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Introducción
El endotelio corneal es la capa más interna de la córnea, responsable de la transparencia corneal antes y después de una intervención quirúrgica intraocular. La operación de catarata, cualquiera que sea la técnica empleada, al igual que el resto de intervenciones quirúrgicas que incluyen maniobras sobre el segmento anterior del ojo, lleva implícito un cierto daño endotelial y una disminución de su densidad celular. El número de células que se perderán es directamente proporcional al grado de estabilidad endotelial previo y a las manipulaciones intraoperatorias.1
Si la pérdida celular es muy importante pueden desarrollarse complicaciones como la queratopatía bullosa o el edema corneal crónico, entre otras, pero debido a la migración y al reagrupamiento celular endotelial como mecanismos reparativos, su instauración no suele ser brusca, sino que es insidiosa y diferida en el tiempo.2
Con la llegada de la facoemulsificación del cristalino, los primeros casos realizados se asociaron a una elevada incidencia de complicaciones y un gran daño endotelial, desaconsejándose incluso el procedimiento en ojos con densidades menores de 2000 células/mm2. El desarrollo de la técnica y el instrumental, así como la experiencia quirúrgica acumulada y una mejor selección de los casos ha hecho que la moderna facoemulsificación endosacular no presente diferencias respecto de la extracción extracapsular del cristalino (EECC) en cuanto al daño endotelial inducido, manejándose cifras entre el 7-12 % de pérdida celular en las mejores estadísticas para ambos procedimientos. Si bien cifras cercanas al 20 % se consideran dentro de la normalidad.
Con los procedimientos de nucleofractura pueden emulsificarse núcleos de mayor dureza, en estos casos las pérdidas celulares endoteliales son significativamente mayores que con EECC. Se ha observado también que el daño endotelial usando nucleofractura es menor que en los procedimientos quirúrgicos con esculpido del núcleo, debido a que se reduce el tiempo de ultrasonidos.3
Los factores intraoperatorios asociados con la lesión del endotelio corneal tienen origen en la formación de burbujas y radicales libres durante la facoemulsificación, la energía de los ultrasonidos (la técnica de facoemulsificación), la turbulencia de la solución de irrigación, el traumatismo mecánico provocado por los instrumentos, la presencia de fragmentos del cristalino y el lente intraocular (LIO). También son importantes el tamaño y el lugar de la incisión, la dureza de la catarata y la habilidad del cirujano.4
Para el estudio y valoración del endotelio corneal se utiliza la microscopia especular, es la técnica estándar por medio de la cual se puede determinar densidad celular y morfología de las células endoteliales in vivo debido a que permite un análisis morfométrico cuantitativo y cualitativo de las células endoteliales. En general, un endotelio corneal con densidad celular menor de 1500 cel/mm2, hexagonalidad menor del 60 %, tamaño celular mayor de 350 micras, o variabilidad del tamaño celular (coeficiente de variación) mayor del 35 %, se considera un endotelio de mala calidad. Con la edad la densidad celular disminuye y el pleomorfismo aumenta. El análisis de la forma y el patrón de las células endoteliales es el indicador más sensible del daño de las células endoteliales corneales.5
La importancia de preservar el endotelio corneal durante las intervenciones intraoculares ha sido bien establecida. Si bien la descompensación del endotelio es rara con las actuales técnicas de facoemulsificación, existen pacientes que presentan factores que incrementan las probabilidades de que aparezca. Por otra parte, las expectativas con la operación aumentan y los pacientes esperan una visión perfecta al primer día después de la intervención. El principal determinante de la agudeza visual en el primer día después de la operación es la medida en la cual el endotelio corneal está protegido.
Este estudio permitió determinar la pérdida de la celularidad endotelial corneal, y analizar los factores que pudieron estar involucrados, para poder actuar sobre estos, y contribuir a disminuir en la medida de lo posible, la pérdida de células endoteliales con la facoemulsificación, y de esta manera garantizar la transparencia corneal necesaria para una buena agudeza visual sin corrección en el paciente, con el consiguiente incremento de su calidad de vida. De ahí que el objetivo del estudio fuera determinar la pérdida celular endotelial corneal posterior a la cirugía de catarata por técnica de facoemulsificación.
Métodos
Se realizó un estudio descriptivo de intervención prospectivo y longitudinal con pacientes operados de catarata en el servicio de Microcirugía del Instituto Cubano de Oftalmología (ICO) Ramón Pando Ferrer, en el período comprendido entre marzo de 2020 y septiembre de 2020.
La muestra fue no probabilística y por conveniencia y quedó constituida por 51 ojos (41 pacientes) operados de catarata por técnica de facoemulsificación (facochop) en el lugar y período antes mencionado. Se excluyeron pacientes con intervención quirúrgica ocular previa de segmento anterior y posterior, pacientes con antecedentes de diabetes mellitus e hipertensión arterial, así como pacientes con enfermedades oculares como glaucoma, síndrome pseudoexfoliativo, enfermedades corneales como distrofias y pacientes con conteo de densidad celular endotelial inferior a 2000 cel/mm2, coeficiente de variabilidad mayor del 35 % y una hexagonabilidad menor del 60 % en la microscopia endotelial preoperatoria. No participaron en el estudio aquellos pacientes que no se les pudo completar el seguimiento requerido para su realización.
Se estudiaron diferentes variables como la densidad celular, el coeficiente de variabilidad, la hexagonabilidad y espesor corneal pre y posoperatorio, tiempo de ultrasonido, tiempo efectivo de faco, pérdida de células endoteliales. Los parámetros de facoemulsificación fueron contantes para todos los casos (potencia 5 %, flujo de aspiración 38 cc/min y vacío de 350 m de hg).
A los pacientes incluidos en el estudio se les realizó la línea de exámenes preoperatorios de catarata, según el protocolo establecido en el Instituto Cubano de Oftalmología Ramón Pando Ferrer, el cual incluye agudeza visual y refracción, neumotonometría, IOL Máster, y microscopia endotelial, esta última también se le realizó a cada paciente en la consulta posoperatoria de los tres y los seis meses de operados los pacientes.
Con la información recolectada se confeccionó una base de datos en formato Excel de la Microsoft Office versión Windows 10, la que posteriormente se exportó al sistema SPSS versión 25,0 para su análisis.
Para las variables cuantitativas, se estimaron medidas de tendencia central como la media y de dispersión como la desviación estándar, además del mínimo y máximo. Para las variables cualitativas se calcularon las frecuencias absolutas y relativas.
Para identificar la asociación de las variables se utilizó la prueba de la ji al cuadrado de independencia y los coeficientes de correlación (Pearson, Spearman) según tipo de variable, para estimar la intensidad de la posible relación. Se utilizó la prueba t para comparación de medias en las variables cuantitativas.
En todos los casos se trabajó para un nivel de confianza del 95 %, prefijándose una zona crítica o de rechazo de 0,05, en relación con el valor de probabilidades p, es decir, a p< 0,05, existió significación estadística.
En todo momento, los participantes fueron tratados de acuerdo con las normas éticas imperantes en los servicios de salud ofrecidos en la sociedad cubana, y establecidas por el Sistema Nacional de Salud y previstas en la Ley No. 41, de Salud Pública.
Resultados
La edad de los casos estudiados osciló entre los 46 y 83 años con una media de 66,7 ± 11,7 años y predominio de los casos entre 70-79 años con 15 (36,6 %). El estudio mostró una prevalencia del sexo femenino con un 53,7 % (22 casos).
Los parámetros facodinámicos (tabla 1) muestran que el tiempo total de US fue menor de 20 seg en 33 (64,7 %) ojos con una media de 11,8 ± 4,5 seg, mínimo de 1 y máximo de 25,6 seg. El tiempo efectivo de facoemulsificación fue menor o igual de 0,01 en 43 (84,3 %) ojos con una media de 0,008 ± 0,001 segundos, mínimo de 0 y máximo de 0,07 seg.
Se observó una disminución significativa de los valores promedios de densidad celular y hexagonalidad a los tres y seis meses posteriores a la operación de catarata. Tanto el coeficiente de variabilidad como el grosor corneal promedio posterior a la operación de catarata, mantuvieron un comportamiento similar con respecto a los valores previos obtenidos (tabla 2).
Tabla 2 Recuento de células endoteliales corneales pre- y posterior a cirugía de catarata
DC: Densidad celular, CV: coeficiente de variabilidad, HEX: Hexagonalidad, T: grosor corneal central.
Fuente: planilla de recolección de datos.
A los tres meses, el porcentaje de pérdida de células endoteliales corneales posterior a la intervención de catarata estuvo entre el 10-20 % en 29 (56,9 %) ojos con una diferencia de 354,9 ± 291,4 % y un porcentaje de pérdida de 14,7 ± 0,6 %. Mientras que, a los seis meses, el porcentaje de pérdida de CE posterior a la operación estuvo entre el 10-20 % en 33 (64,7 %) ojos con una diferencia de 473,3 ± 299,8 % y un porcentaje de pérdida del 19,6 ± 0,8 % (tabla 3).
Tabla 3 Porcentaje de pérdida de células endoteliales corneales posterior a cirugía de catarata
CE: Células endoteliales.
Fuente: planilla de recolección de datos.
En la tabla 4 se aprecia una relación de dependencia significativa entre el tiempo efectivo de facoemulsificación y el porcentaje de pérdida de células endoteliales, pues tanto a los tres como a los seis meses de la cirugía, el 87,5 % de los pacientes con un tiempo efectivo de facoemulsificación mayor de 0,01 tuvieron más del 20,0 % de pérdida de células endoteliales.
Discusión
Santiesteban de la Rosa y otros6 hallaron que, de los casos operados de catarata, la mayoría tenían entre 70-79 años con 26 pacientes (44,8 %), seguidos de los de entre 60-69 años con 20 pacientes (34,5 %), los de entre 80-89 años con 11 pacientes (18,9 %) y los de 90 o más años con un paciente (1,7 %). Asimismo, Paulo y otros7 señalan que, en un grupo de casos intervenidos de catarata, prevalecieron los de entre 70-79 años con 245 pacientes (34,2 %), seguidos de los de entre 60-69 con 204 pacientes (28,5 %), los de 80 o más años con 127 pacientes (17,7 %), los de entre 50-59 años con 99 pacientes (13,8 %) y los menores de 50 años con 41 pacientes (5,7 %). También en una tesis conducida por Vega8 se observó que, del grupo de pacientes operados de catarata, predominaron los de entre 70-79 años con 18 pacientes (34,6 %), seguidos de los de 80 o más años con 14 pacientes (26,9 %) y los de entre 50-59 con 10 pacientes (19,2 %) y los de entre 60-69 con 10 pacientes (19,2 %).
En relación con el sexo, tanto en esta como en otras investigaciones revisadas4,6 se observa una mayor incidencia del sexo femenino, lo que, a nuestro criterio, se explica fundamentalmente por el hecho de que estadísticamente las mujeres tienen mayor esperanza de vida con respecto a los hombres. Además, estas, tienen necesidades de salud más sentidas, por lo que acuden, con énfasis, en busca de atención médica.
En una investigación conducida por Díaz y otros,9 el 56,7 % de los pacientes intervenidos de catarata eran mujeres. Igualmente, Markos y otros10 hallaron que un 52,2 % (n= 164) de los casos que fueron intervenidos de catarata eran de sexo femenino. Asimismo, en la serie de Samrat y otros11 el sexo femenino representó el 62,9 % (n= 22) de los casos operados de catarata.
En esta investigación se observó que la mayoría de los pacientes tenía una densidad de células endoteliales entre 2000 y 2500 células/mm2, lo que demuestra que se están operando con más frecuencia ojos con células endoteliales dentro de los parámetros para la edad, si se considera que la edad más frecuente de presentación de catarata es en los pacientes mayores de 60 años. Teniendo en cuenta este parámetro, se pueden esperar resultados satisfactorios en la recuperación de la visión de los pacientes después de la cirugía de catarata.
Estos resultados concuerdan con los encontrados por Welch y otros12 quienes encontraron que la DC preoperatoria fue < 2500 células/mm2 en el 42,4 % (n= 134) de los ojos estudiados y luego de la cirugía, el 67,9 % (n= 214) de los ojos presentó conteo celular < 2500 células/mm2. De forma similar, en una tesis realizada por Granizo13 el 66,0 % (n= 66) de los ojos estudiados tenía una DC ≤ 2500 células/mm2 previo a la realización de la cirugía, mientras que después de realizada la misma, la DC ≤ 2500 células/mm2 se constató en el 84,0 % (n = 84) de los ojos. Igualmente, en el trabajo de Mazhar y otros14 la DC preoperatoria promedio fue de 2177,21 ± 591,078 células/mm2, disminuyendo a las 6 semanas de la intervención a 1984,03 ± 597,51 células/mm2.
Asociado a la reducción de la densidad celular endotelial, en este y otros estudios12,14 se produjo un aumento del área celular media, así como un mayor polimegatismo y un menor pleomorfismo endotelial (aumento de variabilidad de tamaño y disminución de forma celular). Lo que lleva a concluir que con la edad el endotelio corneal se vuelve morfológicamente menos homogéneo, estos cambios se traducen en un endotelio con menor capacidad de resistencia al trauma quirúrgico.
En una tesis conducida por Díaz15 se informa que el porcentaje promedio de HEX preoperatoria fue del 66,6 %, mientras que al analizar los resultados del porcentaje de HEX posterior a la operación de catarata se documentó un valor promedio del 62,7 %. Por otra parte, el CV promedio preoperatorio fue del 31,8 % y al analizar los datos posoperatorios se obtuvo un valor promedio del 32,6 %. Similar comportamiento se observa en una investigación conducida por Soro,16 en la que el valor preoperatorio medio de HEX fue del 54,1 %, al mes de la operación de catarata fue del 45,6 %, a los tres meses del 46,3 % y a los seis meses del 48,6 %. Por su parte, el valor preoperatorio medio de CV fue del 38,5 %, al mes del 32,4 %, a los tres meses del 32,3 % y a los seis meses del 34,3 %. Una conducta semejante se encontró en la serie de Chen y otros17 en la que el valor promedio del HEX preoperatorio fue del 63,8 ± 10,0 % y el valor promedio posoperatorio fue del 59,2 ± 11,7 %. Por otro lado, el valor promedio del CV preoperatorio fue del 34,2 ± 11,1 % y el valor promedio posoperatorio fue del 37,5 ± 10,6 %.
La muerte de las células endoteliales durante la operación intraocular puede conducir a un incremento transitorio del grosor corneal, aunque la duración de este efecto es variable según Dzhaber y otros.18 Otros autores19 afirman, que al igual que en este estudio, el endotelio se restablece y se consigue un aumento del grosor corneal a los tres meses, mientras que otros20 encuentran una disminución del espesor corneal hasta los seis meses o incluso un año tras la intervención.21
Diferentes estudios9,15,16 revelan que el porcentaje de pérdida celular endotelial posterior a la operación de catarata varía entre el 4-20 %, rango dentro del cual se encuentran los resultados de este y otros estudios revisados.
Así, en una investigación conducida por Vincent22 el porcentaje de pérdida celular luego de la operación de catarata mediante facoemulsificación, fue del 15,49 %. De manera similar, Alonso y otros23 señalan que el porcentaje de pérdida celular después de la intervención de catarata por facoemulsificación, fue del 15,2 %.
Por su parte, los resultados de Krarup y otros24 muestran que posterior a este tipo de intervención quirúrgica, se obtuvo un porcentaje de pérdida celular del 18,19 %. Del mismo modo, García25 informó que los pacientes intervenidos de catarata por facoemulsificación presentaron un porcentaje de pérdida celular posoperatoria de 17,2 ± 2,6 %. Similares resultados se hallaron en una tesis conducida por Ferraz26 en la que el porcentaje de pérdida celular después de la intervención, fue del 18,19 ± 15,44 %.
En este estudio se observó una relación de dependencia entre el tiempo efectivo de facoemulsificación y el tipo de catarata, lo cual se explica porque a mayor dureza del cristalino se necesita mayor tiempo de facoemulsificación para lograr la fragmentación del núcleo y poder aspirarlo. Esto también fue encontrado por varios autores en sus respectivos estudios.24,25,26
Como se observó en esta y otras investigaciones, el daño del US que se produce en el endotelio de la córnea por la facoemulsificación, está directamente relacionado con el tiempo de exposición a este y la vecindad o lejanía del ultrasonido a la capa celular endotelial.24
Así, en una serie llevada a cabo por Mahdy y otros14) se encontró una relación positiva (p< 0,001) entre el tiempo total de facoemulsificación y la pérdida de células endoteliales posterior a la intervención de catarata. Asimismo, Veitía y otros27 hallaron una relación entre el promedio celular endotelial posterior a la intervención de catarata y el tiempo efectivo de facoemulsificación empleado durante esta.
El recuento de células endoteliales corneales muestra una disminución significativa de los valores promedios de densidad celular y hexagonalidad a los tres y seis meses posteriores a la intervención quirúrgica. El porcentaje de pérdida de células endoteliales corneales a los seis meses posterior está dentro de los límites normales y se observa relación de dependencia entre el tiempo efectivo de facoemulsificación y el porcentaje de pérdida de células endoteliales.
