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Introducción
El queratocono es una enfermedad corneal que afecta a ambos ojos, en la cual la córnea se adelgaza y aumenta su curvatura progresivamente en la zona central y paracentral, formando una protuberancia cónica, lo que se manifiesta clínicamente con astigmatismo irregular y pérdida variable de la agudeza visual.1 La etiopatogenia del queratocono es compleja y multifactorial, está influenciada por factores ambientales, genéticos y moleculares en su origen y evolución.2 El queratocono suele presentarse durante la adolescencia y progresa con la edad, siendo en general estable alrededor de los 40 años de edad.3)
Los estudios epidemiológicos muestran una variabilidad considerable a nivel mundial en cuanto a la prevalencia e incidencia del queratocono, lo que podría explicarse por factores de riesgo geográficos, poblacionales. Además, por los distintos métodos y criterios diagnósticos empleados, se ha estimado en un rango amplio de 0,2 a 4790 por cada 100 000 personas y de 1,5 a 25 por cada 100 000 personas al año. Las tasas más altas de prevalencia e incidencia suelen observarse en individuos de entre 20 y 30 años de edad. La mayoría de los estudios sugiere que no hay diferencias significativas en su presentación entre ambos sexos.4)
El queratocono se puede identificar con facilidad en fases avanzadas de la enfermedad, debido a la presencia de signos clínicos bien establecidos, como el anillo de Fleischer, las estrías de Vogt, el signo de Munson, el signo de Rizzuti, y la hidropesía corneal. Sin embargo, su detección en estadios tempranos puede resultar difícil.5)
Hasta el momento, aún no se han establecido criterios unificados para definir el queratocono subclínico. Según Henriquez,6 la definición más utilizada se refiere a un paciente que presenta en un ojo signos topográficos/tomográficos de queratocono, o sospechas de este, examen de lámpara hendidura (LH) normal y diagnóstico de queratocono en el ojo contralateral. Pero, algunos pacientes pueden tener cambios topográficos/tomográficos de queratocono en ambos ojos al mismo tiempo, lo que hace difícil su detección mediante un examen oftalmológico de rutina en LH, y justifica una evaluación complementaria antes de la cirugía refractiva corneal.
A lo largo de la historia se han empleado diversas clasificaciones para el queratocono clínico, siendo la clasificación de Amsler-Krumeich la más utilizada. La clasificación de Belin ABCD incluye, además, la evaluación de la cara posterior de la córnea.4 No obstante, en la actualidad aún no se dispone de una clasificación óptima para la determinación del estadio subclínico de esta entidad.
Esta enfermedad puede afectar la calidad de vida de los pacientes al provocar una disminución progresiva de la agudeza visual. Esto se debe al aumento del astigmatismo y de las aberraciones de alto orden que genera la enfermedad, causadas por cambios en las superficies corneales anterior y posterior, los cuales pueden ser identificados mediante el uso de tomografía corneal.7
El Pentacam es un tomógrafo y topógrafo rotatorio de Scheimpflug que utiliza una hendidura de luz monocromática para adquirir imágenes de Scheimpflug tridimensionales transversales del segmento anterior del ojo en tan solo dos segundos. Permite la evaluación no invasiva de la superficie corneal anterior y posterior, así como el análisis de la cámara anterior, proporcionando parámetros de espesor y elevación corneal y polinomios de Zernike. El coeficiente de aberración calculado a partir de los coeficientes de Zernike puede indicar la presencia de componentes atípicos de ondas en la superficie corneal que pueden causar disminución de la calidad visual. Las cifras consideradas normales para este coeficiente de aberración son de 0,0. Los valores que excedan el 1,0 indican que la superficie corneal contiene componentes atípicos de ondas que pueden causar disminución de la calidad visual.8
La evaluación de las aberraciones corneales anteriores es un enfoque importante en el diagnóstico de la enfermedad de la córnea. Los ojos con queratocono presentan una cantidad significativamente mayor de aberraciones totales de alto orden en comparación con los ojos normales. Se informó que las aberraciones de alto orden (HOA) en ojos con queratocono fueron 5,5 veces más altos que los niveles de la población normal, y el 53 % de los diferentes tipos de HOA por sí solos fueron responsables del coma vertical en pacientes con queratocono.9 Se ha observado una diferencia significativa en la cantidad de coma vertical en los ojos con queratocono, que es unas 78 veces mayor que en los ojos normales.10
El análisis de las aberraciones corneales anteriores ha demostrado ser una herramienta eficaz para la detección y clasificación del queratocono. Se ha observado que los pacientes con queratocono o sospecha de queratocono presentan cantidades más altas de coma vertical y valores elevados de la raíz cuadrática media similar al coma. Las aberraciones tipo coma, en particular el coma vertical (Z3 -1 y Z5 -1) suelen ser dominantes en el queratocono.11 Por lo tanto, se considera que el análisis de la aberración del frente de onda corneal, específicamente el coma vertical, es útil para identificar los ojos con sospecha temprana de queratocono.12 Sin embargo, los estudios sobre aberraciones de la superficie posterior de la córnea son inconsistentes y poco concluyentes.13
El objetivo de la investigación fue determinar parámetros aberrométricos de la córnea para la detección del queratocono subclínico.
Métodos
Se realizó un estudio observacional, analítico de corte transversal, con pacientes con diagnóstico de queratocono, queratocono subclínico y córneas aparentemente normales que acudieron al Instituto Cubano de Oftalmología Ramón Pando Ferrer entre mayo de 2018 y junio de 2022 y que cumplieron con los criterios de selección establecidos. Se analizaron variables topográficas, paquimétricas y aberrométricas, que se obtuvieron mediante cámara de Scheimpflug rotatoria (Pentacam AXL)
Criterios de inclusión
En el estudio se incluyeron pacientes con miopía y queratocono que dejaron de utilizar lentes de contacto rígidas durante un período superior a tres semanas y lentes de contacto blandas durante más de una semana.
Para la investigación se formaron tres grupos según la clasificación del queratocono por sistema ABCD informado por Belin en 2016:14
Grupo queratocono clínico. Incluyó un ojo con al menos un signo clínico en LH como adelgazamiento estromal central o paracentral, protrusión cónica, anillo de Fleischer, estrías de Vogt, nervios corneales engrosados, signo de Munson, con características tomográficas (con radio de curvatura anterior (ARC, por sus siglas en inglés)ARC ≤ 7,25 mm (≥46,5 D), radio de curvatura posterior (PRC, por sus siglas en inglés)PRC ≤ 5,90 mm y espesor corneal mínimo ECmin ≤ 490 μm), y parámetros tomográficos: BAD-D (valor de desviación estándar de lo normal total) >3. El diagnóstico de queratocono se realizó por un especialista en córnea del instituto.
Grupo queratocono subclínico. Incluyó un ojo con signos topográficos/tomográficos de queratocono o sospechas de este y examen de LH normal, en el mismo paciente con diagnóstico de queratocono en el ojo contralateral.
El ojo incluido debió cumplir los siguientes criterios: puntajes normales para la clasificación de queratocono topográfico según ABCD de Belin o estadio 0 (A0B0C0), con ARC > 7,25 mm (<46,5 D), con PRC > 5,90 mm, y ECmin > 490 μm, con signos topográficos sospechosos de queratocono (leve pajarita asimétrica con o sin eje oblicuo) y sin signos en LH como adelgazamiento estromal central o paracentral, protrusión cónica, anillo de Fleischer, estrías de Vogt, nervios corneales engrosados, signo de Munson.
Grupo control. Incluyó pacientes que solicitaron cirugía refractiva y/o examen de lentes de contacto, con error refractivo miópico menor de 5,0 D y/o error refractivo astigmático menor de 3,0 D, y sin sospecha de ectasia en topografía corneal: ambos ojos eran normales en términos de ARC > 7,25 mm <46,5 dioptrías; PRC > 5,90 mm; y ECmin > 490 μm. La selección se realizó en orden de llegada hasta reclutar el tamaño necesario, y se incluyó un único ojo por paciente de forma aleatoria.
Criterios de exclusión
Se excluyeron aquellos ojos con queratocono avanzado, con opacidad corneal, antecedentes de trauma, cirugía o enfermedades oculares y corneales asociadas (glaucoma, síndrome de ojo seco severo, infecciones recientes, distrofias, pigmentaciones), enfermedades sistémicas como diabetes mellitus, del tejido conectivo; también que hayan tenido medicación ocular de dos semanas, embarazo y lactancia.
Es crucial tener en cuenta que las aberraciones corneales de alto orden aumentan proporcionalmente con el diámetro de la pupila. En pacientes con queratocono sospechado o clínico, este aumento es mayor que en ojos normales. Por lo tanto, se recomienda utilizar un diámetro pupilar aproximado de 6 mm para la detección temprana del queratocono.15
Operacionalización de las variables
Los pacientes que participaron en el estudio fueron sometidos a diversas pruebas como interrogatorio de rutina, medición de agudeza visual, examen refractivo, biomicroscopía con LH, presión intraocular por aplanación, oftalmoscopía directa y tomografía corneal (Oculus Pentacam AXL). La tomografía corneal se realizó dos veces en cada ojo por el mismo examinador utilizando la misma técnica en una habitación oscura con la posición adecuada del mentón y la frente. Se pidió a los pacientes que parpadearan y mantuvieran los ojos bien abiertos para lograr los objetivos de fijación mediante la selección de imágenes con la mejor calidad para la recopilación de datos.
Se recogieron varias variables de Pentacam, se incluyeron las variables topográficas de la superficie corneal anterior queratometría más plana (K1), queratometría más curva (K2), queratometría media (Km), queratometría máxima en la parte frontal de la córnea (Kmáx) y asfericidad corneal (Q), y variables paquimétricas como espesor corneal central (CCT) y espesor corneal mínimo (CCTmin).
También se evaluó la aberrometría corneal, incluyendo el cuadrado medio de las aberraciones totales (RMS total), el cuadrado medio de las aberraciones de alto orden (RMS HOA), astigmatismo a 0° (Z2 2) y 45° (Z2 -2), coma a 0° (Z3 1), coma a 90° (Z3 -1), trefoil 0° (Z3 -3), trefoil 30° (Z3 3), tetrafoil 0° (Z4 4), tetrafoil 22,5° (Z4-4) y aberración esférica (Z4 0) de la córnea anterior, posterior y total. También se incluyó la pantalla de ectasia mejorada de Belin/Ambrósio BAD-D final.
Procesamiento y análisis de la información
El análisis estadístico se realizó con el software SPSS 21.0. Se presentaron estadísticas descriptivas, como la media, la desviación estándar, la distribución de frecuencias y los porcentajes. Se utilizaron las pruebas: ji al cuadrado, Kolmogorov-Smirnov y Shapiro-Wilk para analizar variables categóricas y evaluar la normalidad. El análisis ANOVA unidireccional con Scheffé y la prueba H de Kruskal-Wallis (ANOVA unidireccional) se utilizaron para la comparación entre los tres grupos. Adicionalmente, se calcularon curvas ROC para evaluar la capacidad discriminatoria de los modelos y se obtuvieron matrices de confusión para estimar la exactitud, precisión, sensibilidad (S) y especificidad (E) de los índices diagnósticos y funciones de discriminación para la validación de grupos.
El estudio fue analizado y sometido a la aprobación de los comités de ética y científico del Instituto Cubano de Oftalmología Ramón Pando Ferrer, quienes aprobaron y monitorearon su realización. Se obtuvo el consentimiento informado de los pacientes y familiares para participar en esta investigación.
Resultados
El estudio comparó 108 ojos repartidos en tres grupos. Los grupos queratocono clínico y queratocono subclínico fueron conformados por 36 pacientes, 72 ojos (19 masculinos y 17 femeninos) y el grupo control por 36 pacientes, 36 ojos (18 hombres y 18 mujeres). No hubo diferencias estadísticamente significativas en lateralidad o sexo (p = 0,641 y p = 0,99, respectivamente) entre el grupo de estudio y el grupo control.
La media de edad para el grupo control fue de 23,94 ± 3,58 años. En los pacientes que conformaron los grupos queratocono y queratocono subclínico, la media de edad fue de 22,61 ± 6,22 años. No existieron diferencias significativas entre los tres grupos (p = 0,401, Kruskal-Wallis).
Los resultados mostraron diferencias significativas en la queratometría corneal, asfericidad corneal, espesor corneal y BAD-D final en los ojos con queratocono clínico en comparación con el grupo normal, y el grupo con queratocono subclínico (p < 0,001). Sin embargo, no se encontraron diferencias significativas entre los ojos con queratocono subclínico y los del grupo normal. (p > 0,05, pruebas de Kruskal-Wallis) (tabla 1).
Tabla 1 - Comparación de los valores topográfico anterior, paquimétrico y BAD-D final en los tres grupos
| Variables | Grupo estudio | Grupo control | p | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| QCS | QC | GN | QC vs. GN | QC vs. QCS | GN vs. QCS | |
| K 1 | 43,46 ± 0,97 | 44,87 ± 2,10 | 43,33 ± 1,08 | <0,001 | <0,001 | 0,929 |
| K 2 | 44,29 ± 1,00 | 48,96 ± 3,71 | 44,26 ± 1,10 | <0,001 | <0,001 | 0,998 |
| Km | 43,88 ± 0,98 | 46,80 ± 2,74 | 43,81 ± 1,02 | <0,001 | <0,001 | 0,987 |
| K max | 45,18 ± 1,21 | 53,55 ± 6,30 | 44,63 ± 1,08 | <0,001 | <0,001 | 0,826 |
| Valor Q | -0,40 ± 0,12 | -0,72 ± 0,31 | -0,35 ± 0,11 | <0,001 | <0,001 | 0,587 |
| ECC | 529,67 ± 22,18 | 493,94 ± 40,19 | 543,86 ± 22,45 | <0,001 | <0,001 | 0,13 |
| ECmin | 522,69 ± 20,58 | 482,03 ± 39,20 | 538,33 ± 21,39 | <0,001 | <0,001 | 0,07 |
| Final D | 1,85 ± 0,60 | 6,45 ± 3,17 | 0,90 ± 0,35 | <0,001 | <0,001 | 0,104 |
Los valores en negrita indican p < 0,05. Comparaciones múltiples a posterior de Scheffé (con la corrección de Bonferroni) y prueba H de Kruskal-Wallis.Valor Q, asfericidad corneal; ECC, espesor corneal central; ECmin, espesor corneal mínimo; QCS: queratocono subclínico; QC: queratocono clínico; GN: grupo normal.
En cuanto a la aberrometría corneal, la mediana del coma anterior a 90º en pacientes aparentemente normales fue de -0,03 ± 0,13 μm, en pacientes con queratocono subclínico fue de -0,37 ± 0,47 μm y en queratocono fue de -1,76 ± 1,31 μm. La media del coma anterior a 90º disminuyó del grupo aparentemente normal al grupo queratocono. Si bien los pacientes aparentemente normales presentaban un coma a los 90º que era positivo o prácticamente nulo, los pacientes con queratocono presentaban un coma anterior a 90º negativo que aumentaba en valor absoluto con la progresión de la enfermedad (tabla 2).
Tabla 2 - Comparación de los valores aberrométricos de córnea anterior en los tres grupos
| Variables | Grupo estudio | Grupo control | p | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| QCS | QC | GN | QC vs. GN | QC vs. QCS | GN vs. QCS | |
| Astigmatismo 45º | -0,14 ± 0,54 | -0,37 ± 2,59 | 0,07 ± 0,54 | 0,495 | 0,825 | 0,851 |
| Astigmatismo 0º | -0,70 ± 0,56 | -3,45 ± 2,77 | -0,28 ± 1,01 | <0,001 | <0,001 | 0,602 |
| Trefoil 30º | 0,03 ± 0,18 | 0,37 ± 0,55 | -0,05 ± 0,11 | <0,001 | <0,001 | 0,648 |
| Coma 90º | -0,37 ± 0,47 | -1,76 ± 1,31 | -0,03 ± 0,13 | <0,001 | <0,001 | 0,002 |
| Coma 0º | -0,08 ± 0,30 | 0,05 ± 0,81 | -0,06 ± 0,11 | 0,642 | 0,511 | 0,976 |
| Trefoil 0º | 0,01 ± 0,14 | -0,09 ± 0,50 | -0,02 ± 0,07 | 0,652 | 0,36 | 0,878 |
| Tetrafoil 22,5 | 0,00 ± 0,08 | 0,10 ± 0,35 | 0,03 ± 0,06 | 0,324 | 0,164 | 0,919 |
| Astigmatismo de 4 grado 45º | 0,00 ± 0,08 | -0,01 ± 0,36 | 0,00 ± 0,03 | 0,99 | 0,956 | 0,987 |
| Aberración esférica | 0,20 ± 0,13 | -0,21 ± 1,91 | 0,24 ± 0,06 | <0,001 | <0,001 | 0,848 |
| Astigmatismo de 4 grado 0º | -0,07 ± 0,10 | 0,16 ± 0,55 | -0,03 ± 0,05 | 0,054 | 0,017 | 0,895 |
| Tetrafoil 0º | 0,04 ± 0,10 | 0,14 ± 0,50 | -0,02 ± 0,08 | 0,077 | 0,342 | 0,715 |
| RMS HOA | 0,63 ± 0,42 | 2,35 ± 1,54 | 0,35 ± 0,06 | <0,001 | <0,001 | 0,001 |
| RMS | 2,27 ± 1,50 | 9,67 ± 6,11 | 1,63 ± 0,51 | <0,001 | <0,001 | 0,188 |
Los valores en negrita indican p< 0,05. Comparaciones múltiples a posterior de Scheffé (con la corrección de Bonferroni) y prueba H de Kruskal-Wallis. RMS HOA, el cuadrado medio de las aberraciones de alto orden; RMS, el cuadrado medio de las aberraciones totales; QCS: queratocono subclínico; QC: queratocono clínico; GN: grupo normal.
Se encontraron diferencias significativas en la mayoría de las medidas aberrométricas entre los grupos. Los pacientes con queratocono clínico tuvieron valores aberrométricos significativamente más altos que los otros dos grupos, incluyendo astigmatismo de 0º, coma de 90º, aberración esférica, astigmatismo de 4 grados de 0º, RMS y RMS HOA. Los pacientes con queratocono subclínico también tuvieron valores aberrométricos más altos que el grupo normal en algunas medidas, como coma 90º y RMS HOA (tabla 3).
Tabla 3 - Comparación de los valores aberrométricos de córnea posterior en los tres grupos
| Variables | Grupo estudio | Grupo Control | p | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| QCS | QC | GN | QC vs. GN | QC vs. QCS | GN vs. QCS | |||
| Astigmatismo 45º | 0,00 ± 0,18 | 0,07 ± 0,42 | -0,03 ± 0,09 | 0,324 | 0,533 | 0,929 | ||
| Astigmatismo 0º | 0,27 ± 0,18 | 1,33 ± 2,08 | 0,20 ± 0,16 | 0,001 | 0,001 | 0,973 | ||
| Trefoil 30º | -0,07 ± 0,11 | -0,06 ± 0,44 | -0,02 ± 0,05 | 0,795 | 0,978 | 0,674 | ||
| Coma 90º | 0,08 ± 0,11 | 0,34 ± 0,37 | -0,03 ± 0,03 | <0,001 | 0,013 | <0,001 | ||
| Coma 0º | 0,02 ± 0,07 | 0,03 ± 0,22 | 0,00 ± 0,03 | 0,713 | 0,988 | 0,799 | ||
| Trefoil 0º | -0,02 ± 0,08 | 0,02 ± 0,15 | 0,03 ± 0,06 | 0,962 | 0,25 | 0,153 | ||
| Tetrafoil 22,5º | 0,01 ± 0,03 | -0,01 ± 0,07 | 0,01 ± 0,02 | 0,32 | 0,078 | 0,744 | ||
| Astigmatismo de 4 grado 45º | 0,00 ± 0,04 | -0,02 ± 0,12 | -0,01 ± 0,02 | 0,585 | 0,386 | 0,941 | ||
| Aberración esférica | -0,13 ± 0,06 | 0,02 ± 0,18 | -0,14 ± 0,06 | <0,001 | <0,001 | 0,369 | ||
| Astigmatismo de 4 grado 0º | 0,00 ± 0,04 | -0,06 ± 0,11 | -0,01 ± 0,02 | 0,002 | <0,001 | 0,794 | ||
| Tetrafoil 0º | -0,06 ± 0,04 | -0,05 ± 0,21 | -0,03 ± 0,03 | 0,767 | 0,978 | 0,644 | ||
| RMS HOA | 0,26 ± 0,10 | 0,64 ± 0,49 | 0,20 ± 0,03 | <0,001 | <0,001 | 0,014 | ||
| RMS | 0,97 ± 0,33 | 2,24 ± 1,33 | 0,80 ± 0,17 | <0,001 | <0,001 | 0,67 | ||
Los valores en negrita indican p< 0,05. Comparaciones múltiples a posterior de Scheffé (con la corrección de Bonferroni) y prueba H de Kruskal-Wallis. RMS HOA, el cuadrado medio de las aberraciones de alto orden; RMS, el cuadrado medio de las aberraciones totales; QCS: queratocono subclínico; QC: queratocono clínico; GN: grupo normal.
En cuanto al coma 90º los pacientes normales presentaron un coma negativo, mientras que los pacientes con queratocono subclínico presentaron un coma 90º positivo, que aumentaba de magnitud con la progresión de la enfermedad. Los pacientes con queratocono clínico tenían RMS y RMS HOA más altos en comparación con los otros dos grupos (p < 0,001).
Los pacientes con queratocono clínico presentaron valores aberrométricos más altos en comparación con los pacientes con queratocono subclínico y del grupo normal. Sin embargo, los pacientes con queratocono subclínico también mostraron algunos valores aberrométricos elevados, aunque en menor medida que los que tenían queratocono clínico. Los valores aberrométricos específicos que se diferenciaron significativamente entre los grupos incluyen astigmatismo de 0º, coma de 90º, aberración esférica, astigmatismo de 4º a 0º y RMS HOA (tabla 4).
El análisis reveló que el coma total a 90º es negativo ligero o casi nulo en ojos normales y aumenta con el queratocono. Además, los ojos con queratocono subclínico presentaron un coma total a 90º mayor al del ojo normal, pero menor al del ojo con queratocono clínico.
Tabla 4 - Comparación de los valores aberrométricos corneal total en los tres grupos
| Variables | Grupo estudio | Grupo control | p | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| QCS | QC | GN | QC vs. GN | QC vs. QCS | GN vs. QCS | |
| Astigmatismo 45º | -0,17 ± 0,37 | 0,15 ± 2,00 | 0,05 ± 0,48 | 0,942 | 0,548 | 0,753 |
| Astigmatismo 0º | -0,43 ± 0,53 | -2,30 ± 2,30 | -0,13 ± 0,90 | <0,001 | <0,001 | 0,677 |
| Trefoil 30º | -0,05 ± 0,17 | -0,15 ± 0,41 | -0,09 ± 0,09 | <0,001 | 0,052 | 0,583 |
| Coma 90º | -0,23 ± 0,30 | -1,40 ± 1,08 | -0,04 ± 0,13 | <0,001 | <0,001 | 0,025 |
| Coma 0º | -0,03 ± 0,24 | 0,03 ± 0,55 | -0,06 ± 0,11 | 0,554 | 0,749 | 0,948 |
| Trefoil 0º | -0,02 ± 0,10 | 0,02 ± 0,41 | 0,00 ± 0,09 | 0,944 | 0,8 | 0,947 |
| Tetrafoil 22,5º | 0,03 ± 0,09 | 0,04 ± 0,22 | 0,03 ± 0,07 | 0,996 | >0,999 | 0,997 |
| Astigmatismo de 4 grado 45º | 0,00 ± 0,05 | 0,04 ± 0,31 | -0,01 ± 0,03 | 0,784 | 0,574 | 0,938 |
| Aberración esférica | 0,16 ± 0,09 | -0,33 ± 0,53 | 0,18 ± 0,06 | <0,001 | <0,001 | 0,955 |
| Astigmatismo de 4 grado 0º | -0,07 ± 0,08 | 0,13 ± 0,34 | -0,04 ± 0,05 | 0,002 | <0,001 | 0,807 |
| Tetrafoil 0º | -0,02 ± 0,09 | 0,02 ± 0,22 | -0,05 ± 0,06 | 0,144 | 0,558 | 0,667 |
| RMS HOA | 0,50 ± 0,17 | 1,88 ± 1,12 | 0,34 ± 0,06 | <0,001 | <0,001 | 0,004 |
| RMS | 1,60 ± 0,61 | 7,63 ± 4,60 | 1,31 ± 0,46 | <0,001 | <0,001 | 0,904 |
Los valores en negrita indican p< 0,05. Comparaciones múltiples a posterior de Scheffé (Con la corrección de Bonferroni) y Prueba H de Kruskal-Wallis. RMS HOA, el cuadrado medio de las aberraciones de alto orden; RMS, el cuadrado medio de las aberraciones totales; QCS: queratocono subclínico; QC: queratocono clínico; GN: grupo normal.
En la tabla 5 se muestra que varios parámetros tuvieron una alta precisión diagnóstica para predecir el queratocono subclínico. Específicamente, RMS HOA de la cara anterior, coma posterior a 90º y BAD-D mostraron resultados prometedores con AUC de 0,832, 0,894 y 0,902. Por el contrario, coma anterior a 90º y coma total corneal a 90º tuvieron una precisión diagnóstica baja, con AUC de 0,205 y 0,274.
Tabla 5 - Propiedades de toma de decisiones diagnósticas de las mediciones para predecir el queratocono subclínico (análisis de la curva ROC)
| Variables | AUC | Punto de corte óptimo | Sensibilidad | Especificidad | p | IC 95 % | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Coma 90º anterior | 0,205 | -0,233 | 0,333 | 0,028 | <0,001 | 0,089 | 0,321 |
| RMS HOA anterior | 0,832 | 0,4345 | 0,667 | 0,917 | <0,001 | 0,735 | 0,929 |
| Coma 90º posterior | 0,894 | -0,013 | 0,861 | 0,889 | <0,001 | 0,812 | 0,975 |
| RMS HOA posterior | 0,75 | 0,236 | 0,528 | 0,917 | <0,001 | 0,635 | 0,864 |
| Coma 90º total | 0,274 | -0,208 | 0,444 | 0,083 | 0,001 | 0,148 | 0,4 |
| Hoa RMS total | 0,8 | 0,453 | 0,583 | 1,000 | <0,001 | 0,693 | 0,907 |
| BAD D final | 0,902 | 1,365 | 0,778 | 0,944 | <0,001 | 0,824 | 0,98 |
AUC: área bajo la curva; IC: intervalo de confianza.
Además, el estudio destacó que la sensibilidad y especificidad del coma posterior a 90º fueron significativamente superiores que, en otros parámetros, con valores de 0,861 y 0,889 y un valor de corte de -0,013 μm.
Discusión
La detección de queratocono subclínico es crucial en pacientes que consideran la cirugía refractiva, ya que su presencia puede dar lugar a resultados insatisfactorios y complicaciones posoperatorias, como ectasia corneal posquirúrgica. Vale la pena señalar que no hay diferencias significativas en la queratometría y la asfericidad corneal entre los ojos con queratocono subclínico y los del grupo normal. Esto sugiere que identificar el queratocono en sus primeras etapas puede ser un desafío, ya que la topografía corneal en pacientes con queratocono subclínico es similar a la de los ojos normales.16
El queratocono se caracteriza por un abultamiento asimétrico de la córnea en las regiones superior e inferior y el desplazamiento del vértice corneal, lo que resulta en un aumento significativo del coma y del poder refractivo de la córnea central o paracentral en comparación con la zona periférica. Esto puede conducir a un aumento significativo de la aberración esférica corneal.10
Varios estudios demostraron que las córneas con queratocono exhiben mayores aberraciones de frente de onda en comparación con las córneas normales,10,11,17,18,19,20 y los polinomios de Zernike pueden representar formas corneales complejas y aberraciones de frente de onda en el ojo humano en formas identificables y fórmulas matemáticas como desenfoque, astigmatismo y aberración esférica. El valor de la raíz cuadrada media (RMS) indica el tamaño total de la aberración en relación con el diámetro de la pupila, con un ojo ópticamente perfecto que tiene un valor RMS de 0. De acuerdo con la literatura, el presente estudio encontró que los valores RMS de todos las HOA en pacientes con queratocono son significativamente más altos que los de los ojos normales.
Según un informe de Martínez-Abad y otros10 los HOA corneales fueron 38 veces más altos en ojos con queratocono que en ojos sanos, y el coma vertical mostró la alteración más significativa. En un estudio de Maeda y otros18 el valor RMS HOA medio de la superficie corneal anterior es de 4,50 mm en ojos con queratocono y de 0,52 mm en ojos sanos, y también se encontraron diferencias significativas entre ojos con queratocono y ojos sanos en términos del valor RMS HOA de la superficie posterior (1,19 mm y 0,17 mm). El estudio actual encontró un valor RMS HOA medio de la superficie corneal anterior de 2,35 mm en ojos con queratocono y 0,35 mm en ojos sanos, con diferencias significativas en el valor RMS HOA de la superficie posterior entre ojos con queratocono y sanos (0,64 mm y 0,20 mm).
El presente estudio también revela diferencias significativas en las aberraciones entre los ojos con queratocono subclínico y los ojos normales, a excepción de las aberraciones esféricas. Se encontró que las aberraciones del coma son significativamente más altas en los ojos de queratocono subclínico en comparación con los ojos normales, con un valor de 0,30 ± 0,18 vs. 0,17 ± 0,08. Martínez-Abad y otros10 demuestran el potencial de la aberrometría corneal como herramienta de diagnóstico para el queratocono, particularmente las aberraciones tipo coma.
Según Bühren y otros21 identificaron el coma anterior a 90º como el parámetro más útil para distinguir las córneas normales del queratocono subclínico, con un área bajo la curva de 0,98. En cambio, otros parámetros, como el coma posterior a 90º y el grosor corneal mínimo, no superan el valor del coma vertical de la superficie anterior.
De manera similar, Aksoy y otros17 informaron HOA más altos en ojos con queratocono subclínico en comparación con un grupo normal, incluido el trefoil. Sin embargo, el estudio actual no revela diferencias significativas en la aberración esférica o el trefoil al comparar córneas normales y queratocono subclínico. Estos resultados son consistentes con los hallazgos de Naderan19 y Castro Luna.13 Este estudio destaca las diferencias significativas en coma anterior a 90º, coma posterior a 90º y RMS HOA entre córneas normales y ojos con sospecha de queratocono subclínico.
Al analizar el coma corneal total medio a 90º en valor absoluto, se observa que es significativamente mayor en el grupo de queratocono subclínico (-0,23 ± 0,30) respecto al grupo de córnea normal (-0,04 ± 0,13), aunque menor que el queratocono clínico (-1,40 ± 1,08). Del mismo modo, el valor medio de RMS HOA y RMS son menor en el grupo normal (0,34 ± 0,06) y (1,31 ± 0,46), intermedio en el grupo con queratocono subclínico (0,50 ± 0,17) y (1,60 ± 0,61), y mayor en el queratocono clínico (1,88 ± 0,46) y (7,63 ± 4,60). Estos resultados sugieren que el grupo de queratocono subclínico puede incluir pacientes en etapas muy tempranas de la enfermedad, y los parámetros de coma corneal a 90º, RMS HOA y RMS pueden aumentar con la progresión de la enfermedad, lo cual es consistente con estudios previos.13,22
Estudios anteriores informaron diferencias significativas en las mediciones de RMS y RMS HOA.23,24,25 Por ejemplo, los estudios realizados por Mostafa25 y Naderan19 examinaron la validez diagnóstica del RMS HOA para el queratocono subclínico, obteniendo valores de sensibilidad y especificidad que oscilan entre el 59 % y el 86,5 % y entre el 81,1 % y el 100 %. En el presente estudio también se observa una diferencia significativa en el RMS HOA entre las córneas normales y el queratocono subclínico, con una sensibilidad del 58,3 %, una especificidad del 100 % y un AUC de 0,8.
En el estudio que se presenta también se observan diferencias significativas en el coma posterior a 90° entre córneas normales y queratocono subclínico, lo cual es consistente con los hallazgos de otros estudios previos, como el de Pérez,16 en el que se observaron diferencias significativas entre córneas normales y queratoconos subclínicos en el coma posterior a 90º, con valores de -0,01 ± 0,05 μm y 0,11 ± 0,11 μm.(p < 0,01, U Mann-Whitney). De acuerdo con esto, el presente estudio se observan valores medios de coma posterior a 90º de -0,03 ± 0,03 μm para córneas normales y 0,08 ± 0,11 μm para queratocono subclínico. Mientras que estudios previos establecieron una relación entre las aberraciones tipo coma en la cara anterior y el grado de queratocono manifiesto.19,22
En los resultados presentados aquí se observa que los pacientes con córneas normales tienen un coma anterior a 90º de -0,03 ± 0,13 μm y un coma posterior a 90º de -0,03 ± 0,03 μm. Por el contrario, los pacientes con queratocono tienen un coma anterior a 90º de -1,76 ± 1,31 μm y un coma posterior a 90º de 0,34 ± 0,22 μm. Cabe destacar que ambos grupos mostraron valores absolutos más altos de coma anterior a 90º que de coma posterior a 90º. Además, los resultados de este estudio indican que la presencia de alteraciones corneales en el queratocono aumenta tanto el coma anterior a 90º como el coma posterior a 90º, aunque con signos opuestos. Concretamente, en pacientes con queratocono, el coma anterior de 90º se negativiza y el coma posterior a 90º se vuelve positivo.
Estos hallazgos son consistentes con los de estudios previos, que establece una relación entre las aberraciones tipo coma en la superficie anterior de la córnea y la gravedad del queratocono.13,16,26 Sin embargo, el estudio de Piñero20 fue el primero en investigar las aberraciones de la superficie corneal posterior en pacientes con córneas normales y queratocono manifiesto. En su estudio, encontró valores más altos de coma posterior que de coma anterior, lo que no fue consistente con la teoría óptica. En concreto, obtienen una media de coma anterior a 90º de 0,01 ± 0,23 μm y una media de coma posterior a 90º de 0,32 ± 0,37 μm en pacientes normales, mientras que en pacientes con queratocono la media de coma anterior a 90º es de -1,75 ± 0,98 μm y la media de coma posterior de 90º ese -3,69 ± 1,81 μm.
En conclusión, el coma posterior a 90º tiene una alta sensibilidad (86,1 %) y especificidad (88,9 %) para distinguir entre queratocono subclínico y córneas normales, con un AUC de 0,894. El punto de corte se establece en un valor mayor que -0,013 μm. El aumento del coma a 90° con signo positivo es un parámetro clave en el diagnóstico del queratocono en su estadio inicial.
