Hospital Clínicoquirúrgico “Hermanos Ameijeiras”

Presentación de casos

Síndrome iridocórneo-endotelial. Presentación de un caso

Belmary Aragonés Cruz1

Resumen

Se describen los cambios endoteliales en varios pacientes de una serie de casos que presentaron atrofia esencial progresiva de iris unilateral en diversos estadios. Se comparan con los hallazgos encontrados en las escasas publicaciones existentes sobre las alteraciones endoteliales que presentan los pacientes con síndromes iridocórneo-endoteliales. explorados con microscopio confocal. A todos se les realizó raspado corneal para mediante reacción de polimerasa en cadena descartar etiología herpética.

Palabras clave: Síndrome iridocórneo-endotelial, atrofia esencial progresiva de iris, endoteliopatía proliferativa.

Los síndromes iridocórneo-endoteliales (síndromes ICE) son cuadros clínicos caracterizados por la afectación, en mayor o menor grado, de la córnea, iris y ángulo de la cámara anterior. Son habitualmente unilaterales y no hereditarios de evolución progresiva; afectan con mayor frecuencia a mujeres jóvenes o de mediana edad.1-4

Se distinguen tres cuadros clínicos: la atrofia esencial progresiva de iris, el síndrome de Chandler y el síndrome de Cogan-Reese, cuyo pronóstico depende de la severidad de la afectación corneal y de la presencia de glaucoma secundario. Diferentes estudios sugieren que la base etiológica es común para los distintos síndromes y radica en una anormalidad endotelial. Esa anomalía consiste en un cambio fenotípico de la célula endotelial que le hace adquirir características epiteliales (células ICE), y que tiene la capacidad de migrar a través del  ángulo de la cámara anterior y sobre la superficie del iris -se ha propuesto el término de “endoteliopatía proliferativa”. Estudios inmunocitoquímicos demuestran que estas células expresan el mismo perfil de marcadores de diferenciación de las células límbicas normales.5-8

El glaucoma está causado por cierre secundario del ángulo por sinequias, como consecuencia de la contracción del tejido anormal. La presentación se produce con una pupila distorsionada o una segunda pupila en un ojo previamente normal. La exploración con lámpara de hendidura muestra anomalías del endotelio corneal, nódulos en iris y grados diversos de atrofia del iris.

En la atrofia esencial del iris, la gonioscopia muestra un cierre progresivo del ángulo por sinequias anteriores periféricas (SAP). La pupila se desplaza hacia un área de SAP, y el iris muestra un ectropión uveal entre leve y moderado, un atrofia de la estroma y la formación de un agujero en todo el grosor del iris en el lado opuesto a las SAP.9-11

Patogenia

El síndrome iridocórneo-endotelial (ICE) plantea la presencia de una capa celular endotelial corneal anormal que tiene la capacidad de proliferar y migrar a través del ángulo de la cámara anterior y sobre la superficie del iris. El síndrome puede progresar a glaucoma o a descompensación corneal o ambos.9

La reación de polimerasa en cadena pone de manifiesto que el DNA del virus del herpes simple está presente en un porcentaje sustancial de muestras corneales en el síndrome ICE, lo que sugiere que esta enfermedad puede tener un origen viral.

La microscopia confocal es un método de exploración recientemente introducido en oftalmología que permite la visualización in vivo de las distintas capas celulares de la córnea. Es una exploración no invasiva, rápida y relativamente sencilla. Existen pocos trabajos publicados que describan los hallazgos con microscopia confocal en los síndromes ICE. Básicamente consisten en la descripción de las anomalías de las células endoteliales (polimegatismo y disminución del número de células endoteliales normales) que coexisten con células de aspecto epitelial (células ICE). Estas células presentan una inversión del patrón luz/oscuridad de la célula endotelial normal; muestran núcleos hiperrefringentes y cuerpos celulares claros, cambios descritos también con microscopia especular. También pueden apreciarse estructuras hiperrefringentes tanto en áreas del endotelio como en planos adyacentes preendoteliales.

Presentación clínica

Presentamos el caso de una paciente  femenina de 51 años con un cuadro de atrofia esencial progresiva de iris unilateral, que acudió a consulta por un cuadro de molestias inespecíficas entre las que destacaba la fotofobia matutina. La paciente refería que las amistades y familiares le planteaban que se le observaban “dos niñas o pupilas”. Por otra parte niega antecedentes de traumatismo de cualquier tipo y que tampoco había nacido así.10-12

En la exploración biomicroscópica con lámpara de hendidura se aprecia un agujero de todo el espesor del iris, con forma oval y localización temporal en el ojo derecho, acompañado de una leve corectopia debida a sinequias nasales anteriores, y seudopolicoria.

Otros hallazgos biomicroscópicos: Atrofia de iris en estadío  avanzado, aspecto de “plata repujada” similar a la distrofia de Fuchs cuando se observa con una luz reflejada especularmente. La paciente presentaba hipertensión ocular y ligero edema corneal epitelial.

Gonioscopia: Muestra sinequias anteriores periféricas de base amplia que se extienden hacia la línea de Schwalbe en el sector interno.

Microscopia: Se realizó una exploración con el microscopio confocal (Confoscan P 4) con objetivo de contacto 40 x /0,75 en ambos ojos. Se aprecian muy bien las denominadas células ICE, con inversión del patrón típico de la célula endotelial (núcleos hiperrefringentes). Las alteraciones de las células endoteliales “normales” incluyen una alteración del tamaño y forma, junto a una disminución del número.

La microscopia confocal puede resultar de gran ayuda en el diagnóstico de los síndromes ICE, sobre todo en los casos del síndrome de Chandler, donde el edema corneal puede entorpecer el examen del endotelio mediante microscopia especular. La microscopia confocal permite imágenes de alta resolución de las células de todas las capas de la córnea, incluso con edema corneal entre leve y moderado.12

Reacción de polimeraza en cadena: Descarta la posibilidad de la etiología viral en este caso.

Discusión

Los hallazgos típicos encontrados con la microscopia de los síndromes ICE han sido descritos también en la distrofia polimorfa posterior (DPP), tanto mediante microscopia confocal como con microscopia especular. En la DPP los hallazgos son bilaterales, aunque no existe afectación del iris, predominan los cambios corneales.13-15

En el caso de la paciente estudiada, las células ICE tienen el aspecto de células endoteliales anormales pero relativamente regulares, que recuerdan la arquitectura normal del endotelio. Estos hallazgos pueden representar las fases iniciales o menos avanzadas de la enfermedad, tal y como apuntan las publicaciones de Cavanagh y Chiou. En otros pacientes el endotelio aparece muy desorganizado, con múltiples células irregulares de núcleo hiperrefringente y abundante presencia de estructuras hiperrefringentes. Suele tratarse de pacientes con mayor tiempo de evolución, lo cual podría apoyar la teoría de que las células ICE son el resultado de una metaplasia endotelial.

El síndrome iridocórneo-endotelial que engloba a la AEI, el síndrome de Chandler y el de Cogan-Reese, puede presentar signos comunes a la distrofia polimorfa posterior (DPP), por lo cual algunos autores sugieren que pudieran formar parte del mismo espectro clínico. En condiciones normales, las células del endotelio corneal están sujetas a un control de regulación negativo. En la DPP y el síndrome ICE este no existe, por lo que se produce una endotelización de la malla trabecular e iris.16-17

La asociación de queratocono posterior con DPP no es infrecuente. Sin embargo, la asociación de queratocono posterior o anterior con atrofia esencial del iris (AEI) es excepcional en la literatura. J Loscos Arenas y otros, publican un caso clínico con esa asociación; plantean que los signos clínicos del paciente les permitió realizar el diagnóstico de atrofia esencial del iris con afectación endotelial y queratocono -asociación que es excepcional en la literatura. En ojo izquierdo (OI) los hallazgos en la microscopia especular muestran una alteración endotelial subclínica.

Blair2 describe un caso de AEI y queratocono bilateral con signos compatibles con DPP, y sugiere un origen común para este grupo de patologías, especulando con nuevas hipótesis etiopatogénicas. La predisposición para ambas patologías se heredaría mediante un primer alelo inactivo que se encontraría en las células germinales y es lo que denominaríamos “primer suceso”, y el “segundo suceso” acontecería por una mutación que inactivaría el segundo alelo. Así se explicaría la bilateralidad y la herencia autosómica dominante de la DPP. En el síndrome ICE, en la mayoría de los casos unilateral y esporádico, el “primer y segundo suceso” tendrían lugar en las células somáticas en las fases tardías. Alvarado3 relaciona el síndrome ICE con la infección por el virus del herpes simple en 16 de 25 pacientes afectados, lo cual podría corresponder al “segundo suceso”.

La etiología y patogenia del queratocono no está clara. Los trabajos de Laing4 y Matsuda5 encuentran en córneas con queratocono una celularidad normal pero un coeficiente de hexagonalidad más bajo, además de que las células endoteliales están alargadas en dirección al ápex del cono. Sugieren que esto ocasiona una inestabilidad a la córnea, haciéndola más propensa a la deformidad. Por otro lado, tanto el endotelio corneal como el estroma del iris derivan del mesenquima de la cresta neural, por lo que la asociación de estas alteraciones pudría no ser tan excepcional, siguiendo una secuencia genética similar a la propuesta por Blair.2 Eiferman6 reporta el caso de un paciente afectado de iridosquisis y queratocono, apuntando en la misma dirección al señalar el origen común de las estructuras afectadas.

Menezo18 realiza  la presentación de un caso  en el 2002  de atrofia esencial progresiva de iris bilateral.

Las posibilidades que nos ofrecen nuevos métodos diagnósticos, como la microscopia especular y la topografía de elevación, propiciarán que puedan diagnosticarse cada vez más estas asociaciones patológicas. Además los avances en genética molecular nos aportarán en un futuro una valiosa información para comprender mejor las enfermedades que son causadas por alteraciones en la diferenciación de la cresta neural (“neurocristopathies”) y poder disponer así de mayores opciones terapéuticas.

Summary

Iridocorneal-endothelial syndrome.A case presentation

The endothelial changes occurred in several patients from a case series that presented with unilateral progressive essential iris atrophy at various stagings were described and compared with those findings of the few publications on the endothelial alterations in patients with iridocorneal endothelial syndromes observed at a confocal microscope. All the patients were performed corneal exudate to rule out any herpetic etiology through polymerase chain reaction testing.

Key words: Iridocorneal endothelial syndrome, progressive essential iris atrophy, proliferative.

Referencias bibliográficas

1. Kupfer C, Kaiser-Kupfer MI, Datiles M, Mc Cain L. The contralateral eye in the iridocorneal endothelial (ICE) syndrome. Ophthalmology. 1983;90:1343-50.

2. Blair SD, Seabrooks D, Shields WJ, Pillai S, Cavanagh HD. Bilateral progressive essential iris atrophy and keratoconus with coincident features of posterior polymorphous dystrophy: a case report and proposed pathogenesis. Cornea. 1992;11:255-61.

3. Alvarado JA, Underwood JL, Green R, Wu S, Murphy CG, Hwang DG et al. Detection of herpes simplex viral DNA in the iridocornel endothelial syndrome. Arch Ophthalmol. 1994;112:1601-9.

4. Laing RA, Sandstrom MM, Berrospi AR, Leibowitz HM. The human cornel endothelium in keratoconus: a specular microscopy study. Arch Ophthalmol.1979;97:1867-9.

5. Matsuda M, Suda T, Manabe R. Quantitative analysis of endothelial mosaic pattern changes in anterior keratoconus. Am J Ophthalmol. 1984;98:43-9.

6. Eiferman R, Law M, Lane L. Iridoschisis and Keratoconus. Cornea.1994;13:78-9.

7. Liu YK, Wang IJ, Hu FR, et al. Clinical and specular microscopic manifestations of iridocorneal endothelial syndrome. Jpn J Ophthalmology. 2001;45:281-7.

8. Chiou AGY, Kaufman SC, Beuerman RW, et al. Confocal microscopy in the iridocorneal endothelial syndrome.Br J Ophthalmology.1999;83:697-702.

9. Levy SG, McCartney ACE, Baghai MH, et al.Pathology of the iridocorneal endothelial syndrome. Invest Ophthalmol Vis Sci.1995;36:2592-601.

10. Levy SG, Kirkness CM, Ficker L, et al.The histopathology of the iridocorneal endothelial syndrome. Cornea. 1996;15:46-54.

11. Beuerman RW. Confocal microscopy: into the clinic. Cornea. 1995;14:1-2.

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13. Anderson NJ, Badawi DY, Grossniklaus HE, et al. Posterior Polymorphous  membranous dystrophy with overlapping features of iridocorneal endothelial syndrome. Arch Ophthalmology. 2001;119:1-3.

14. Laganowski HC, Sherrard ES, Muir MG, et al.Distinguishing features of the iridocorneal endothelial syndrome an posterior polymorphous dystrophy: value of endothelial specular microscopy. Br J Ophthalmol. 1991;75:212-6.

15. Richardson WP, Hettinger ME. Endothelial and epithelial-like cell formations in a case of posterior polymorphous dystrophy. Arch Ophthalmol1985;103:1520-4.

16. Cavanagh HD, Petroll WM, Alizadeh H, et al. Clinical and diagnostic use of in vivo confocal microscopy in patients with corneal disease. Ophthalmology. 1993;100:1444-54.

17. Menezo V, López Torres J, Esteban Masanet M. Microscopia confocal en el síndrome I.C.E. bilateral. Annals d’Oftalmología. 2002;10(2):94-6.

Recibido: 3 de julio de 2007. Aprobado: 6 de agosto de 2007.

Dra. Belmary Aragonés Cruz. Hospital Clínicoquiirúrgico “Hermanos Ameijeiras”. San Lázaro No. 701 entre Belascoaín y Marqués González, Ciudad de La Habana, Cuba. CP. 10300. E- mail: [e-mail]

1Máster en Enfermedades Infecciosas. Especialista de II Grado en Oftalmología. Instructor.