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Introducción
La enfermedad renal crónica (ERC) constituye un serio problema de salud pública en todo el mundo. La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que 35 millones de muertes son atribuidas a esta afección, mientras que una de cada 10 personas sufre algún grado de ERC. En Cuba, aunque la mortalidad por esta causa ha tenido un comportamiento estable, la incidencia y prevalencia se mantienen elevadas.1
Con respecto a la población en general, las complicaciones oftalmológicas son más frecuentes en los pacientes renales crónicos, sobre todo en los que reciben tratamiento dialítico, ya sean secundarias a las comorbilidades de la ERC, o por efectos propios de la misma, siendo las más comunes la retinopatía diabética, la degeneración macular relacionada a la edad, la retinopatía hipertensiva y el glaucoma.2,3,4 Debido a los avances en terapias de reemplazo renal, ha aumentado la esperanza de vida de los hemodializados, lo que ha conllevado a una mayor aparición de este tipo de complicaciones, las cuales comprometen aún más la calidad de vida de estos pacientes.5
La ecografía Doppler orbitaria es un proceder especialmente útil para la evaluación de enfermedades sistémicas con repercusión hemodinámica ocular, como es el caso de la ERC. Sin embargo, en la literatura revisada, se hallaron muy pocos artículos internacionales sobre los cambios hemodinámicos arteriales orbitarios en la ERC, en su mayoría efectuados en pacientes con nefropatía diabética;6,7,8 mientras que en Cuba no se encontró ninguno publicado; lo que motivó la realización de esta investigación, con el propósito de determinar los hallazgos obtenidos por ecografía Doppler arterial oftálmica en pacientes con ERC avanzada.
Métodos
Se efectuó un estudio observacional descriptivo y transversal en 212 órbitas de 106 pacientes con diagnóstico de ERC avanzada (estadio 4 y 5 en tratamiento dialítico), atendidos en el Servicio de Nefrología del Hospital Militar Central Dr. Carlos Juan Finlay, en el período comprendido entre noviembre 2020 y noviembre 2022.
Se incluyeron los casos mayores de 18 años, con cifras de presión intraocular menores de 21 mmHg, que no tuvieran una placa aterosclerótica carotidea que ocasionara una disminución de la luz vascular igual o superior al 50 %, y que dieron el consentimiento informado para la participación en esta investigación. Se excluyeron aquellos que presentaron infecciones relacionadas con el acceso vascular, complicaciones cardiovasculares (arritmias, infarto agudo de miocardio, pericarditis y/o hipotensión grave), síndrome de desequilibrio de diálisis o descontrol metabólico de la glicemia.
De inicio, a través de la historia clínica y la anamnesis, se recogieron los datos generales: edad, sexo y color de la piel, así como los factores de riesgo aterosclerótico hipertensión arterial (HTA), diabetes mellitus tipo 2 (DM-2), dislipidemia, tabaquismo y consumo excesivo de alcohol.
Para completar los datos requeridos, se determinó el peso y la talla mediante una báscula de plataforma para adultos, a partir de los cuales se calculó el índice de masa corporal (IMC = Peso/talla m2), que se usó para definir el estado ponderal del enfermo.
Posteriormente, se enviaron los pacientes al Departamento de Imagenología de la institución, donde se les realizó un ultrasonido Doppler color del sector carotídeo, que permitió descartar la presencia de lesiones esteno-oclusivas, y una ecografía orbitaria en modo B, para demostrar la indemnidad del globo ocular y del resto de las estructuras orbitarias. Solo en caso de resultar dichos exámenes negativos, se procedió a evaluar la vasculatura arterial retrobulbar con ecografía Doppler.
Todos los ultrasonidos fueron practicados por el mismo operador, para lo cual se empleó un equipo marca Aloka modelo Prosound SSD-α5, con un transductor lineal multifrecuencial de 7,5 a 13 MHz. Estos exámenes se efectuaron en una habitación oscura con el paciente en decúbito supino sobre la camilla. Para la exploración ecográfica de las órbitas en modo B, el transductor lineal se colocó sobre el párpado superior cerrado, con previa aplicación de abundante gel de contacto sobre su superficie o directamente sobre el párpado, sin presionar para evitar colapsar la cámara anterior. En caso de usar lentes de contacto se indicó retirarlos.9,10
Finalmente, se procedió a la introducción del modo Doppler color, para la evaluación de la arteria oftálmica. Igualmente se aplicó la sonda sobre el ojo, sin ejercer presión, para no influir negativamente por efecto mecánico en los vasos sanguíneos; y se indicó a los pacientes mantener los ojos cerrados, mirando al frente y tan inmóviles como fuera posible.9,10 La duración de dicha exploración osciló entre 5 y 10 minutos. Las variables hemodinámicas recogidas fueron velocidad pico sistólico (VPS), velocidad final de la diástole (VFD), índice de resistencia (IR) e índice de pulsatilidad (IP).
De manera sistemática se hicieron dos determinaciones. De evidenciar ausencia de disparidad entre ambas mediciones, se escogió la de mejor calidad, en caso contrario se efectuó una tercera medición y se seleccionó la mediana, o la media de no existir una clara mediana. En todo momento, si alguna determinación no tuvo la calidad suficiente se desechó.
Para caracterizar a los pacientes se emplearon las estadísticas descriptivas: distribución de frecuencia y cálculo del porcentaje en variables cualitativas, así como la media aritmética, la mediana y la desviación estándar en las cuantitativas. Además, se utilizaron los siguientes procederes estadísticos bivariados: prueba de la ji al cuadrado (X2) para asociar dos variables cualitativas, y prueba t de Student para comparar dos medias aritméticas. En ambos casos se fijó un nivel de significación del 95 % (p< 0,05).
Resultados
Se estudiaron 106 pacientes con diagnóstico de ERC avanzada, siendo la edad mínima 26 años y la máxima 76, con una media de 56,7 años y una mediana de 58,5, mientras que en los grupos etarios de 50 y más años se ubicó, prácticamente, el 80 % de los enfermos. Además, se observó una prevalencia del sexo masculino que representó poco más del 65 % de los casos, y del color mestizo de la piel que estuvo presente en un 53,8 %. El estado ponderal predominante fue el normopeso y se demostró en más de la mitad de los sujetos investigados. Ninguna de estas diferencias alcanzó la significación estadística (tabla 1).
Tabla 1 Pacientes renales crónicos según sexo, grupos de edad, color de la piel e IMC
| Grupos de edad, color de la piel e IMC | Sexo | Total | X2 ( |
||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Femenino | Masculino | ||||||
| No | % | No | % | No | % | ||
| Grupos de edad | 0,099 | ||||||
| 26-29 años | 2 | 1,9 | 0 | 0 | 2 | 1,9 | |
| 30-39 años | 1 | 0,9 | 5 | 4,7 | 6 | 5,7 | |
| 40-49 años | 2 | 1,9 | 12 | 11,3 | 14 | 13,2 | |
| 50-59 años | 12 | 11,3 | 22 | 20,8 | 34 | 32,1 | |
| 60 y más años | 20 | 18,9 | 30 | 28,3 | 50 | 47,2 | |
| Color de la piel | 0,599 | ||||||
| Blanco | 16 | 15,1 | 23 | 21,7 | 39 | 36,8 | |
| Negro | 3 | 2,8 | 7 | 6,6 | 10 | 9,4 | |
| Mestizo | 18 | 17,0 | 39 | 36,8 | 57 | 53,8 | |
| Estado ponderal según IMC | 0,656 | ||||||
| Bajo peso | 2 | 1,9 | 3 | 2,8 | 5 | 44,7 | |
| Normopeso | 23 | 21,7 | 44 | 41,5 | 67 | 63,2 | |
| Sobrepeso | 12 | 11,3 | 17 | 16,0 | 29 | 28,7 | |
| Obesidad | 0 | 0 | 5 | 4,7 | 4 | 3,7 | |
| Total | 37 | 34,9 | 69 | 65,1 | 106 | 100 | |
La HTA constituyó el factor de riesgo aterosclerótico mayoritario, seguido por el tabaquismo y la DM-2, los cuales, prácticamente, afectaron a la misma cantidad de pacientes (48vs. 43) (tabla 2).
Tabla 2 Pacientes renales crónicos según factores de riesgo aterosclerótico
| Factores de riesgo | No | % |
|---|---|---|
| HTA | 92 | 86,8 |
| DM-2 | 43 | 40,6 |
| Dislipidemia | 15 | 14,2 |
| Consumo excesivo de alcohol | 9 | 8,5 |
| Tabaquismo | 48 | 45,3 |
| Sin factores de riesgo | 7 | 6,6 |
| Total | 106 | 100 |
En la tabla 3 se exponen los parámetros hemodinámicos del flujo sanguíneo de las arterias oftálmicas examinadas, las cuales fueron identificadas en el 100 % de los sujetos investigados. Al respecto las medias de todas las variables analizadas se encontraron elevadas en comparación a los valores considerados como normales, y a excepción de la VPS, el resto de estas discrepancias alcanzó la significación estadística.
Tabla 3 Pacientes renales crónicos según variables hemodinámicas arteriales oftálmicas
| Variables hemodinámicas | Media DE | Mediana | Valor normal9 | ||
|---|---|---|---|---|---|
| M | DE | ||||
| VPS (cm/seg) | 38,88 ± 11,02 | 41,65 | 37,5 | ±8,0 | 0,19 |
| VFD (cm/seg) | 12,88 ± 5,53 | 15,45 | 10,5 | ± 3,0 | 0,05 |
| IR | 0,92 ± 0,28 | 0,87 | 0,74 | ± 0,1 | 0,01 |
| IP | 2,02 ± 0,72 | 1,89 | 1,5 | ± 0,3 | 0,03 |
En los diabéticos exclusivos la VPS fue la única cuyo valor medio resultó inferior al considerado como normal. El resto de las variables se constataron elevadas. Los hipertensos también mostraron un notable aumento en todos los parámetros hemodinámicos investigados, siendo estos superiores a los de los diabéticos. Por último, los casos con HTA y DM-2 presentaron los mayores incrementos velocimétricos y de resistencia, con relación a la totalidad de los enfermos renales crónicos, y a los grupos de hipertensos y diabéticos por separado. Prácticamente todas estas diferencias fueron estadísticamente significativas (tabla 4).
Tabla 4 Valores hemodinámicos arteriales oftálmicos en relación a la DM-2 e HTA
| Variables hemodinámicas | Media | DE | Mediana | Valor normal9 | ||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Media | DE | |||||
| ERC y DM-2 | ||||||
| VPS (cm/seg) | 28,53 | ±10,5 | 24,8 | 37,5 | ± 8,0 | 0,004 |
| VFD (cm/seg) | 12,53 | ±6,07 | 14,95 | 10,5 | ± 3,0 | 0,015 |
| IR | 0,75 | ±0,24 | 0,71 | 0,74 | ± 0,1 | 0,117 |
| IP | 1,87 | ±0,72 | 1,56 | 1,5 | ± 0,3 | 0,009 |
| ERC e HTA | ||||||
| VPS (cm/seg) | 45,41 | ±7,37 | 48,7 | 37,5 | ± 8,0 | 0,010 |
| VFD (cm/seg) | 12,76 | ±5,79 | 15,6 | 10,5 | ± 3,0 | 0,015 |
| IR | 0,95 | ±0.3 | 0,89 | 0,74 | ± 0,1 | 0,006 |
| IP | 2,04 | ±0,5 | 1,89 | 1,5 | ± 0,3 | 0,007 |
| ERC, DM-2 e HTA | ||||||
| VPS (cm/seg) | 44,27 | ±8,23 | 47,20 | 37,5 | ± 8.0 | 0,011 |
| VFD (cm/seg) | 14,19 | ±4,12 | 16,30 | 10,5 | ± 3,0 | 0,016 |
| IR | 1,0 | ±0,23 | 0,96 | 0,74 | ± 0,1 | 0,006 |
| IP | 2,17 | ±0,62 | 2,32 | 1,5 | ± 0,3 | 0,007 |
La significación estadística obtenida confirma que los enfermos, con ambos factores de riesgo presentes, evidenciaron los mayores incrementos en la VPS, VFD e IR. Asimismo, ratifica que los hipertensos mostraron las VPS más elevadas de todos los grupos analizados (tabla 5).
Tabla 5 Variables hemodinámicas arteriales oftálmicas según asociación de los factores de riesgo DM-2 e HTA
| Variables hemodinámicas | Asociación entre los factores de riesgo DM-2 e HTA | ||
|---|---|---|---|
| HTA-/DM-2 (p) | HTA/HTA-DM-2 (p) | DM-2/DM-2-HTA (p) | |
| VPS (cm/seg) | 0,03 | 0,119 | 0,01 |
| VFD (cm/seg) | 0,08 | 0,136 | 0,008 |
| IR | 0,176 | 0,125 | 0,02 |
| IP | 0 |
0 |
0 |
Discusión
La ERC provoca alteraciones en la microcirculación secundarias a disfunción endotelial y trastornos en la perfusión,11) los cuales implican un mayor riesgo cardiovascular.9) Sus dos primeras causas están representadas por la diabetes y la HTA, no obstante, estas causas varían de un país a otro acorde a determinantes socioeconómicos entre otros factores.12 En el presente estudio se confirmó una elevada prevalencia de HTA y DM-2 en los pacientes renales crónicos investigados.
La ecografía oftálmica, por las características del globo ocular (localización y constitución), se ha convertido en un método ideal para la visualización de las estructuras que conforman la órbita, así como para el diagnóstico de afecciones que no puedan ser visualizadas en el examen de fondo de ojo. La ecografía Doppler color y Doppler pulsado tienen la ventaja de ser fácilmente accesibles, además de no emplear radiación ionizante, se pueden reproducir fácilmente y repetir cuantas veces sea necesario sin que esto conlleve un riesgo adicional para el paciente, además, no necesita la administración de medicación previo al examen.13
La ecografía Doppler pulsada permite determinar las características hemodinámicas de los vasos sanguíneos de una forma no invasiva y rápida, mediante el análisis cuantitativo de la VPS, VFD, IR e IP.13 Los casos con ERC avanzada, incluidos en el presente trabajo, mostraron un incremento en todos estos parámetros hemodinámicos a nivel de las arterias oftálmicas, que fue superior en los casos con HTA y DM-2.
Se debe destacar que, en la literatura nacional e internacional revisada, la mayoría de los estudios encontrados evalúa, mediante ecografía Doppler, la vasculatura retroocular en diabéticos tipo 2 o hipertensos sistémicos sin daño renal conocido. Al respecto, la generalidad concuerda en que los pacientes diabéticos tipo 2, y en especial con retinopatía diabética, presentan una significativa elevación de los IR en las arterias orbitarias.14,15,16,17 Se reportan alteraciones hemodinámicas similares en los hipertensos con o sin retinopatía hipertensiva;18,19,20 por lo que esta técnica de imagen se considera potencialmente útil como biomarcador en el diagnóstico temprano y seguimiento de estos enfermos.
Sin embargo, son escasas las investigaciones que relacionen estos factores de riesgo, en enfermos renales crónicos, con las variables hemodinámicas de la ecografía Doppler arterial orbitaria. En este sentido, Di Siervi y otros tras medir la VPS y el IR, a nivel de las arterias renales interlobulares y de la central de la retina, en 131 diabéticos tipo 2 con ERC, evidenciaron un incremento de los IR en la totalidad de los pacientes con relación a los controles, que en el caso de las renales solo se demostró a partir del estadio 3. Asimismo, la VPS en la central de la retina disminuyó desde los estadios incipientes de daño renal. Concluyen que la ecografía Doppler de potencia direccional es capaz de detectar alteraciones hemodinámicas oculares tempranas en enfermos con nefropatía diabética.8
Por su parte, Basturk y otros luego de estudiar 103 casos con nefropatía diabética, mediante la determinación ecográfica del IR en las arterias intrarrenales y en las oftálmicas, central de la retina y ciliares posteriores, constataron su elevación en la totalidad de los vasos explorados en comparación a los controles. Además, se observó una tendencia al aumento de la resistencia vascular en relación a la magnitud del daño renal, por lo que sugieren que el IR puede ser empleado como biomarcador para el diagnóstico precoz y seguimiento de la nefropatía y retinopatía diabéticas.7
Luego, Ayoola y otros después de cuantificar los IR en las arterias central de la retina y renal derecha de 74 nigerianos con nefropatía diabética, demostraron relación entre el IR retiniano y el grado de la insuficiencia renal, pero no encontraron asociación entre este IR y la tasa de filtración glomerular, la excreción urinaria de albúmina y el IR de la arteria renal derecha.6
El incremento de los eritrocitos, de la agregación plaquetaria y de la viscosidad de la sangre son algunos de los diversos cambios hematológicos reconocidos en la DM-2, que contribuyen al aumento de la resistencia vascular periférica. El IR es un marcador indirecto de impedancia, que refleja la resistencia del lecho vascular situado distalmente al punto de insonación. Su medición es independiente del ángulo Doppler, por lo que resulta más confiable y reproducible, con un coeficiente de variación mínimo.18
La aterosclerosis es un proceso que ocurre con el envejecimiento. El depósito y acúmulo de placas estrecha y hace más rígidas las arterias, con potencial afectación de cualquier territorio vascular, incluidas las oftálmicas, lo que podría propiciar el desarrollo del tipo de alteraciones hemodinámicas aquí descritas.18 Además, en la medida que se tenga más factores de riesgo aterosclerótico, en este caso ERC asociado a HTA y DM-2, más graves serán las alteraciones vasculares secundarias. Supuestamente este es un hallazgo esperado, porque todos estos factores tienen efectos sinérgicos en el origen de las lesiones micro y macrovasculares, sin embargo, cabe la posibilidad de que cada factor por separado se manifieste poco o con pobre intensidad, y ello implicaría menor riesgo que la presencia de un factor muy expresado.
En adición, tanto la ERC como la DM-2 y la HTA poseen períodos subclínicos muy prolongados, y cuando se diagnostican pueden tener ya complicaciones vasculares. De ahí la importancia de diagnosticar y tratar precozmente a estos pacientes, no solo con el objetivo de prevenir la aparición de la propia ERC, sino con el fin de detener la progresión de las alteraciones estructurales y funcionales del riñón una vez establecidas.10,18,21
Se concluye que, en los pacientes con ERC avanzada, aquí investigados, se demostró un incremento de la velocidad del flujo y de la resistencia vascular a nivel de las arterias oftálmicas, en tanto los casos con hipertensión arterial y diabetes mellitus tipo 2, así como los hipertensos exclusivos, presentaron los valores hemodinámicos más elevados. Por lo tanto, se propone incluir como parte del estudio y seguimiento de los pacientes con ERC, la evaluación aunada, mediante ecografía Doppler, de las arterias oftálmicas y las carótidas, lo que hará más completa la atención de estos casos.
