EL doctor Pedro Nogueira Rivero: un salubrista cubano

Silvia Martínez Calvo1

Hace ya algunos años, cuando desarrollaba actividades docentes de pregrado en la Facultad Finlay-Albarrán, tuve una inolvidable experiencia -cuyo relato inicia esta disertación-, requerida para solicitar ingreso a la prestigiosa Sociedad Cubana de Historia de la Medicina.

El intercambio de experiencias con un reducido grupo de estudiantes de quinto año de Medicina, me proporcionó vivencias imborrables, necesarias para interpretar las influencias macrocontextuales en el pensar y el hacer de esos conjuntos juveniles.

En una clase teórica diseñada para la estancia de Higiene y Epidemiología, con el propósito manifiesto de estimular el talante belicoso propio de aquellos “casi médicos”, espeté una provocadora pregunta: ¿cuántos hospitales existían en Cuba antes de 1959? Fue patético escuchar respuestas tan desacertadas, que increíblemente iban acompañadas de una “sólida convicción”. Sustituí el contenido de la clase, y les orienté una indagación bibliográfica urgente, que les permitiera eliminar en breve tiempo el desconcierto originado por esa pregunta, y participar al día siguiente, en un debate de introducción al tema, de acuerdo con el plan de estudio.

Asombrados descubrieron que en Cuba sí existían hospitales antes de 1959. Criticaron lo disperso de su ubicación, y reconocieron lo difícil que era conseguir una cama en uno de ellos. Además de propiciar ejercicio bibliográfico, esos hallazgos históricos fueron útiles para comprender mejor la magnitud y trascendencia de los avances que indudablemente propulsó el sistema único de salud instaurado después de 1959.

Quedé impresionada con esta experiencia y en uno de mis frecuentes soliloquios, me preguntaba por qué la mayoría de los estudiantes expresó con tanta vehemencia y convicción, respuestas tan desacertadas. En mi meditación brotaron algunas luces que develaron a quienes, sin mala intención expresa -pero no por eso menos nociva- inculcaron en esas generaciones como doctrina, algunas valoraciones tendenciosas (quizás no se definan así) sobre la historia nacional. Para muchos educadores la convencional y rígida dicotomía histórica “del antes y el después” se constituyó en una regla inviolable. Lo nefasto de esa acotación se reveló en mi vivencia con el grupo de estudiantes de Medicina.

Afortunadamente, es tiempo de reivindicaciones históricas, basta con revisar las más conocidas revistas literarias nacionales para encontrar en sus páginas ensayos, críticas y valoraciones dedicados a figuras descollantes de nuestro quehacer intelectual, unos totalmente alejados en sus espacios extraterritoriales, algunos sumidos en las sombras isleñas y otros inexorablemente víctimas del paso del tiempo. Parafraseando al laureado escritor Antón Arrufat, la sociedad rectifica errores que no ha reconocido como tales; es entonces, propicia esta ocasión para revelar públicamente el error de olvidar a varios sanitaristas o salubristas -un día decidiremos cuál es la denominación correcta- de la etapa republicana, que simplemente por su intento de colocar a la nación en posiciones de avanzada científica, merecen incorporarse a la memoria histórica de la Salud Pública cubana. ¡Qué bueno que desaparecen los silencios ominosos y las omisiones imperdonables!

El salubrista, cuya trayectoria profesional intento reseñar también contribuyó en la tercera y cuarta décadas del siglo xx a configurar el campo de la salud pública nacional salvando las distancias contextuales, generacionales y personales, que lo separan de los precursores como Romay y Finlay. Al exponer datos relevantes derivados de nuestro afortunado encuentro, saldo una deuda de agradecimiento. Existe una conocida, aunque irónica frase que expresa: la historia es algo que no ocurrió contado por alguien que no estuvo allí. En mi caso, queda desmentida la aseveración, pues el hecho sí ocurrió, y yo tuve el privilegio, tal vez irrepetible, de conversar con quien estuvo allí.

¿Quién fue el doctor Pedro Nogueira Rivero?

El profesor Delgado, perínclito historiador del Ministerio de Salud Pública, me sugirió que agregara al título de mi testimonio la frase: “un salubrista cubano”; quizás con la intención de esclarecer a aquellos que no conocen el campo profesional del protagonista. De cualquier forma, no pretendo exponer su biografía, esa sería una tarea monumental, repleta de riesgos, especialmente por los vacíos que pudiera ocasionar al referirme a su trayectoria vital y profesional. Esto se evitaría si yo ostentara un olfato detectivesco, y mucho tiempo libre disponible; lamentablemente no es así. Por eso opté por rememorarlo desde este testimonio sugerido por una enjundiosa y apasionante conversación que sostuvimos durante tres horas, en su residencia de Marianao, territorio que escogió para su desempeño profesional. Decididamente dejo su biografía en manos de eruditos como el doctor Gregorio Delgado.

¿Cuál fue el motivo de la entrevista?

La respuesta es muy sencilla. Cuando desarrollaba mi tesis doctoral sobre un “Modelo formativo-capacitante para el análisis de situación de salud”, una persona amiga ajena al sector de la salud, se interesó en la investigación de campo que yo realizaba y me preguntó si no había conversado con el doctor Pedro Nogueiras, pues según conocía, además de haber asistido como médico a muchas familias marianenses, también había desempeñado funciones en la antigua unidad sanitaria de ese mismo municipio –asunto sobre el cual yo investigaba. Esa nueva perspectiva me entusiasmó; inmediatamente lo incorporé a mi lista de presuntos entrevistados, pues gracias a quien colaboraba voluntariamente conmigo, también disponía de su dirección particular. El encuentro se encauzó finalmente, por la gestión entusiasta y desinteresada de la querida investigadora histórica, Elena López Serrano -ya fallecida-, quien fue durante muchos años, un pilar valiosísimo de la Oficina del Historiador del MINSAP.

En una tarde húmeda del mes de marzo de 1993, realicé la inolvidable visita al doctor Nogueira. Me recibió su esposa y en pocos minutos apareció un hombre de elevada estatura y fuerte complexión física, cuyos casi 90 años se ocultaban entre una asombrosa lucidez y una contagiosa locuacidad. Estos atributos fueron muy útiles para mi investigación, y aunque indirectamente, también lo han sido para la cultura sanitaria nacional, ya que el entrevistado me proporcionó abundante e increíble información, no solo oral; sino también me obsequió un valiosísimo material educativo impreso, que guardaba como recuerdo de su labor epidemiológica. Sin lagunas mentales que lo entorpecieran, me relató trayectoria en el campo de la Salud Pública, la que resultó prolífica y acelerada. Es notorio que ante tantas opciones profesionales que su contexto le ofrecía, se hubiera decidido a compartir su desempeño como médico clínico con el de salubrista, un perfil poco reconocido y casi anónimo.

Aunque mi interés investigativo se orientaba hacia su labor para la identificación y control de problemas de salud, resultaba inevitable y casi imprescindible, conocer su trayectoria profesional; por eso, mis primeras preguntas inquirían en ese sentido (anexo 1).

En 1934, cuando todavía estaba casi recién graduado de médico y trabajaba como químico en el Laboratorio Nacional del Instituto Finlay, se le otorgó una beca de la Fundación Rockefeller, que entonces sostenía un convenio con el Instituto. Viajó a Estados Unidos de América para entrenarse allí en la lucha contra la malaria (paludismo), y en el control higiénicoepidemio-lógico en general; al retornar a Cuba, fue designado como Jefe del Programa Nacional contra la Malaria.

En 1936 y como respuesta a la política sanitaria regional (OPS\OMS) dirigida básicamente a controlar ese azote, comienza a gestarse un proyecto piloto para la creación de una unidad sanitaria en Cuba; recibe entonces otra beca para cursar estudios en EE.UU., pero esta vez en Tenesse. En 1937 cuando fue aprobada la Unidad Sanitaria, lo designaron como su director, responsabilidad que compartía con la del cargo nacional que desempeñaba desde el año anterior en el Programa Contra la Malaria. De 1944 a 1947, y durante el gobierno de Ramón Grau San Martín, fue nombrado Director General de Salubridad. Reconoció que solamente pudo adjudicarse dos logros en el terreno sanitario:

• una campaña nacional antiparasitaria, basada en la construcción masiva de letrinas sanitarias, y;
  
• la creación de la Ingeniería Sanitaria, profesión que no existía en el país.

El ciclo de superación en Salud Pública, del doctor Nogueira se cierra en 1957 con su participación en un importante evento internacional en EE.UU., del área higiénico-epidemiológica.

Este esbozo de su trayectoria profesional, lo define inobjetablemente como epidemiólogo, lo cual se confirma con su admirable trabajo en la Unidad Sanitaria de Marianao (USM), centro que marcó un hito en la Salud Pública cubana; y no temo equivocarme al considerar que su instauración y desarrollo, constituyen el aporte más valioso del doctor Nogueira, lo cual permite incorporarlo al selecto grupo de salubristas relevantes de aquella etapa.

Quien dude del título de "epidemiólogo" que le conferí, simplemente indague el trabajo que en los últimos diez años –y con muy escasas excepciones- realizan los especialistas de Epidemiología de los Centros y Unidades correspondientes. Tal vez el doctor Nogueira, haya ejecutado con mayor intensidad que nuestros contemporáneos, el trabajo comunitario que esta disciplina reclama, atendiendo a las circunstancias contextuales en que se desempeñó como profesional.

¿Qué significó la USM para la situación sanitaria del municipio donde estaba enclavada?

La USM se inauguró en abril de 1937 en el municipio Marianao, que según afirmó el doctor Nogueira, en aquella época constituía un gran foco de malaria, por lo que con atinada decisión epidemiológica, se dividió el territorio en 7 distritos, para desarrollar mejor las acciones de control (la organización, funcionamiento y recursos de la USM se resumen en el anexo 2). También destacó como interesante, la estrategia seguida con los recursos humanos; por ejemplo, el seleccionar a las enfermeras entre aquellas que mostraron disposición para el trabajo comunitario. Otra valiosa decisión fue que el transporte se utilizaba para las visitas a zonas menos atendidas como Pocitos, Cocosolo y Pogolotti, y el resto del trabajo era verdaderamente de terreno, es decir, caminando. El entrevistado hizo énfasis en que sus actividades básicas estuvieron dirigidas a:

• atención materno infantil
  
• puericultura
  
• saneamiento ambienta.

Insistió en reconocer que la unidad tuvo muy buenos resultados para la Salud Pública en Cuba, pues el cumplimiento de sus funciones básicas requirió de múltiples actividades, y según mi criterio, algunas incuestionablemente, se convirtieron en acciones precursoras de las que se desarrollaron luego, en las estrategias sanitarias de las dos primeras décadas del sistema nacional de salud. Revisemos las principales (se resumen en el anexo 3):

• Estudio de las enfermedades transmisibles más frecuentes en el territorio: tuberculosis, fiebre tifoidea, enfermedad diarreica aguda, poliomielitis. Lograron reducir su incidencia y especialmente de TB, donde captaron casi el 50 % de los pacientes del territorio con diagnóstico confiable, pues lo realizaban en el propio laboratorio de la unidad. Es interesante, que aunque han transcurrido décadas, e incluso estamos en otro milenio, aún se ejecuten programas de control para estas enfermedades -exceptuando la poliomielitis-, y que las atenciones brindadas por EDA, se ubiquen entre las primeras causas de morbilidad nacional.
  
• Inicio en el país de actividades de terreno, especialmente puericultura, a partir del trabajo comunitario de enfermería derivado del primer programa de formación para ese perfil. La enfermera jefa también recibió una beca para cursar estudios en EE.UU., sobre el control de la poliomielitis. Este perfil de enfermería comunitaria o de terreno, es imprescindible cuando se pretende identificar y solucionar problemas de salud en la comunidad, y resulta paradójico que haya surgido en un contexto tan desfavorable e inexplicablemente se eliminara esa formación en los años ochenta, cuando era evidente la eficiencia de las enfermeras de terreno, para alcanzar los indicadores que hicieron refulgir al sistema de salud.
  
• Creación de un servicio de parasitología y vacunación.
  
• Realización permanente de actividades de educación para la salud, que incluyó la edición hasta 1952, de un boletín -en tiradas de 50 000 ejemplares- que se distribuía mensualmente a todos los escolares, y que cesó en l952. También publicaban folletos divulgativos durante los brotes epidémicos, que eran frecuentes.
  
• Desarrollo de relaciones intersectoriales y comunitarias a través del trabajo constante con maestros, vecinos y asociaciones de vecinos y padres. Consideraba que el maestro era un gran colaborador; citaba a los padres de los alumnos, y allí concurría el personal de la unidad sanitaria para escuchar sus planteamientos sobre los problemas de salud que más les asediaba; entre ellos, recuerda la cría de animales, el parasitismo intestinal y la tuberculosis. (A propósito, hace tiempo me ronda la idea de contrastar ese trabajo intersectorial con el que hoy promueve el Movimiento de Municipios por la Salud, pues esa experiencia no debe soslayarse.)
  
• Todas las semanas realizaban un staff-meeting en el que participaban 7 enfermeras, un médico auxiliar y 20 o 30 madres, con el propósito de discutir un tema seleccionado previamente: TB, problemas del embarazo, puericultura, etcétera.
  
• Cada 3 meses realizaba staff-meeting de carácter técnico-administrativo con todo el personal de la Unidad, para analizar la situación de salud a partir del trabajo epidemiológico que desarrollaban.

Estas dos últimas actividades, el staff-meeting, y el análisis trimestral de problemas de salud, fueron reproducidas aunque con otro nivel de aplicación, en diferentes momentos del sistema nacional de salud, especialmente al desarrollarse los modelos de Policlínico Integral y Medicina en la Comunicad. Recientemente, lo intentamos con el modelo Médico y Enfermera de la Familia, al proponer analizar un problema de salud como adiestramiento previo a la ejecución del análisis de situación de salud que cada semestre debía presentar el residente de Medicina General Integral. Diversos motivos lo impidieron, aunque casi ninguno razonable.

Finalmente, como cierre de la entrevista -convertida desde hacía un buen rato en un excelente intercambio entre su ayer y mi hoy-, Nogueira fue enfático cuando expresó que sin haber recibido ninguna orientación, la Unidad Sanitaria de Marianao, que dirigió de 1937 a 1960, había sido el primer centro en el que se analizaban los problemas de salud de la comunidad. Dedicó elogiosos comentarios al personal que lo acompañó durante esos años; incluso me sugirió entrevistar a una de sus enfermeras de terreno más destacadas, quien residía por esos días en el asilo para ancianos "Hermanas Giralt". Me impactó su modestia; porque obviaba su participación directa en los resultados positivos que hoy considero hitos para el campo de la salud. Expresó que hubo un intento de reproducir este tipo de unidad en todo el país, pero las circunstancias que prevalecían en la atención médica de la época, lo relegaron al plano utópico.

Reitero, mi propósito no era biografiarlo, por eso, no indagué qué lo indujo a alejarse de sus actividades epidemiológicas desde mediados de los sesenta. Me sorprendió conocer que razones político-delictivas, que hoy no se identifican como tal, lo apartaron del “ciclón sanitario” en que se transformó el sistema nacional de salud en las décadas de los años sesenta y setenta. En torno a ese oneroso asunto no emitió criterios, pero al parecer fue víctima de otro error generalizado, que también está en proceso de erradicación: el considerar al adversario un enemigo, con el cual no se pacta; sino se derrota, y si es posible, se aplasta.

A pesar de este capítulo desagradable, su quehacer higiénico-epidemiológico, sea conocido o no, aceptado o rechazado, innegablemente contribuyó a cimentar la faceta promocional y preventiva de la estrategia sanitaria cubana actual, no ya desde su cargo nacional de Subsecretario; sino desde el nivel local, donde verdaderamente surgen y se enfrentan los problemas de salud que afectan a nuestras comunidades. En ese sentido estuvo muy "adelantado" para su época, pues al resumir los datos disponibles encontramos que la situación de salud se caracterizaba entre otros elementos por:

• Ausencia de un sistema de salud eficiente.
  
• Ausencia de políticas estatales para enfrentar los problemas de salud.
  
• Insuficiente formación de recursos de acuerdo con las necesidades.
  
• Mortalidad y morbilidad elevadas por enfermedades transmisibles.

Ante una situación sanitaria como la descrita, donde el predominio de la medicina asistencial privada era casi hegemónico, la iniciativa audaz del doctor Nogueira Rivero de implantar y desarrollar una corriente eminentemente epidemiológica en situaciones tan adversas, merece la admiración y el reconocimiento público; esa es evidentemente la intención de este modesto, pero sentido testimonio.

Lo que ocurrió después de su mandato con la Unidad Sanitaria de Marianao, sería un excelente material para una investigación histórica necesaria.

          ANEXO 1. Trayectoria profesional del doctor Pedro Nogueira Rivero

Período	Actividad
1934	Graduado de Medicina. Químico en el Laboratorio Nacional (Instituto Finlay)
	Beca de 4 meses en Tallahasee, Florida (EE.UU.) (doctor Boyd, malariólogo de la Fundación Rockefeller)
1936	Beca de 6 meses en Xochimilco, México. (doctor Miguel A. Bustamante) Beca de 3 meses en Tennessee (EE.UU.)
1937 - 1938	Director Programa Nacional contra la Malaria.
1937 - 1960	Director Unidad Sanitaria de Marianao. Actividad docente en la Cátedra de Higiene (UH)
1938	Beca de 3 meses en EE.UU.
1942-1944	Director Nacional de Salubridad.

         
         ANEXO 2. Unidad Sanitaria de Marianao (1937-1960)

Área:	Municipio Marianao (dividido en 7 distritos)
Recursos humanos:	1 médico jefe 1 médico auxiliar 7 enfermeras de terreno
Recursos materiales:	oficinas locales de consulta y vacunación laboratorio 3 pisicorres para visitas distantes
Funciones básicas:	Atención materno-infantil Puericultura Saneamiento ambiental
Servicios:	Parasitología Vacunación Enfermería de terreno (días fijos) Controles de focos Tratamientos en las escuelas
Horario:	8:00 a.m. - 4:00 p.m.

 

     ANEXO 3. Principales actividades en la Unidad Sanitaria de Marianao (1937-1942)

• Estudio de las enfermedades transmisibles más frecuentes en el territorio: tuberculosis, fiebre tifoidea, enfermedad diarreica aguda, poliomielitis.
• Inicio en el país de actividades de terreno, a partir del trabajo comunitario de enfermería (confección del primer programa docente en ese perfil).
• Creación de un servicio de parasitología y vacunación.
• Realización permanente de actividades de educación para la salud, que incluyó la confección de un boletín que distribuían a todos los escolares mensualmente. Este boletín cesó en l952.
• Desarrollo de relaciones intersectoriales y comunitarias a través del trabajo constante con maestros, vecinos y asociaciones de vecinos y padres. Se consideraba al maestro como un "gran colaborador," que citaba a los padres de los alumnos, y allí concurría el personal de la Unidad Sanitaria para escuchar sus planteamientos sobre los problemas de salud que más les molestaban, entre ellos, la cría de animales, el parasitismo intestinal y la tuberculosis.
• Todas las semanas 7 enfermeras y un médico auxiliar realizaban un staff-meeting con las pacientes (20-30 madres) con un tema seleccionado: TB, problemas del embarazo, puericultura, etcétera.
• Cada 3 meses realizaba staff-meeting de carácter técnico- administrativo con todo el personal de la unidad, para analizar la situación de salud a partir del trabajo epidemiológico que desarrollaban.

Recibido: 24 de febrero del 2003. Aprobado: 2 de abril de 2003.
Silvia Martínez Calvo. Escuela Nacional de Salud Pública. Calle I esquina a Línea. El Vedado. Ciudad de La Habana, Cuba.

1 Doctora en Ciencias Médicas. Profesora Consultante. Escuela Nacional de Salud Pública. Cuba