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Introducción
La retinopatía por descompresión es una complicación infrecuente que puede presentarse tras una cirugía filtrante de glaucoma.1 Fue descrita por primera vez por Fechner2 y otros en el año 1992 como un cuadro de hemorragias retinianas producido por un brusco descenso de la presión intraocular (PIO) después de una cirugía filtrante de glaucoma. Aunque la trabeculectomía es responsable de aproximadamente la mitad de los casos, se reporta en otros tipos de cirugía ocular y en procederes menos invasivos.3
Estudios recientes reportan una incidencia del 3,05 % en pacientes adultos a quienes se les realizó trabeculectomía o implante de válvula de Ahmed, y del 5,24 % en niños sometidos a procedimientos para el tratamiento del glaucoma.4,5)
Las hemorragias involucran a todas las capas de la retina. Generalmente el pronóstico visual tiende a ser favorable, a menos que la mácula se encuentre comprometida.1,5 Los oftalmólogos especializados en glaucoma y retina colaboran a menudo con el propósito de diagnosticar y manejar esta complicación. No existen en Cuba artículos recientes sobre retinopatía por descompresión, y globalmente son pocos los disponibles. Es un cuadro infrecuente en la práctica diaria, por lo cual se decidió realizar una revisión detallada y actualizada de la literatura, así como de presentaciones de casos publicados recientemente, con el objetivo de profundizar y mejorar el entendimiento sobre retinopatía por descompresión, esperanzados en que pueda ser de utilidad para otros colegas.
Retinopatía por descompresión
Para la actualización del conocimiento sobre retinopatía por descompresión se realizó una revisión de las publicaciones más relevantes relacionadas con el tema durante los últimos años. La búsqueda y la localización de la información se apoyó en la elección de palabras clave/descriptores que configuraron el perfil de búsqueda y se utilizó el MeSH Database de PubMed. Se realizó una extensa revisión en Google Académico y otros mega buscadores de revisión sistemática mediante TripDatabase y Cochrane. Se utilizaron los siguientes descriptores: retinopatía por descompresión, presión intraocular, glaucoma, trabeculectomía, procederes descompresivos. Se identificaron 18 artículos (presentaciones de casos) entre los años 2014 y 2020 donde se documentaron 22 ojos de 19 pacientes con retinopatía por descompresión.
La retinopatía por descompresión se caracteriza por un cuadro típico de hemorragias en el fondo de ojo causada por un descenso brusco de la PIO que no puede ser explicada por algún otro proceso.6,7 Se proponen un componente mecánico y otro vascular para explicar su fisiopatología.3,8,9 Amplias variaciones de la PIO transoperatoria, unidas a disminuciones abruptas de la PIO posoperatoria en el rango normal bajo después de una trabeculectomía, pueden alterar la proporción del radio presión intracraneal/PIO en la lámina cribosa y producir un movimiento en sentido anterior y expansión de esta (componente mecánico). Este movimiento hacia adelante bloquea el transporte axonal, provoca compresión de la vena central de la retina y produce hemorragias en el disco óptico y edema. Esto podría explicar la similitud en el cuadro clínico entre la retinopatía por descompresión y la oclusión de la vena central de la retina (OVCR).3,10 Entendemos que esta teoría aplica no solo para la trabeculectomía; también es válida para otros procederes oculares donde en el transoperatorio ocurran bruscas y amplias variaciones de la presión intraocular.
En condiciones normales, los vasos retinianos tienen una gran habilidad para la autorregulación y mantienen el flujo sanguíneo sobre un amplio rango de perfusión. Sin embargo, una reducción transitoria y brusca de la PIO puede reducir a su vez la resistencia arterial retiniana, lo que provoca un aumento del flujo y alteraciones de la barrera hemato-retiniana en capilares con cierta predisposición. En personas con diabetes e hipertensión arterial mal controlada esta habilidad (la autorregulación) se ve afectada debido a la fragilidad del lecho vascular característica de estos pacientes. Ocurre un incremento en la permeabilidad de los capilares como respuesta a un aumento súbito del flujo sanguíneo. Los períodos largos de PIO elevada en pacientes con glaucoma de difícil control también disminuyen la capacidad de autorregulación de los vasos retinianos y predisponen al aumento de la permeabilidad vascular en condiciones de aumento del flujo arterial.1,9
En nuestra opinión un ejemplo de hipertensión ocular de difícil manejo lo constituyen los glaucomas secundarios a uveítis donde generalmente, según nuestra experiencia, el control de la tensión intraocular es bien complejo.
En los últimos 6 años el glaucoma primario de ángulo abierto y el glaucoma uveítico representaron el 31,8 y el 22,7 %, respectivamente, del total de diagnósticos en los casos comunicados con retinopatía por descompresión.3,6,8,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25
La retinopatía por descompresión se ha reportado como complicación en la cirugía filtrante de glaucoma con o sin antimetabolitos, implante de válvula de Ahmed, paracentesis de cámara anterior, facoemulsificación, vitrectomía, cirugía de descompresión orbitaria, iridotomía periférica y esclerectomía profunda no penetrante.11,12,13,14,15 Las presentaciones de casos más recientes12,13,14,15,17,18,20,21,23) muestran que la retinopatía por descompresión se presenta en al menos 9 procederes oculares diferentes a la trabeculectomía, algunos poco invasivos e, incluso, después de terapia farmacológica.
Estudios recientes3,6,8,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25 evidencian que una PIO preoperatoria elevada (media 40,8 ± 8,8 desviación estándar) en un período relativamente corto antes de la cirugía con bruscas y amplias variaciones (media 31,3 ± 8,9 desviación estándar) de la PIO posoperatoria (media 9,5 ± 7,6 desviación estándar) juegan un rol en la fisiopatología de la retinopatía por descompresión y favorecen su aparición. Analizando los casos comunicados en los últimos 6 años 3,6,8,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25 se evidencian rangos de la PIO preoperatoria y posoperatoria entre 22 a 78 mmHg y de entre 0 a 27 mmHg, respectivamente, con variaciones entre los 11 a 46 mmHg.
El aumento del tiempo de protrombina, el tiempo parcial de tromboplastina activado y la disminución de la hemoglobina y del hematocrito son otros factores de riesgo relacionados.12
El diagnóstico es principalmente clínico y considerado como de exclusión. El tiempo medio del diagnóstico es de 1,5 ± 2 días poscirugía, aunque se han reportados casos minutos después del proceder quirúrgico.15 Aproximadamente el 80 % de los pacientes son asintomáticos cuando se presenta con algún síntoma la disminución de la visión, así como los escotomas centrales, y los flotadores son los más frecuentes.9,17
Las hemorragias son el signo distintivo de esta complicación; pueden ser subretinianas, retinianas y prerretinianas (subhialoideas y/o vítreas). Se distribuyen a lo largo del fondo de ojo, más comúnmente de localización peripapilar en el polo posterior. El 72 % se extiende a la periferia retinal, y cerca del 20 % puede presentar un punto o mancha blanca en el centro, la que se denomina mancha de Roth.9,18,19
El 27,3 % de los pacientes presenta una hemorragia subhialoidea y/o vítrea.3,6,8,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25 Ocasionalmente una hemorragia subhialoidea puede decolar e irrumpir en la cavidad vítrea.9 El 26 % de los pacientes puede presentar alteraciones en el disco óptico. Las más comunes son las hemorragias peripapilares, seguidas de hiperemia y edema del disco óptico.9,18
Los casos comunicados recientemente 3,6,8,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25) muestran que las hemorragias vítreas (27,3 %), las manchas de Roth (45,5 %) y el edema del disco óptico (36,4) se presentan con mayor frecuencia que lo comunicado en un artículo de revisión anterior.9
Las hemorragias se resuelven en un rango entre 2 y 72 semanas con un tiempo medio de 13 ± 12,4 semanas. Generalmente no se requiere de tratamiento alguno y la mayoría recupera su agudeza visual basal sin complicaciones. Cuando se necesita de alguna intervención terapéutica, la vitrectomía pars plana es la elección para tratar hemorragias vítreas o subhialoideas que no mejoran espontáneamente o en casos indicados.11,19,25
En los casos publicados 3,6,8,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25 en los últimos 6 años el 59,1 % de los pacientes resolvió el cuadro en las primeras 8 semanas y el total recuperó su agudeza visual basal. Opinamos que los peores resultados visuales se asocian a hemorragias que comprometen a la mácula y al edema macular que, aunque es atípico, afecta a los fotorreceptores cuando no se puede controlar de forma rápida y eficaz y al desarrollo de membranas epirretinales.
La angiografía fluoresceínica (AGF) puede ser útil para definir casos complejos. Se observa un bloqueo de la fluorescencia por las hemorragias retinales con un llenado coroideo y retiniano normal. La tomografía de coherencia óptica (OCT) muestra edema macular y desprendimiento seroso en los casos atípicos.9,21
A nuestro juicio, en algunas situaciones puede ser difícil el diagnóstico de retinopatía por descompresión, pues puede confundirse con una oclusión de la vena central de la retina (OVCR) o, incluso, ser pasado por alto. Entendemos que la OVCR es su diagnóstico diferencial más complejo, sustentado en la presencia de múltiples hemorragias que caracteriza a ambas entidades, además de la afectación en el disco óptico que también puede aparecer en cada una de ellas.
Existen algunas diferencias entre ambas entidades. La mayoría de los pacientes con retinopatía por descompresión son jóvenes y generalmente asintomáticos. Las hemorragias (retinopatía por descompresión) se observan en todas las capas de la retina; no existe dilatación, tortuosidad venosa ni retraso en el llenado venoso (AGF) como cabría esperar en la OVCR. Cuando un paciente con retinopatía por descompresión resuelve el cuadro hemorrágico, generalmente vemos un fondo de ojo de apariencia normal, diferente al fondo de ojo que se presenta en la OVCR cuando se reabsorben las hemorragias (tortuosidad y dilatación venosa, alteraciones del epitelio pigmentario, remodelación vascular, incluso neovascularización del disco y/o la retina en los casos más graves).21,26) Otras alteraciones vasculares, tales como la retinopatía diabética, la retinopatía de Valsalva y el síndrome de Terson, se incluyen en el diagnóstico diferencial.21,26
Para minimizar el riesgo se recomienda una reducción gradual de la PIO pre- e intraoperatoria. El uso preoperatorio adecuado de acetazolamida, manitol y antihipertensivos tópicos puede ser útil para lograr este propósito. Se debe procurar realizar la entrada a cámara anterior de forma lenta y controlada sin extraer los instrumentos bruscamente del globo ocular para evitar caídas súbitas y fluctuaciones de la PIO.22,23,24,25
La retinopatía por descompresión es una complicación infrecuente de la cirugía ocular. Aunque después de una trabeculectomía se presentan la mayoría de los casos, se ha comunicado además en al menos otros 9 procederes oculares. Los casos clínicos publicados recientemente demuestran que una presión intraocular preoperatoria elevada, combinada con bruscas y amplias variaciones intra- y posoperatorias, son su principal factor de riesgo. El diagnóstico es principalmente clínico, aunque la angiografía fluoresceínica y la tomografía de coherencia óptica pueden ayudar en los casos complejos. Las hemorragias retinales son su signo distintivo; desaparecen en un período relativamente corto de tiempo sin necesidad de intervención terapéutica en la mayoría de los casos. Su principal diagnóstico diferencial es la oclusión de la vena central de la retina. Se recomienda un manejo preoperatorio adecuado de la presión intraocular y realizar procederes intraoperatorios controlados para minimizar el riesgo.
