Introducción
La catarata es la primera causa de ceguera curable en el mundo, la cual alcanza el 33 % de los casos de ceguera en general. A pesar de los esfuerzos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y de los países en particular, no logran disminuirla, lo que se relaciona con el incremento de las expectativas de vida de la población mundial, y esta condición se asocia directamente con el envejecimiento humano.1
La catarata se produce por la opacidad del cristalino, con una disminución gradual, lenta y progresiva de la agudeza visual, acompañada de alteraciones del contraste y del color, el deslumbramiento e incluso la diplopía.
La cirugía para extraer el cristalino cataratoso es la única forma de curar esta discapacidad visual, y ha evolucionado a través de los siglos para lograr su perfección y el objetivo de restablecer la visión de los pacientes en el menor tiempo posible con la mayor calidad y cantidad, con exigencias actuales de la mayor independencia de gafas posibles y una rápida incorporación de los pacientes a la sociedad.
Para este fin, la cirugía de catarata por facoemulsificación ha logrado acercarse mucho a este objetivo, con su actuación sobre los pequeños detalles que repercuten en la mejor calidad del resultado.
Uno de los pilares de este desarrollo científico ha estado encaminado a controlar o eliminar el astigmatismo preoperatorio o inducido por la cirugía. El astigmatismo es el defecto de refracción en el cual el radio de la curvatura de alguna de las superficies refractivas del ojo no es uniforme, y puede estar presente desde el nacimiento2,3 o ser consecuencia de alguna enfermedad de la córnea4 o de alguna cirugía ocular realizada sobre esta estructura.5
En el desarrollo de la facoemulsificación se ha incluido en la actualidad el empleo de los lentes intraoculares trifocales flexibles tóricos y las incisiones menores de dos milímetros en la córnea clara, que teóricamente deben eliminar el astigmatismo posoperatorio y permitir una ganancia visual temprana, por lo que en la actualidad la cirugía de la catarata ha elevado su rango a un procedimiento refractivo con alto grado de excelencia por sus resultados.
Se realizó esta revisión con el objetivo de describir los principios para evaluar el astigmatismo medio inducido posterior a la cirugía del cristalino, y su repercusión en la calidad visual y de vida de los pacientes.
Cirugía refractiva del cristalino
El refinamiento permanente de las técnicas de facoemulsificación para lograr una cirugía refractiva del cristalino incluye el control efectivo de todo el proceso de diagnóstico preoperatorio y de tratamiento, así como un resultado refractivo óptimo en los pacientes operados, y actúa sobre cada paso del proceso para lograr su control.
Para lograr un resultado refractivo en la cirugía de catarata es imprescindible minimizar al máximo el astigmatismo inducido por el procedimiento. Este éxito se logra con un estudio personalizado preoperatorio exhaustivo, que permita satisfacer las necesidades visuales del paciente y le permita reincorporarse socialmente a sus tareas de manera temprana.
La cirugía de la catarata desde sus inicios se encontró con el reto de eliminar los resultados no deseados producidos por la alteración de la curvatura corneal como resultado de este procedimiento, el cual fue reportado en el año 1864 por Donders6 y en 1973 por Sourdille.7
Estudios realizados por Ferrer plantean que existe una prevalencia del 70 % aproximadamente de astigmatismo corneal en la población con cataratas. El 64,4 % de los pacientes presenta astigmatismos entre 0,25 y 1,25 dioptrías (D) y el 22,2 % astigmatismos de 1,50 D o mayores.8
Las investigaciones encaminadas a disminuir el astigmatismo inducido por la cirugía han incluido los cambios en la localización y en el tamaño de las incisiones, el material y la técnica de la sutura, y actualmente el uso de queratómetros quirúrgicos.9
La planificación quirúrgica se depura constantemente en busca de resultados superiores, por lo que se recomienda realizar antes de la cirugía la medida del astigmatismo del eje más curvo de la córnea identificado por topografía corneal.
También se coincide en la actualidad en que las incisiones menores a tres milímetros en la facoemulsificación no modifican la curvatura de la córnea, lo que resulta en una refracción más estable, como planteara Shepherd.10
En sus inicios, el tamaño de la incisión se asoció al empleo de suturas y a los cirujanos por el ajuste que traducían en el procedimiento de cierre; de ahí el astigmatismo que inducían. En la actualidad este factor se minimiza, ya que con las incisiones menores a 2 mm ya no se emplea de manera general la sutura de la herida.
Los estudios que analizaron el comportamiento evolutivo del astigmatismo después de la cirugía de catarata con el uso de suturas de nylon 10-0 coincidieron en que inicialmente en el preoperatorio los pacientes, de modo general, tienen un astigmatismo que oscila de 0 a tres dioptrías contra la regla. Durante la primera semana aumenta hasta dos dioptrías a favor de la regla por la compresión de la herida producida por el encorvamiento en el meridiano vertical de la córnea, hasta invertirse y pasar contra la regla desde el tercer mes de operado hasta el año, lo que aumenta las diferencias respecto al astigmatismo previo a la cirugía.11
Las incisiones de manera general deben construirse, independientemente de su tamaño, valoradas en dos o tres planos, en las horas 3 o 9, para lograr disminuir el astigmatismo posoperatorio,12,13 ya que el diámetro horizontal superficial de la córnea es mayor que el vertical, por lo que las incisiones temporales se encuentran más alejadas del eje visual y, por tanto, tienen menor efecto astigmático.14
Hoy en día se planifica la cirugía de cataratas como una cirugía refractiva del cristalino por sus resultados de excelencia, es decir, además de extraer el cristalino al paciente, se planifica emetropizarlo, reduciendo en lo posible su dependencia de gafas correctoras en el posoperatorio, ya sea mediante una cuidadosa selección de la lente intraocular a implantar, además de planificar reducir o eliminar el astigmatismo corneal a través de la combinación con la incisión quirúrgica. Debe tenerse en cuenta, en los estudios preoperatorios, que en los pacientes sin astigmatismo corneal prequirúrgico se debe practicar una incisión que no modifique ese estado refractivo; o sea, que no induzca astigmatismo posoperatorio.
Varias investigaciones analizaron las diferentes técnicas quirúrgicas que reducen el astigmatismo. En este sentido, parece que las más eficaces son las incisiones relajantes limbares (IRL) ajustadas por nomogramas, que suelen ser dos incisiones arqueadas paralelas al limbo corneoescleral en el meridiano más curvo y en el más plano de la córnea, como describió Hashemi,15 y las incisiones opuestas en córnea clara (IOCC) colocadas simétricamente a lo largo del eje más curvo del astigmatismo corneal, según Mamalis16 y Mandicute.17
La IRL consiste en realizar dos incisiones curvilíneas en el limbo esclerocorneal que producen un aplanamiento del meridiano más curvo por el efecto de adición de tejido a lo largo del mismo meridiano. Habitualmente se utilizan para astigmatismos entre 0,50 y 4,00 D según los estudios de Gills.18
Esta técnica se considera la preferida para reducir el astigmatismo prexistente en la cirugía de catarata, ya que es un método rápido y fácil, sin necesidad de tecnología especial, que causa una menor distorsión e irregularidad en la topografía corneal; una menor variabilidad en la refracción, al realizarse fuera del eje visual; estabilidad en la visión posoperatoria al reducir los deslumbramientos y la incomodidad del paciente, con menores riesgos de perforación en la córnea y sobrecorrección del astigmatismo, según Comez y Ozkurt.19
Las IOCC consisten en realizar dos incisiones corneales simétricas en puntos opuestos del meridiano más curvo de la córnea, separadas 180o, y situadas a 1,5-2,0 mm dentro del borde de los vasos limbares. Esta técnica parte del supuesto de que se forma un tejido de curación entre las dos incisiones y que el efecto del tejido añadido resulta en un aplanamiento de la córnea, como demostrara Comez y Ozkurt.19
Los estudios de Lever y Dhan mostraron con el uso de las IOCC una modificación significativa, que pasó de 2,80 D en el astigmatismo medio prequirúrgico a 0,75 D en el posquirúrgico, por lo que este método es eficaz para la corrección del astigmatismo corneal de leve a moderado.20
En la actualidad la tecnología de los LIO introdujo los lentes tóricos, que pueden ser solos o combinados, con la corrección de la visión cercana, intermedia y de lejos. Estos lentes son efectivos en astigmatismos entre 1 a 4 D. Para valores entre 4,5 a 7 D pueden combinarse LIO tóricos e IRL en el meridiano corneal más curvo.21,22
Dentro de los modelos de LIO tóricos más empleados podemos señalar la AcrysoftToric®, Rayner T- flexTM modelo 620 T o 623 T, y en la actualidad se han introducido las lentes tóricas trifocales difractivas como la PanOptix- Toric (Alcon), FineVision-Pod F Toric (PhysIOL) y AT LISA 939 (Zeiss).
El cálculo de estos LIO tóricos debe incluir el uso de las fórmulas de cuarta generación, como la Hill-RBF, la Barrett Universal II y la Holladay II, además de tener en cuenta la cara posterior de la córnea, y las nuevas tecnologías para este cálculo como el IOL Master 700.
Para los errores refractivos posteriores a la cirugía de catarata, con cilindros moderados o altos, se pueden realizar el piggy back, el cambio del LIO y la cirugía refractiva corneal asistida por láser de excímeros por las técnicas de LASIK o LASEK, que constituyen una solución simple y efectiva.23
Para evitar los errores en la colocación de los LIOs tóricos, se utiliza la corrección intraoperatoria por la Plataforma Cataract Refractive Suite (ALCON), que representa la integración de avanzados dispositivos para la cirugía de catarata. Esta plataforma está formada por el equipo de facoemulsificación Centurion®, el microscopio oftálmico LuxORTM, el láser de femtosegundo LenSx® y el Sistema de guiado por Imagen VERIONTM.
El sistema de guiado por imagen VERIONTM ha sido diseñado para añadir mayor precisión y eficiencia durante la planificación y la ejecución quirúrgica; realiza varias mediciones y crea una imagen de referencia digital del ojo en alta resolución, lo que ofrece una guía para el centrado y la alineación para LIO multifocales y tóricas; también elimina la necesidad de realizar marcas manuales en la córnea antes de una cirugía, como se realizaba anteriormente en el examen preoperatorio.
El sistema guiado por imágenes VERIONTM captura una imagen diagnóstica de referencia de alta resolución del ojo del paciente y sus datos queratométricos, y realiza el cálculo de la LIO, con lo que genera un plan quirúrgico optimizado y personalizado. Esta información obtenida es proyectada en el momento de la cirugía dentro del campo de la visión del cirujano, quien tiene acceso al plan de incisiones, a la capsulorrexis, al centrado y al alineamiento de las lentes tóricas. Esta tecnología permite reducir posibles fuentes de error en la cirugía de catarata y ayudar en la obtención del objetivo refractivo de forma consistente.
Para incrementar la eficiencia de VERIONTM, se incorpora el sistema ORA® con VerifEye+®, que proporciona una evaluación continua de las medidas intraoperatorias del ojo, utilizando el diagnóstico de las aberrometrías por wavefront y el analizador de base de datos AnalizOR TM, para obtener mediciones refractivas de alta precisión y los datos sobre el astigmatismo corneal anterior y posterior, que permiten reducir la incidencia del astigmatismo residual posoperatorio no deseado y perfeccionar el implante de las lentes intraoculares multifocales. El resultado será un mejor equivalente esférico, con un error menor de 0,5 D en el 95 % de los casos.24,25,26,27
Con los cambios tecnológicos que se suceden constantemente, el láser de femtosegundo es ya una opción para realizar las incisiones periféricas relajantes corneales de modo intraestromal. En el Instituto Cubano de Oftalmología “Ramón Pando Ferrer” se ha logrado un desarrollo de las técnicas de facoemulsificación con un control efectivo del astigmatismo inducido por la cirugía, con un control topográfico del lugar de la incisión.28
El estudio personalizado preoperatorio exhaustivo para el diagnóstico topográfico del astigmatismo preoperatorio, con la selección adecuada de la técnica quirúrgica de facoemulsificación, el LIO óptimo a utilizar y la construcción de una incisión perfecta, permitirá una corrección refractiva de la cirugía de catarata, acorde con las necesidades visuales del paciente, que se traduce en un paciente más satisfecho, quien se reincorporará socialmente a sus tareas de manera temprana.