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Introducción
La superficie ocular es una unidad anatómica funcional que engloba diversas estructuras del ojo y sus anejos.1,2,3 Para poder mantener el epitelio corneal íntegro es necesario un equilibrio anatómico y funcional entre todas estas estructuras; cualquier alteración en alguno de estos elementos puede dar lugar a un defecto del epitelio corneal.4,5,6
Los tratamientos de las afecciones de la superficie ocular se centran cada vez más en el uso de tratamientos de acción múltiple, menos artificiales y sin potenciales alérgenos.7,8) Los colirios de hemoderivados se basan en gotas preparadas a partir de la sangre del paciente (autólogo), tales como suero autólogo, plasma rico en plaquetas (PRP), plasma rico en factores de crecimiento (PRGF) o lisados plaquetarios (PL); o de donantes (homólogo), tales como el suero alogénico o el suero de cordón umbilical. Los hemoderivados tienen ciertas ventajas con respecto a otras terapias oculares convencionales, ya que no solo son un sustituto lubricante de las lágrimas, sino que además contienen factores biológicos que los hacen más similares a estas.4,5,9
La aplicación terapéutica de los factores solubles que intervienen en los procesos biológicos es uno de los pilares en que se sustenta la medicina regenerativa. Las plaquetas son elementos sanguíneos anucleados, derivados de la fragmentación de sus células precursoras, los megacariocitos. Los componentes de los gránulos plaquetarios que se liberan durante la activación, influyen sobre otras células. Las plaquetas y, más concretamente, sus gránulos α, son consideradas actualmente reservorios fisiológicos de gran número de mediadores biológicos, entre los que se encuentran factores de crecimiento, proteínas adhesivas, inhibidores de proteasas, factores fibrinolíticos. Su activación en respuesta a la lesión vascular provoca la liberación escalonada de dichos mediadores durante el proceso de formación del coágulo, dotando a las plaquetas, además de una función hemostática, de la función de actuar como sustrato tanto físico como químico para la regeneración del área dañada, incluida la superficie ocular.8,9,10
El plasma rico en plaquetas cuenta con varios años de experiencia clínica satisfactoria en distintas áreas de la medicina, como la cirugía maxilofacial, la dermatología y la traumatología. Las propiedades del plasma rico en plaquetas, sumadas a su origen autólogo, y la ausencia en su composición de conservantes y estabilizadores, hacen que dicho preparado pueda tener una amplia aplicabilidad también en el campo de la Oftalmología, donde los protocolos difieren según la afección ocular, lo que ha demostrado elevada capacidad y especificidad en la regeneración corneal y su elaboración a partir de la propia sangre del paciente, lo que lo hace fácilmente disponible y de bajo costo económico.9,10,11
En las enfermedades de la superficie ocular existe un incremento en la demanda de factores de crecimiento, con una alteración de la película lagrimal, vehículo natural de numerosos mediadores biológicos, lo cual produce una situación de desprotección de la superficie ocular y, dependiendo de su intensidad, pondrá en compromiso el mantenimiento y regeneración corneoconjuntival.9,12
Gracias a los avances recientes en el área de la medicina regenerativa o la ingeniería de tejidos se han podido concretar los mecanismos biológicos implicados en la reparación y regeneración de tejidos, así como definir los distintos elementos y moléculas que forman parte de la respuesta tisular regenerativa, además de la función esencial de los factores de crecimiento autólogos en la regeneración; de manera que se avala la utilización clínica de estas sustancias con fines de reparación y regeneración hística.9,12
La utilización de derivados hemáticos en Oftalmología viene marcada por la necesidad de encontrar sustitutos lagrimales que no solo humidifiquen la superficie ocular, sino que también aporten factores de crecimiento presentes en la lágrima. La propiedad regenerativa del plasma rico en plaquetas como terapia en estas afecciones oculares, motivó a efectuar este estudio con el objetivo de mostrar la terapia celular como una nueva disciplina científica a aplicar en nuestro medio.
Plasma Rico en Plaquetas en enfermedades de la superficie ocular
Se realizó una búsqueda automatizada sobre el tema teniendo en cuenta las publicaciones de los últimos 5 años. Se utilizó la plataforma Infomed, específicamente la Biblioteca Virtual de Salud (Ebsco,Hinari, PERii, SciELO regional, PLoS Medicine, Pubmed Central, Biomed Central, DOAJ, Free Medical Journals). La información fue resumida para la elaboración del informe final.
Mecanismos de reparación y regeneración corneales: papel de los factores de crecimiento
Similar a otros tejidos, tras un estímulo lesivo a nivel de la córnea, ocurrirá una primer fase de estabilización de la herida, seguida de una fase reparativa (proliferación celular + producción de matrix extracelular) y, por último, la fase remodeladora o regenerativa (diferenciación y organización del nuevo tejido) con el objetivo de alcanzar las características del tejido original. En el caso de la córnea, solo el epitelio es capaz de efectuar una regeneración completa. De este modo, cualquier lesión que afecte a las capas inferiores a él, desde la membrana de Bowman al endotelio, será reparada y dejará una cicatriz; es decir, un tejido desestructurado y que, además de no tener las propiedades tensiles y refractivas de la córnea sana, producirá una opacidad focal que, dependiendo de su localización, extensión e intensidad, comprometerá en mayor o menor medida la visión.9,13,14
Papel de los factores de crecimiento
La primera descripción de un factor de crecimiento (FC) fue publicada por Rita Levi Montalcini y Stanley Cohen en el año 1956.15) Los FC son polipéptidos sintetizados como precursores. En condiciones basales, pero especialmente ante procesos de destrucción tisular, los FC estimulan a las células para que entren en un ciclo de crecimiento y división que favorezca la regeneración.15
Los factores de crecimiento principalmente implicados en los mecanismos de reparación y regeneración corneales se muestran a continuación:
Factor de crecimiento epidérmico: EGF.
Factor de crecimiento queratinocítico: KGF.
Factor de crecimiento hepatocitario: HGF.
Factor de crecimiento insulínico: IGF-I.
Factor transformante: β (TGF-β).
Factor derivado de las plaquetas: PDGF.
Factor de crecimiento nervioso: NGF.
Los miembros de la familia más implicados en la cicatrización epitelial son el EGF, el factor de crecimiento transformante α (TGFα), el factor de crecimiento tipo EGF de unión a la heparina (HBEGF) y la epirregulina.12,16
Colirio plasma rico en plaquetas (PRP) 100 %
La sangre está compuesta en un 55 % de plasma y el resto son células (eritrocitos, leucocitos y plaquetas). El plasma es la porción líquida y se compone en un 96 % de agua y el 4 % de proteínas y otros materiales: aminoácidos, lípidos, hormonas, enzimas, vitaminas, metabolitos orgánicos como sodio, globulinas, albúminas, fibrinógenos, lipoproteínas, sales minerales y nutrientes. Cuando dejamos que se active la cascada de la coagulación y se forme un coágulo en el plasma obtenemos suero. El suero es el plasma sin plaquetas ni fibrinógenos.
Cuando centrifugamos un tubo de sangre no coagulada se logra separar, dependiendo de la fuerza g ejercida, el plasma de los elementos celulares. Las plaquetas quedan suspendidas principalmente en las porciones más distales del plasma. Seleccionando estas fracciones del tubo, obtenemos un plasma rico en plaquetas (PRP). Dependiendo del método empleado, las concentraciones de plaquetas, leucocitos y FC serán distintas y, por lo tanto, se obtienen distintas fracciones, que podemos distinguir entre:15
PRGF: Plasma rico en factores de crecimiento.
PRPGF: Plasma rico en plaquetas y factores de crecimiento.
PRP: Plasma rico en plaquetas.
PPP: Plasma pobre en plaquetas.
LR-PRP: Plasma pobre en plaquetas y leucocitos.
LP-PRP: Plasma pobre en plaquetas y pobre en leucocitos.
La única definición defendida en la literatura define el PRP como un volumen de plasma autólogo que contiene una concentración de plaquetas superior al nivel basal (150.000-350.000/uL).15,17,18
En numerosas publicaciones se hace un uso indistinto de esta terminología, lo que dificulta la protocolización de las diferentes técnicas (diferencias en la cantidad de sangre extraída, velocidad/temperatura de centrifugación, forma de activación y concentración final de plaquetas) y sus resultados.17
Por último, según el método, se activarán o no las plaquetas para que liberen los factores de crecimiento.15,16,17 Otro parámetro a dilucidar es si es necesario la activación antes de la aplicación del plasma rico en plaquetas. Esta se puede realizar con trombina, cloruro cálcico y ciclos de congelación-descongelación, entre otros.15,19,20 Así obtenemos plasma rico en factores de crecimiento (PRGF). Diversos autores no consideran que inducir la activación sea necesario, ya que se produce de manera natural al contacto con los tejidos.16,17
Por otra parte, las fuentes alogénicas son una alternativa útil en pacientes con enfermedades sistémicas coexistentes cuya sangre pueda contener factores perjudiciales para la superficie ocular.15
Indicaciones .
Las afecciones en las que suelen utilizarse son:
Enfermedad de ojo seco (EOS): La terapia central del tratamiento de esta enfermedad siguen siendo los sustitutivos artificiales de las lágrimas. Las lágrimas artificiales (LA) han demostrado mejorar algunos de los parámetros que empleamos en la enfermedad de ojo seco, pero con resultados dispares y limitados. Su principal limitación es que no presentan una composición similar a las lágrimas. El uso del PRP en estas afecciones ofrecen mejorías clínicas estadísticamente significativas.15,21,22
Defecto epitelial persistente: Defectos de más de 2 mm de diámetro en su eje mayor que persisten más de dos semanas y no responden a tratamiento habitual. Con el uso de PRP se reporta cierre de las lesiones independientemente de su concentración de plaquetas. Estos resultados se asocian al efecto de aumento de la migración epitelial por parte del EGF, Vit A y IGF- 1.15,23
Enfermedad injerto frente a huésped (EIFH): La enfermedad injerto contra huésped es la principal complicación de los trasplantes alogénicos de células hematopoyéticas y de órganos que contienen células linfoides. Ocurre entre el 30 y 50 % de los alotrasplantes y en una proporción aún mayor en pacientes trasplantados de donantes no relacionados. Las consecuencias más comunes de esta patología a nivel oftalmológico suele ser una forma de EOS severa como consecuencia de la infiltración linfocítica de la glándula lagrimal, así como queratopatía en banda, queratitis filamentosa y perforaciones oculares. El tratamiento habitual es con LA, ciclosporina, corticoide y tapones lagrimales. Se reporta mejoría clínica en alrededor del 80 % de los pacientes en reportes revisados con el uso del PRP, con una disminución importante de síntomas y del tiempo de ruptura de la película lagrimal.15,24
Quemaduras químicas: Suponen una urgencia oftalmológica por la importancia del inicio rápido del tratamiento y sus consecuencias. El tratamiento empleado en estos casos incluye lavado y desbridamiento de las lesiones, antinflamatorios, profilaxis antibiótica y lentes terapéuticos. Una de las complicaciones más temidas es la afectación limbar y su relación con una futura insuficiencia limbar. El PRP ha demostrado ser útil en el tratamiento de esta urgencia tanto en ensayos con ojos de conejo como en estudios prospectivos, en los que la inyección de PRP subconjuntival aceleraba la resolución del proceso.15
Síndrome post-LASIK: Asociado con alteraciones de la estabilidad lagrimal y de su producción, refleja el papel primordial del sistema nervioso en el mantenimiento de la superficie ocular. Su tratamiento se basa en aportar LA hasta la recuperación de las terminaciones nerviosas, pero a veces puede necesitar tratamiento adyuvante.
Reconstrucciones conjuntivales: En su forma de coágulo a modo de injerto o como adhesivo tisular se han utilizado en cirugías de reconstrucción conjuntival.
Erosiones corneales recidivantes (ECR): En la literatura consultada se ha comprobado el efecto beneficioso del suero autólogo,16 pero no se han encontrado referencias en PubMed al tratamiento PRP. No obstante, en nuestra experiencia hemos obtenido buenos resultados con este tipo de pacientes, no solo mejorando los síntomas y signos, sino que esto ocurre rápidamente. En nuestra experiencia hemos observado una mejoría clínica considerable de afecciones de la superficie, tales como: úlcera de Mooren, úlceras de Terrien, inmunológicas, neurotróficas y rechazo al trasplante de córnea. Además, en melting corneal poscirugía de superficie ocular (menor tiempo en resolución, menor fibrosis postratamiento).
Otras indicaciones reportadas
Tratamiento estético piel periocular: Como efecto coadyuvante de blefaroplastias. Además, en su forma de coágulo como injerto tras la reconstrucción de la piel palpebral, estabilizando en área del injerto, a diferencia de lo que ocurre con las suturas y otras aplicaciones.15
Agujero macular.15
Desprendimiento de retina.15
Maculopatía hipotónica por ampollas filtrantes: Inyección subconjuntival.15
Riesgos
En general, estos preparados se consideran seguros y son una herramienta fundamental en el manejo de la patología grave de la superficie ocular. Sin embargo, los riesgos son los propios de la extracción sanguínea y los derivados de una incorrecta manipulación del colirio. Se citan, por ejemplo:15
Relacionados con la extracción sanguínea: Antes de iniciar el tratamiento, se debe valorar detenidamente la situación individual en el caso de niños, mujeres embarazadas y lactantes, pacientes cardiópatas graves, con enfermedades hematológicas (alteraciones plaquetarias, en el metabolismo del hierro, de la coagulación, etc.), en tratamiento con anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios, o que deben someterse a extracciones frecuentes por otras patologías.15
Referentes a la posibilidad de transmisión de enfermedades sistémicas a terceras personas: Según reporta la literatura, es necesario realizar serologías previas para detectar posibles virus de Hepatitis B y C, VIH u otros microorganismos que puedan transmitirse por contacto con muestras biológicas.15
Derivados de la contaminación del producto durante su utilización: Dado que los colirios no contienen conservantes, debe hacerse especial hincapié sobre la forma adecuada de conservación y utilización.
La principal desventaja práctica del uso de hemoderivados en Oftalmología es su difícil conservación, ya que deben mantenerse congelados hasta su apertura. El tiempo máximo de conservación a -20°C es de 3 meses. Una vez abierto el preparado se debe conservar en nevera y desechar a los 7 días. Es importante advertir al paciente que no se puede volver a congelar.15
En la actualidad no existe una contraindicación absoluta, pero no deben administrarse en casos de: procesos infecciosos agudos, trastornos sanguíneos relacionados con alteraciones plaquetarias o de la coagulación, tumores en el área de aplicación, enfermedades autoinmunes y trastornos oculares relacionados con una vascularización excesiva.15
En general, son leves y poco frecuentes. Se han descrito casos de fotofobia, irritación, enrojecimiento y prurito ocular, así como algunos con intolerancia tras varias semanas de tratamiento, y queratitis infecciosa o conjuntivitis por contaminación del colirio.15
En conclusión, los derivados plaquetarios son especialmente útiles en pacientes no respondedores al tratamiento convencional gracias a que contienen una concentración mayor de factores de crecimiento.
El colirio de plasma rico en plaquetas ofrece una opción exitosa de tratamiento en numerosas afecciones de la superficie ocular en relación con el tratamiento convencional. Sin embargo, estudios adicionales son necesarios para establecer la seguridad y la eficacia de este tipo de terapias.
