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Introducción
Los traumatismos oculares representan la principal causa de pérdida de agudeza visual en individuos jóvenes, especialmente en países en desarrollo, y Cuba no está exenta de esto.1
Kuhn y otros,2 a través de la evaluación inicial del trauma y del sistema terminológico del trauma ocular de Birmingham (BETT, de las siglas en Inglés), introdujeron términos y definiciones con el objetivo de determinar el tejido ocular de referencia, proporcionar una definición clara para cada tipo de lesión ocular, localizarla y ofrecer probable rango de visión que obtendrá 6 meses después de ocurrido el trauma. El puntaje de trauma ocular (OTS, de las siglas en inglés) permite predecir el resultado funcional final con un 77,0 % de certeza, 90,9 % de sensibilidad y 100,0 % de especificidad en cuanto a la agudeza visual final.3
El manejo de las expectativas de los pacientes en relación con su pronóstico visual luego de un trauma ocular severo es de suma importancia y bastante difícil, incluso para los especialistas. Finalmente el único factor que en todos los artículos demuestra una real validez como factor predictivo es la visión inicial tras la lesión.3,4,5
Por estas razones se realizó este trabajo con el objetivo de determinar los factores relacionados con los resultados visuales finales de la mejor agudeza visual en pacientes con trauma ocular a globo abierto en zona I, ingresados en el Instituto Cubano de Oftalmología "Ramón Pando Ferrer", entre junio de 2016 y junio de 2017.
Métodos
Se realizó un estudio observacional descriptivo longitudinal prospectivo. El universo quedó conformado por todos los pacientes con trauma ocular a globo abierto ingresados en el Instituto Cubano de Oftalmología "Ramón Pando Ferrer", entre junio de 2016 y junio de 2017, y de ellos la muestra fue de 35 pacientes con trauma ocular a globo abierto en zona I.
Las variables estudiadas fueron edad, sexo, ocupación, ojo afectado, lugar del accidente, agente causal, localización, tamaño y forma de la herida, tiempo de evolución, mecanismo de producción, agudeza visual inicial y final, afecciones oculares asociadas, tratamiento médico realizado y complicaciones.
Para el procesamiento de la información se creó una base de datos automatizada con SPSS (versión 21.0 para el sistema operativo Windows). Los datos primarios se procesaron con el mismo programa informático para análisis estadístico.
El paciente se evaluó desde que ingresó en el centro (consulta inicial) hasta los 3 meses posteriores al trauma (consulta final). El estudio se realizó de acuerdo con lo establecido en la Declaración de Helsinki, modificación de Hong Kong sobre las investigaciones en seres humanos y aprobado por la comisión de bioética del Instituto Cubano de Oftalmología "Ramón Pando Ferrer”.
Resultados
Se clasificaron los pacientes según el puntaje del trauma ocular (OTS). El 42,9 % de los pacientes se encontraba en la categoría 3 de la escala de OTS en la evaluación ocular (Tabla 1); el 25,7 % se encontraba en la categoría 4, y solo el 8,6 % se encontraba en la categoría 5.
Tabla 1 Distribución de los pacientes según las categorías de la escala de puntuación del trauma ocular
Fuente: Historias clínicas.
Cuando se comparan las mejores agudezas visuales iniciales y finales (Tabla 2) en los grupos de pacientes estudiados, puede observarse que después de la cirugía, 3 pacientes no presentaban percepción de luz (8,6 %) y 10 presentaban una mejor agudeza visual de 20/40 o mejor (28,6 %).
De manera general, 17 pacientes (48,6 %) mejoraron la agudeza visual después del tratamiento (farmacológico y/o quirúrgico), 12 permanecieron con la misma agudeza visual (34,3 %) y 6 empeoraron (17,1 %). Las diferencias encontradas fueron estadísticamente significativas.
Tabla 2 Comparación del comportamiento de la mejor agudeza visual corregida inicial y la final
*Prueba de Wilcoxon.
Fuente: Historias clínicas.
Existió una correlación directa, significativa y fuerte (> 0,510) entre la agudeza visual final y la agudeza visual inicial. Mientras mayor era esta última, mayor fue la mejor agudeza visual final. Entre las categorías del OTS la relación fue directa, significativa y muy fuerte (0,700). Mientras mayor era la categoría inicial, mayor fue la mejor agudeza visual final (Tabla 3).
Tabla 3 Correlación de la agudeza visual final con la agudeza visual inicial y las categorías de la escala de puntuación del trauma
Fuente: Historias clínicas.
En la tabla 4 se analizan los factores que pudieran estar relacionados con el resultado de la mejor agudeza visual final (≥ o < 20/200). Se incluyeron todas las variables del estudio. Como puede apreciarse en este análisis univariado, los factores asociados de manera significativa fueron la agudeza visual inicial (p = 0,003), la presencia de hernia del iris (p = 0,045) y el hemovítreo (p = 0,045).
La agudeza visual final inferior a 20/100 se asoció a la agudeza visual inicial de percepción de la luz a 4/200 (76,7 %), la hernia del iris y el hemovítreo (100,0 % cada uno).
La agudeza visual final igual o superior a 20/100 se asoció a la agudeza visual inicial de 20/100 a 20/50 en el 81,8 % de los casos y de 5/200 a 19/100 en el 66,7 %, así como a la ausencia de hernia del iris y de hemovítreo (0,0 %).
Discusión
La mayoría de los pacientes de nuestro estudio logró una mejor agudeza visual final igual o superior a la agudeza visual inicial. Cuando se analizan los factores relacionados con los resultados finales de la mejor agudeza visual se observan valores de correlación altos entre la mejor agudeza visual final y la mejor agudeza visual inicial y entre la mejor agudeza visual final y las categorías de la escala del trauma ocular. Meng y Yan6 demostraron que la mejor agudeza visual inicial se correlaciona significativamente con los resultados de mejor agudeza visual final. Zhang y otros7 reportaron un coeficiente de correlación de Sperman de 0,703 (p = 0,001) en el análisis de correlación de la mejor agudeza visual final y la mejor agudeza visual inicial, mientras que para las categorías de la escala del trauma y la mejor agudeza visual final el coeficiente reportado fue de 0,802 (p = 0,000). Kuhn y otros8 han demostrado que los pacientes en la categoría 1 tienen un alto riesgo de presentar un pobre resultado de mejor agudeza visual final. Por el contrario, los pacientes pertenecientes a la categoría 5 tienen una alta probabilidad de lograr buenos resultados de mejor agudeza visual final cercanos al nivel normal. Esto ha sido corroborado por varios estudios.3,6,7,9,10,11,12
En un estudio sobre la utilidad del puntaje del trauma ocular como herramienta de pronóstico visual en la cirugía de catarata traumática, encontraron que la correlación entre las categorías OTS y los resultados visuales obtenidos era débil.5 Además, a pesar de que sí se encontró asociación en los pacientes con trauma a globo abierto, sin especificar zona, esta era solo significativa en agudezas visuales posoperatorias > 20/40 o > 20/60. Sin embargo, no era buena para identificar aquellos pacientes que obtuvieran una mejor agudeza visual posoperatoria < 20/200 o > 20/200. Según reporta la autora, a partir de la categoría 3 se lograban los mejores resultados de sensibilidad y de especificidad, lo que muestra el poco impacto de este como predictor de los resultados visuales.
Se realizó, además, el análisis univariado para ver qué factores pudieran estar relacionados con los resultados visuales finales. Se observó que -además de los previamente mencionados- se asociaron negativamente la hernia del iris y el hemovítreo. Meng y Yan6 reportan en el análisis univariado la asociación con la mejor agudeza visual inicial, el hemovítreo, el desprendimiento de retina traumático, la endoftalmitis aguda postraumática, el defecto del cristalino, el hifema y el defecto pupilar aferente; pero en el análisis multivariado, la mejor agudeza visual final solo se asoció de manera independiente con la mejor agudeza visual inicial, el defecto pupilar aferente y la zona de la lesión.
Ramos y otros5 encontraron que en los pacientes con antecedentes de un trauma ocular abierto las variables más importantes fueron el desprendimiento de retina y la vitrectomía pars plana (VPP). Cuando lo que se deseó conocer eran los factores que fueran útiles en la predicción de un resultado pobre, se encontró que la presencia de un defecto pupilar aferente, una presión intraocular elevada y una VPP eran los factores útiles para la predicción de un resultado < 20/200.
Una adecuada evaluación inicial permite obtener información valiosa para predecir resultados visuales y anatómicos en el trauma ocular a globo abierto en zona I, que permita no solo dar respuestas a las incertidumbres de pacientes y familiares, sino realizar la correcta estrategia de tratamiento en cada caso, con el objetivo de disminuir complicaciones y prevenir la discapacidad visual secundaria.
A pesar de esto, existe un número importante de pacientes que, tras un evento de trauma ocular, sufren pérdida irreversible de la visión con impacto no solo en lo individual/familiar, sino en la sociedad, por lo que las medidas encaminadas a la prevención del trauma ocular deben fortalecerse.
