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Revista Cubana de Salud Pública

versión impresa ISSN 0864-3466versión On-line ISSN 1561-3127

Rev Cubana Salud Pública v.23 n.1-2 Ciudad de La Habana ene.-dic. 1997

 

Centro Nacional de Información de Ciencias Médicas

Sistemas de atención de salud. Dilemas que enfrenta el sector

Dra. Caridad Fresno Chávez1

RESUMEN: Desde que fuera planteada la meta de Salud para todos en el año 2000, se estableció un reto a todos los países para que reorientaran sus sistemas de atención de salud sobre la base de estos objetivos. Resulta necesario conocer las necesidades e ideales de salud de la población para poder brindar servicios integrales de salud que respondan a estas necesidades y que sean a su vez eficaces en función de los costos, transformar el carácter predominante asistencial de estos sistemas y convertirlos en servicios con un carácter preventivo y de rehabilitación, tan necesario en la atención de ancianos y discapacitados, en fin, sistemas de cobertura universal y equidad. Se necesita para ello cambiar enfoques y métodos gerenciales, así como disponer de fondos financieros. Son éstos los dilemas que enfrenta el sector.

Descriptores DeCS: PRESTACIÓN DE ATENCIÓN DE SALUD; ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD; ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD; SALUD PARA TODOS EN EL AÑO 2000.

1. Salud para todos

Equidad de los sistemas de atención de salud

En Alma-Ata el Director general de la OMS planteó que la atención primaria era la clave para alcanzar un nivel aceptable de salud y se adoptó la meta de Salud para Todos en el año 2000. En un documento estratégico, la OMS identifica 3 principios claves y 3 objetivos principales para el logro de esta meta.1

Principios claves de Salud para Todos

  1. Debe basarse en la atención primaria.
  2. Requiere la participación conjunta de los profesionales y la población.
  3. Depende de colaboraciones intersectoriales.

Objetivos principales de Salud para Todos

  1. Promoción de estilos de vida más sanos.
  2. Prevención de enfermedades evitables.
  3. Rehabilitación.

A pesar de la claridad de estos principios y objetivos, pronto se hizo patente que la interpretación de la palabra salud en relación con la atención primaria no era idéntica para todos. Para algunos significaba un servicio básico, para otros, una combinación en proporciones varias de los servicios de salud positiva. Los gobiernos tardaron varios años en asumir el concepto de salud para todos y surgió la necesidad de puntualizar la naturaleza de la atención primaria en eventos posteriores.2

Desde una perspectiva histórica estamos entrando en una nueva fase en cuanto a nuestro modo de pensar sobre la salud.

La nueva sanidad es un nuevo concepto que combina la acción ambiental y las medidas preventivas individuales con intervenciones terapéuticas, especialmente en ancianos e incapacitados. La nueva sanidad va más allá de un entendimiento de la biología humana y reconoce la importancia de aquellos aspectos finales de los problemas de salud que están causados por el estilo de vida.3

Ante todo, resulta perentorio, mejorar el conocimiento de las necesidades e ideales de salud de la población, de darle prioridad en función de su costo-beneficio y sobre todo social, de definir los grupos de riesgo, de aumentar la eficiencia en la utilización de recursos disponibles, así como la equidad de los servicios sociales.4

La prestación de un servicio integral de salud que responda a necesidades sanitarias identificadas y que abarque elementos de promoción de salud, de prevención y de tratamiento, ha sido muy pocas veces el objetivo principal de la gestión de la salud pública y lo que quizás es aún más importante, en la mayoría de los países, la falta de información epidemiológica, hace que este objetivo sea prácticamente inalcanzable en la era de la salud para todos.5

Muchos sistemas de salud están principalmente orientados hacia el cuidado médico profesional, a menudo con un ligero enfoque sobre el cuidado hospitalario. Un cuidado adecuado de los ancianos, tal como se plantea en la "nueva sanidad" va más allá del alcance de estos sistemas y también va más allá de la cobertura estándar que proporcionan los seguros de salud6 lo cual analizaremos ulteriormente, por lo que constituye un verdadero dilema la implantación de esta nueva política sanitaria en las actuales condiciones.

En la medida en que las desigualdades sociales en muchos países conducen a una "polarización epidemiológica" (es decir, que se presentan enfermedades transmisibles y crónico-degenerativas a un tiempo, de acuerdo con la capa social de que se trate), también existe el peligro de que las enfermedades postransicionales propias de los países desarrollados (crónico-degenerativas), los problemas de salud mental, los accidentes y la violencia, absorban gran parte de los recursos que se requieren para la atención de las enfermedades pretransicionales, ligadas a las infecciones y a las carencias primarias de alimentos, vivienda y saneamiento,7 y es esto un reto que enfrenta el sector.

La atención de salud no puede concebirse como una parte del sistema de recompensa al esfuerzo individual, constituye por el contrario, un elemento indispensable de la igualdad de oportunidades que forma la base ética de la distribución de bienes en cualquier sociedad.8

La salud en nuestras sociedades actuales es considerada una de las premisas para lograr el desarrollo económico y uno de los objetivos básicos del bienestar social. Es por ello que la equidad en salud es un principio básico para el fomento de políticas en los procesos de transformación económica y de reformas en el sector salud.9

2. Participación estatal en el financiamiento de la atención de salud.

El seguro de enfermedad

Las democracias modernas imponen un cambio radical en las funciones de la constitución, en las metas de los Estados y en las condiciones que se requieren para respaldar el desarrollo democrático. A los derechos individuales garantizados por la Constitución y el Estado, se suman otros derechos, entre ellos, el derecho al pleno empleo, a la vivienda, a la atención de la salud y a la educación que exigen que el Estado desempeñe una función activa con respecto al cambio social.10 Pero a pesar de ello, debido a la crisis económica existente, a la incapacidad de los gobiernos de financiar los servicios de salud y brindar cobertura universal por escasez de recursos y personal capacitado, resulta motivo de discusión el grado de participación que debe observar el Estado en la organización y control de los servicios de salud y la distribución de los recursos disponibles.

En la mayoría de los países, los gobiernos participan normalmente en la financiación de los servicios de salud, debido a que los mercados privados para la atención son incapaces de satisfacer, incluso mínimamente, las necesidades sociales de eficiencia y equidad.11

Algunos autores a partir de la construcción y análisis multivariados, encuentran que una mayor intervención estatal asegura un control adecuado de los costos, mejora la relación entre el gasto de salud y la mortalidad, tiende a difundir con mayor facilidad las tecnologías de bajo costo y promueve una mayor equidad en la distribución de los recursos,12 todo estos aspectos de vital importancia.

Los gobiernos tienen y deben mantener (esto es prácticamente un criterio universal) la primacía en la formulación general de la política y la planificación estratégica para la salud.

El grado en que esto ocurre varía de un país a otro dentro de amplios márgenes. Sin embargo, existe consenso en cuanto a que el gobierno es una fuente importante de financiamiento (ténganse en cuenta que financiamiento no es lo mismo que provisión de servicios) que se estima entre 20 y 80 %.11

Ha sido planteado por varios economistas que el patrón cambiante de los problemas de salud relacionados con la transición demográfica y epidemiológica (o sea, la medida en que las enfermedades crónicas y no transmisibles adquieren una mayor importancia) da lugar a determinados argumentos económicos (sujetos a la ley de rendimiento decreciente, que escapa al marco de elaboración de este documento), que van en contra de la intervención gubernamental en la salud al restar eficacia en función de los costos, sobre lo cual profundizaremos cuando realicemos la discusión de las propuestas formuladas por el Banco Mundial.8

Aún en los países donde los establecimientos de atención médica son propiedad del Estado, el financiamiento de los programas de seguro social se ha hecho siempre por medio de alguna forma de impuesto sobre la nómina cuyo producto se destina a un fondo especial manejado con gran autonomía y protegido en gran medida de las demandas presupuestarias conflictivas de otros órganos gubernamentales.13

En muchos países en desarrollo existe desigualdad entre los servicios que ofrecen los sistemas de seguro social "privados" y los que proporciona el sistema público. Esta se debe a otra desigualdad, la fuente de financiación del sistema. La seguridad social privada cuenta con financiamiento de diversas fuentes y modifica automáticamente unas tarifas de acuerdo con los salarios predominantes, en tanto que el sistema público, con frecuencia depende de presupuestos menos dinámicos.11

¿Cuáles son las características de los sistemas de seguro?.

Los sistemas de seguro se basan en la coparticipación de los riesgos: según este mecanismo, los que tienen la suerte de estar sanos pagan por los que están enfermos. El seguro equivale a una forma reglamentaria del sistema de ayuda mutua que existe en aldeas del mundo entero. Su origen se remonta a los gremios o corporaciones medievales de artesanos que existen desde hace siglos. En oficios peligrosos como la minería, no tardó en admitirse que era mejor pagar por anticipado el tratamiento de las consecuencias de accidentes mediante un sistema de cotización, que esperar hasta que la invalidez, impidiera ganarse la vida. Esto es lo que se conoce como "seguro de enfermedad voluntario". Posteriormente surgió el "seguro obligatorio" que se implantó en Alemania por primera vez en 1883. En él tenían obligación de cotizar los empleadores y empleados.14

Actualmente se distinguen 3 tipos principales de seguros:11

  1. El seguro social o gubernamental, que proporciona cobertura obligatoria o en menor grado voluntaria para las personas empleadas en el sector formal. Las primas o aportes se basan por lo general en el ingreso de las personas independientemente del riesgo actuarial (es decir, de la posibilidad de enfermar que presente el individuo)
  2. El seguro privado; que proporciona cobertura a grupos o individuos a través de instituciones, que pagan como terceros y operan en el sector privado. Las primas tienden a basarse en un cálculo actuarial de la incidencia de la enfermedad y del uso de los servicios, es decir, en general no guardan relación con el ingreso, y varían de acuerdo con la edad y el sexo.
  3. El seguro del empleador, que se refiere a la cobertura que está comprendida entre las 2 categorías anteriores en las que los empleados u órganos paraestatales o privados pagan como terceros o actúan como agentes de cobro, con eligibilidad basada en la situación de empleo.

Chile fue el primer país de América latina en promulgar la Ley sobre Seguro Obligatorio en 1924, adaptando la experiencia Alemana. Conceptualmente el sistema se concibió como de seguridad ante los riesgos naturales propios de la vida en sociedad como las catástrofes y las enfermedades; operacionalmente debía hacer uso de establecimientos del Estado dependientes del Ministerio de Salud en cuanto a la atención curativa.5

La prestación de servicios de salud bajo la seguridad social ha evolucionado en 2 enfoques claramente definidos en los modelos directos e indirectos.15 El modelo directo representa un sistema "cerrado" y es la forma más habitual en Américas; con su propio personal e instalaciones. El modelo indirecto, que prevalece en las economías de ingresos medianos y altos, es en el que los programas nacionales o los seguros de salud individual contratan los servicios de proveedores privados y públicos a los que mediante diferentes convenios y mecanismos se reembolsa por los servicios prestados.

Se ha impuesto a la atención médica un sistema financiero tomado del seguro contra accidentes, en el que se supone que los incentivos económicos no influyen mucho sobre la decisión de usar los servicios. El seguro contra accidentes se basa en la idea de que el daño es el resultado de un hecho fatal y que cabe determinar objetivamente el importe de la reparación. Se ha estimado que el seguro de enfermedad, al ofrecer al paciente más asistencia sin recargo e incrementar la remuneración del médico (si el médico cobra sus honorarios por servicios brindados), conduce a una mayor demanda y prestación de cuidados onerosos.16

En Japón se ha creado un estilo diferente de seguro de enfermedad combinando un sistema de reembolso de honorarios por servicio con una cobertura universal de seguros que da garantía de un cuidado de salud aceptable para cada miembro de la población mediante el Kai-Hoken o seguro universal de salud en el que se combina un sistema de copago mínimo al recibir el servicio y donde el subsidio público cubre por ejemplo el embarazo, a los discapacitados y viejos.17

3. Eficiencia. Eficacia en función de los costos

Es importante comprender que ha terminado la era de los sistemas de "demanda abierta" en los que no hay conciencia de los costos de producción, donde la disponibilidad de recursos no constituye una preocupación y los proveedores de servicios no enfrenta límites presupuestarios.15

Hasta hace algún tiempo los analistas de proyectos y los responsables de decisiones prestaban particular atención a los aspectos microeconómicos de las intervenciones y planes de salud. Actualmente se introduce el análisis macroeconómico y esto implica que la ubicación de los fondos en el sector salud se ajusta a la capacidad económica del país y que los métodos usados para lograrlo incluyen la efectividad de las intervenciones seleccionadas en el logro de la salud, eliminación de los costos innecesarios y además, la implementación y vigilancia de la calidad de los servicios.18 En épocas de estrechez financiera hay que hacer todo lo posible por utilizar los recursos de manera atinada y equitativa.

El método macroeconómico brinda una perspectiva relativamente amplia de los recursos disponibles para la asistencia sanitaria y permite evaluar la importancia de las relaciones entre el sector sanitario y otros sectores de la economía. El buen estado de salud aumenta la productividad en todos los sectores, mientras que las buenas condiciones económicas y sociales (ingresos, comida, abastecimiento de agua, educación, etcétera) mejoran el estado de salud.19

La eficiencia entraña cierto número de elementos entre los cuales se destacan, la eficiencia técnica y distributiva, que son las que se citan con más frecuencia.

La eficiencia técnica guarda relación con el hecho de si el servicio se proporciona al costo más bajo posible. La eficiencia distributiva se ocupa más del resultado del proceso de atención de salud y del fenómeno de distribución de los recursos, de forma apropiada, entre los distintos servicios de atención de salud. Se debe tener en cuenta también la eficiencia administrativa que guarda relación con los recursos utilizados en la gestión del sistema y por último, la calidad de la atención que pudiera contemplarse como un elemento más de la eficiencia.11

La economía de la salud (como nueva ciencia), plantea la eficiencia como un objetivo prioritario, lo cual justifica y obliga a la revisión de los esquemas operativos tradicionales y brinda además elementos que reducen los criterios subjetivos para la toma de decisiones. Su gran logro es la articulación de las prioridades epidemiológicas y las económicas con el fin de identificar las mejores opciones en la asignación de los recursos disponibles.9

La eficacia se define de acuerdo con las necesidades y aspiraciones de los consumidores. El análisis de la eficacia en función de los costos ha empezado a aplicarse en la esfera de la salud sólo recientemente. En parte, ello se debe a su dificultad: los datos sobre los costos y la eficacia de las distintas intervenciones son con una frecuencia difíciles: los costos varían de un país a otro y pueden aumentar o disminuir pronunciadamente con la expansión de los servicios, por ejemplo. No obstante, este tipo de análisis está demostrando ya su utilidad como instrumento para elegir entre posibles intervenciones sanitarias en los distintos países y para tratar problemas de salud específicos.20

Se ha introducido una medida de la eficacia en función de los costos que resulta una combinación de la expresión monetaria común para medir los costos y una unidad para medir los efectos en la salud, es decir, para medir los efectos en la salud, es decir, el valor de lo que cuesta ganar un año de vida saludable. Los resultados se miden en Años de vida Ajustados en función de la Discapacidad (AVAD) que se utiliza para calcular la carga de morbilidad.20

La relación entre costo y efecto o costo unitario de un AVAD, es lo que se conoce como eficacia en función de los costos de la intervención; cuanto más baja sea esa cifra, mayor será el partido sacado al dinero gastado en dicha intervención.20

Resulta interesante que, los especialistas en economía sanitaria estiman que el remedio para detener el alza constante de los costos está en que haya competencia entre proveedores de servicios de salud; la estrategia de competencia se basa en la supuesta aptitud del usuario para escoger el plan de atención de salud más apropiado, si se les proporciona la información necesaria sobre costos y beneficios y se le ofrece un incentivo económico para elegir con prudencia.19 Sin embargo, hasta el momento, la experiencia internacional demuestra que los pacientes no pueden regular los gastos del sistema de salud por medio de la demanda y que éstos están estrechamente relacionados con el nivel de vida.16 No obstante, los gobiernos, al facilitar información sobre la eficacia en función de los costos, pueden contribuir a que los consumidores de salud, los que prestan servicios y los aseguradores, adopten decisiones más apropiadas; es por ello que resulta necesario hacer partícipe a los médicos de los costos de cada una de sus intervenciones, estimular la menor utilización de técnicas sofisticadas y desmentir los errores diagnósticos y conductas equivocadas.20

Se ha indicado que la entrevista inicial o el examen físico es la parte más eficaz en relación con su costo del servicio que ofrece un médico si tenemos en cuenta que el costo directo de estos profesionales, se calcula en algunos países, representa aproximadamente una sexta parte de los costos totales en salud.21 Resulta pues imprescindible trabajar sobre este aspecto para lograr mayor eficiencia en el sistema.

Varias actividades se destacan por su elevada eficacia en función de los costos. Entre ellas, vale la pena destacar.20

  • las inmunizaciones.
  • los servicios de salud centrados en la escuela.
  • la información y servicios seleccionados de planificación de la familia y nutrición.
  • programas para reducir el consumo de tabaco y alcohol.
  • prevención del SIDA.

El Banco Mundial20 ha planteado que para mejorar la calidad y la eficiencia de los servicios de salud estatales, puede hacerse una combinación y descentralización, incentivos basados en el desempeño para los administradores clínicos y sistemas anexos de capacitación y aumento de la gestión. Por el momento, nos detendremos sólo en el último aspecto, pues se plantea la necesidad de desarrollar un nuevo perfil de gerente público en salud, capaz de conducir y administrar con éxito, al nivel público directivo y operativo, los procesos de cambios en este nueva relación entre el Estado y la Sociedad.

4. Prioridad en el desarrollo de la nueva gerencia de salud

El déficit en el componente administrativo, así como en el enfoque epidemiológico, político y económico, han sido identificados como las debilidades observadas en el desarrollo de los SILOS, por lo que se define como una "prioridad" el desarrollo de la capacidad en el sector salud, por tanto, se apoyará el desarrollo del liderazgo en salud de los diferentes niveles del sistema, lo cual exigirá un replanteo de la formación en salud pública.20 El propósito de modernizar los sistemas de salud, requiere de la incorporación permanente y dinámica de conocimiento científico a los procesos de atención médica.

Así, por ejemplo, para aplicar un programa de garantía de la calidad, un hospital debe ser objeto de un continuo análisis administrativo, redistribuir los recursos en función de las prioridades del servicio y mantener un equilibrio entre los objetivos a corto y largo plazo.22 Valerse además de la planificación estratégica que es una etapa más avanzada que el pronóstico de la demanda y que identificará para los administradores de los servicios, las oportunidades y amenazas del medio externo, cómo disponer de recursos más efectivos y desarrollar mecanismos para evaluar el desempeño organizacional.23 Utilizar además los campos de la economía de la salud, que comprenden como objetivo central, el desarrollo de investigaciones operativas que vayan más allá de la construcción de un cuerpo de conocimientos, es decir, que los resultados tengan la mayor aplicación práctica en la solución de problemas específicos que se aborden, y, por lo tanto, repercutan en la toma de decisiones, en la formulación e implementación de los programas y proyectos, planes y política de salud.9

Es un reto para los gobiernos tener en cuenta las repercusiones del ambiente económico de los países en la planificación y política de salud. La OMS para ayudar a esta tarea ha creado una Oficina de Cooperación Internacional.

El programa de Desarrollo de Recursos Humanos en Salud de la OPS, ha renovado su esfuerzo en la promoción y apoyo a la educación permanente del personal de salud en la región de las Américas, considerando el avance insuficiente hacia el logro de la meta de salud para todos y reconociendo que el papel que desempeñan los recursos humanos son esenciales.4

Por último, incorporar los métodos gerenciales en salud ¿Qué significa esto? Cuando se hable de gerencia sólo nos estamos refiriendo a un conjunto de técnicas y herramientas de trabajo que contribuyen a llevar adelante la función de un directivo. Se ha planteado que presenta 4 dimensiones fundamentales.24

  • la cultura, los principios y los valores de la gerencia.
  • la estructura de la gerencia.
  • la infraestructura de la gerencia.

Ya han sido identificados los valores de la gerencia para lograr la meta de Salud para Todos.24

  • la equidad.
  • la participación de la comunidad.
  • la cooperación intersectorial.

Debemos destacar que en la búsqueda de la meta de Salud para Todos y, en ocasiones, respondiendo sólo a intereses de fines lucrativos, se han venido desarrollando últimamente, tendencias realmente relacionadas con cambios sociopolíticos, que han modificado en ocasiones la orientación política de los sistemas de salud y los servicios sociales. Si bien existe una fuerte corriente por un lado a reorientar los sistemas de salud en base al fortalecimiento y desarrollo de los sistemas locales, también se perciben tendencias de liberalización y privatización en la que algunos países intentan incorporar los mejores aspectos del sistema de mercado en la atención de salud como un mecanismo para hacer rentable el sector, aspecto que discutiremos ulteriormente.

SUMMARY: Since the goal Healt for all by the year 2000 was set up, it was made a callenge to all countries to reorient their health care systems on the basis of these objectives. It is necessary to know the health needs and ideals of the population to render comprehensive health services hat meet these needs and that be efficient as regards costs, transforming the predominant assistance character of these system and turning them into services with a preventive and rehabilitative character so necessary for the attention of the elderly and the disabled, in short systems of universal coverage and equity. To achieve this it is indispensable to change managerial approaches and methods, as well as to have financial funds. These are some of the dilemmas the sector has to face nowadays.

Subject headings: DELIVERY OF HEALTH CARE; COMPREHENSIVE HEALTH CARE; HEALTH FOR ALL BY THE YEAR 2000.

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Recibido: 9 de octubre de 1996. Aprobado: 20 de febrero de 1997.

Dra. Caridad Fresno Chávez. Centro Nacional de Información de Ciencias Médicas. Calle E entre 19 y 21, Vedado, Ciudad de La Habana, Cuba.

1 Doctora en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado. Centro Nacional de Información de Ciencias Médicas.

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