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Introducción
La catarata es el trastorno ocular más común asociado al envejecimiento humano y la principal causa de ceguera evitable en adultos de 60 años o más. La cirugía de catarata es uno de los procedimientos quirúrgicos más comunes, con cerca de 22 millones de cirugías anuales en todo el mundo, según la Organización Mundial de la Salud (OMS).1 En la actualidad más del 98 por ciento de las cirugías de catarata son realizadas por la técnica quirúrgica de facoemulsificación, la cual se considera un proceder quirúrgico exitoso, seguro, indoloro y de corta duración. Se realiza de forma ambulatorias y los pacientes se reincorporan en poco tiempo a su actividad social, a la vez que mejoran su calidad de vida.2,3,4
En Cuba, según el anuario estadístico de salud del año 2019, se mantiene de manera sostenida el incremento de las expectativas de vida de la población, compuesta por 11 201 549 habitantes, y el 20,8 % de las personas tiene 60 años y más de edad con una esperanza de vida al nacer de 78,45 años.5
Las principales enfermedades no trasmisibles que presentan los pacientes de la tercera edad acompañando a la catarata son la hipertensión arterial (HTA), la diabetes mellitus (DM) y las enfermedades cardiovasculares, entre otras.
En general se les exigen exámenes médicos preoperatorios de forma rutinaria a los pacientes que serán sometidos a este proceder, y este es un tema de discusión entre clínicos, anestesiólogos y cirujanos, pues existe una gran controversia relacionada con la necesidad o no de estos exámenes y si reduce el riesgo de complicaciones de la cirugía.6)
En la segunda mitad del siglo XX para la cirugía de cataratas por extracción extracapsular del cristalino (EECC) se exigía dentro de los exámenes preoperatorios de rutina realizar exudado de la superficie ocular, radiografía de tórax, tiempo de coagulación, tiempo de sangramiento, glicemia, hemograma y electrocardiograma (ECG). Con el desarrollo de las técnicas quirúrgicas y la disminución de la agresión anestésica, al emplearse escasamente la anestesia general e indicar el uso generalizado por vía periocular, se eliminó la radiografía de tórax, el tiempo de coagulación y el tiempo de sangramiento en la época de los años de 1990.7,8
Actualmente el constante desarrollo de la cirugía de catarata por facoemulsificación por córnea clara, con incisiones menores a 2 mm, implante de lentes intraoculares plegables, anestesia tópica e intracameral con mínima invasión y corta duración, en régimen ambulatorio, y mínimas complicaciones intra- y posoperatorias, plantea como interrogante si en pacientes sanos o con enfermedades generales controladas son necesarios los exámenes médicos preoperatorios.
En nuestro centro se exige la realización de complementarios, como hemoglobina, hematocrito, electrocardiograma y glicemia, a pacientes diabéticos. Esto se traduce en aumento de los gastos para el Ministerio de Salud Pública, asociados a los servicios de salud, además de gastos de recursos materiales y humanos. La alteración de los valores normales de estos estudios constituyen causas para que clínicos y anestesiólogos pospongan y/o cancelen la cirugía.
Con los cambios de análisis costos-beneficios en la práctica médica se ha impuesto paulatinamente el uso de recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible, con el ánimo de optimizar los recursos médicos. Con este esquema la filosofía del uso de exámenes de laboratorio es diferente; “una prueba debe ordenarse solo si es probable un cambio de conducta con el resultado”.
Estudios sugieren que las pruebas médicas de rutina antes de la cirugía de catarata no reducen la tasa de complicaciones durante el período perioperatorio. Los resultados también sugieren que sería más eficiente no solicitar pruebas preoperatorias de rutina a menos que lo indiquen los antecedentes del paciente o el examen físico.9,10,11,12,13,14,15
Evidencias para las pruebas preoperatorias
Contamos con pocos estudios para respaldar la indicación de múltiples exámenes de laboratorio preanestésicos, pero sí existen reportes basados en evidencias. Se muestran los resultados de un estudio prospectivo, aleatorizado y a doble ciega, realizado en Londres, en más de 19 557 cirugías de cataratas, en las que 9 624 de los pacientes tuvieron exámenes de rutina y los otros 9 626 solo los específicamente necesarios por problemas médicos (ej. una glicemia en un diabético). En este estudio no hubo diferencia entre los grupos. Los estudios tomados en los 9 624 casos fueron innecesarios a pesar de que el promedio de edad era de 74 años, y se concluyó que las pruebas médicas de rutina antes de la cirugía de catarata no aumentan de forma apreciable la seguridad de la cirugía (evidencia IA).11
La Sociedad Americana de Anestesiología generó unas recomendaciones en un artículo publicado en el año 2002 donde concluyen que las pruebas de laboratorios, en general, no son útiles en la enorme mayoría de los pacientes y estas no deben ser indicadas de rutina.12
Otra evidencia son los estudios realizados por el departamento de anestesia de la Clínica Reina Sofía, en Colombia, que desde diciembre del año 2003 hasta la actualidad ha registrado más de 63 000 casos, lo que le ha permitido analizar los costos y beneficios de estas pruebas (evidencias IIB y IIIC). Así han determinado que no ordenar innecesariamente estudios de laboratorios representa un ahorro importante de sumas de dinero y recursos.14)
El Instituto Nacional de Salud de Estados Unidos (NIH: National Institutes of Health), publicó recientemente los resultados de una minuciosa revisión de artículos, en búsqueda de la mayor evidencia en cuanto a indicar los exámenes clínicos de rutina previo a la cirugía de catarata. Los resultados mostraron que las pruebas médicas preoperatorias de rutina no redujeron el riesgo de eventos adversos médicos intraoperatorios (OR: 1,02; IC: 95 %; 0,85 a 1,22) o posoperatorios (OR: 0,96; IC: 95 %; 0,74 a 1,24), en comparación con las pruebas selectivas o no indicar ningún complementario. Algunos estudios evaluaron los ahorros obtenidos, donde se estimó que los costos eran 2,55 veces más altos en aquellos con pruebas médicas preoperatorias en comparación con aquellos sin pruebas médicas preoperatorias. No hubo diferencias en la cancelación de la cirugía entre aquellos con pruebas médicas preoperatorias y aquellos sin pruebas preoperatorias.15
Exámenes complementarios más solicitados
Hematocrito-hemoglobina
La solicitud de estos exámenes se le indica a todo paciente que se le va a realizar un proceder quirúrgico. Varios estudios han reportado que los valores de estos no tienen relación con las complicaciones en el acto quirúrgico ni en el posoperatorio inmediato. Se ha encontrado que a menos que el procedimiento tenga un probable volumen de sangrado significativo, no es útil el ordenar hematocritos como examen preanestésico de rutina.9,10,11,12,13,14
En una encuesta aleatoria de más de 19 000 operaciones de cataratas, las investigaciones médicas preoperatorias de rutina no reducían la incidencia de morbilidad preoperatoria y posoperatoria.11) Un estudio anterior en un gran hospital universitario del Reino Unido mostró que, incluso, cuando se realizaban investigaciones de rutina los resultados rara vez se tomaban en cuenta.14
Se puede prescindir de los exámenes con un buen interrogatorio y examen físico. Las pruebas especiales no reducen la morbilidad en este contexto y no son obligatorias a menos que se indique específicamente en pacientes de riesgo.
Es más importante tener controlada adecuadamente las enfermedades sistémicas antes de someter a un paciente a cualquier cirugía, tales como la hipertensión arterial, la cual debe controlarse mucho antes de que se programe la cirugía del paciente y no debe reducirse inmediatamente antes de la cirugía. Las enfermedades cardiovasculares deben controlarse con la medicación habitual. Generalmente los pacientes no deben someterse a una cirugía dentro de los tres meses posteriores a un infarto de miocardio. Los pacientes con diabetes deben controlar su nivel de azúcar en sangre. En el caso de los que presentan enfermedad pulmonar obstructiva crónica pueden beneficiarse de un alto sistema de flujo de aire enriquecido con oxígeno debajo de los paños quirúrgicos. No hay necesidad de profilaxis con antibióticos para la cirugía intraocular en pacientes con valvulopatías.13,14,15
Medicación anticoagulante y antiplaquetaria y cirugía de cataratas
La gran mayoría de los pacientes que se someten a una cirugía de cataratas son ancianos y toman medicamentos sistémicos habituales. Dentro de los medicamentos que se deben identificar incluyen: los antiplaquetarios y anticoagulantes, que pueden aumentar el riesgo de complicaciones quirúrgicas. Sin embargo, estos medicamentos se toman para reducir la incidencia de eventos tromboembólicos potencialmente mortales en pacientes con afecciones cardiovasculares; por lo tanto, siempre que no pongan en peligro el éxito de la cirugía de catarata, es conveniente continuar con ellos. Dejar de tomar estos medicamentos aumenta el riesgo de accidente cerebrovascular y muerte.15,16
Los pacientes sometidos a cirugía de cataratas de rutina bajo anestesia local no necesitan profilaxis formal de tromboembolismo venoso (TEV) a menos que tengan un mayor riesgo. Sin embargo, los adultos que se someten a anestesia general para esta u otra cirugía oftálmica deben ser evaluados y tratados con la profilaxis de TEV de forma rutinaria y sería el grupo de pacientes que necesitaría un estudio de tiempo de protrombina previo a la cirugía.
Glicemia
Indicar estudios de glicemia como rutina preoperatoria sigue siendo controversial y con poca evidencia científica. Por lo tanto, la recomendación actual es solicitar glicemia en ayunas preoperatoria en pacientes mayores de 75 años, pacientes con historia sugerente de diabetes mellitus no diagnosticada (polifagia, polidipsia y baja de peso) y/o usuarios de medicamentos que alteran la glucosa sanguínea, como los glucocorticoides.
En un estudio diseñado con este objetivo no fue posible justificar su indicación por la edad, y consideraron que era mejor hacerlo orientado por factores de riesgo (hipertensión arterial, obesidad y antecedente de diabetes en primer grado de consanguinidad) y en pacientes con diagnóstico de diabetes mellitus (DM) que vayan a ser sometidos a cirugías de alto riesgo de sangrado.
La frecuencia de alteraciones de glicemia inesperadas investigadas en un estudio, mostró una incidencia muy baja de exámenes alterados (6 en 2 772 casos; 0,2 %) (evidencia IIIA).12,16,17,18
En caso de pacientes diabéticos ya diagnosticados, la literatura médica recomienda solicitar hemoglobina glicosilada (HbA1c) en vez de una glicemia en ayunas aislada, ya que permite evaluar mejor el control glicémico de los últimos meses.19
Otras instituciones solo ordenan glicemia por antecedente de diabetes, intolerancia a la glucosa, obesidad [índice de masa corporal (IMC) >30] y uso crónico de esteroides orales.17,18
El soporte de “aprovechar” y hacer la investigación en la consulta preanestésica no es muy claro y no hay evidencia que justifique hacerlo.
Electrocardiograma
El beneficio de ordenar electrocardiograma (ECG) rutinariamente está también cuestionado, por los pocos beneficios de realizarlos indiscriminadamente. Es importante anotar que la evidencia que demuestre el beneficio de su realización rutinaria en pacientes asintomáticos es inexistente. La American Heart Association no recomienda el examen en pacientes asintomáticos.19
Hepner y otros20 señalaron que era aconsejable realizar un ECG de rutina en pacientes de edad avanzada (> 65 años) ya que al menos un cuarto de los adultos mayores pudieran tener infartos asintomáticos. Sin embargo, la American Society of Anesthesiologists (ASA) sugiere que no se puede utilizar solo la edad como criterio para realizar un ECG preoperatorio, ya que tiene mayor evidencia para su solicitud la existencia de enfermedades cardiovasculares y pulmonares previas a la cirugía, los factores de riesgo cardiovasculares del paciente y el tipo de cirugía a realizar.12Schein y otros muestran su inutilidad en la cirugía menor (9 411 pacientes), aunque sean pacientes mayores.11)
Un estudio reciente de Liu y otros demostraron la poca capacidad de los hallazgos electrocardiográficos de predecir eventos perioperatorios en 513 pacientes mayores de 70 años. Al aplicar las recomendaciones de American Heart Association, se puede entender que -aún si el trazo revelara un infarto antiguo- un paciente puede intervenirse en la mayoría de los procedimientos (cirugía menor y mayor) si tiene una clase funcional I (o sea, puede subir un par de pisos de escalera). De esta manera, podría obviarse su toma en pacientes asintomáticos con buena clase funcional, pues no incidiría en el resultado posoperatorio (evidencia IIIB).21
La realización rutinaria de pruebas médicas antes de la cirugía de cataratas no reduce la tasa de complicaciones perioperatorias y es más eficiente no solicitarlas, a no ser que la historia clínica o la exploración física del paciente las indiquen. No hay evidencia de los requerimientos y necesidad de estudios de laboratorios preoperatorios, ya que sus resultados no aportan la capacidad de predecir morbilidad o cambiar conductas en cuanto al proceder quirúrgico o anestésico.
La mayoría de las veces, la evaluación clínica es suficiente para establecer el riesgo perioperatorio y determinar los factores del paciente susceptibles de ser modificados durante el período preoperatorio, sin necesidad de recurrir a exámenes de apoyo complementarios.
