Hospital Provincial "Gustavo Aldereguía Lima", Cienfuegos

A propósito de la constitución de la red cubana de municipios por la salud

Dr. Alfredo Espinosa Brito¹

ANTECEDENTES EN CUBA

En perfil de salud de Cuba ha sufrido un cambio muy favorable en los últimos 35 años, lo que se ha traducido en cifras de indicadores poblacionales semejantes a los de los países más desarrollados [Proyecto global de Cienfuegos. Rev Finlay 1991;5(4): 388-411]. Alcanzar el mayor bienestar posible en cada etapa para nuestro pueblo ha sido una prioridad permanente de nuestra sociedad.¹

En nuestros días existe una clara comprensión de que el estado de salud de cualquier población está determinado por cuatro factores: a) el modo de vida de la sociedad, las condiciones de vida de los grupos y el estilo de vida de los individuos; b) el medio ambiente; c) factores genético-biológicos de las personas; y d) los servicios de salud disponibles. La proporción en que cada uno de estos factores determinan la salud de una comunidades se estima en el 50, 20, 20 y 10 %, respectivamente.¹

Las causas de los resultados que muestran la salud de los cubanos han estado fundamentalmente vinculadas a la realización de acciones coordinadas en lo que hoy conocemos como estrategias poblacionales -o de promoción de salud-², o sea, a los beneficios sociales y económicos producidos en la vida cotidiana de nuestros ciudadanos, a través del desarrollo de un proyecto social -un modo de vida- basado en la justeza y la equidad con todos y para todos y el logro de unas condiciones de vida más saludables -en el amplio sentido de este concepto, incluyendo medio ambiente psicosocial- de los diversos grupos poblacionales.³

Indiscutiblemente que el contar con un Sistema Nacional de Salud de calidad reconocida y accesible de manera gratuita, ha contribuido también a los resultados obtenidos en la salud de la población cubana, aunque en mucha menor proporción, pero muy sensible a los ojos de nuestros ciudadanos, a través de los servicios de salud, que han incrementado progresivamente su cobertura cuantitativa y, lo que es más importante, su calidad. Esta última se expresa muy claramente en la organización de los servicios de salud y el constante perfeccionamiento del sistema de salud, del cual el Programa de Atención Integral a la Familia4 es el ejemplo más reciente. Las estrategias que se han empleado en este campo son, de manera preponderante, las denominadas de alto riesgo individual -o médicas-,² con el desarrollo no sólo de las clásicas acciones curativas y de rehabilitación, sino también de prevención y de promoción de salud.

Además, en nuestro país la combinación complementaria, sistemática y coherente de los 2 tipos de estrategias referidas, en estas 3 décadas y media, ha dado lugar a que se haya llevado a la práctica una tercera estrategia relacionada con la salud de la población, muy dinamizadora, la de reorientación de los servicios, conceptualizada sólo recientemente en la literatura internacional, al abordar el diseño de proyectos de promoción y prevención de salud.⁵

POSIBILIDADES Y LIMITACIONES DE CADA UNA DE LAS ESTRATEGIAS DE INTERVENCION PARA MEJORAR EL ESTADO DE SALUD DE LA POBLACION ESTRATEGIAS POBLACIONALES

Las estrategias de intervención poblacional tienen la ventaja de actuar sobre las raíces de los problemas de salud, es decir, sobre su incidencia real. Tienen un gran potencial para la población, aunque menos beneficio para el individuo, con pobres motivaciones para las personas y los médicos. Influyen sobre "justos y pecadores", o sea, los individuos que tienen riesgos de padecer un problema de salud y los que no, pero son apropiadas para favorecer comportamientos saludables en una comunidad.² Son las estrategias de la promoción de salud, es decir, no para evitar enfermedades, sino para hacer más saludable a la población en su conjunto.

Estas estrategias obedecen a las políticas de salud de su territorio determinado. En ellas, la intersectorialidad y la participación comunitaria, o social, son componentes esenciales.²

ESTRATEGIAS DE RIESGO INDIVIDUAL

Las estrategias de riesgo individual son fundamentalmente médicas, es decir, son responsabilidad del sector de la salud. Son, en general, bien aceptadas por las personas a las que van dirigidas y por el personal de salud que las ofrece, pues los beneficios que se obtienen son más evidentes. Además, al racionalizar los recursos disponibles y emplearlos en los individuos de mayor riesgo de enfermar, la razón costo-efecto favorable es más eficiente para las personas.²

Sin embargo, estas estrategias requieren de un proceso costoso y difícil de pesquisaje para identificar los individuos con riesgos. Por otra parte, siempre son paliativas y provisionales, con un potencial limitado, tanto para el individuo como para la población, e inadecuadas en relación con obtener cambios favorables en el comportamiento de las comunidades.²

Estas estrategias son las que se emplean para la prevención de enfermedades y otros problemas de salud. Están muy vinculadas a la organización de los servicios de salud en los diferentes países y territorios.

Tomando como base las políticas nacionales en el campo de la salud expresadas concretamente en los Objetivos Propósitos y Directrices para incrementar la salud de la población cubana 1992-2000 -6 la estructura y organización de las asambleas del Poder Popular provinciales y municipales, así como los novedosos Consejos Populares, facilitan el desarrollo de iniciativas locales para el beneficio de la salud de las comunidades, al hacer de estos espacios terrenos propicios, donde los esfuerzos del gobierno local se orienten y ejecuten allí donde más falta hace, según el diagnóstico que se haga de la situación de salud, y con las proposiciones y respuestas que la propia comunidad decida.

MUNICIPIOS POR LA SALUD

El municipio es la unidad político-administrativa local donde transcurre la mayor parte de la vida cotidiana de las personas. La municipalidad, como lugar de encuentro entre gobernantes y ciudadanos y entre instituciones y beneficiarios, constituye el ámbito de gestión más apropiado para conveniar colectivamente los mejores caminos para avanzar hacia el bienestar.⁷

El enfoque del "movimiento de municipios saludables," auspiciado por la Organización Panamericana de la Salud para América Latina desde 1992⁸ e inspirado en el modelo europeo -canadiense de "ciudades saludables" que nació en 1986 en el Viejo Continente,⁹ es una propuesta de acción local para movilizar recursos y esfuerzos en la perspectiva de conseguir resultados favorables en salud y bienestar.⁹

Coincidimos con establecer al municipio como lugar idóneo para trazar estrategias locales relacionadas con la salud de la población. Al menos en América Latina, donde el proceso de urbanización no abarca a la mayoría de la población, y que por otra parte, cuando se produce es de forma bastante anárquica e irregular, es menos práctico un movimiento por la salud a partir de las ciudades solamente.

Descender aún más en la escala de los territorios hasta las comunidades o barrios, o en nuestro caso hasta los Consejos Populares -lo que en un momento determinado se planteó como comunidades saludables-, estimamos que disminuiría el poder político, limitaría el potencial intersectorial y comunitario y las acciones tendrían menor trascendencia pública. Ello no quita que dentro de un municipio, alguna zona con determinadas características sea la que lideree el movimiento o la que se priorice por situaciones muy particulares previamente definidas.

Por otra parte, el calificativo "saludable" no deja de prestarse a confusiones. Aunque se ha dicho que un "municipio saludable" no necesariamente tiene que haber obtenido grandes éxitos en la salud,7 no es menos cierto que general mente se aplica este adjetivo cuando tanto las personas como las comunidades han alcanzado una salud plena.

Es por ello, que nos sumamos a la denominación de "municipios por la salud" que ha utilizado la Red Nacional Mexicana (II Reunión de la Red Mexicana de Municipios por la Salud, Zitácuaro, octubre, 1994), que da una idea más dinámica y colectiva de un proceso de ascenso continuo hacia uno de los valores fundamentales de la sociedad, al expresar "por la salud".

DE LOS PROYECTOS LOCALES DE PROMOCION DE SALUD EN CUBA A LA CONSTITUCION DE LA RED CUBANA DE MUNICIPIOS POR LA SALUD EL PROYECTO GLOBAL DE CIENFUEGOS (PGC)

Como ejemplo concreto de un proyecto de promoción y prevención de salud en la comunidad y en la búsqueda de nuevas soluciones a los cambios producidos en el perfil de salud local, surgieron a fines de 1987 los primeros esfuerzos conjuntos del Ministerio de Salud Pública de Cuba y la dirección de salud de la provincia de Cienfuegos, en el diseño del primer proyecto de intervención comunitaria sobre los principales factores de riesgo (o causales) para los problemas de salud más importantes identificados en la comunidad, muy similares a los que presenta el país [ Proyecto global de Cienfuegos. Rev Finlay 1991;5(4):388-411].¹⁰

En enero de 1989, el presidente de la Asamblea del Poder Popular de Cienfuegos expresó la voluntad política de dirigir y coordinar lo que conocemos con el nombre del Proyecto Global de Cienfuegos, que tiene como objetivo principal mejorar la salud, el bienestar y la calidad de vida de los cienfuegueros, a partir de un diagnóstico de la situación de salud y mediante intervenciones intersectoriales integradas sobre los principales factores de riesgo identifica dos en la comunidad y una participación social activa. Así, desde 1989 se desarrolla en Cienfuegos este proyecto, con el asesoramiento del Ministerio de Salud Pública y con el acompañamiento de la Organización Panamericana de la Salud.¹⁰

Entre los resultados de mayor interés del PGC, además de los muchos derivados de las acciones concretas llevadas a la práctica en las diferenes esferas de la comunidad en estos años, está el desarrollo gradual de una "tecnología" apropiada para nuestro país y la localidad, con el concurso de todos. El componente "técnico" de este proyecto ha requerido de nuevas vías -a veces hasta llegar al preciosismo- para que sea adecuado a nuestra realidad -y sus resultados se han presentado en diferentes eventos y publicaciones [Proyecto global de Cienfuegos, Cuba. Healthier Communities Compendium. The Healt care Forum J. (Compendium), 1993].^10,11

Con la perspectiva de ampliar sus enfoques, sobre todo desde el punto de vista político, en septiembre de 1992, el gobierno de Cienfuegos anunció en Sevilla, España, su compromiso con el "movimiento de ciudades saludables (Symposium on "Urban Challenges and Healthy Cities/Healthy Municipalities: Bridging Europe and the Americas." Sevilla, septiembre, 1992), y de esta forma Cienfuegos se convirtió en la primera de Cuba y de América Latina en incorporarse a este pujante movimiento. También el PGC fue presentado como experiencia en la I Conferencia de Promoción de Salud, celebrada en Bogotá en Noviembre de 1992 (Conferencia Internacional de Promoción de Salud. Santa Fé de Bogotá, noviembre, 1992).

NUEVOS PROYECTOS LOCALES EN EL PAIS

En 1992 surge en Caimanera, provincia de Guantánamo, un proyecto para el control de hábitos tóxicos, para enfrentar una situación local allí identi ficada en relación con estos factores de riesgo. También surgió en el sector de la salud y luego pasó al gobierno local.

En 1993 nace el Proyecto de Yaguajay, en la provincia de Sancti Spíritus, con el objetivo de promover la salud de los pobladores de ese municipio, predominantemente rural. A diferencia de los anteriores, aquí lo distintivo fue que el proyecto se gestó desde sus inicios en el gobierno.

El año 1994 constituye el del "despegue" del movimiento por la promoción de salud a nivel local en nuestro país. Surgen otros 11 proyectos locales, entre los que se destacan por los avances ya logrados los de: Unión de Reyes (Cabezas-Bermeja), Pinar del Río (Hnos. Cruz), Cumanayagua y Santa Isabel de las Lajas.

En octubre de 1994 se celebra en La Habana el Taller Nacional de Promoción de Salud donde se actualiza la situación de todos los proyectos y se decide por el Ministerio de Salud Pública fundar la red nacional en el marco del "movimiento de los municipios saludables."

En noviembre de 1994 se debate en la II Reunión de la Comisión de Asuntos Subregionales, Provinciales, Estaduales y Municipales del PARLA TINO, celebrada en La Habana, el tema de los "municipios saludables" y Cuba presenta su experiencia. Se toma un acuerdo para que los parlamentarios de América Latina apoyen este movimiento en sus respectivos países.

En la reunión de la Comisión de Salud, Deportes y Medio Ambiente de la Samblea Nacional del Poder Popular de diciembre de 1994, se incluye el tema de los "municipios saludables" y se acuerda que sea un punto priorizado en la agenda de esta comisión para 1995, con el compromiso de elaborar, en conjunto con especialistas del Ministerio de Salud Pública, una estrategia para impulsar este movimiento en el país, con el apoyo decidido de los diputados.

Basadas en estas reflexiones, el 9 de diciembre de 1994 se constituyó en Cienfuegos la red cubana de municipios por la salud, con la participación de 14 municipios fundadores, de 9 provincias del país (Primer encuentro de proyectos de comunidades saludables. Cienfuegos, diciembre 9 de 1994). En ese evento se firmó por los participantes la Declaración de Cienfuegos, un llamado para la acción en la continuidad del fortalecimiento de la gestión local de salud y la atención primaria, con el objetivo de incrementar el bienestar de la población cubana.

COMENTARIOS FINALES

Tenemos la convicción de que nuestros municipios son un campo abonado para que fructifique esta nueva semilla en favor de la salud de nuestras comunidades, teniendo en cuenta las particularidades de cada localidad: su historia, su geografía, sus tradiciones, su idiosincrasia, sus posibilidades. El desarrollo del sentido de pertenencia al terruño y del sano orgullo de vivir en determinado municipio, sin caer en posiciones chovinistas, puede contribuir a los objetivos que se plantean.

Entre las claves del éxito que logremos estará la utilización de la propia "capacidad instalada" en la comunidad durante tantos años, tanto en los sectores, instituciones, como en las personas.

Se requiere una comunicación mayor entre todos para todos tener un mayor bienestar, entrelazar propósitos y motivaciones comunes, con metas no impuestas, sino emergidas o aprobadas por la comunidad, con un lema definido desde el inicio: no molestar. Si logramos introducirnos naturalmente en los planes de trabajo de los sectores, las actividades de las instituciones y la vida cotidinana de las personas, sin dudas triunfaremos.

Para algunos este movimiento pudiera ser interpretado erróneamente como una respuesta al período especial -aunque también lo es-, pero estimamos que realmente es una respuesta coherente y factible al llamado a mejorar los niveles de salud de la población cubana mediante un proceso justo de descentralización, que no significa echar a la comunidad toda la responsabilidad de su salud, sino compartirla y enriquecerla.⁶

Entre los riesgos que debemos enfrentar en el futuro, para evitarlo, está la "masificación" rápida de este movimiento, sin una fundamentación técnica mínima, con compromisos débiles, forzados y externos por parte de las autoridades locales, por "estar a la moda" o cumplir un plan, sin la preparación necesaria del gobierno local, los sectores y la comunidad. El conocido entusiasmo criollo es muy deseable, pero la seriedad, la sistematicidad y el control de las acciones en los municipios son requisitos indispensables para alcanzar los propósitos que nos hemos trazado.

Finalmente, se debe recordar que cuando se trabaja en un "municipio por la salud", ! se trabaja directamente por el bienestar de su familia y de uno mismo!

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. Aldereguía J. Hacia un enfoque sociohigiénico integral del estado de salud de la población. Rev Finlay 1991;5(4):466-74.
2. Rose G. The Strategy of Preventive Medicine. New York Oxford University, 1992.
3. Apolinaire JJ. El modo de vida y sus riesgos para la salud. Rev Finlay 1992;6(3-4):121-5.
4. MINSAP, UNFPA, UNICEF, OPS/OMS. El Programa del Médico de la Familia en Cuba, 1991.
5. Llanos G, et al. Promoción de salud y prevención y control de las afecciones no trasmisibles. Lineamientos Generales OPS. Programa de Promoción de Salud, Washington: OPS 1992.
6. Cuba. Ministerio de Salud Pública. Objetivos, Propósitos y Directrices para incrementar la salud de la población cubana 1992-2000. La Habana: Eitorial Ciencias Médicas, 1992.
7. Rojas FR, López CM, Silva LC. Indicadores de salud y bienestar en municipios saludables. Documento para discusión HPP/HPS/94.30. Washington: Organización Mundial para la Salud, 1994:88.
8. OPS. El Movimiento de Municipios Saludables en América. Washington, 1992:40.
9. Ashton J, Grey P, Barnard K. Healthy cities, WHO's new public health iniciative. Health Promotion 1986;1:319-23.
10. Espinosa A, Ordúñez P, Peña F. El Proyecto Global de Cienfuegos. Una estrategia local de intervención comunitaria. Rev Cubana Med Gen Integral 1993;9(3):258-264.
11. Ordúñez PO, Espinosa AD, Alvarez OM, Apolinaire JJ, Silva LC. Marcadores múltiples de riesgo para enfermedades crónicas no trasmisibles. Medición inicial del Proyecto Global de Cienfuegos, 1991- 1992. Instituto Superior de Ciencias Médicas de la Habana, 1993.

Recibido: 15 de junio de 1995. Aprobado: 17 de junio de 1995.

Dr. Alfredo Espinosa Brito. Hospital Provincial "Gustavo Aldereguía Lima". Cienfuegos, Cuba.

Doctor en Ciencias Médicas. Investigador Principal del Proyecto de Cienfuegos.