Representación OPS/OMS en Cuba

Elementos para el debate de la reforma sanitaria y su sentido para Cuba

Dr. Julio Suárez Jiménez¹

RESUMEN

Se aborda el tema de la reforma del sector salud desde la perspectiva cubana, en el marco de los conceptos predominantes de la propuesta de reforma y de las transformaciones aceleradas de la situación del país en los primeros años de la década de los 90, teniendo en cuenta la importancia de todo ello para la cooperación de la OPS. Se enmarca el debate en el universo conceptual en que surgen y se desarrollan las propuestas de reforma sectorial en salud. Se discuten las propuestas de mayor vigencia en nuestra región. Se muestra el sentido que la reforma sectorial tiene para Cuba, desde una posición que pretende abrir un debate más que marcar pautas para su adopción y aplicación.

Palabras clave: PROGRAMAS NACIONALES DE SALUD; REFORMA EN ATENCION DE LA SALUD; POLITICA DE SALUD; ESTRATEGIAS NACIONALES; CUBA.

LA SALUD PUBLICA EN LOS 90 Y MAS ALLA DEL 2000

Las ideas básicas de la reforma del sector salud surgen en un medio teórico caracterizado por la preminencia de un grupo de conceptos y propuestas que gozan de un amplio consenso internacional, aunque aún no sean práctica común en muchos países. Son fuentes teóricas fundamentales la estrategia de atención primaria de salud aprobada en 1978 en Alma-Ata¹ -cuyos aspectos centrales se mantienen vigentes-, las bases teóricas de las estrategias de prevención poblacional y de alto riesgo desarrolladas a partir de los años 70,² la Carta de Ottawa³ y otros documentos sobre promoción de la salud y el movimiento de ciudades, municipios y comunidades saludables de la segunda mitad de la década de los años 80,^4-6 así como las propuestas de reforma del sector salud desarrolladas a finales de los años 80 y principios de los 90.^7-10

Entre los elementos conceptuales y contenidos estratégicos más significativos, se cuentan la concepción amplia, social, de la salud como parte sustancial del desarrollo vinculada a todos los aspectos de la vida humana; la aspiración de que la salud sea un bien universal y no de grupos privilegiados de acuerdo con el ideal de "salud para todos"; la importancia central de alcanzar la equidad en salud y la necesidad de incluir en las agendas políticas de los gobiernos la construcción social de la salud, mediante acciones de promoción y prevención además de las recuperativas propias del sector.

En este universo teórico, se destacan por su importancia y consenso a su favor, 4 elementos: el primero es una especie de "principio de principios"; la necesidad superar las inequidades en salud, entendidas como "diferencias innecesarias, evitables e injustas en las condiciones de salud de la población y en su acceso a los servicios". (OPS/OMS. Acceso equitativo a los servicios básicos de salud: hacia una agenda regional para la reforma del sector salud. Documento de discusión para la reunión especial sobre la reforma del sector salud. Washington, septiembre de 1995). Prácticamente todas las propuestas actuales en materia de política de salud, tanto de países como de organismos internacionales, manifiestan destacadamente el propósito de superar las inequidades en salud. En segundo lugar la necesidad de impulsar, profundizar y defender una genuina y amplia participación social y comunitaria en la salud. Estamos hablando de la participación de la población en todo el proceso gestor de su salud, desde la identificación y priorización de los problemas hasta las acciones para solucionarlos y la evaluación de dichas acciones. En tercer lugar, la descentralización de los servicios de salud. Este proceso es consecuente con la descentralización de otras esferas socioeconómicas y es una condición necesaria para lograr que las intervenciones de los servicios respondan mejor a los problemas concretos de las realidades locales, que es donde en última instancia ocurren los problemas de las personas, familias y comunidades. También la descentralización es imprescindible para una real participación social en la gestión de los servicios de salud y para alcanzar una mayor eficiencia y efectividad de los mismos. Por último y en cuarto lugar, se ha comprendido que es necesario actuar intersectorialmente en el campo de la salud, especialmente en la promoción de la salud; tal es el caso de sectores como la educación, la alimentación, la vivienda, el transporte, las comunicaciones, y los servicios de agua y saneamiento, por sólo mencionar algunos. Participación social, intersectorialidad y descentralización, constituyen un trío interconectado de componentes estratégicos para el desarrollo de la salud pública y el logro de la equidad.^11-14

Este mundo teórico, se inserta en una realidad política, social y económica que lo condiciona, realidad en continuo cambio pero con períodos de aceleración y transformaciones mayores. Ese es el caso del momento actual, caracterizado por un reacomodo mundial muy dinámico producto de múltiples factores. En el decenio de los 80, sobre todo en sus finales, ocurrieron hechos que determinaron grandes cambios en el escenario mundial. La desaparición del campo socialista y de la Unión Soviética, el fin de la Guerra Fría y el surgimiento y multiplicación de conflictos armados en varias partes del mundo, la globalización de la economía, los esfuerzos integracionistas regionales y subregionales y la creación de esquemas económicos en Europa, Asia y América, el acelerado desarrollo de las comunicaciones y la tecnología, especialmente de la computación y las telecomunicaciones, el deterioro del medio ambiente y los retos y peligros para la humanidad y el planeta que los cambios ambientales implican, son sólo algunos de los hechos que contribuyen a pronosticar una realidad en el 2000 muy diferente a la de los 80. La salud pública inevitablemente recibe el impacto de estos cambios en varios sentidos.

Una de las novedades que nos ha traído el final de siglo es la celebración de reuniones cumbres mundiales para tratar aspectos relevantes para los pueblos y su salud (anexo-A). Estas reuniones en las que ha participado un significativo número de Jefes de Estado y Gobierno, reflejan la toma de conciencia cada vez mayor de los pueblos y sus dirigentes sobre la necesidad de atender con urgencia los enormes problemas actuales y futuros en cuestiones trascendentales para la vida y por tanto para la salud, a la vez que demuestran la creciente voluntad política de los gobiernos y agencias internacionales para enfrentar los retos y aportar soluciones a los mismos. La salud pública aporta y recibe un rico caudal de ideas, experiencias y propuestas en estas reuniones. Por su parte, la comunidad de países de Iberoamérica viene celebrando reuniones cumbres de Jefes de Estado y Gobierno a partir de 1991, en cuyas agendas los temas sociales y en particular de salud han recibido atención prioritaria. En respuesta al mandato de la primera de estas reuniones celebrada en Guadalajara, México en 1991, la Organización Panamericana de la Salud (OPS) aprobó en su XXXV Consejo Directivo la Resolución XVII sobre la elaboración de el Plan Regional de Inversiones en Ambiente y Salud para América Latina y El Caribe (PIAS).¹³ El PIAS fue presentado a la II Cumbre Iberoamericana celebrada en Madrid en 1992, (anexo-B), la que brindó pleno apoyo al lanzamiento del plan y su puesta en marcha en cada país con el auspicio de la OPS.*

A raíz de la comprensión de la pertinencia y vigencia mas allá del 2000 de las metas de salud para todos -incumplibles para muchos países en ese horizonte-, los cambios ocurridos en el mundo después de orden político, económico, ambiental, demográfico y social, la agravación de la pobreza, la emergencia de nuevos problemas de salud y el resurgimiento de otros, se plantea la necesidad de renovar la estrategia de salud para todos proyectada a un plazo que rebase la frontera del 2000.¹¹ La 95 sesión del Consejo Ejecutivo de la Organización Mundial de la Salud (OMS) sugirió iniciar un proceso de consulta para renovar la estrategia de salud para todos que ya comenzó en la región de Las Américas.¹⁵ En la nueva propuesta se añaden o enfatizan conceptos y propuestas como la importancia de diseñar políticas y estrategias propias para cada país; de reforzar las acciones políticas en pro de la salud; de identificar grupos más vulnerables, especialmente entre los pobres y focalizar hacia esos grupos los esfuerzos fundamentales buscando la reducción de las desigualdades en salud; el énfasis en caracterizar las condiciones de vida y estilos de vida que determinan la salud de las poblaciones, grupos y personas para poder focalizar y diferenciar las acciones de salud; la importancia de atender e incorporar los aspectos económicos de las gestión sanitaria en pro de la mayor eficiencia y viabilidad de las estrategias para que sean sostenibles; un mayor énfasis en los aspectos éticos y legales de la salud y la necesidad de reformar el sector salud.

El Noveno Programa General de Trabajo de la OMS (9PGT)¹² y las Orientaciones Estratégicas y Programáticas de la OPS (OEP) (anexo-C)¹³ así como los programas de cooperación de otros organismos del Sistema de Naciones Unidas como UNICEF y UNFPA, reflejan en sus propuestas estratégicas de cooperación en salud los supuestos teóricos que hemos mencionado. Organismos como la CEPAL,¹⁰ el Banco Mundial⁸ y el Banco Interamericano de Desarrollo,⁹ por sólo mencionar los más importantes, han venido incorporando el tema de la salud entre sus prioridades por considerarlo esencial en las estrategias de desarrollo y sus posiciones y criterios son en general similares, otorgando prioridad a la reforma sectorial.

Los puntos actuales de debate más importantes en el terreno de la salud pública, giran alrededor de la participación del Estado y el mercado en los servicios de salud, el paquete o canasta básica de servicios, la focalización de las acciones, las vías para garantizar la equidad en salud y las alternativas de financiamiento sectorial, entre otros. Estos son puntos relevantes de las propuestas de reforma del sector salud.

LA REFORMA DEL SECTOR SALUD

La reforma del sector salud ha ocupado importantes espacios en el debate de salud pública en los últimos años.^16-19 La reforma es tema prioritario en la agenda política de los países de la región de Las Américas, a la vez que las principales agencias y organismos de cooperación en salud han incorporado el tema de la reforma sectorial en sus propuestas estratégicas y programas de acción. La OPS ha incluido destacadamente la reforma del sector en las Orientaciones Estratégicas y Programáticas para el cuadrienio 1995-1998.¹³

Se puede afirmar que existe consenso en los países de Las Américas sobre la necesidad de realizar reformas en los sistemas de salud, aunque las diferencias políticas, económicas, sociales, sanitarias y de organización y desarrollo de los servicios de salud que entre ellos existen, determinan que dicha reforma sectorial se realice de acuerdo con las circunstancias y realidades concretas de cada país. Varios países han emprendido reformas sectoriales desde hace años, como parte de procesos más amplios de reforma de la sociedad y el Estado, muchos de ellos enmarcados en modelos socioeconómicos de corte neoliberal.

Se ha definido a la reforma sectorial en salud como "...un proceso orientado a introducir cambios sustantivos en diferentes instancias y funciones del sector salud, con el propósito de aumentar la equidad de sus beneficios, la eficiencia de su gestión y la efectividad de sus prestaciones para la satisfacción de las necesidades de salud de la población. Se trata de un proceso dinámico, complejo e intencionado, realizado durante un período determinado de tiempo y a partir de coyunturas que los justifican y viabilizan". (OPS/OMS). Acceso equitativo a los servicios básicos de salud: hacia una agenda regional para la reforma del sector salud. Documento de discusión para la reunión especial sobre la reforma del sector salud. Washington, septiembre de 1995). En esta definición aparecen elementos claves, como la idea de que implica " cambios sustantivos" en instancias y funciones del sector y el propósito de alcanzar mayor equidad e incrementar eficiencia y efectividad en el accionar sectorial.

En el citado documento se plantean varias razones que justifican la reforma del sector salud en la región de Las Américas. La persistencia en magnitud considerable de muertes prematuras y enfermedades evitables, así como enormes desigualdades de condiciones de vida y salud en muchos países; los desafíos a los servicios de salud que generan los cambios demográficos, la urbanización e industrialización crecientes y las transformaciones de los estilos de vida individuales y colectivos; los rezagos regionales y sociales al acceso equitativo de todos los ciudadanos a la atención de sus necesidades básicas de salud; la incoordinación funcional, duplicidades institucionales, centralización e inadecuación de los patrones de producción de los servicios, factores que conspiran contra la eficiencia y la eficacia sectorial; el flujo insuficiente de financiamiento hacia el sector; el alza desproporcionada de los costos de los servicios de salud; la introducción inadecuada de nuevas y costosas tecnologías "no apropiadas" y por último, la no suficiente convergencia entre las acciones del sector salud y los desarrollos más recientes en materia de política social, el poco vínculo del sector en la lucha contra la pobreza y el poco aliento a la responsabilidad compartida entre el estado y la sociedad civil.²⁰

Se parte del supuesto de que la reforma es necesaria en nuestra región, porque los sistemas de salud han sido en general inequitativos, ineficaces e ineficientes. Se considera que, aunque se aprecian signos alentadores de crecimiento económico en varios países de la región, el crecimiento económico no va a garantizar la solución de los problemas sociales existentes -entre ellos los de salud- a no ser que exista una política social dirigida a lograr la equidad. Se ha comprendido con claridad y consenso crecientes, que sin una adecuada distribución de los beneficios del crecimiento económico que redunde en el mejoramiento de las condiciones de vida de la población, no hay real desarrollo. Se defiende la idea de que salud y desarrollo son interdependientes y que la inversión en el sector salud es necesaria para el desarrollo sostenible, a la vez que se propone visualizar al sector salud también como un sector económico.^8,10

Se definen como objetivos fundamentales de la reforma estar dirigida a mejorar las condiciones de salud y de vida de todos los habitantes; ser parte de la reforma social, constituyéndose en uno de sus pilares de desarrollo con justicia, bienestar equidad; contribuir al combate de la pobreza; priorizar el abatimiento de las desigualdades sanitario-asistenciales y alentar la responsabilidad compartida; conducir a la modernización del sector para garantizar acceso universal, servicios eficientes e integrales, mejorar la calidad de los mismos y extender la cobertura a los grupos desprotegidos actualmente; bajar los costos de los servicios de salud; propiciar un concurso privado complementario al esfuerzo público que contribuya a hacer efectiva la responsabilidad del Estado de garantizar acceso universal a la salud; estimular la participación y concertación social en salud; alentar la intersectorialidad en salud, y mejorar los flujos de financiamiento hacia el sector y hacerlos sostenibles.

Tres temas presentes en las principales propuestas de reforma sectorial, específicamente en el modelo del Banco Mundial, merecen ser discutidos. Estos son los conceptos de externalidades, focalización y lo relativo al financiamiento del sistema de salud.

Un argumento de importancia que respalda la necesidad de la reforma, es que los recursos públicos para la salud son y serán escasos, lo que obliga a emplearlos con la mayor eficiencia posible, priorizando los grupos menos protegidos y vulnerables. Este es un punto esencial. Nuestros países subdesarrollados y pobres están obligados a utilizar sus pocos recursos con extrema eficiencia. Las experiencias que han violado este principio son negativas y desembocan en endeudamiento, dependencia y una cultura de despilfarro muy difícil de revertir. Se sabe además que la utilización de recursos de la sociedad en educación, alimentación, vivienda, transporte, agua y otros rubros sociales, es tan importante para la salud de la población como su utilización en servicios de salud, por lo que todo recurso que se gasta innecesariamente en los servicios de salud, es recurso que se deja de emplear en la salud en sentido más amplio. Este puede ser el caso de la utilización de instituciones y equipos de alta complejidad, para atender problemas que pueden ser resueltos en el nivel primario de atención utilizando tecnología apropiada, o la realización de controles médicos excesivos a embarazadas y niños sanos, exámenes complementarios superfluos e ingresos hospitalarios innecesarios.

Asociada al tema de la utilización eficiente de los recursos, surge la propuesta de que el sector público debe dedicar sus recursos a las acciones de salud pública con "externalidades positivas". En esencia, el concepto de externalidad se basa en que hay servicios cuya utilización por un individuo afecta a los demás miembros de la sociedad. En este sentido, las inmunizaciones tienen externalidad positiva, mientras que los conductores ebrios tienen externalidad negativa.⁸

Este concepto de externalidad, que tiene un origen esencialmente económico con aristas muy polémicas, es un argumento central del esquema de reforma preconizado por el Banco Mundial, que insiste en la necesidad de que el Estado dedique sus esfuerzos y recursos a actividades de salud pública y servicios clínicos esenciales, de gran eficacia en función de los costos. Ejemplos de las primeras son las inmunizaciones y los programas para reducir el consumo de tabaco y alcohol, mientras que en el caso de los servicios clínicos, se mencionan la asistencia en relación con el embarazo, parto y puerperio, la planificación familiar y la lucha contra la tuberculosis, entre otras acciones (anexo-D).⁸

Si bien el componente de medidas de salud pública, coincide en general con todos los puntos de vista actuales en este campo, el componente de servicios clínicos esenciales resulta difícil de aceptar, no tanto por las acciones que incluye, sino por las que excluye, por considerar que tienen muy baja eficacia en función de los costos. Este es el caso de la cirugía cardíaca, el tratamiento de los cánceres de alta letalidad como los de pulmón, hígado y estómago (excluido el alivio del dolor), las quimioterapias costosas en infectados con el VIH y los cuidados intensivos de niños muy prematuros, servicios de los que estarían excluidos los pobres y en general los grupos humanos sin capacidad de pagar servicios primados, y que sí estarían accesibles para las capas ricas de la sociedad. Es fácil notar las implicaciones éticas y filosóficas de esta posición y el rechazo inevitable que despierta en medios sociales diversos, organizaciones populares y algunos gobiernos, debido a las inequidades que afloran en una propuesta que pretende resolverlas, por muy bien fundamentada económicamente que esté. La esencia económica de este modelo de reforma se refleja en que, en la mayoría de los países, sus propulsores principales son los ministerior de economía y finanzas más que los de salud pública y, por detrás de estos, los organismos financieros internacionales interesados en que las reformas económicas sean sostenibles. De esta forma, el riesgo de que los procesos nacionales de reforma sectorial respondan más a intereses de núcleos de poder que a los de las poblaciones, está bien presente.

La focalización es también un elemento central en las propuestas de reforma sectorial.^8,10 Se basa en la identificación de grupos prioritarios de acuerdo con 2 criterios: el criterio económico (ubicar los recursos donde más rindan en términos de costo-beneficio) y el criterio epidemiológico (grupos vulnerables como mujeres, niños, ancianos y grupos humanos donde existe alta prevalencia de enfermedades y riesgos para la salud). Estos grupos constituyen "focos" hacia los que se deben dirigir los esfuerzos principales. La vertiente económica de la focalización ha provocado rechazo por sus implicaciones sociales, especialmente por el criterio económico que implica que a los pobres sólo deben brindarse por parte del Estado servicios que se justifiquen en términos de costo beneficio. De esta forma se legitima el establecimiento de atención diferenciada entre el que puede pagar y el que no, quedando estos últimos sujetos a una atención "de segunda". La canasta básica se relaciona con la focalización, ya que es en los grupos más vulnerables donde coincide la mayor necesidad de garantizar un paquete básico de servicios. El criterio epidemiológico de focalización es aceptado universalmente, pues está dirigido a alcanzar mayor equidad en salud, en el sentido de ubicar los recursos donde están concentrados los problemas y sus causas.

Tanto la propuesta del Banco Mundial como la de CEPAL/OPS (anexo-E) defienden un modelo de sistema de salud de financiamiento mixto como el más viable para los países de la región. El punto central desde salud es garantizar la cobertura de toda la población, estando aquí la función fundamental del Estado como regulador y garante de la atención de los pobres y grupos relegados por cualquier razón. Un párrafo que refleja sintéticamente el espíritu de estas propuestas aparece en el documento "Transformación Productiva con Equidad": "...redefinir el papel del Estado, que debe abandonar sus pretensiones de omnipresencia, para concentrarse en algunas funciones claves y desempeñarlas con mayor eficacia y eficiencia, en especial aquellas que inciden en la equidad. A la vez, hay que superar el conflicto entre Estado y mercado".¹⁰

El papel del Estado se retoma y defiende en la reforma, reivindicado después del neoliberalismo a ultranza de los comienzos.⁷ Ahora se refuerza su papel en aspectos críticos, pero como respaldo de los servicios privados y de la seguridad social. El Estado se ocupa de lo que los privados no, como el medio ambiente, las campañas de higienización, las inmunizaciones masivas y otras acciones de salud pública, así como de garantizar una canasta básica de servicios a los pobres.

Se propone un modelo económico que combine el crecimiento productivo con la equidad social.^8,10 Se toman como ejemplos positivos algunos países de Asia Oriental. Implica economías competitivas internacionalmente sobre la base de la productividad. Se otorga especial valor a la inversión en recursos humanos y conocimientos. El Estado aportaría los recursos para garantizar la cobertura de toda la población en un marco de creciente autonomía financiera del sector salud. Es decir, todo el que pueda pagar debe hacerlo y este grupo debe crecer cada vez más en la medida que la economía mejore. De esta forma, el subsidio estatal a las prestaciones de salud quedaría reducido a un número cada vez menor de personas que no puedan pagar, para de esta forma garantizar la cobertura total como condición esencial de la equidad.

En general, hay coincidencia en dejar flexibilidades en la conformación de los sistemas de salud y su financiamiento de acuerdo con los países, pero las propuestas son claras en su pronunciamiento por una diferente participación del Estado en los sistemas de salud. Se pretende conciliar la cobertura universal y la equidad en salud con la participación del mercado en el sistema. No queda claro en las propuestas cómo eliminar diferencias en los servicios entre los que pueden pagar y los que no.

Tomar en consideración algunos hechos del escenario internacional en que se produce el planteamiento de la reforma sectorial en salud, permite una aproximación más clara a la pujanza de la propuesta en nuestra región.

La crisis económica de los años 80 en América Latina, la aún no resuelta deuda externa de prácticamente todos los países, el aparente ocaso del estado de bienestar, el surgimiento del modelo neoliberal como la opción inevitable de los países para sanear la economía y reiniciar un camino hacia el desarrollo económico, todo ello unido a la debacle socialista en Europa, que significó no sólo el descrédito casi total del modelo socialista como algo viable, sino también el revés de las utopías sociales a manos de los pragmatismos economicistas presididos por las virtudes universales del mercado con todos sus significados éticos y humanos, son hechos insoslayables para entender y valorar la existencia y alcance de la idea de la reforma social que incluye la reforma sectorial en salud. A lo anterior se unen aspectos de fondo que arrastran nuestros países, como son las deformaciones de las economías, la corrupción a todos los niveles, especialmente de los funcionarios públicos, las desigualdades sociales -en algunos países abismales-, la invasión en esos contextos de la tecnología de punta que convive con la más atrasada, la prevalencia simultánea de problemas del subdesarrollo con problemas del desarrollo y, en el caso que nos ocupa, la real incapacidad de la gran mayoría de los sistemas de salud para satisfacer las necesidades de la población.

La necesidad de realizar reformas en los sistemas sanitarios es también sentida por los países desarrollados. Una buena parte de los países europeos se hayan inmersos en procesos de reforma sectorial y las razones y temas son en general similares a los de nuestra región, destacándose entre las primeras la necesidad de controlar el aumento excesivo de los costos, y entre los segundos el financiamiento del sector, el tema de las prestaciones mixtas, la eficiencia y eficacia de los servicios, los problemas de calidad de la atención y la participación y satisfacción de los usuarios, que tiene como gran objetivo garantizar la equidad en salud (Refor-ma de los sistemas sanitarios en Europa. Artículos presentados en la primera reunión de trabajo sobre la reforma de los sistemas sanitarios en Europa. Madrid, junio de 1992). Canadá es un buen ejemplo de reformas sanitarias significativas en diferentes momentos, entre los que se inscribe el informe presentado en 1974 por Mark Lalonde, "Nuevas perspectivas para la salud de los canadienses" y la propuesta que de éste se derivó, considerada un hito en la región.²¹ Canadá tiene cobertura universal de servicios mediante un seguro nacional de salud y reconoce explícitamente que el mercado no puede jugar el papel regulador en los servicios de salud. También Estados Unidos ha intentado reformar su costoso sistema de salud, pero sin éxito hasta el momento. La propuesta presentada por el actual presidente William Clinton al principio de su mandato, constituye una propuesta de reforma sectorial, pero no alcanzó la aprobación necesaria en el Congreso.²²

)Por qué la reforma? ¿Cuáles son los beneficios que esperan las agencias financieras de los préstamos millonarios que ofrecen a los países para apoyar la reforma? De la respuesta a estas preguntas depende mucho la comprensión de la propuesta. Si el centro de los intereses de los organismos de financiamiento, especialmente del Banco Mundial, principal promotor e ideólogo de la reforma, es la reestructuración económica de los países hacia una economía de mercado más libre y amplia (neoliberal), la reforma debe responder de algún modo a ese supraobjetivo. Una explicación casi obvia es que el modelo económico neoliberal por sí sólo es incapaz de resolver los problemas de fondo de las sociedades subdesarrolladas y, como se ha visto, más bien los agrava aumentando las desigualdades sociales entre los grupos más ricos y los más pobres, estos últimos muy aumentados por amplias capas de población procedentes de la clase media que se empobrecen en los procesos de ajuste neoliberal. Ante una situación de este tipo, corre grave peligro la viabilidad política y social del modelo económico, con riesgos de explosiones sociales, ingobernabilidad de los procesos y hasta revoluciones de fin de siglo, por lo que, como enfatiza el documento del BID-PNUD, "la reforma social es un complemento ineludible y esencial de las reformas económicas que apunta a garantizar la viabilidad política y social de las mismas".⁹

El origen de la propuesta de la reforma sectorial puede tener intenciones rechazables, pero ¿es rechazable la propuesta en sí? Este punto requiere ser valorado, ya que la propuesta de la reforma contiene una gran cantidad de puntos absolutamente coherentes con las mejores propuestas actuales de salud pública, como es el caso de la necesidad de descentralización de los sistemas de salud, la participación social, la inversión en elevar el nivel educativo de la población y su cultura sanitaria, la atención de los problemas de salud más prevalentes, concentrando los esfuerzos en los grupos más necesitados, etcétera.

En síntesis, los programas de reforma contienen los siguientes puntos: 1) crecimiento económico, 2) ampliación de la escolaridad básica, 3) reorientación del gasto público destinando menos recursos a la atención terciaria y a la capacitación de especialistas y más recursos a medidas de salud pública y servicios clínicos esenciales, 4) fomento de la diversidad y la competencia en el suministro de la atención clínica y creación de sistemas de seguros que permitan contener los costos, 5) aumento de la eficiencia de los servicios de salud pública y 6) estímulo a las comunidades y familias para que participen en mayor medida en la promoción de hábitos de vida sanos y la administración de los servicios locales de salud. Como se aprecia, la propuesta contiene aspectos esenciales que integran las plataformas más avanzadas de salud pública.

El hecho cierto es que, como andan las cosas actualmente, una buena mayoría de la población de nuestros países no tiene el más mínimo acceso a los servicios de salud. Un nuevo modelo que mejore la cobertura y el acceso es de por sí deseable. El punto más censurable de la propuesta es el rescate para el mercado de la salud y de los servicios, de la gestión privada de servicios de salud para "los que puedan pagarlos", otorgando no sólo consentimiento, sino estímulo y obligación del Estado de hacerlo según el modelo propuesto. ¿Y estos que pueden pagar quiénes son, sino los mismos que gozan de privilegios en las sociedades desiguales del subdesarrollo? ¿Cómo evitar que existan servicios de buena calidad para los acomodados de la sociedad y servicios de mala calidad para los que no pueden pagar? Este problema se incrementa con la división establecida por el acceso económico diferenciado. La idea de que también en la salud el mercado es una solución inevitable, pervierte la esencia humana y ética del derecho a la salud.

CUBA Y LA REFORMA DEL SECTOR SALUD

Según Granados, "la definición del contenido de las Reformas es un complejo proceso político, alimentado por concepciones filosóficas, opciones económico-financieras, elementos culturales, necesidades epidemiológicas, realidades demográficas, disponibilidad de servicios, disparidades sociales de desarrollo y aspectos éticos y morales".¹⁷ Si aceptamos lo anterior, resulta evidente pensar que la reforma sectorial en Cuba tiene un sentido y contenido particulares en el contexto regional.

Según el diccionario de la Real Academia de la Lengua Española, reforma es "lo que se propone, proyecta o ejecuta como innovación o mejora en alguna cosa".²³ De acuerdo con esta definición, Cuba viene realizando importantes reformas de su sistema de salud desde los años 60 (anexo-F), como parte fundamental de las transformaciones del período revolucionario. La creación del modelo de medicina familiar que hoy da cobertura prácticamente a toda la población del país, es la reforma más importante realizada en el Sistema Nacional de Salud de Cuba en años recientes. Se puede afirmar que en el caso de Cuba, la reforma sectorial más que un hecho eventual ha sido un proceso permanente.

En la actualidad el país esta enfrascado en un proceso de transformaciones en la esfera económica y de perfeccionamiento del Estado y el Gobierno, que repercuten en la esfera social y de los servicios. En el sector de la salud, se están considerando un grupo de reformas dirigidas a lograr mayor eficiencia y efectividad en las acciones del sector y mejorar la calidad de los servicios, a la vez que se preservan los logros obtenidos tanto en la situación de salud de la población como en las acciones del sector, con destaque a la cobertura y acceso universales que hacen del sistema de salud cubano uno de los más equitativos del continente.

Consideramos que son 4 las razones fundamentales que justifican actualmente un momento de reforma del sector de la salud en Cuba (anexo-G): las consecuencias sobre la situación de salud y los servicios de salud de la crisis económica de los últimos años, los cambios en el contexto nacional a partir de 1989 y las transformaciones que lleva adelante el país fundamentalmente en el terreno económico, el proceso de perfeccionamiento del Estado y de los órganos de gobierno, y las contradicciones propias del desarrollo del sistema de salud.

La primera razón mencionada -y en nuestra opinión la más importante- es el impacto de la crisis económica en la situación de salud y en los servicios de salud. Como consecuencia principalmente de la crisis, se han producido cambios en las condiciones de vida de la población y algún grado de deterioro de los servicios de salud, que se traducen en nuevos problemas en unos casos, en agravamiento de otros e incluso pudieran existir modificaciones positivas de algunos factores de riesgo -como es el caso del aumento de la actividad física- lo que debe ser evaluado. Los cambios en los perfiles de salud de la población ocurridos en años anteriores y las principales tendencias, se combinan con problemas emergentes y determinan nuevos perfiles de problemas que demandan un reanálisis de la respuesta social y sectorial en salud pública.

La estrategia cubana de salud hasta el año 2000 denominada "Objetivos, propósitos y directrices para incrementar la salud de la población cubana 1992-2000" (OPD-2000),²⁴ se basó en el análisis de la situación de salud y las tendencias realizadas sobre la base de los datos que se tenían en 1991 y principios de 1992. En ese momento, aún la repercusión de la crisis sobre la salud de la población y los servicios no era notable y la gran preocupación era el comportamiento de las enfermedades no transmisibles y los accidentes, como queda reflejado en dicha estrategia.

En 1995 la situación ha variado en parte y las enfermedades transmisibles, así como problemas asociados con la nutrición han adquirido importancia prioritaria. Este es el caso por ejemplo del incremento de la tuberculosis y de la leptospirosis, entre las primeras y el aumento del bajo peso al nacer, entre las segundas. Otros problemas que pudieran reflejar deficiencias de los servicios como el aumento de la mortalidad materna, también han aparecido en los últimos años.²⁵ A lo anterior se unen los problemas identificados en los OPD-2000, en relación con las enfermedades no transmisibles, los accidentes y factores de riesgo como el tabaquismo y el consumo excesivo de alcohol, las enfermedades de transmisión sexual y el SIDA y el riesgo de nuevas epidemias como fue el caso de la neuropatía epidémica o pudiera ser el cólera si llegara a introducirse en el país. Lo dicho no significa que los OPD-2000 hayan perdido vigencia, pero sí que se requiere su actualización o renovación de acuerdo con las nuevas realidades.

Los cambios en los perfiles de morbilidad y mortalidad en la población cubana con sus consiguientes cambios en las necesidades de servicios, unidos a problemas emergentes como la neuropatía epidémica y el SIDA, así como el resurgimiento de enfermedades que parecían controladas como la tuberculosis y la amenaza permanente de la aparición de otras como el cólera, conforman una situación sanitaria que demanda reformas en el esquema de los servicios de salud.

Por otra parte, los cambios ocurridos en los perfiles demográficos se unen a los antes señalados para plantear nuevos retos a los servicios. El envejecimiento de la población asociado con la disminución de la fecundidad, la amplia cobertura inmunitaria y la disminución de la morbilidad por una algunas causas en la niñez, junto al desarrollo de los servicios en el nivel primario de atención con médicos y enfermeras especialistas -no trabajadores empíricos voluntarios- radicados directamente en la comunidad, permiten una reorientación de los recursos y servicios de salud, a partir de la potenciación de la capacidad resolutiva de la medicina familiar con el apoyo del resto del sistema.

La crisis económica trajo consigo graves problemas de desfinanciamiento del sector, cuyos recursos sobre todo en moneda libremente convertible disminuyeron drásticamente entre 1989 y 1995. Para tener una idea de la magnitud de la crisis, baste señalar que el Producto Interno Bruto (PIB), en 1994, decreció en un 34,3 % en relación con 1989.²⁶ Ante esta realidad, se requiere un reanálisis de las opciones de financiamiento del sector salud. De hecho, la contribución voluntaria de los trabajadores del turismo con parte de sus propinas y la vinculación del sector del transporte al financiamiento de la salud pública, son ejemplos de nuevas formas de financiamiento sectorial. La gestión de la comunidad en función de apoyar de diversas formas a los servicios a nivel local, es otra experiencia nueva y prometedora en este sentido. La posibilidad de introducir seguros de salud para algunas empresas mixtas y otras entidades que operan con lógica de mercado, es algo que merece ser valorado.

Las importantes transformaciones del modelo económico cubano emprendidas en estos años, determinan una nueva realidad nacional, que sin renunciar a sus principios socialistas admite la participación de esquemas de mercado que repercuten inevitablemente en el panorama social. Las capas y estratos sociales se reconforman en base a la inserción que los diferentes grupos tienen en dicha realidad económica y aunque el Estado mantiene una activa participación redistributiva de los recursos, se acentúan las desigualdades entre distintos grupos sociales, que con anterioridad eran prácticamente inexistentes. El asunto se complica por el hecho de que con la dinámica actual del país, se producen cambios frecuentes en las condiciones de vida de diferentes grupos y familias que dificultan su ubicación en estratos sociales definidos. Esta nueva realidad debe reflejarse en diferencias en los perfiles de salud de estos grupos sociales, no con las características extremas con que se presentan en muchos países subdesarrollados, pero sí más que en períodos anteriores. Por otra parte, existen diferencias de problemas, riesgos y posibles intervenciones entre los distintos territorios del país, independientemente de la gran homogeneidad nacional alcanzada en el período revolucionario. El Sistema Nacional de Salud debe responder a estos cambios que deben reflejarse en la situación de salud y las respuestas sociales y de los servicios a dicha situación, como parte de la reforma en el momento actual.

En el terreno político se produce un perfeccionamiento de las estructuras del Estado y del Gobierno. Uno de los elementos más importantes es el fortalecimiento de los gobiernos municipales y los Consejos Populares, que potencializan la participación comunitaria en la gestión de gobierno. Esto demanda la profundización de la descentralización del sistema de salud y de la participación popular en la gestión sanitaria, aspectos esenciales de la reforma. A lo anterior se unen el fortalecimiento del Parlamento y la reestructuración y comparación del gobierno central.

Por último, las contradicciones que genera el desarrollo del propio sistema de salud, a lo largo del período revolucionario, aportan nuevos elementos para la reforma. El sistema de salud cubano se ha caracterizado por continuas transformaciones que dan lugar a nuevas necesidades. Un ejemplo de las contradicciones señaladas es el desarrollo del modelo de medicina familiar, que al cubrir prácticamente a toda la población con médicos y enfermeras en la comunidad, determina una transformación del resto del sistema de servicios que deben redefinir un grupo de las funciones que han venido desempeñando y quedan cubiertas ahora por la medicina familiar.

Como hemos señalado, el modelo se basa en la presencia en la misma comunidad de especialistas con alta capacidad resolutiva en acciones médicas curativas, a la vez que desarrollan acciones de promoción y prevención posibles a su nivel y con sus recursos. Esto significa una diferencia importante con otros modelos en que se cubre población en la comunidad con recursos humanos menos calificados y menor capacidad resolutiva. Acciones como el ingreso en el hogar y el seguimiento de egresados, la cirugía ambulatoria, los controles médicos, el control de embarazadas y el niño sano y otras muchas que no requieren hospitalización, se pueden hacer con igual o mayor calidad que en el hospital, a la vez que se abre un amplio campo de acciones de promoción de salud, especialmente a través de la concertación de actores sociales y sectores alrededor de los Consejos Populares en el marco del Movimiento de Municipios por la Salud,^27-28 así como acciones de prevención de enfermedades sobre colectivos humanos, familias e individuos. La inversión realizada en la formación de 30 000 médicos y enfermeras de familia, requiere explotar sus capacidades a profundidad, y para ello, hay que permitir que sus posibilidades se expandan y liberen sus potencialidades científicas, potencialidades que deben ser permanentemente fortalecidas.

Ante esta situación de nuevas realidades y retos, el Ministerio de Salud Pública ha trazado una estrategia de acción que contiene las bases de un nuevo momento de reforma sectorial para dar respuesta a los problemas y necesidades acumulados y emergentes. (Dotres C. Acerca del trabajo de salud pública. Intervención del Ministro de Salud Pública en la reunión de presidentes del Poder Popular de la República de Cuba. MINSAP, septiembre de 1995). En la estrategia del MINSAP, se destacan el fortalecimiento de la descentralización, la intersectorialidad y la participación comunitaria en salud, así como la necesidad de incrementar la eficiencia, la efectividad y la calidad del sistema de salud, logrando una mayor satisfacción de la población con los servicios que presta el sector. Estos elementos constituyen los procesos y objetivos centrales que guían el contenido de la reforma. Se enfatiza la necesidad de privilegiar las acciones de promoción de la salud y prevención de enfermedades y perfeccionar la calidad de las acciones recuperativas, a tono con los principios del sistema de salud cubano, todo ello en el marco del perfeccionamiento de la atención primaria. De esta forma, se espera lograr un saldo positivo en términos de salud y calidad de vida de la población, a la vez que se reducen los costos, es decir, se aumenta la eficiencia del sistema, uno de los objetivos centrales de la reforma (anexo-H).

Se precisan 3 campos principales en que se producirán las acciones de reforma sectorial (anexo-I).

En primer lugar se define una transformación profunda de la gestión del sistema mediante cambios en los estilos de trabajo, concretados en fortalecer el trabajo en los niveles de base del sistema, mayor intercambio y presencia del nivel central de dirección en los territorios, incrementar la participación de la comunidad en la gestión de la salud y la creación de grupos de expertos (ad hoc) para analizar problemas prioritarios del sector y proponer soluciones. La estrategia otorga un importante papel a los consejos de salud, instancias intersectoriales de coordinación a nivel nacional, provincial y municipal de reciente creación, así como al movimiento de municipios por la salud y Consejos Populares por la salud, claves para el desarrollo de la promoción de la salud y de la participación de la población. La creación de los consejos de salud en provincias y municipios, constituye una de las vías principales para el desarrollo y perfeccionamiento de la descentralización, la intersectorialidad y la participación comunitaria, en función de mejorar la calidad de las acciones de los servicios, la relación costo-efectividad de las mismas y favorecer la movilización de recursos locales en función de la salud, entre otros resultados deseados.

En segundo lugar se plantea la reorientación y fortalecimiento del modelo de medicina familiar, en su calidad de pilar de la atención primaria en el país. Se consideran 2 componentes en este sentido: la revisión y perfeccionamiento del modelo en el orden técnico y el desarrollo de la participación de la comunidad en la gestión de salud. La medicina familiar está llamada a cumplir la función fundamental en el sistema acorde con la concepción original, no desarrollada cabalmente hasta el momento. El tercer campo principal de reforma se refiere a la revitalización de los hospitales, entendida como proceso de reorganización y perfeccionamiento de la gerencia y los servicios que se brindan en este nivel de atención. La revitalización de los hospitales complementa la reorientación del modelo de medicina familiar, acorde con el desplazamiento del peso de las acciones hacia la atención primaria y la realización en el primer nivel de atención, de un grupo de acciones que aún se mantienen innecesariamente en los hospitales. Las acciones en estos 3 campos de reforma están dirigidas a lograr los objetivos señalados de mayor eficiencia, efectividad y calidad en las acciones del sistema y mayor nivel de satisfacción de la población.

Finalmente, la estrategia del MINSAP concibe la recuperación de especialidades y tecnologías de punta, la consolidación del programa nacional de medicamentos, el desarrollo de la medicina natural y el mejoramiento de servicios que han sufrido algún deterioro en los últimos años como la atención estomatológica, los servicios de ópticas, los hogares de ancianos e impedidos físicos y el transporte sanitario.

De esta forma, Cuba cuenta con un marco definido en términos de política de salud y reorientación estratégica del sistema, que conforman el escenario del nuevo momento de reforma sectorial del país.

ANEXO

A. Cumbres mundiales sobre temas sociales:

• Cumbre mundial en favor de la infancia. Nueva York, septiembre de 1990.
• Conferencia de las Naciones Unidas sobre medio ambiente y desarrollo. Río de Janeiro, junio de 1992.
• Conferencia internacional sobre la población y el desarrollo. El Cairo, septiembre de 1994.
• Conferencia cumbre sobre desarrollo social. Copenhague, marzo de 1995.
• IV Conferencia mundial sobre la mujer. Beijing, septiembre de 1995.

B. Reuniones cumbres iberoamericanas:

I Guadalajara, México, 1991.

II Madrid, España, 1992.

III Salvador de Bahía, Brasil, 1993.

IV Cartagena de Indias, Colombia, 1994.

V Bariloche, Argentina, 1995.

C. Orientaciones políticas y programáticas de la OMS 1996-2001:

1. Integración del desarrollo sanitario y humano en las políticas públicas.

2. Acceso equitativo a los servicios de salud.

3. Promoción y protección de la salud.

4. Prevención y control de problemas sanitarios concretos.

Orientaciones estratégicas y programáticas de la OPS 1995-1998:

1. La salud en el desarrollo.

2. Desarrollo de los sistemas de salud.

3. Promoción y protección de la salud.

4. Protección y desarrollo ambiental.

5. Prevención y control de enfermedades.

D. Servicios clínicos esenciales. Banco mundial:

• Servicios para la atención al embarazo.
• Servicios de planificación familiar.
• Lucha contra la tuberculosis.
• Lucha contra las enfermedades de transmisión sexual.
• Tratamiento de las enfermedades comunes de los niños pequeños.
• E. Componentes de la propuesta CEPAL/OPS "Transformación productiva con Equidad":
• Intersectorialidad y promoción de la salud.
• Canasta básica de servicios.
• Focalización de las intervenciones.
• Reforma sectorial en salud.
• Inversión en servicios de salud.

F. Principales reformas realizadas en el Sector Salud de Cuba a partir de 1960.

Década de los 60:

• Creación del Servicio Médico Rural.
• Creación de las áreas de salud y los policlínicos.
• Creación del Sistema Nacional de Salud.

Década de los 70:

• Creación del policlínico comunitario y el modelo de medicina en la comunidad.
• Desconcentración de la docencia médica. Creación de Facultades de Medicina en todas las provincias.
• Descentralización del sector salud. La gestión de los servicios de salud se transfiere a los gobiernos provinciales y municipales.

Década de los 80:

• Creación del modelo de Medicina Familiar.

G. Razones fundamentales que justifican un momento de reforma del sector salud en Cuba en 1995:

1. Consecuencias de la crisis económica en la situación de salud y los servicios de salud.

2. Proceso de transformaciones en el modelo socioeconómico.

3. Proceso de perfeccionamiento del Estado y el Gobierno.

4. Contradicciones propias del desarrollo del Sistema Nacional de Salud.

H. Procesos y objetivos centrales del nuevo momento de reforma sectorial cubana, 1995.

Procesos:

• Descentralización.
• Participación comunitaria.
• Intersectorialidad.

Objetivos:

Incremento de:

• Eficiencia.
• Efectividad.
• Calidad.
• Satisfacción de la población.

I. Campos fundamentales del nuevo momento de reforma del sector salud de Cuba, 1995:

• Perfeccionamiento de la gestión del Sistema Nacional de Salud mediante cambios en los estilos de trabajo.
• Reorientación y fortalecimiento del modelo de Medicina Familiar, pilar de la estrategia de atención primaria.
• Revitalización de los hospitales.

^* En el marco del PIAS, Cuba preparó con apoyo de la OPS el "Análisis del sector de agua potable y saneamiento en Cuba". Este análisis fue sometido a consideración de un grupo de organismos, agencias de cooperación e instituciones gubernamentales y no gubernamentales de diversos países, en una reunión celebrada en La Habana en septiembre de 1995, con el fin de obtener financiamiento externo para los proyectos resultantes del estudio.

SUMMARY

The theme of the health sector reform, from the Cuban perspective, is approached in the setting of the prevailing concepts of the proposition for the reform, and of the accelerated transformations due to the country situation in the first years of the '90s decade, having in mind the importance of all that for the cooperation of the PAHO. The debate is set in the conceptualist universe, from which the propositions for a sectorial health reform come forth and develop. The propositions with a higher operation in our region, are discussed. The meaning that the sectorial reform has for Cuba, is shown from a position that intends to open a debate, more than marking standards for its adoption and application.

Key words: NATIONAL HEALTH PROGRAMS; HEALTH CARE REFORM; HEALTH POLICY; NATIONAL STRATEGIES; CUBA.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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Recibido: 2 de diciembre de 1995. Aprobado: 7 de diciembre de 1995.

Dr. Julio Suárez Jiménez. Representación OPS/OMS en Cuba. Calle 4 # 407 entre 17 y 19, Vedado, Ciudad de La Habana, Cuba.

¹ Consultor. Representación OPS/OMS.