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Introducción
Mundialmente se estima que 1300 millones de personas presentan alguna forma de discapacidad visual, de las cuales 1,4 millones son niños. Del total de las personas invidentes, al menos el 4 % corresponde a población infantil, y del total de las personas con alguna discapacidad visual, el 1 % son niños. Es destacable que casi la mitad de la ceguera infantil se puede evitar.1
Como causas más frecuentes de deficiencias visuales permanentes en rango de baja visión (agudeza visual entre 20/60 a 20/400) y ceguera (agudeza visual menor de 20/400) sobresalen la retinopatía del prematuro, la catarata congénita, las opacidades corneales y las enfermedades congénitas de la retina, y como causas prevenibles o de discapacidad visual reversible destacan los errores de refracción no corregidos. Además, son causas importantes para evaluar en los niños con discapacidad visual el déficit de vitamina A, la ceguera por trauma y el maltrato infantil, causas que van más allá de la salud visual. Es prioritario identificar de manera oportuna las causas prevenibles y tratables, y reconocer las inevitables para instaurar procesos de rehabilitación funcional e integral, según sea el caso.2
El trauma ocular se considera un problema de salud pública, dada su alta incidencia, por esta razón es un tema que requiere especial atención y conocimiento por parte de los profesionales encargados de la atención primaria, en aspectos relacionados con el manejo, la frecuencia, las características y clasificación del trauma ocular. Este tema cobra mayor importancia cuando afecta a la población infantil, teniendo en cuenta que compromete el desarrollo correcto de la función visual originando deficiencias permanentes a este nivel.3
El trauma ocular más común en niños es de tipo globo abierto, generalmente de forma unilateral, presentándose con mayor proporción en el género masculino. El sitio de lesión más frecuente es en el hogar o en la calle mientras el niño juega y la agudeza visual se considera un factor pronóstico importante de los resultados
Existen varias razones por la cuales la corrección de la afaquia en el niño difiere del adulto. En primer lugar, en el niño, el ojo está en crecimiento durante los primeros años de vida y la infancia temprana, y en ese período se producen importantes modificaciones en los elementos refractivos del ojo. En segundo lugar, se encuentra la inmadurez del sistema visual, lo que pone al infante en riesgo de desarrollar ambliopía; y, en tercer lugar, si bien algunas complicaciones son admisibles en el adulto, son inamisibles en el infante.1
Con el avance tecnológico de la oftalmología la corrección óptica de la afaquia ha experimentado cambios drásticos. Sin embargo, en el niño los procesos de rehabilitación óptica y supervisión o seguimiento posoperatorio son complejos.4
El tratamiento es más complejo en los infantes que en los adultos, ya que los niños muestran una mayor respuesta inflamatoria, requieren más tiempo de cirugía, la técnica quirúrgica es más compleja, al igual que la corrección de la afaquia, el poder y tipo de lente intraocular (LIO) y el tratamiento de la ambliopía posoperatoria mediante la rehabilitación visual, para un buen resultado a largo plazo. De hecho, la restauración anatómica del globo ocular a edad temprana para prevenir la ambliopía constituye un desafío para el oftalmólogo.5
La afaquia en el niño incluye las tres estrategias básicas: el uso de espejuelos, el empleo de lentes de contacto y la implantación primaria o secundaria de una lente intraocular (LIO). Los espejuelos afáquicos actualmente tienen poco uso en la corrección de la afaquia binocular y monocular en el niño. Esto se debe a que producen un estrechamiento del campo visual de un 30 %, incremento de la amplitud del nistagmo y una marcada disparidad de la imagen en la retina, de aproximadamente un 30 %, aunque la utilidad de los regímenes de oclusión en el tratamiento de la afaquia es un aspecto muy debatido.6
Contrario a esto, los lentes de contacto son una opción efectiva en el tratamiento de la afaquia, en particular, los rígidos gas-permeables, sin embargo, las grandes limitaciones en su uso estarían dadas por la poca conformidad con el uso prolongado, la pérdida, la irritación y la infección.7
Las lentes intraoculares resuelven los procesos de complacencia, sin embargo, aún existen dificultades con la implantación primaria de LIO en el niño, en cuanto a la selección apropiada de la potencia de la lente y el riesgo de opacificación del eje visual y la opacificación capsular posterior al implante. De hecho, se señala que la frecuencia de opacificación del eje visual es mucho mayor en pacientes pseudofáquicos que en pacientes fáquicos. Los resultados de agudeza visual son mejores en los pacientes con LIO, cuando se comparan con los de lentes de contacto.8
Como en el adulto, el sitio de implante del lente más cercano a la anatomía es la mejor opción. De ahí que la primera opción del implante secundario sea el saco capsular, y en su defecto el sulcus, solo que, en el niño, en particular en el más pequeño, la realización de la capsulorrexis es difícil, dado por la incidencia de uveítis y de captura pupilar es mayor con la ubicación de la LIO.
En Cuba se ha calculado que la ceguera unilateral por traumatismo es de un 50 % y la bilateral del 10 al 12 %. En el Instituto Cubano de Oftalmología “Ramón Pando Ferrer” los ingresos por trauma ocular constituyen aproximadamente el 20 % del total. En la mayoría de las provincias de Cuba sobrepasan el 30 %. En la provincia de Camagüey, se han realizado estudios sobre el tema tanto en la infancia como en los adultos. En ambas investigaciones se muestran resultados devastadores después del trauma ocular. Aproximadamente el 17 % de los pacientes manifestaron dificultad visual severa y su presencia se asocia a déficit cognoscitivo, dependencia para las actividades básicas y depresión.9
El objetivo del presente estudio es caracterizar los resultados visuales del implante de lente intraocular plegable de cámara posterior suturada al iris en la afaquia traumática de pacientes pediátricos.
Métodos
Se efectuó un estudio preexperimental del tipo antes-después, en el Instituto Cubano de Oftalmología, durante el período comprendido entre enero 2020 y enero 2022. Se realizó corrección de la afaquia postraumática en niños por la implantación de una lente intraocular de cámara posterior plegable suturada al iris.
El universo de estudio estuvo constituido por la totalidad de los pacientes con afaquia postraumática ya rehabilitados para la ambliopía, y con criterio de implante secundario con lente plegable de cámara posterior suturada al iris.
El período de incorporación de pacientes abarcó de enero 2020 a enero 2022. Los pacientes fueron incorporados de manera consecutiva (muestreo no probabilístico). Para las variables de caracterización general se consideró como unidad de análisis al paciente, para el resto fueron las concernientes al ojo. Las principales variables de salida fueron: edad, sexo, lateralidad, agudeza visual sin corrección y con corrección (AVSC, AVCC), buena y mala visión parámetros refractivos, variables endoteliales y complicaciones.
Los datos primarios se procesaron con el programa informático para análisis estadístico SPSS para Windows, versión 26. Las variables cualitativas se describieron estadísticamente mediante frecuencias absolutas y cifras porcentuales, mientras que para la descripción de los valores de las variables cuantitativas se utilizaron la media como tendencia central y la desviación estándar (DE) como medidas de dispersión.
Para determinar la asociación de variables cualitativas se empleó la prueba de la ji al cuadrado o la prueba exacta de Fisher para tablas 2 x 2.
Para las variables cuantitativas de muestras pareadas evaluadas en el momento preoperatorio, al mes y al año se empleó la prueba T de diferencias de media de muestras pareadas.
En el análisis para saber si la variable se distribuyó normalmente o si tenían iguales varianzas, se utilizó la prueba de Shapiro Wilk y la prueba de Levene, respectivamente. En todos los casos se utilizó un nivel de significación de 0,05. En el caso de las pruebas de Shapiro Wilk y Levene, la p debía ser mayor de 0,05, para asumir que la variable tenía una distribución normal e iguales varianzas.
Este proyecto fue analizado y sometido a la aprobación de los comités de ética y científico del ICORPF (Instituto Cubano de Oftalmología “Ramón Pando Ferrer”), quienes lo aprobaron y chequearon, además, su realización.
Resultados
Integraron la muestra 17 ojos de 17 pacientes pediátricos con afaquia traumática sin o con inadecuado soporte capsular, lo cuales recibieron implante de una lente intraocular (LIO) plegable de cámara posterior suturada al iris. La media fue de 13,2 (DE = 3,4) años. El 64,7 % correspondió al sexo masculino y el 35,3 % al femenino, ojo derecho afectado el 64,7 % y el izquierdo el 35,7 % (tabla 1).
Tabla 1 - Características demográficas y lateralidad ocular
| Valores | |||
|---|---|---|---|
| Edad (años) | Media/DE | 13,2/3,4 | - |
| Min-Máx | 7-19 | ||
| Sexo (n / %) | Masculino | 11/64,7 | 0,225 |
| Femenino | 6/35,3 | ||
| Lateralidad (n / %) | Ojo izquierdo | 6/35,3 | 0,225 |
| Ojo derecho | 11/64,7 |
DE: desviación estándar. Min: mínimo. Max: máximo. *p según prueba de la ji al cuadrado.
Fuente: base de datos del ICORPF.
La comparación entre las medias de la agudeza visual en los diferentes momentos, preoperatorio y posoperatorio (un mes y un año), evidencia un incremento de la MAVSC (mejor agudeza visual sin corrección) de 0,15 preoperatorio a 0,43 al mes y al año posterior a la cirugía. La MAVCC (mejor agudeza visual con corrección) se mantuvo constante durante el período estudiado. Así, con respecto a la calidad de la visión se observa un incremento significativo en el porcentaje de casos con buena visión desde el primer mes (52,9 %) y al año (52,9 %) con respecto al preoperatorio (0 %) (tabla 2).
Tabla 2 - Distribución de los pacientes en el preoperatorio, al mes y al año del posoperatorio, según la agudeza visual y calidad de visión (buena o mala)
| *p | ||||
|---|---|---|---|---|
| Agudeza visual (decimal) | ||||
| AVSC (media / ±DE) | 0,15 / 0,09 (52,9 % ,<0,1) | 0,48/0,16 | 0,48/0,6 | 0,025 |
| AVCC | 0,74/0.17 | 0,76/0,18 | 0,78/0,18 | 0,837 |
| Calidad de la visión (n/%) | ||||
| Buena visión (AVSC ≥ 0,5) | 0/0 | 9/52,9 | 9/52,9 | 0,001 |
| Mala visión (AVSC ≤ 0,1) | 17/100 | 8/47,1 | 8/47,1 | |
*p en relación al preoperatorio: según la prueba T de diferencias de media de muestras pareadas, para la AV y según prueba exacta de Fisher para tablas 2 X 2 para la calidad de la visión.
En la tabla 3, al analizar los valores de la esfera, se observa una disminución de 8,29 a 0,51 al mes y a 0,68 al año, astigmatismo inducido con un incremento del cilindro de -1,35 a -1,48 al mes, con retorno a -1,35 al año. No muestra diferencia entre la esfera obtenida y la esperada de 0,52 al mes y de 0,56 al año.
La presión intraocular no varió durante el período al comparar la obtenida preoperatorio (14,1 mmHg) con las del posoperatorio al mes (14,88 mmHg) y al año (14,71mmHg).
Tabla 3 - Estadísticos descriptivos de parámetros refractivos y de presión intraocular pre y posoperatorios al mes y al año
| Esfera | 8,29/1,12 | 0,51/0,5 | 0,000 | 0,68/0,28 | 0,000 |
| Cilindro | -1,35/0,88 | -1,48/0,92 | 0,089 | -1,35/0,53 | 0,64 |
| Equivalente esférico | 7,62/1,2 | -0,11/0,5 | 0,000 | 0,056/0,3 | 0,000 |
| Esfera esperada-esfera obtenida posoperatoria | |||||
| - | - | 0,52/0,359 | - | 0,56/0,325 | 0,188 |
| PIO (Presión intraocular) | 14,1/2,18 | 14,88/2,32 | 0,396 | 14,71/2,26 | 0,507 |
*p: según la prueba T de diferencias de media de muestras pareadas en relación al preoperatorio. PIO: presión intraocular. Fuente: base de datos del ICORPF.
Al analizar la densidad celular, esta no mostró variación durante el año de observación, en el preoperatorio fue de 2559,8 células/mm2, al mes fue de 2533,2 células/mm2 y al año 2475,9 células/mm2. En cuanto a la hexagonalidad esta fue incrementándose en el preoperatorio del 53,1 % al 55,9 % al mes y el 56,9 % al año del posoperatorio. El coeficiente de variación (CV) se mantuvo sin diferencias entre el preoperatorio (25,3 %) y el posoperatorio al mes (26, 2 %) y al año (27,3 %) (tabla 4).
Tabla 4 - Estadísticos descriptivos de los parámetros endoteliales preoperatorios, al mes y al año del posoperatorio
| Densidad celular (cel/mm2) | 2559,8/392,7 | 2533,2/347,9 | 0,669 | 2475,9/370,7 | 0,188 |
| DC al año-DC preoperatoria | Diferencia media 83,8 ± 61,0 (2,75 %) | ||||
| >10 % de diferencia 29,4 % de casos | |||||
| Hexagonalidad (%) | 53,1/3,7 | 55,9/3,9 | 0,060 | 56,9/4,6 | 0,014 |
| Coeficiente de variación (%) | 25,3/3,5 | 26,2/4,4 | 0,591 | 27,3/4,1 | 0,200 |
*p: según la prueba T de diferencias de media de muestras pareadas en relación al preoperatorio. DC: densidad celular, DC preoperatoria: densidad celular preoperatoria.
Fuente: base de datos del ICORPF.
Discusión
Los resultados reportan pacientes de ambos sexos con edades comprendidas entre los 7 y los 19 años, sin distinción de lateralidad ocular y predominio de buena visión con corrección. En relación con la edad, al comparar nuestros resultados con los obtenidos en un trabajo realizado en el Hospital Pediátrico Universitario Octavio de la Concepción de la Pedraja de Holguín con 19 pacientes pediátricos con cataratas (50 % congénita y 37,5 % traumática), en los que excluyeron los menores de tres años, predominaron los casos entre 3 y 14 años y los del sexo masculino.10
Otros estudios presentan resultados divergentes en relación con la edad y el sexo, los que reportaron entre los 3 y 8 años de edad el 53,8 %11 y el 82 %.12) Por otra parte, otros autores evidencian predominio del sexo masculino,13 mientras que en otras investigaciones consideran que se afectan por igual ambos sexos14 y otros encuentran predominio del sexo femenino.15,16
Estas divergencias entre los resultados de edad y sexo pueden estar dadas por varias causas: una que el número de casos de cada serie es pequeño, lo que incorpora un factor aleatorio, otra es la diferencia en los criterios de selección de casos, unos consideran cualquier catarata, otros solamente las congénitas y otros las traumáticas.
Antes de la cirugía los pacientes presentaban una AVSC de 0,15 ± 0,02 y todos con mala visión, AVCC de 0,74 ±0,04, así como, esfera 8,29 ± 0,27, cilindro -1,35 ± 0,21, la presión intraocular de 14,1 mmHg ± 0,5, la densidad celular de 2559,76 células/mm2 ± 95,24, hexagonalidad 53,12 % ± 0,9 y el coeficiente de variación de 25,29 ± 0,86.
Machín y col 2018, (10) describieron AVCC preoperatorias inferiores a las reportadas en nuestro trabajo, estos autores encontraron un 50 % de casos con AVCC de percepción luminosa (PL) a 0,1 y un 45,8 % de 0,2 a 0,3 en niños con cataratas de diferentes génesis.
Posterior al implante se constató que el 76,5 % de los casos lograron emetropía y ningún caso con miopía, así como incremento de la AVSC con promedio al mes y al año de 0,43 y un 47,1 % logró buena visión sin corrección, así mismo, disminución de la esfera de 8,29 a 0,51 al mes y a 0,68 al año y la diferencia entre la esfera obtenida y la esperada fue de 0,52 ± 0,087 y se mantuvieron con valores semejantes en el cilindro, la densidad celular, la presión intraocular y el coeficiente de variación. En cuanto a la hexagonalidad esta fue incrementándose del valor preoperatorio del 53,1 %, al mes del 55,9 % y el 56,9 % al año, sin pérdida de hexagonalidad.
La diferencia en la densidad celular entre prequirúrgico y al año del implante de lente intraocular, fue de 83,8 ± 61,0 que representa un 2,75 % de la DC media preoperatoria y solamente el 29,4 % de los casos presentó diferencias de más del 10 % del dicho valor, lo que evidencia una baja afectación de la densidad celular posoperatorio.
La mejoría en la calidad visual de los pacientes pediátricos posterior a la cirugía que describimos con los resultados de Cruz y otros, 202113) con anterioridad con la aplicación de la fijación de lente plegable suturada al iris en pacientes adultos afáquicos sin soporte capsular, en el cual se logró luego del implante de lente intraocular, con mejoría significativa de la calidad visual sin y con corrección, el 96 % de los pacientes al año de la cirugía tenían AVMC de 0,5 o más.
La densidad de la población de las células del endotelio corneal es un importante parámetro a considerar en el seguimiento del posoperatorio, ya que según expresan diferentes autores, las células de la córnea humana, carecen de la capacidad para reproducirse con el fin de reemplazar a las células que hayan desaparecido, y son una población muy sensible a los daños que puedan producir el traumatismo quirúrgico o por la lente implantada.17
Por otra parte, la función de regulación hídrica de la córnea queda seriamente comprometida en poblaciones celulares por debajo de 300-500 células/mm2.18 Otros autores refieren que una disminución del número de células endoteliales hasta cifras críticas entre 500 y 700 células/mm2 conduce al estrés hipóxico e imposibilita el estado de deshidratación corneal que provoca un edema que afecta la transparencia corneal.19
Otro elemento no menos importante a tener en cuenta es que se estima que la densidad de las células del endotelio decrece de manera fisiológica entre un 0,36 a un 0,6 % anual.20) Es por ello que el análisis de las células endoteliales es una importante herramienta clínica que nos habla del estado y la función de la córnea.
Así, conservar la densidad celular del endotelio o minimizar su afectación debe constituir un importante criterio en el seguimiento de los procedimientos, en particular de implantes de lentes intraoculares,15 y como ya se evidenció en esta investigación, luego del implante de lente intraocular plegable en la cámara posterior suturada al iris en pacientes pediátricos se observa, al año, baja afectación de esta.
Varios autores coinciden en que después de la cirugía de cataratas en adultos se produce una disminución de la densidad celular y aumenta aún más cuando se trata de una cirugía de catarata complicada.21,22 Los resultados presentados coinciden con los de otros investigadores que reportan estabilidad de la población de células endoteliales en el primer año poscirugía, como los de Nassiri y otros, 201823) y Castro y otros,24 2019, que observaron entre un 0,92 % y el 1,83 % de pérdida de células endoteliales.
Los valores de la presión intraocular y el coeficiente de variación se conservaron durante el período posoperatorio, mientras que la hexagonalidad se incrementó, todas muy cercanas o dentro de los rangos normales CV < 33 % y hexagonalidad > 60 %, según describen otros autores,25 aunque en este sentido también se reporta en población, CV entre 30-40 % y la hexagonalidad entre el 50 y el 60 %.26
Además de la densidad de células endoteliales, el polimegatismo (CV) y la hexagonalidad también son parámetros importantes del endotelio corneal que se han utilizado como índice del grado de variabilidad en el área celular y en la forma celular. Una hexagonalidad alta y un CV bajo son indicadores de un endotelio corneal sano.26
En la operación de catarata en pediatría pueden ocurrir complicaciones posoperatorias como opacificación de la cápsula posterior, uveítis, formación de membranas, captura pupilar, descentrado de la lente intraocular, astigmatismo posoperatorio y glaucoma.27
La ambliopía es la complicación más importante de la cirugía de la catarata infantil seguida de la opacidad de la cápsula posterior. En esta investigación realizada con pacientes con afaquia traumática sin o con inadecuado soporte en las afaquias traumáticas no existe soporte capsular o es inadecuado, por lo que se describe el edema corneal relacionado con el tiempo quirúrgico prolongado; esta complicación resultó la más frecuente al aplicar esta técnica de implante de lentes intraoculares plegables suturadas al iris en pacientes afáquicos adultos.13
Berdasco y otros, en el año 2022,28 describieron en implantes con lente Artisan en afaquia retropupilar en adultos que las complicaciones más frecuentes fueron la corectopia (31,3 %) y la hipotonía transitoria en el posoperatorio inmediato (21,9 %). En un 18,8 % se desarrolló una membrana epirretiniana (MER) y en un 9,4 % edema quístico macular (EQM), pero la presencia de complicaciones en el posoperatorio no influyó en la AVCC final.
La American Academy of Ophthalmology, 2019,29) reconoce que las complicaciones posoperatorias más comunes, con la aplicación de cualquier técnica de implante de LIO, incluyen opacificación de la cápsula posterior, edema corneal (0,03 %-5,18 % de los casos), edema macular quístico (1,2-3,5 % de los casos) y fragmentos de catarata residuales (0,45 %-1,70 % de los casos).
Una de las ventajas de utilizar la variante de la técnica descrita, de la variante de fijación de una lente intraocular plegable suturada al iris, ofrece solucionar las complicaciones que se presentan durante la intervención quirúrgica de catarata en un contexto primario. Darle solución en un mismo tiempo quirúrgico y, además, utilizar la misma lente intraocular que previamente se había calculado, también evita tener que intervenir quirúrgicamente en una segunda oportunidad.13
Esta semejanza en los resultados en la investigación y los publicados por Cruz y otros, 2021,13) tanto en lo referido a la calidad visual como a los parámetros morfológicos y morfométricos del endotelio corneal y las complicaciones posquirúrgicas, reviste singular importancia, por haber sido obtenidos al aplicar la misma técnica quirúrgica, pero en pacientes pediátricos. Esto constituye una extensión de la técnica del implante de lente intraocular plegable en la cámara posterior suturada al iris en los pacientes afáquicos adultos y pediátricos.
El análisis y la constatación con la literatura internacional, nos permite arribar a las siguientes conclusiones, el implante de lente intraocular plegable suturados a iris en la afaquia sin soporte capsular en edades pediátricas logra mejorar la agudeza visual sin corrección y con corrección, con predominio de resultados emetrópicos y disminuir la esfera y se mantienen con valores semejantes a los prequirúrgicos el cilindro, presión intraocular, la densidad celular y el coeficiente de variación, con incremento de la hexagonalidad. Las complicaciones posoperatorias son poco frecuentes, estas son edema corneal y astigmatismo inducido.
