Facultad de Ciencias Médicas "Julio Trigo López"

Diagnóstico de salud y diagnóstico educativo. Un enfoque integral

Dr. Andrés Cruz Acosta¹ y Dr. Antonio Donato Pérez²

RESUMEN

La salud pública en América Latina, y en especial en Cuba, está desarrollando una nueva tendencia en la formación de los recursos humanos con la idea de modificar las prácticas educativas tradicionales y a la vez transformar la práctica de salud en los servicios. El propósito de este trabajo es analizar la situación que en un sistema local de salud (SILOS) ha tenido la integración de esta propuesta basada en la interrelación del diagnóstico de salud y el diagnóstico educativo; ambos representan etapas del proceso global de solución de los problemas de la comunidad y los participantes activos en dicho proceso son los médicos y trabajadores de la salud por una parte, y la población por la otra, con sus organizaciones políticas y de masa.

Palabras clave: DIAGNOSTICO DE LA SITUACION DE SALUD; SISTEMAS LOCALES DE SALUD; EDUCACION EN SALUD-PROMOCION DE SALUD; EDUCACION DE POSGRADO.

INTRODUCCION

A partir de 1984 se originó un esfuerzo continental para recopilar una serie de experiencias educativas en salud que venían produciéndose en diversos países de las Américas.¹ Las experiencias que se identificaron primero habían tenido lugar en el Ministerio de Salud de Brasil, en Colombia y 2 países centroamericanos. Más tarde se fueron incorporando otros grupos nacionales, entre ellos el Ministerio de Salud Pública de Cuba, movidos por un interés común: modificar las prácticas educativas con el objetivo de transformar la práctica de salud en los servicios.

Tal trabajo colectivo, al principio disperso y sin unidad conceptual ni metodología, se fue consolidando en el bienio 1987-88 en torno a una propuesta pedagógica basada en la noción de que el trabajo es eje fundamental para el aprendizaje. Se elaboró una propuesta, evaluada por un grupo de consulta regional que se reunió en Querétaro, México, en octubre de 1988, coordinado por la OPS, y que se caracterizó fundamentalmente por hacer de la educación de los trabajadores de la salud un proceso en que el trabajo se destaca como eje del proceso educativo, fuente de conocimiento y objeto de transformación; por dar prioridad a la participación colectiva y multidisciplinaria; y por favorecer la adquisición dinámica de nuevos conocimientos mediante la investigación, búsqueda, y el manejo analítico de fuentes de información y el intercambio de saberes y experiencias.¹

El propósito de este trabajo es analizar la situación que en un sistema local de salud ha tenido la integración de esta propuesta basada en la interrelación del diagnóstico de salud y el diagnóstico de las necesidades de aprendizaje (diagnóstico educativo), sus antecedentes, conceptos y perspectivas, y además proponernos algunos lineamientos para su adecuación a este nivel.

Los términos antes mencionados, son usados con bastante frecuencia en la actualidad y ambos están íntimamente relacionados; si en el diagnóstico de salud el objetivo básico es la detección de los principales problemas de salud de la comunidad, el diagnóstico educativo complementa a éste a partir de la búsqueda y detección de las necesidades de aprendizaje tanto reales como sentidas en la propia comunidad.

Analizar de forma aislada el proceso educativo o el proceso salud-enfermedad no permite un análisis sistémico ni da una respuesta dialéctica a los mismos. Estos procesos representan etapas del proceso global de solución de los problemas de salud de la comunidad. El médico no debe diagnosticar por diagnosticar, por entregar o guardar un documento para el día del control o la inspección; debe diagnosticar para buscar soluciones. De igual forma realizar un posgrado, maestría, especialidad o doctorado no debe convertirse solo en un medio para la obtención de un título o grado científico.

Además del estudio y formación individual del médico, se hace necesario organizar en forma dirigida la superación de los profesionales del colectivo, de forma sistémica y continuada, durante todo el proceso de la vida misma. En el caso particular de la atención primaria, del sector de nuevo tipo, hay que lograr la participación activa de la población en las actividades de capacitación en salud.

El diagnóstico educativo y el diagnóstico de salud, representan etapas del proceso global de solución de los problemas de la comunidad; los participantes activos en el mismo son los médicos y trabajadores de la salud por una parte y la población por la otra, con sus organizaciones políticas y de masa.

El objetivo es que se logre con un enfoque integral, biosocial, un programa educativo integrado con el plan de acción del diagnóstico de salud del área.

LA IDENTIFICACION DE NECESIDADES DE APRENDIZAJE

El elemento clave del diagnóstico educativo y el diagnóstico de salud es la conducta o práctica de salud, muy relacionada con las necesidades reales y sentidas por la comunidad, por lo tanto, es importante abordar su definición.

Desde el punto de vista psicológico, la necesidad es la carencia de algo que se experimenta con un determinado grado de excitabilidad o tensión y que se calmará con la satisfacción de la misma, es decir, con la obtención de la meta. La necesidad es un estado de la persona que expresa su dependencia de las condiciones concretas de existencia, la cual actúa de estimulante para la actividad del hombre.²

Las necesidades se pueden clasificar de varias formas: necesidades primarias o las que permitan el mantenimiento de la especie humana, y las secundarias o superiores propias del intelecto y la conciencia. También se clasifican en objetivas y subjetivas, materiales e ideales, etcétera.

Las necesidades están vinculadas con las motivaciones, que son el impulso para la acción que permite alcanzar un objeto o meta. También algunos autores llaman voluntad a la motivación y la vinculan a las diferentes contradicciones que tiene el hombre en la satisfacción de sus necesidades, que se dan a través de los conflictos y que pueden ser superadas o no, y de ahí resultan situaciones psicológicas que determinan la formación de la personalidad del individuo y su comportamiento en el medio social en que se desenvuelve.

Las contradicciones dialécticas que surgen en la satisfacción de las necesidades son las que determinan, a través de la actividad, la formación de la personalidad del hombre.

Cualquier proceso necesario se realiza de diferentes formas y multifactorialmente. En el mundo complejo en que vive el hombre, todos los fenómenos se producen siguiendo este principio.

El "resorte" motriz de la conducta y la conciencia de los hombres es la necesidad; la dependencia concreta del individuo respecto al mundo exterior, las demandas subjetivas que presenta el mundo objetivo, su necesidad de objetos y condiciones imprescindibles para su actividad vital normal, para su auto-afirmación y desarrollo.³

La necesidad de salud no está exenta de esta situación, la alimentación y la higiene corporal son 2 necesidades sociales condicionadas por el hombre actual para satisfacer las mismas, y varían de un país a otro, de una clase social a otra, etcétera. En muchos casos, los hábitos alimentarios o de aseo personal no son adecuados y se producen daños al organismo, sin embargo, el hombre satisface sus necesidades de acuerdo con sus expectativas y motivaciones.

La identificación de necesidades de aprendizaje (INA) debe concebirse como un proceso investigativo que abarca los aspectos técnicos, sociales, laborales y organizativos, y deben responder en nuestro criterio a la estructura de la morbilidad, al dominio del cuadro epidemiológico, a la construcción de indicadores cualitativos y cuantitativos que expresan el estado de salud de la población a nivel del país y del ámbito laboral donde se desempeña el médico, el colectivo, el Grupo Básico de Trabajo y particularmente el ciudadano.

La INA se pude identificar en un individuo trabajador de la salud o miembro de una comunidad, pero no debe enfocarse de una manera atomizada, sino con un enfoque sistémico, es decir, multifactorial, multidisciplinario y multiprofesional.

Ahora bien, cuando nos referimos a las necesidades de salud, éste es un concepto más amplio, donde no sólo debemos tener en cuenta los requerimientos e indicadores objetivos de la salud de la población y la percepción subjetiva de la misma, sino también aspectos organizativos, de planificación e incluso de aprendizaje en última instancia. Es decir, que las necesidades de salud incluyen las necesidades de aprendizaje, o de una mejor forma, son partes de un mismo proceso.

Los aspectos subjetivos en ocasiones no se tienen en cuenta y existen elementos e investigaciones que demuestran lo importante que resultan en un enfoque integral de la salud.

Aldereguía en un trabajo publicado en 1992,⁴ se refiere a lo que él llamó "retos o desafíos" de la medicina social, y el primero de ellos es el de la disociación entre la percepción de la salud individual y los indicadores de la salud de la población. Pone el ejemplo de los EE.UU. donde en las 2 últimas décadas mejoraron los indicadores de la salud de la población (aumentó la expectativa de vida y disminuyó la mortalidad infantil), pero empeoró la percepción subjetiva (del 55 al 61 %) de la población, evaluada mediante una encuesta representativa. Continúa su análisis expresando que hay varios factores determinantes de la llamada "paradoja de la salud": epidemiológicos por la mayor difusión de enfermedades crónicas degenerativas, psicológicos como resultado de un "culto al cuerpo", comercial por la incrementada producción, difusión y consumo de medicamentos y el medicalizador ante la extensión y tecnización de los servicios médicos.

Aunque no tenemos referencia para comparar con nuestro país, es interesante esta "paradoja", y como señalara el propio autor, el fenómeno, aún en estudio, obliga al menos a no marginar en la investigación medicosocial la opinión de los individuos sobre su salud, como parte indisoluble del conocimiento de la calidad de su vida.

En lo planteado anteriormente se introduce un elemento importante que es el de las necesidades de investigaciones relacionadas con las de aprendizaje, que también forman parte integral de las necesidades de salud. La integración de la investigación científica y la docencia es un proceso en ambos sentidos. Hay que ver las mismas como parte de la docencia.⁵

La investigación educativa brinda una contribución para identificar y priorizar las necesidades de formación de manera sistemática. La afirmación anterior se ilustrará a continuación partiendo del criterio de que para hacer un diagnóstico de necesidades de aprendizaje hay que contemplar los 5 aspectos siguientes:

1. Las condiciones de salud y el contexto.
2. Las políticas educacionales y de salud.
3. Las características de los servicios.
4. Las condiciones de la política y del conocimiento.
5. Las características y demandas de los trabajadores.
6. La investigación para la identificación de las necesidades de aprendizaje.

El grupo es la parte del medio social en el que transcurre la vida del hombre, incidiendo en su vida, en su conducta, en su personalidad, etcétera. El grupo es un elemento mediador entre el hombre y la sociedad, es un conjunto de personas unidas por fines comunes, que cuando se alcanzan pueden satisfacer sus necesidades tanto materiales como espirituales. (Por ejemplo, la familia, la escuela, un círculo de abuelos, etcétera).

Las necesidades se forman además como resultado de la influencia del medio social en la psiquis. Si logramos a través de pequeños grupos crear necesidades y dar las vías de solución para alcanzar el objeto-meta, tendremos una amplia efectividad, porque cada individuo que pertenece a un grupo a la vez pertenece a otros, y puede irradiar las actividades educativas.

Los grupos deben crearse en las comunidades y deben tener un fin común dirigido a satisfacer algunas necesidades de salud. Por ejemplo: grupos de obesos, hipertensos, asmáticos, etcétera.

La creación de estos grupos de promoción de salud aportará al médico en cada sector la ventaja de atender una cantidad mucho mayor de miembros del mismo, además se podrá apoyar en activistas y reclamar el apoyo de los representantes de la comunidad, así como aplicar métodos colectivos de tratamiento (psicoterapia, fisioterapia, dinámica de grupo, etcétera) y diagnóstico.

En la formación de estos grupos el médico y la enfermera de la familia deben ganar espacio en los centros de reunión de la comunidad, o sea, centros culturales, deportivos, religiosos, etcétera. En cada uno de ellos pueden existir activistas y promotores de salud que ayuden a conformar nuevos grupos de promoción. Deben aprovechar además los grupos establecidos por las organizaciones de masas, populares y políticas.

Las experiencias en América Latina,^6,7 muestran que los servicios de salud son poco inclinados a permitir participación comunitaria que vaya más allá de la cooperación con ellos. En Cuba aunque se notan avances importantes, todavía estamos lejos de lograr una participación activa de la población.

Las necesidades de aprendizaje conceptualmente incluyen la transformación de la personalidad del trabajador o ciudadano, es decir, necesidades intelectuales, actitudinales, emocionales y evolutivas. El uso más generalizado actualmente de las necesidades de aprendizaje no se refiere a la población, sino a la fuerza de trabajo de los servicios de salud, que indiscutiblemente constituyen el punto de partida para la solución pedagógica capacitante para lograr la transformación cualitativa de los servicios de salud.

Por otro lado, las necesidades de aprendizaje de los servicios no siempre se corresponden con las necesidades de aprendizaje individuales.

Como forma resumida de lo que debemos realizar en cada localidad o sector debemos tener en cuenta los siguientes aspectos:

1. Detectar las necesidades sentidas en relación con la situación de salud de la población.
2. Establecer un orden jerárquico de acuerdo con su importancia.
3. Conocer los hábitos, costumbres y conocimientos de la comunidad.
4. Determinar los recursos de la comunidad.
5. Definir barreras y obstáculos (puntos de resistencia).
6. Trazar la estrategia de trabajo.
7. Confeccionar el plan de actividades o programa educativo.
8. Ejecutar las acciones del Programa de Participación Popular.
9. Evaluar y controlar.

Existen diferentes formas de expresar las necesidades de aprendizaje:

• Necesidad normativa, la que requiere el servicio.
• Necesidad sentida, la que el individuo o grupo quiere.
• Necesidad expresada, cuando se transforma en la demanda.

La identificación de necesidades de aprendizaje responde a 2 planos diferentes (CENAPEM. Viceministerio de Docencia. Educación permanente: la identificación de necesidades de aprendizaje. Ciudad de La Habana, 1991):

• Un primer plano, dado por los requerimientos de los servicios de salud, que a su vez están determinados por las necesidades objetivas y subjetivas de salud de la población.

Se trata de las capacidades que debe poseer el personal de salud para desempeñar con efectividad las labores que le señale el sistema de los servicios de salud.

• Un segundo plano, condicionado por la determinación de los requerimientos de educación de la fuerza de trabajo en su conjunto y de cada trabajador en particular.

Ambos planos son complementarios. En ambos planos es posible establecer necesidades sentidas, expresadas y comparadas. Existe una relación de interdependencia entre ambos planos, y en el caso que nos ocupa, la falta de esta interrelación entre las necesidades de salud (1er. plano) y las necesidades educativas (2do. plano), conduce a la situación tan comúnmente observada, de la no correspondencia entre la demanda en salud y el producto de los procesos educativos y capacitantes, como sucede en nuestro sistema local de salud, principalmente en el área de atención primaria.

Pueden utilizarse diversas técnicas y modelos para diagnosticar necesidades de capacitación en el personal. Es necesario que su determinación o diagnóstico se efectúe de manera constante, periódica y permanente, debido a que las necesidades de los individuos se modifican con el tiempo.

Entre las técnicas para diagnosticar necesidades de capacitación o educativas tenemos:

• Encuestas, entrevistas, cuestionarios.
• Investigación participativa.
• Discusiones técnicas.

Dichas técnicas se limitan a determinar las necesidades sentidas de educación continua expresadas por el individuo y ninguna de ellas se refiere a las relacionadas con las condiciones reales del trabajo; su vinculación con las fuentes puede variar este criterio y hacer el proceso más dinámico, real y permanente.

Entre las fuentes más importantes están las inspecciones, análisis de indicadores de salud, etcétera.

La identificación de necesidades de aprendizaje parte del señalamiento e identificación de problemas que afectan el funcionamiento de los servicios de salud. En consecuencia:

• Es un proceso continuo.
• Se efectúa en el propio sitio de trabajo.
• Pone énfasis en las necesidades reales del individuo, el colectivo laboral y la comunidad.
• Permite el diseño y ejecución inmediata de acciones capacitantes.
• Puede tener lugar antes de iniciar el proceso capacitante, durante el desarrollo de éste (monitoreo del aprendizaje) y después (evaluación).

El diagnóstico educativo consiste principalmente en determinar los factores relacionados con los comportamientos, actitudes y creencias asociadas al problema de salud, así como identificar los problemas educativos básicos. El diagnóstico educativo, lo mismo que el diagnóstico de salud, representan etapas del problema global de solución de los problemas de salud de la comunidad. [Martínez S. Diagnóstico de necesidades educativas (diagnóstico educativo). Facultad de Salud Pública, ISCM-M, 1995].

LAS INVESTIGACIONES PARA LA IDENTIFICACION DE LAS NECESIDADES DE SALUD Y APRENDIZAJE

Es un esquema de máxima simplificación, la investigación de salud pública comprende 2 grandes áreas:⁸

1. Las investigaciones en necesidades de salud (análisis de las condiciones de salud de la población).
2. Las investigaciones en sistema de salud (el estudio de la respuesta social organizada a las condiciones de salud).

La primera incluye el estudio de los perfiles de salud, su dinámica y tendencias, y la segunda el análisis de políticas, los servicios y los recursos para la salud.

La investigación en necesidades de salud tiene como finalidad describir, analizar y explicar el estado de salud de la población y producir los conocimientos que permitan fundamentar las intervenciones eficaces y eficientes para la optimización del mismo estado de salud colectiva.

La estrategia para el desarrollo de la investigación en la atención primaria de salud se fundamenta en la política de conceder muy alta prioridad en nuestro país al sector de la salud, y a la investigación y la docencia en salud como impulsor de su desarrollo.

En esta política ocupa un lugar prominente el desarrollo de la atención primaria de salud que, tomando el modelo basado en el médico de familia, (1982) como elemento central del sistema local de salud (SILOS), en acciones interdisciplinarias e intersectoriales con muy activa participación social, avanza exitosamente en la elevación del nivel de salud de la población.⁸

Son elementos decisivos en la obtención de los resultados que se han alcanzado en Cuba: la voluntad política que sostiene el desarrollo del sistema de salud como prioridad del proceso social, la política de descentralización que impulsa el establecimiento y consolidación de los gobiernos locales (municipales), la investigación científica en el nivel primario de salud como base de la dirección de los SILOS y la participación social.⁸

Las estrategias para el desarrollo de la investigación en la atención primaria de salud son consecuencia de la aplicación de los elementos antes expuestos, y están íntimamente vinculados con el desarrollo de los SILOS.

Entre los elementos estratégicos propuestos, cabe destacar la vinculación de la investigación al nivel primario con centros universitarios, en nuestro caso la Facultad, lo cual facilitó un acercamiento entre los profesores y los sistemas de salud. Las investigaciones realizadas hasta el momento constituyen fuente de formación básica y de posgrado. Muchas tesis de residentes y trabajos científicos estudiantiles se han desarrollado en estos últimos años.

Se ha realizado un grupo importante de trabajos cientificotécnicos concretos (investigaciones operativas) de bajo costo, aplicado a la búsqueda de alternativas de solución a los problemas de trabajo cotidiano, que permiten resolver situaciones particulares sin pretender obtener resultados generalizables.

La investigación participativa es de alta utilidad como método de trabajo en salud; deberá realizarse con la participación de los prestadores de servicios, los usuarios y la comunidad, facilitándose de esta manera la posibilidad de que los resultados sirvan para implantar acciones correctivas con el fin de avanzar hacia una mejor salud de la población.

FORMAS DE EDUCACION DE POSGRADO EN SALUD

Tenemos un sistema íntegro de perfeccionamiento o educación continuada que indudablemente ha contribuido al logro de un grupo importante de indicadores de salud mostrados con orgullo, pero con modestia, por nuestro pueblo. Sin embargo, "ese sistema adolece de algunas limitaciones, sobre todo si se considera la nueva situación en que nos encontramos, con profundas transformaciones estructurales y funcionales que están ocurriendo en el sistema nacional y de salud con un fuerte y complejo desarrollo perspectivo bajo el impacto del nuevo modelo de atención primaria de salud basado en el médico y enfermera de la familia".⁹

Al hacer un análisis de las dificultades de la educación continuada debe tenerse en cuenta que "en los últimos años se observa una tendencia a caracterizar de insuficiente el análisis cuantitativo y a enfocar la problemática de los recursos humanos en una perspectiva más integral. Además recientemente se hizo un estudio sobre el impacto de la educación continuada en la calidad de la atención del médico de familia en Ontario, Canadá y reveló que no había relación entre la calidad de la atención prestada por los médicos de familia y la participación de éstos en actividades de educación continuada, según se plantea en la discusión de dicha investigación.⁹

Una línea esencial de la limitación del sistema de perfeccionamiento ha sido la insuficiente identificación de las necesidades de educación continua del personal de salud. Existe un número importante de cursos que sólo han respondido a los intereses profesionales de los profesores que los coordinan y los imparten.

Otra línea esencial ha sido el predominio de enfoques pedagógicos tradicionales de la educación general en los cursos de perfeccionamiento de niños o adolescentes.

Por otra parte, las estrategias docentes basadas en los modelos de aprendizaje resultado de teorías psicológicas cuyas investigaciones se han desenvuelto en laboratorios y aulas experimentales, no aportan mucho a nuestro juicio, ni siquiera para dirigir o concluir el aprendizaje en niveles inferiores.

Los métodos pedagógicos están sufriendo una radical transformación al incorporarse al arsenal docente cada día más los métodos andragónicos que parten de supuestos teóricas acerca del aprendizaje humano, bien distintas a las que habitualmente han manejado y manejan los didactas y pedagogos.

Si bien es verdad que la formación y transformación de la personalidad del hombre, es esencia de todo proceso pedagógico y sólo puede lograrse por las vías de la actividad y la comunicación, éstos deben entenderse de forma nueva. "Los métodos andragónicos ven la actividad no sólo como actividad mental, sino como intercambio del sujeto con el mundo real, de las cosas, de la cultura y del trabajo; y la comunicación como el conjunto de interrelaciones con otras personas, en el contexto de las relaciones sociales existentes en un momento dado, en una sociedad determinada".⁹ No se pueden trasmitir los conocimientos acumulados sobre el mundo soslayando este mundo y pasando por alto, dentro de él, la práctica de la persona a la cual estos conocimientos se trasmiten. Mientras los métodos pedagógicos se basan en que los niños están en un proceso de maduración psicológica, los métodos andragónicos se basan en la experiencia social del adulto, en un mundo dinámico y cambiante, de la comunicación audiovisual, la computadora, del videoclip y la robótica. Se trata de abandonar los mejores modelos pedagógicos de la trasmisión o los "novedosos" modelos del entrenamiento por el modelo de la problematización de los servicios de salud.

El policlínico, con la concepción de convertirse en una verdadera facultad del futuro, con sus grupos básicos, médicos de familia, enfermeras, estudiantes, etcétera, genera nuevas necesidades de aprendizaje del personal para enfrentar de manera creadora e independiente los problemas de salud y contribuir a la elevación de la calidad de los servicios que brindan a la población.

Este modelo de atención primaria es un reto para la búsqueda de alternativas en el desarrollo de los recursos humanos y sobre todo, para la educación continuada de los médicos y enfermeras de la familia que alcanzarán en los próximos años volúmenes considerables.

En estos momentos, la educación en el servicio y en especial en los sistemas locales de salud, presenta 2 aspectos distintos que, aunque surgidos de una preocupación común, apuntan a diferentes lógicas. Una de ellas se expresa en acciones dispersas del método tradicional de educación continua, y la otra a través del proceso de reorganización hacia el nuevo modelo (aún poco estructurado en la base) de educación permanente en salud. La primera se inclina a direccionar los servicios partiendo de políticas centrales, en especial de cobertura. En cambio la segunda, vinculada con políticas de descentralización, se basa en propuestas de desarrollo que parten de las características y necesidades del proceso de trabajo que tiene lugar en los servicios de salud.

En el caso de la educación continua tradicional se plantea un cambio en los servicios planificados centralmente y apoyado en procesos racionales: se espera que la educación actualice, mejore la competencia técnica y se articule con la carrera individual de los sujetos. En este marco, aludir al proceso de trabajo en salud implica concentrar el esfuerzo en el modo de establecer secuencias y flujogramas, e indentificar áreas en que se requiere capacitación. En lo que respecta a la organización de la producción en los servicios y la composición de los grupos, el propio proceso de trabajo en general no se cuestiona, tampoco constituye una categoría de análisis capaz de orientar propuestas educativas. Todo se reduce a una cuestión de métodos para asegurar la "eficiencia del desempeño" conforme con normas y objetivos preestablecidos o fijados de modo universal, desde "afuera" del proceso de trabajo.

El segundo enfoque (la educación permanente en salud, como tal) se basa, por el contrario, en las necesidades detectadas en el propio proceso de trabajo a la luz de contextos específicos. Según este enfoque, el cambio se logra a partir de un proceso crítico que es parte intrínseca del propio trabajo, integrando las demandas objetivas a la visión que de ella tienen los que realizan la práctica. En esta línea de pensamiento, el proceso de aprendizaje puede caracterizarse de reconstructivo: va más allá de la simple actualización y en esencia apela a una profunda confrontación entre viejos patrones y el desarrollo de otros radicalmente distintos. Conduce más a la construcción de nuevas metas, políticas, normas, y formas de organización y comunicación en el trabajo, que a la simple modificación de lo viejo.

El núcleo de la propuesta es la transformación del proceso de trabajo mejorando su calidad, grado de integración y nivel de compromiso. Para ello se parte de la revaloración de la experiencia y cultura de los trabajadores, a la vez que se estimula la producción de conocimientos en función de los problemas de la práctica.

El trabajo produce el servicio a través de la acción individual o colectiva, y simultáneamente impulsa, regula y dota de significado a la interacción entre los sujetos y el ambiente. No sé si consciente o inconscientemente, este enfoque de educación permanente responde a una interpretación marxista-leninista, partiendo del reconocmiento del nexo indisoluble que existe entre la conciencia y la actividad práctica, fundamentalmente el trabajo del hombre. Da respuestas al cumplimiento de las leyes fundamentales de la dialéctica.

Existen infinidad de pruebas empíricas en nuestro país y en el mundo que reconocen la potencialidad educativa del trabajo no sólo como postulado teórico, sino en el propio proceso laboral y en la actividad misma, donde el aprendizaje es el proceso que subyace y desde donde se origina el cambio, el aprendizaje se convierte en el proceso y de ahí se obtiene el producto que es el cambio mismo, el salto cualitativo.

Los antecedentes de la vinculación de la educación y el trabajo en nuestro país se remontan a muchos años atrás. En educación, como en muchas otras cosas, fue Martí un precursor, un genuino antecesor de nuestras ideas actuales. Muy lejos estaba de concebir la educación como mera instrucción o una formación especializada ajena a las realidades sociales; para él como para nosotros la educación es un medio de preparar al hombre para la vida, un medio de ponerlos a la altura del tiempo en que le ha tocado vivir y sobre este aspecto expresó: "La educación ha de ir a donde va la vida. Es insensato que la educación ocupe el único tiempo de preparación que tiene el hombre, en no prepararlo. La educación ha de dar los medios de resolver los problemas que la vida ha de presentar". Y en otra parte expresó: "Puesto que a vivir viene el hombre, la educación ha de prepararlo para la vida. En la escuela se ha de aprender el manejo de las fuerzas con que en la vida se ha de luchar. Escuela no deberá decirse, sino talleres". (Cruz A. La educación comunista en el ICBP "Victoria de Girón". La educación política. Tesis de Especialista. Ciudad de La Habana, 1987).

Como uno de los principios fundamentales planteados por nuestro Comandante en Jefe en infinidad de intervenciones se encuentra la unión de la dirección pedagógica con el desarrollo de la actividad, la independencia y la iniciativa de los educandos, que además se fundamenta en la concepción marxista-leninista de nuestra sociedad socialista.

Como podemos apreciar, se perfila una concepción que relaciona directamente el pensamiento martiano con la concepción integral marxista-leninista y fidelista de nuestra educación actual y que son antecedentes de los objetivos que se persiguen con la educación permanente actual- no por simple mención se señaló en nuestro Primer Congreso del PCC: "La política educacional del PCC se fundamenta en la concepción marxista-leninista y en los principios martianos acerca de la educación de las nuevas generaciones".¹²

El Ministerio de Salud Pública de la República de Cuba, dentro de la estrategia de desarrollo de la salud (considerando además su inserción natural en América Latina), se plantea el proyecto de desarrollo hasta el año 2000 de la educación permanente del médico, la enfermera de la familia y otros trabajadores de la atención primaria en los sistemas locales de salud (SILOS) denominado "salto cualitativo".(Ceballos JJ. la evolución permanente en Cuba. Su evolución y perspectivas. III Taller Nacional "La educación permanente para los servicios de salud. MINSAP, CENAPEM, Ciudad de La Habana, 1994). Se trata de darle un vuelco transformador a la educación continuada del personal de salud orientándola hacia las modernas propuestas de la educación permanente, basada en procesos de aprendizaje en los servicios de salud presentes durante toda la vida laboral del trabajador, y que tiene como ejes fundamentales la problematización y transformación de dichos servicios, su participación consciente y activa, y un alto grado de motivación y compromiso en la elevación de la calidad de su desempeño profesional. Este proyecto se orienta fundamental y básicamente hacia la aplicación de nuevos enfoques de la educación permanente al especialista de Medicina General Integral (MGI), la enfermera de la familia y otros trabajadores de la atención primaria, y según la experiencia de esta aplicación (fundamentalmente en Pinar del Río) y los resultados de las investigaciones educacionales en salud que se plantea realizar, generalizarla al resto de los especialistas, técnicos y trabajadores del Sistema Nacional de Salud.¹⁰

Las etapas fundamentales de la educación permanente son las siguientes:

1. INA.
2. Plan educativo.
3. Monitoreo.
4. Evaluación.

Dentro de los objetivos específicos de este proyecto está la introducción progresiva de este modelo de educación permanente planteada por la OPS y el desarrollo de investigaciones educacionales en salud a nivel de los SILOS, la generalización del modelo a los médicos y enfermeras de familia, el equipamiento de la infraestructura tecnológica a este nivel e introducir elementos de este modelo en la residencia de MGI.¹⁰

Dentro de los ejecutores a nivel de los sistemas locales se encuentran las facultades de medicina, con sus policlínicos y consultorios del médico de la familia, así como otras unidades del sistema.

El modelo de atención primaria que existe con toda su estructura e infraestructura, facilitan la búsqueda de alternativa más dinámicas para la educación en nuestro país. Según las orientaciones básicas que se han desarrollado en nuestro instituto para la ejecución de este proyecto, su introducción progresiva debe hacerse sin abandonar los métodos tradicionales de educación continua.

La educación continua y la educación permanente deben verse, según nuestro criterio, como 2 etapas de un mismo proceso, que existirán unidas e interrelacionadas entre sí y que será la práctica la que introduzca los cambios cualitativos necesarios para una integración de las mismas.

Partiendo de la propia conceptualización de la educación continua formulada por un comité de expertos de la OMS, ésta se representa por el proceso permanente y evolutivo de la enseñanza que se inicia al término de la educación formal para lograr el desarrollo y actualización del personal de los servicios de salud y dar apoyo a los programas del Sistema Nacional de Salud a la vez que se favorece su realización profesional y personal.¹¹

Esta definición, como señalamos anteriormente, resulta limitada, fundamentalmente en el contexto actual de nuestros sistemas locales de salud, con una enorme cantidad de especialistas de MGI (médicos y enfermeras) y otro grupo considerable de trabajadores de la salud en este nivel.

No podemos negar el rol jugado por la educación continua y la función que debe seguir desempeñando en los próximos años en diferentes niveles e instituciones de salud de nuestro país, donde no existieran las condiciones y los recursos necesarios para la implementación de una concepción de la educación mucho más dialéctica, o sea, la educación permanente, que en nuestro contexto se entiende como un proceso de aprendizaje en los servicios de salud, que está presente durante toda la vida laboral del trabajador, y que se caracteriza por ser continuo, descentralizado e identificar necesidades detectadas en el propio proceso del trabajo a través de un aprendizaje reconstructivo.¹⁰

COMENTARIOS FINALES

Hasta aquí, hemos expresado los antecedentes, los conceptos y aspectos más generales del proceso de educación de posgrado, y algunas perspectivas que ha tenido este proceso.

Para concluir vamos a referirnos al trabajo que se ha venido realizando, algunos de sus lineamientos generales y las dificultades más importantes que se han presentado en el inicio de su implantación.

El equipo de trabajo de posgrado de la Facultad participó en todas las actividades que sirvieron de base para la adecuación del proyecto en el SILOS. El municipio Arroyo Naranjo se vinculó al "Proyecto Boyeros" del CENAPEM, institución con la cual establecimos convenios para desarrollar seminarios y otras actividades de superación para el primer grupo de facilitadores; se contaba con toda la documentación básica del Viceministerio de Docencia y el ISCM-H sobre el proyecto "salto cualitativo", así como otros documentos, producto de búsquedas bibliográficas del grupo metodológico de la Facultad.

El trabajo a realizar por los integrantes de cada departamento, unidad y servicios de nuestro sistema local de salud, se inició con un seminario a un grupo de facilitadores e inmediatamente se estableció un plan de trabajo con las siguientes tareas:

1. Interpretar la resolución ministerial No.97/91 y el documento sobre la educación permanente del CENAPEM.
2. Conocer los documentos básicos relacionados con el diagnóstico de salud en su unidad o servicio, OPD-2000, directrices en el municipio Arroyo Naranjo y la Facultad.
3. Establecer la estrategia para desarrollar un plan de superación y de investigaciones.
4. Identificar las tareas básicas en la preparación que se debe realizar para promover el cambio educativo propuesto.

Estas tareas se implementaron en cada policlínico y grupo básico de trabajo y actualmente ya nuestro plan de superación responde a INA a partir de análisis que se han realizado a nivel de los servicios y especialmente de los policlínicos.

El porcentaje más significativo de actividades siguen vinculadas al método tradicional de educación continua, pero cada vez son más las investigaciones, actividades y cursos que se proponen en el nivel primario y estamos convencidos que éste irá imponiendo su condición de método más moderno y capaz de dar respuesta a las necesidades actuales de superación.

Diagnóstico educativo:

Primer plano:

• Requerimientos de los servicios de salud.
• Necesidades de salud.
• Capacitación
• Necesidades aprendizaje

Segundo plano:

• Determinación de los requerimientos de educación de la fuerza de trabajo.
• Necesidades educativas
• Capacitación
• Necesidades aprendizaje

Tendencia en la educación de posgrado.

1ra. tendencia:

• Educación continuada.
• Planifica centralmente.
• Identificar áreas de capacitación "desde fuera"
• Aprendizaje de actualización.

2da. tendencia:

• Educación permanente
• Descentralización
• Identificar necesidades detectadas en el propio proceso del trabajo.
• Aprendizaje reconstructivo.

SUMMARY

Public health in Latin America, and specially in Cuba, is developing a new trend as regards the training of human resources aimed at modifying the traditional educative practices and at transforming health practice in services. The objective of this paper is to analyze the situation that in a local health system (LHS) has had the integration of this proposal based on the intrrelationship between the health diagno-sis and the educative diagnosis, which represent stages of the global process for solving the community problems. The active participants in this process are the pysicians and health workers on one hand, and the population and its political and mass organizations on the other hand.

Key words: DIAGNOSIS OF HEALTH SITUATION; LOCAL HEALTH SYSTEMS; HEALTH EDUCATION; HEALTH PROMOTION; EDUCATION; GRADUATE.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. Clasen Roschke María A, et al. Educación permanente y trabajo en salud. Educ Med Salud 1993;27:466-88.
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Recibido: 3 de septiembre de 1996. Aprobado: 18 de septiembre de 1996.

Dr. Andrés Cruz Acosta. Facultad de Ciencias Médicas "Julio Trigo López". Calzada de Bejucal Km 7 1/2, Arroyo Naranjo, Ciudad de La Habana, Cuba.

¹ Doctor en Ciencias Médicas. Profesor Auxiliar. Especialista de II Grado en Administración de Salud.

² Instructor. Especialista de I Grado en Pediatría.