleta que ocasiona degeneración de la membrana de Bowman y de la superficie estromal lo cual favorece la aparición de neovascularización en la córnea.3

Es una enfermedad común en los países tropicales y subtropicales, como Cuba. Se han propuesto muchas técnicas para su tratamiento, pero la principal complicación de la enfermedad sigue siendo la recurrencia. La prevalencia del pterigium es variable, en las zonas tropicales ha alcanzado hasta 20 %.4

Constituye el propósito de este trabajo de investigación evaluar la eficacia y la seguridad del injerto de membrana amniótica radio-esterilizada como terapia quirúrgica tras la remoción del pterigium primario y recidivante

La utilización de la membrana amniótica (MA) en Oftalmología se remonta a 1940 cuando de Roth5 la emplea en la reparación de defectos de la conjuntiva. Los resultados no fueron sin embargo satisfactorios y su uso fue abandonado. Después de haber transcurridos 50 años de las primeras experiencias, en 1995, Kim y Tseng6,7 la aplican a la reconstrucción de la superficie ocular en conejos tras la extirpación del epitelio corneal y queratectomía lamelar limbar. Desde entonces el interés por el trasplante de membrana amniótica no ha cesado de aumentar, aunque algunas cuestiones sobre la MA no están del todo claras y constituyen un campo abierto a la investigación.

La MA proporciona una membrana basal que facilita la migración de células epiteliales, la adhesión del epitelio basal, promueve la diferenciación celular y previene la apoptosis celular. Además ejerce un efecto de protección, ante la acción mecánica del parpadeo y la de los factores que provocan la inflamación presentes en la lágrima. La MA tiene también propiedades antiinflamatorias, que llevan a una disminución de la neovascularización y de la fibrosis. Estas propiedades parecen deberse a su capacidad para regular la actuación de las citoquinas que provocan la inflamación del tejido, mediante la producción de inhibidores de proteasas, a la capacidad demostrada in vitro , de suprimir el sistema de señales del TGF-B y a su influencia antifibrótica en la transformación de fibroblastos en miofibroblastos.8,9,10

Teniendo en cuenta estos mecanismos de acción y los efectos clínicos observados la MA se puede utilizar en diferentes situaciones:

1. Como injerto en la reconstrucción de la superficie conjuntival : pterigium , cirugía de lesiones conjuntivales amplias, simbléfaron, conjuntivocalasia, reparación de ampollas filtrantes, perforación escleral (con esclera preservada).11
2. Como injerto en enfermedades corneales: defectos epiteliales con o sin ulceración, deficiencia de limbo, causticaciones, queratopatías bullosas, queratopatía en banda, descematoceles, perforaciones corneales.12
3. Como parche: fase aguda de causticaciones, S. Stevens-Johnson, úlceras corneales.3
4. Como soporte para cultivo de células epiteliales de limbo.5,6

Características de la membrana amniótica

La placenta de término es discoide, posee un diámetro entre 15 y 25 cm , aproximadamente 3 cm de espesor, y un peso entre 500 y 600 g ; aproximadamente, 30 minutos después del parto es expulsada de la cavidad del útero. Por el lado materno se pueden observar los cotiledones y la decidua basal, y por el lado fetal se observa el corion recubierto por el amnios fetal, de fácil disección y de aspecto traslúcido.

Extracción y conservación de la membrana amniótica

Tanto la extracción de membrana amniótica como el proceso de conservación humana y su implante deben ser actividades realizadas por un equipo de trabajo conocedor de los transplantes y de su manejo; es recomendable que lo efectúe el mismo grupo que realice los trasplantes de córnea y de otros anejos oculares (trasplante de limbo, conjuntiva), ya familiarizados con todos los requisitos necesarios que refleja el Real Decreto 411/1996 que regula las actividades relativas al uso de tejidos humanos.

La extracción programada se realiza en el curso de una cesárea para evitar la contaminación que puede afectar al tejido al pasar por el canal del parto. Previamente se selecciona una paciente que no posea ninguna patología (embarazo sin incidencias, sin incompatibilidad RH y con pruebas de screening serológicas negativas: VIH, toxoplasma, VHB, VHC, VDRL y FTA), a quien se le informa del proceso en que se implicará y si refleja con su firma el consentimiento específico. Es fundamental la colaboración de la paciente seleccionada, pues se necesita realizar la serología a los 3 y 6 meses de gestación para descartar casos en “período ventana” serológico.

Una vez obtenida la placenta y bajo condiciones de flujo laminar se limpiará esta de desechos hemáticos y fetales con suero fisiológico estéril solo o con la adicción de un combinado de antibióticos: penicilina (50 µg/mL), estreptomicina (50 µg/mL) neomicina (100 µg/mL) y anfotericina B (100 µg/mL). Ya limpia, y después de la inspección macroscópica que realiza el obstetra, se separa con una leve tracción el amnios del corion intentando diseccionar una o varias piezas de al menos 10 x10 cm de superficie. El resto placentario (corión con cotiledones y decidua) se desecha. Las piezas obtenidas se extienden sobre papel de nitrocelulosa estéril, y se procede al tallado de porciones cuadradas de 3-4 cm de lado. Esas porciones se pueden introducir en medios de conservación utilizados para trasplante corneal (K-Sol, DexSol, Optisol), o emplear un medio de conservación compuesto de solución Eagle-Dulbecco y glicerol a partes iguales, o hacer una combinación de ambos -aunque esto último es lo más recomendado. Se identificará a cada recipiente con las iniciales de la donante, la fecha de extracción y el número de pieza.

Es de crucial importancia que cuando un cirujano utilice injertos en una operación, estos estén estériles. El banco de tejidos es el responsable asegurar la esterilidad. Todo el proceso debe garantizar que esto se logre en un alto grado. (En nuestro estudio el procedimiento fue realizado por el Centro de Estudios Aplicados al Desarrollo de la Energética Nuclear, que se identifica con las siglas CEADEN)

Los microorganismos, entre los que están incluidos bacterias, hongos y virus, pueden ser definidos como un grupo variado de formas de vida de un tamaño extremadamente pequeño. Algunos de estos pueden ser útiles y algunos pueden ser perjudiciales. Sin embargo, a los usuarios (médicos y/o pacientes) de injertos de tejidos les interesa la capacidad de perjuicio de los microorganismos, o sea, su potencial para causar enfermedad, distribución ubicua (pueden ser hallados en cualquier parte) y de tamaño extremadamente pequeño, invisibles a simple vista.

Mecanismos de acción de las radiaciones sobre los microorganismos:

• Acción directa: Colisión entre el cuanto gamma con ADN, enzimas y otros componentes estructurales como la membrana celular.
• Acción indirecta: Ocurre al interactuar las especies reactivas químicas (radicales , iones y moléculas excitadas) con los componentes sensibles del microorganismo lo cual produce cambios a nivel biológico similares a los provocados por el mecanismo de acción directa.
• Gradiente de radio sensibilidad: Priones, virus, bacteria grampositivo formadoras de esporas, bacteria grampositivo no formadoras de esporas, bacterias gramnegativo, hongos.

Métodos

Universo

Todos los pacientes con pterigium primario y recidivante, que fueron operados de forma ambulatoria en el período comprendido entre abril y agosto de 2006, y que cumplen los criterios de inclusión y de exclusión. En la historia clínica se reflejará el seguimiento de los pacientes durante el posoperatorio inmediato.

Se realizó el examen oftalmológico antes de la cirugía, que incluyó agudeza visual con corrección y sin ella, biomicroscopia, presión intraocular y fondo de ojo, sin evidencia de alguna alteración oftalmológica que pudiera ocasionar la exclusión del paciente.

Por otra parte para que la muestra fuera homogénea en cuanto a ausencia de signos inflamatorios todos los ojos fueron tratados con prednisolona en colirio durante una semana antes la cirugía.

Muestra

La muestra estuvo conformada 20 pacientes (20 ojos) distribuidos en dos grupos; grupo 1: 10 ojos con pterigium primario; grupo 2: 10 ojos con pterigium recidivante.

Criterios de inclusión: Todos los pacientes con pterigium primario y recidivante que acudieran a consulta, mayores de 15 años, sin distinción de sexo, raza, procedencia u ocupación.

Criterios de exclusión:

• Pacientes menores de 15 años
• Patologías oculares externas como: conjuntivitis, ojo seco, blefaritis.

Los controles posoperatorios se realizaron después de transcurridos 24 y 72 horas, 1 semana, 1 y 3 meses.

Técnica quirúrgica realizada

Después de realizadas previamente la sepsia y antisepsia, y bajo colocación de campos estériles, se aplicó anestesia tópica tipo proparacaína 0,5 %. Se colocó un blefarostato de castroviejo para exponer el campo quirúrgico, se realizó la infiltración de anestesia subconjuntival en el área del pterigium con lidocaína a 2 % para efectuar la escisión de la cabeza y parte del cuerpo del pterigium, y la limpieza de la conjuntiva y del limbo corneal con crescent, y se cortaron los tejidos disecados con tijera de Wescott. Se procedió a la colocación de implante de membrana amniótica suturada con seda virgen 8-0 a puntos separados en un grupo de pacientes. Se instiló lidocaína ciclopléjico y ungüento de tetraciclina o cloranfenicol durante las primeras 24 horas. Con apósito estéril se realizó la oclusión. Luego se indicó tratamiento tópico con antibiótico/antiiflamatorio (gotas), 6 veces al día durante 2 semanas, y después 4 veces al día por 3 semanas.

Durante el implante de membrana amniótica se deben tener en cuenta las siguientes instrucciones:

1. Después limpiar la lesión se procederá a secarla con una gasa estéril para que quede lo menos húmeda posible. El lecho debe estar libre de necrosis, con buena vascularización, sin sangrado y con un tratamiento previo con antisépticos de uso habitual.
2. Sacar el amnios de la envoltura exterior y cortar la bolsa del apósito de amnios con una tijera estéril. Se humedece la membrana con solución salina o agua estéril sin retirar de la gasa.
3. Aplicar el amnios sobre la lesión de manera que el apósito sobrepase los bordes de la lesión, y que el epitelio quede hacia arriba; se retira la gasa adjunta al amnios con mucho cuidado tratando de de no evertir el apósito.
4. Se dan puntos sueltos de seda 8-0 teniendo cuidado de no tensar la MA.

Se utilizó el cálculo de frecuencia y porcentajes para evaluar la eficacia y seguridad del pterigium recidivante, y como prueba de significación estadística se empleó la prueba exacta de Fisher; también se realizó un control fotográfico clínico.

Resultados

El apósito biológico de amnios radio-esterilizado en el tratamiento del pterigium se comportó satisfactoriamente, y por otra parte se observó las siguientes ventajas: disminución del dolor, aceleración de la epitelización y/o cicatrización, estimulación de la neovascularización.

No se presentó ninguna complicación quirúrgica, ni visual (examen oftalmológico) en el injerto de membrana amniótica. En ambos grupos el injerto de membrana amniótica fue bien tolerado, hubo buena adhesión del injerto, buena epitelización, mínimas molestias, no hubo dolor, ni necrosis, ni sepsis, ni isquemia.

Tabla. Tolerancia de acuerdo a las complicaciones durante y después del acto quirúrgico

Tolerancia	Grupo 1	Grupo 2
Satisfactoria	8	5
Medianamente satisfactoria	2	2
Insatisfactoria	-	1

En los casos distribuidos según técnica quirúrgica aplicada y la recurrencia a los 3 meses del posoperatorio, se evidenció en el grupo de pterigium recidivante operado bajo la técnica de injerto de membrana amniótica 5 % de recurrencia (1 caso) de un total de 20 ojos al tercer mes. La probabilidad (p > 0,05) asociada a la prueba exacta de Fisher resultó no significativa para ambos grupos.

Discusión

La técnica ideal para la cirugía del pterigium continúa siendo una preocupación para los cirujanos oftalmológicos.

Algunos pterigium parecen ser más agresivos y recurren más dramáticamente después de la estimulación quirúrgica. Se presume que podrían producirse por una aceleración de la proliferación fibroblástica, estimulada por el trauma quirúrgico; o por una alteración importante de la topografía corneal periférica (creándose un defecto acuoso o una irritación crónica que quizás indujera la recurrencia).

El transplante de membrana amniótica ha sido usado como injerto o como parche (recubrimiento) en diferentes subespecialidades quirúrgicas desde hace varios años. En la literatura inglesa, una membrana fetal viva, incluyendo el amnios y el corión, fue usada por primera vez para reconstrucción de la superficie ocular por De Rotth en 1940.5

Sorsby en 1946 y 1947 usa membrana amniótica “seca”, químicamente procesada, denominada “amnioplastina”, como un recubrimiento temporal en el tratamiento de quemaduras oculares. El autor demostró que mientras más rápida fuera la intervención, menor el tiempo de hospitalización. La amnioplastina debía ser aplicada repetidamente para obtener curaciones exitosa.6,11

En 1995, Kim y Tseng volvieron a introducir la membrana amniótica para uso oftalmológico. Demuestran en un modelo roedor que 40 % de las córneas con deficiencia total limbar pueden ser reconstruidas, reemplazar la superficie conjuntival con membrana amniótica humana preservada. Desde esa fecha, resultados cada vez más alentadores han sido publicados por diferentes autores, tal vez por el paulatino desarrollo de los métodos de procesamiento y preservación, los cuales pueden mantener las propiedades inherentes del amnios.6,7

La membrana amniótica adecuadamente procesada y preservada puede ser usada en múltiples indicaciones, tanto como injerto para reemplazar la matriz estromal de una superficie corneal dañada o como recubrimiento para prevenir “insultos inflamatorios” no deseados en una superficie ya comprometida, o en una combinación de estas.9

Histológicamente, la membrana basal del amnios es muy similar a la conjuntiva. La parte de la membrana basal es ideal como substrato para soportar el crecimiento de células progenitoras epiteliales, al prolongar su tiempo vital y mantener su clonogenicidad. Esta acción explica por qué el transplante de membrana amniótica sirve para expandir colonias de células progenitoras primordiales durante el tratamiento de deficiencias de limbo y facilitar la epitelización de defectos corneales con ulceración del estroma. En cultivos de tejido, la membrana amniótica puede soportar el crecimiento de células epiteliales, al mantener la morfología epitelial normal y la diferenciación. Las células epiteliales resultantes de este cultivo sobre membrana amniótica pueden ser transplantadas para reconstruir superficies corneales lesionadas. El transplante de membrana amniótica también puede ser usado para promover la diferenciación de células goblet del epitelio conjuntival in vivo.11,12

A pesar de que se ha descrito la utilización con éxito de membrana amniótica, después de su extracción debe procederse a su conservación mediante criopreservación a –80 ºC liofilización o radioesterilización. Consideramos que esta última forma de conservación favorece una disminución en la recurrencia.

De acuerdo con el British Journal of Ophthalmology (2000),13 el injerto de membrana amniótica fue tan efectivo como el autoinjerto conjuntival en la prevención de la recurrencia del pterigium .

En el presente estudio se concluye que la menor recurrencia de pterigium en nuestros casos fueron observados en los ojos en los cuales se realizó la técnica de injerto de la membrana amniótica en el pterigium primario y la mayor en el recidivante, lo cual coincide con otros estudios. La MA tiene efectos antiinflamatorios, anticicatrizal y antineovascular y mejor evolución posquirúrgica. No provoca rechazo inmunológico y estimula la muerte de células inflamatorias. Reduce la tendencia de proliferación de tejido cicatrizal y de invasión de tejido dañado. Aunque también habría que considerar en estudios siguientes la influencia de varios factores como la actividad laboral de los pacientes, el factor de error de cirujano, y otras. Consideramos que las complicaciones mínimas se relacionan con el uso de una técnica depurada y con las habilidades quirúrgicas del cirujano.

Conclusiones

El injerto de membrana amniótica radio-esterilizada resultó eficaz con buen resultado funcional y estético; constituye una técnica quirúrgica sencilla.

Recomendaciones

Por todo lo expuesto se recomienda realizar estudios a largo plazo, que permitan establecer y conocer el tratamiento ideal para de alguna forma disminuir la recurrencia de pterigium en nuestro medio. En estos omentos nos encontramos realizando un estudio comparativo entre dos técnicas quirúrgicas empleadas para tratar el pterigium primario, la autoplasia conjuntival y el implante de MA para determinar cuál es la técnica ideal.

Agradecimientos

Al Centro de Estudios Aplicados al Desarrollo de la Energética Nuclear (CEADEN) por haber realizado el procesamiento de obtención, conservación y suministro de la MA , así como por su colaboración en el proyecto de investigación.

Summary

Use of membrane amniotic radio sterilized in pterigium surgery

Introduction: The pterigium surgery, without continuous recurrences, continues being a dilemma because the ideal technique is still ignored for the primary and recurrent pterigium. The amniotic membrane technique has gone through several moments in its development. The key to its use lies in preservation procedures. The purpose of this research is to evaluate the effectiveness of the implant of radio sterilized amniotic membrane as a surgical therapy after the removal of the primary and recurrent pterigium.

Method: The sample was made up of 20 eyes distributed in two groups: group 1 with 10 eyes with primary pterigium; and group 2 with 10 eyes with recurrent pterigium. They underwent surgical removal of pterigium with amniotic membrane graft technique. The follow-up was three months.  
    
Results: The patients present excellent tolerance to the application of the radio-sterilized amniotic membrane with a minimum of complications. On the third postoperative month, 1 case of recurrence was evidenced (3 %) in the group of recurrent pterigium, and there was none in the group of primary pterigium.  
  
Conclusions: Radio-sterilized amniotic membrane graft was effective with good functional and aesthetic result, being a simple surgical technique.
    
Key words: Radio-sterilized amniotic membrane, Pterigium, graft.  

Referencias bibliográficas

1. Coroneo MT. Albedo concentration in the anterior eye - aphenomenon that locates some solar diseases. Ophthalmic Surgery.1990;60-1.

2. Staack T, Kenyon KR, Serrano F. Conjuntival autograft for primary and recurrent pterygia: surgical technique and problem management. Cornea. 1991;10:196-202.

3. Stangogiannis-Druya E, Martínez M, Paz LE, Márquez K, Stangogiannis-Druya C. Trasplante de membrana amniótica o auto injerto conjuntival en pterigión nasal recidivantes, Hospital Universitario de Caracas. Rev. Oftalmol Venez. 2004;60(4).

4. Meller D, Pires R, Tseng Scg, et. al. Amniotic membrane transplantation for acute chemical or thermal burns. Ophthalmology. 2000;107(5):980-90.

5. Roth A .Plastic repair of conjunctival defects with fetal membrana. Arch. Ophthalmol. 1940;23:522-5

6. Tsai R, Tseng SCG. Human allograft limbal transplantation for corneal surface reconstruction. Cornea. 1994;13(5):389-400.

7. Tseng SCG, Prabhasawat P, et. al. Amniotic membrane transplantation with or without limbal allografts for corneal surface reconstruction in patients with limbal stem cell deficiency. Arch Ophthalmology. 1998;116:431-41.

8. Mejia LF, Acosta C, Santamaria JP. Use of nonpreservedhuman amniotic membrane for the reconstruction of the ocular surface. Cornea. 2000;19(3):288-91.

9. Kruse FE, Joussen AM, Rohrschneider K, You L, Sinn B, Baumann J, Völcker HE. Cryopreserved human amniotic membrane for ocular surface reconstruction. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2000;238(1):68-75.

10. Kenyon KR, Wagoner MD, Hettinger ME (1985). Conjuntival autograft transplantation for advanced and recurrent pterygium. Ophthalmology. 1985;92:1461-70.

11. Lewallwen S. A randomized trial of conjunctival autografting for pterygium in the tropic. Ophthalmology. 1989;96:1612-4.

12. Scorsetti, DH-Pellegrino F. Injerto de membrana amniótica. Nueva alternativa en la reconstrucción de la superficie ocular. MO Médico Oftalmólogo. 2000;13:7.

13. David Hui-Kang Ma, Lai-Chu See, Su-Bin Liau, Ray Jui-Fang Tsai. Amniotic membrane graft for primary pterygium: comparison with conjunctival autograft and topical mitomycin C treatment. British Journal of Ophthalmology. 2000;(84):973 – 8.

Recibido: 20 de diciembre de 2006. Aprobado: 15 de enero de 2007.
Dra. Belmary Aragonés Cruz. Hospital Clínicoqurúrgico “Hermanos Ameijeiras”. San Lázaro No. 701 entre Belascoaín y Marqués González, La Habana, Ciudad de La Habana, Cuba. CP 10300. E-mail: [e-mail]

1Doctora en Medicina. Especialista de I Grado en Oftalmología.