SALUD PUBLICA Y MEDICINA SOCIAL

Universidad de La Habana

La medicina social y la salud pública ante los desafíos del siglo XXI

Dr. Jorge Aldereguía Henriques, Ph. D.¹

En el presente siglo se han llegado a configurar 2 paradigmas para la interpretación de la salud poblacional. El primero de ellos tuvo sus orígenes fundamentalmente en el siglo xix con el movimiento alemán por la ley de salud pública, inspirada entre otros por Salommon Neuman y el brillante anato mopatólogo Rudolf Virchow y llegó a cristalizar, a principios de nuestro siglo, con las concepciones de la higiene social de Alfred Grothjan y la fundación de la primera cátedra universitaria de esta disciplina. La Revolución de Octubre inspiró el movimiento por la salud pública socialista y la creación de la higiene social marxista, todo ello bajo la conducción de N.A. Shemashko. Ambas variantes del primer paradigma tenían un fuerte contenido sociológico y eran ideológicamente opuestas.¹ El segundo, comienza a nacer después de la 2da. Guerra Mundial, en Inglaterra, al conjugarse un hecho académico: el paso del clínico John A. Ryle a la investigación epidemiológica con una fuerte base bioestadística; un hecho sociosanitario: la creación del Servicio Nacional de Salud Inglés sobre bases de regionalización, y un hecho de investigación científica: el inicio de las grandes investigaciones epidemiológicas, como la de R. Doll, sobre el hábito de fumar y cáncer de pulmón que ponía de manifiesto el papel del factor de riesgo. Este nuevo paradigma epidemiológico más operacional, continúa desarrollándose con el estudio de Framingham sobre factores de riesgo y cardiopatía isquémica y tiene 2 momentos salubristas encomiables: el informe de M. Lalonde sobre la salud de los canadienses a mediados de los 70 y a finales, el informe de la Secretaría de Salud de Estados Unidos Healthy People, verdadera joya de la medicina preventiva.²

Este segundo paradigma no tuvo contrapartida sólida en el área socialista donde predominaron concepciones dogmáticas y anquilosadas en la interpretación de la llamada 2da. revolución epidemiológica, la que trajo la consecuente ampliación del objeto de la epidemiología de las enfermedades transmisibles a todas las enfermedades y desviaciones de la salud. Esto no excluye que la salud pública socialista haya cosechado éxitos en su fase de desarrollo extensivo, liquidando las secuelas del subdesarrollo sanitario.

El advenimiento del siglo xxi plantea a la medicina social importantes interrogantes, problemas y misiones.

Mientras que en los Estados Unidos en las décadas del 70 y el 80 es incuestionable la mejoría de la salud colectiva reflejada en los diferentes indicadores sociosanitarios, investigaciones comparativas ponen de manifesto la paradoja de que ha empeorado la percepción de la salud individual: del 61 % de los encuestados que en los años 70 estaban satisfechos con su estado de salud, en los años 80 había disminuido al 55 %. A la vez se constataba en las investigaciones comparativas, mayor cantidad de episodios (2 veces más) de enfermedad incapacitante por año por habitante, entre los años 50 y 80.³

Esta paradoja de la salud ha sido atribuida a 4 factores. Los adelantos médico-sociales han contribuido a aumentar la prevalencia de los trastornos crónico-degenerativos, o sea, el factor epidemiológico. Se ha desarrolla do más conciencia médica en la sociedad, lo que junto a la preocupación y la ocupación de los individuos por la dieta, los ejercicios y la lucha contra los hábitos nocivos como el fumar, ha incrementado en flecha la preocupación de cada uno por el estado de su cuerpo, o sea, el factor psicológico. Se ha producido una inusitada comercialización de la salud que ha generado la falsa esperanza que la atención médica todo puede resolverlo, o sea, el factor económico comercial. Y por último, se ha extendido la medicalización de la sociedad contemporánea, lo que se refleja, por ejemplo, en los indicadores muy incrementados de consultas por habitantes en todas las regiones y países: el factor asistencial.

Por otra parte, ha variado considerablemente la dependencia entre inversiones de recursos para la salud pública y mejoramiento de los indicadores de la salud social. Se ha enlentecido considerablemente el mejoramiento de índices como la esperanza de vida. Si por ejemplo, la esperanza de vida al nacer para los hombres en Suecia en 1950 era ya de 70,4 años, en los 80 sólo había aumentado a 72,8 años.

La esencia de este problema está dada en que la salud pública tradicional se sintió cada vez más inmersa en la atención de las consecuencias del problema sanitario: los enfermos; y cuando más, en la relación de causas y consecuencias, desestimando la atención del "mal en sus raíces", al decir de José Martí.

Las investigaciones modernas han evidenciado que el 50 % del mejora miento de la salud poblacional depende del estilo de vida de las gentes, el 20 % de la genética de las poblaciones, el otro 20 % del estado del medio ambiente y sólo el 10 % de la salud pública tradicional (atención médica). Ello obliga a una reestructuración profunda de la estrategia de salud pública, en el paso decidido a la orientación socioprofiláctica, a la intensificación del proceso médico sanitario, al paso de la medicina de profundas retaguardias a la línea del frente (atención primaria de salud) y la humanizacion de la medicina. Tales orientaciones no tienen otras alternativas de éxito.

Los 4 determinantes próximos de la salud de la población arriba consigna dos, se abren en múltiples factores de riesgo, de los cuales el más nocivo operacionalmente es el hábito de fumar y el más ubicuo porque acompaña, o mejor aún, condiciona, a la mayoría de los restantes, es el estrés nocivo o distres.⁴

El método epidemiológico se ha desarrollado hasta el punto que posibili ta calcular matemáticamente para poblaciones determinadas, la llamada fracción etiológica o riesgo atribuible mediante la fórmula:

    FE = (PFr (R-1)) / (1 + PFr (R-1))

donde:

FE = fracción etiológica

PFr = presencia del factor de riesgo en la población

R = riesgo relativo

La fracción etiológica permite saber, para las estrategias de salud pública, cuánto disminuirá en por ciento el problema de salud, si se reduce en determinada magnitud la presencia del factor de riesgo.⁵

Cuba, contra viento y marea ha producido ya su primer milagro de salud, porque sus resultados, después de 1959, han sido extraordinarios e inesperados, aunque no tienen nada de místicos. Al menos pueden considerarse 5 determinantes del primer milagro cubano de salud:

1. Las potencialidades de una sociedad nueva y el indudable beneficio de su política de justicia social.
2. El privilegio de haber contado con un pensamiento médico-social desde José Martí hasta Fidel Castro y Ernesto Guevara que permanente mente llamaron, no a crear un cuerpo robusto con el trabajo artísti co de un médico eminente sobre un organismo débil, sino con el esfuerzo de toda la colectividad social, sobre toda esa colectividad social.
3. La casualidad histórica de haberse constituido un grupo de dirección de la salud pública revolucionaria (años 60), integrado por jóvenes médicos revolucionarios que devinieron en destacados organizadores y salubristas que encabezó José R. Machado Ventura, hoy miembro del Buró Político del Partido Comunista de Cuba.
4. La coincidencia de haber nacido este experimento social en el período de oro de la salud pública soviética, en la década de los 60, de cuyo modelo fueron tomadas 3 ideas básicas y avanzadas para el futuro: la unidad del sistema de salud y su carácter planificado: la doctrina profiláctica y la institución del policlínico.
5. La paradoja de la medicina seudorrepublicana cubana de vincular la injusticia social más manifiesta con la difusión del pensamiento, las técnicas y los procedimientos de la medicina norteamericana, la de más nivel biomédico y tecnológico del mundo.

Estos 5 elementos hacían de Cuba un laboratorio excepcional de la salud pública internacional, condicionaron objetivamente el primer milagro cubano de salud y sentaron las bases para el grandioso esfuerzo que desde los inicios de la década de los 80 se realiza en nuestro país.

Ante el reto internacional y nacional que plantea la salud pública contemporánea y el advenimiento del próximo siglo, corresponden a la medicina social como ciencia importantes misiones que pudieran concretarse en una plataforma de acción, integrada por 10 objetivos estratégicos que se exponen a continuación en forma discursiva.

La medicina social tiene que profundizar su protagonismo y eficiencia práctica, en primer lugar, impulsando decididamente la profilaxis social para alcanzar resultados superiores en la lucha por la salud y contra las enfermedades. En segundo lugar, mejorar la racionalidad y la eficiencia de la salud pública y hacer la búsqueda de nuevos indicadores de la calidad ante el envejecimiento de la población que será una consecuencia de la eficiencia de los programas preventivos. En tercer lugar, desarrollar aceleradamente la atención primaria poniendo en práctica formas novedosas de asistencia a la población.

También la medicina social tiene que acrecentar su papel en la formación teórico-práctica de los profesionales y técnicos de la salud y contribuir junto a la historia de la medicina y la ética médica a lograr médicos no sólo más instruidos, sino más cultos. También deberá contribuir junto a la epidemiología, la higiene general, la estadística y la cibernética, a potenciar la base científica del enfoque sociobiológico de la medicina.

Por otra parte, hay que elevar en el siglo xxi, la importancia del valor de la salud humana y de la solución de los problemas de salud pública como problemas globales, base de la nueva mentalidad política para el mundo. No hay solución para los serios problemas de la humanidad sin la colaboración internacional, la progresiva superación de las diferencias norte-sur y el reconocimiento de la objetividad de la interdependencia internacional.

Es inevitable la discusión amplia de importantes problemas éticos de la medicina como la tecnización y la automatización que vienen transforman do la secular relación médico-paciente en una relación medico-aparato-paciente; el desarrollo de la ingeniería genética y la posibilidad de reestructurar el genoma humano; la farmacología del sistema nervioso central y la práctica de la eutanasia activa y pasiva, entre otros. En esta perspectiva se inscribe la interpretación más humanista de los problemas de salud mental, las disfunciones más difundidas.

La medicina social tiene que contribuir a potenciar las tendencias sintético-integradoras del pensamiento médico contemporáneo. Disciplinas como la epidemiología genética, campos tremendamente distantes de la medicina tradicional hoy unidos, la psiconeuroendocrinoinmunología que ha puesto de manifiesto los diversos mecanismos de cómo los estados depresivos condicionan la sensible disminución del umbral de las barreras inmunológicas defensivas, y la sociobiología, para desentrañar, por ejemplo, la diferente capacidad de los sexos para la vida, son 3 ejemplos de ellas.

También hay que contribuir decididamente a hacer más científica la medicina moderna por aumentar sus posibilidades de una mejor cuantificación. Decisivos en esta dirección son el campo que abren los marcadores biológicos genéticos, bioquímicos e inmunológicos y las posibilidades que dan las computadoras electrónicas para resumir la información prolija de los estudios poblacionales.

No puede ser aplazado como dirección priorizada del desarrollo de la medicina en el próximo siglo, la introducción sobre bases médico-sociales del enfoque individual en la prevención, la práctica médica y la rehabilitación; la investigación básica, clínica y social; la teoría y la práctica médica. La diferenciación individual de las acciones médicas humaniza el proceder y contribuye decididamente a liquidar los enfoques burocráticos y estandarizados.

La salud pública como subsistema social está en la obligación de hacer su contribución al ideal socialista, humano y democrático. En primer lugar encabezando el movimiento de creación del sistema social de protección de la salud, que incluye no sólo a hospitales y policlínicos, médicos y enfermeras, sino al todo social, desde la agricultura hasta la práctica del deporte, pasando como es lógico por la protección del medio ambiente y la educación. De igual forma crece el valor de los regula dores higiénicos del desarrollo económico y social en la programación, junto a los reguladores económicos, políticos, jurídicos y ético morales.

Debe ser superado el dogmatismo y la visión ideologizadora estrecha en el análisis de la salud pública occidental, así como sustancialmente mejorada la asimilación crítica de sus mejores resultados. Las ideas simplificadas de que el capitalismo es la enfermedad y la curación, y el socialismo la salud y la prevención, han sido superadas por la vida. Los exponentes más altos contemporáneos del desarrollo de la prevención, en los órdenes científicos, han sido desarrollados en Occidente y es que el desarrollo de la civilización y su ingrediente de racionalidad económica y desarrollo cultural se acompañan de manera natural, en la salud pública, de la orientación profiláctica, gestadora progresivamente de la equidad social, aún no liberadora.

Por último y regresando a los planteamientos iniciales, la medicina social tiene que contribuir a configurar un nuevo paradigma del proceso salud-enfermedad sintetizando las bondades del enfoque higiénico-social y el epide miológico, desde las posiciones de la esencia social del hombre, su naturaleza sociobiológica y la estructura biopsico-social del individuo en la vinculación de la teoría y la práctica social y sanitaria. Así hará su aporte al futuro de la salud pública y la humanidad toda, así como a la conformación de la ciencia única del hombre, avizorada por Marx en sus primeros escritos.

Este nuevo marco conceptual lo hemos bautizado recientemente, en Cuba, con el nombre de Sanología.

Este proyecto de naturaleza interdisciplinaria lo desarrollan en la Universidad de La Habana filósofos, psicólogos, geógrafos, economistas, matemáticos, etcétera, y médicos de las ciencias básicas, clínicas y sociales mediante el trabajo científico integrado y cooperativo en torno al problema en estudio.

Sanología, a las puertas del siglo xxi, se propone articular un nuevo paradigma del proceso salud-enfermedad, poniendo su acento en el aspecto olvidado: la salud; pretende también ser una nueva cultura humanista y, hasta un nuevo modelo social para la protección de la salud de las personas. Por todo ello, Sanología es un marco conceptual de síntesis socio, psico, biológico, medioambiental y médico que ofrece alternativas renovadas a la dialéctica compleja del bienestar y la salud del ser humano.6

Resulta interesante destacar el hecho que en su seno nacen y se desarrollan enfoques particulares como la clínica sanológica para el diagnóstico del individuo presuntamente sano, la sanalogía que aborda la importancia del enfoque de género (mujer/hombre), la sanogerontología para el abordaje íntegro del envejecimiento saludable y la sanoepidemiología para el estudio de la salud poblacional, entre otros.

Sanología pone de manifiesto sus momentos de continuidad y ruptura con los marcos conceptuales precedentes, incluidos el pensamiento médico-social y la epidemiología modernos. Es por ello que junto a los factores de riesgo de las enfermedades, resalta la importancia de los factores sanógenos, entre los cuales destaca, por ejemplo, a una racionalidad social con orientación a la equidad, así como el papel activo del sujeto en el acto de producción de su salud. La estrategia sanológica es el cuidado y fomento de la salud de los sanos en el marco institucional, primor dialmente educativo-cultural, de un sistema social funcional de protección de la salud cuya célula es la relación intersubjetiva sujeto-sanólogo. Este último será un verdadero cultor de la salud, llegado de las diferentes profesiones universitarias con conocimientos y habilidades específicas, formados como resultado de la reforma humanista de los sistemas educacionales vigentes.

Sanología es una concepción desde el Sur para el Norte y el Sur, una opción para enfrentar importantes retos como la enajenación de la salud del ser humano, así como un ingrediente necesario del propósito loable de dar un rostro más humano al próximo siglo. Con ella, Cuba levanta una vez más, su vocación universal y humanista que tiene sus antecedentes más genuinos en el pensamiento y la vida de José Martí.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. Aldereguía Henriques, J. Problemas de higiene social y organización de la salud pública. La Habana: Editorial Científico-Técnica, 1990.
2. Terris M. Temas de epidemiología y salud pública. (Compilación de J. Aldereguía). La Habana: Editorial Ciencias Médicas, 1990.
3. Bartsky A. La paradoja de la salud pública. Rev Cubana Salud Pública 1989;3.
4. Narey Ramos B, Aldereguía Henriques J. Medicina social y salud pública en Cuba. La Habana: Editorial Pueblo y Educación, 1990.
5. Silva LC. La medición del riesgo epidemiológico. Rev Cubana Salud Pública 1989;3.
6. Aldereguía J. Temas de sanología. La Habana: Editorial de Ciencias Médicas, 1993.

Recibido: 10 de febrero de 1995. Aprobado: 15 de junio de 1995.

Dr. Jorge Aldereguía Henriques. Universidad de La Habana. Ciudad de La Habana, Cuba.

¹ Miembro del Consejo Técnico Asesor del Ministerio de Salud Pública. Profesor de la Universidad de La Habana.