Universidad J.W. Goethe, Franfurt

Reanalizando las condiciones básicas de la atención a la salud bajo
el impacto de la globalización*

Hans-Ulrich Deppe1

La globalización es un concepto amorfo. El proceso de acumulación de capital recibió un importante empuje tras el colapso de los estados socialistas y el desarrollo de las fuerzas productivas, denotado por la tecnología microelectrónica. La propiedad pública se privatiza cada vez más, el mercado y la competencia autoregularán más y más las relaciones sociales y la forma de pensar en las categorías de la administración de negocios y penetra y subsume todos los nichos sociales. Esto alcanza también la atención sanitaria, un sector social que está controlado por el estado en los estados benefactores europeos. En este contexto, hablamos de un proceso de economización.

Los sistemas de salud no son construcciones sociales aisladas sino que están enraizados profundamente en la estructura, la cultura y la historia de las sociedades. Son el resultado de luchas sociales y políticas y una precondición para la paz social en sociedades contradictorias. Al contrario de la creciente globalización del capital, los sistemas de salud están muy vinculados con los estados nacionales.

En el entorno de tales acontecimientos, es válido reanalizar los principios fundamentales de lo social que aborda la enfermedad y la salud.

La salud o la enfermedad como un todo no puede tener el carácter de una mercancía. Al nivel mundial, no podemos ver un sistema de atención a la salud que sólo está regulado por el mercado. Ello depende de varios puntos especiales:

• La salud es un bien existencial. Es un valor de uso que en nuestras sociedades es colectivo y público, similar al aire que respiramos, el agua potable, la educación o la seguridad jurídica y del tránsito.
  
• No es posible decidir el estar sin enfermedad alguna como ocurre con los artículos para el consumo.
  
• El paciente no sabe cuándo y por qué se enfermará, ni qué enfermedad sufrirá en el futuro. La enfermedad es un evento que no puede regularse individualmente. Es un riesgo general para la vida.
  
• La demanda de la asistencia médica por un paciente es inespecífica básicamente. Primero, la competencia de un experto define y especifica la asistencia médica. Existe una diferencia sustancial entre la competencia y la información de un médico y de un paciente. Y el médico tiene un gran poder discrecional para tomar decisiones diagnósticas y terapéuticas.
  
• Ante esto, el paciente está en una posición de inseguridad, debilidad, dependencia, necesidad, en combinación con la ansiedad y la vergüenza.
  
• Esta breve descripción de la relación entre el mercado y paciente muestra que la protección social es necesaria. Las reglas del suministro y la demanda son inadecuadas en este campo. Por lo tanto, el sistema de atención a la salud es un ejemplo para la teoría del fracaso del mercado. Las fuerzas de distribución del mercado son insuficientes aquí. El mercado es un poder ciego sin orientación, y los objetivos sociales deben formularse por el estado y por la comunidad democrática.

Tenemos que diferenciar dentro de la economía entre una racionalidad de la administración empresarial y una racionalidad orientada a la economía nacional. Los problemas y las cuestiones que son interesantes para una sola empresa no tiene por qué ser soportadas por la economía en su conjunto. No en pocas ocasiones, estas dos dimensiones se contradicen. Lo sabemos especialmente a partir de la protección ambiental y más obviamente de la industria atómica. La expansión de la racionalidad empresarial es con frecuencia un enorme desgaste de recursos sociales. Los costos sociales pueden ignorarse hasta que la sociedad o el estado interviene al amparo de cuestiones nacionales económicas y sociales. También tenemos este fenómeno en la atención a la salud. La transferencia de costos del paciente externo al sector hospitalario o viceversa puede resultar una ventaja financiera para la institución prevaleciente, pero desde una perspectiva general, es más costoso, y desde un punto de vista macroeconómico -según la racionalidad de la administración empresarial- los servicios sanitarios inefectivos e incluso peligrosos pueden obtener la misma ganancia que los efectivos útiles.

La relación paciente-médico (o mejor la relación paciente-trabajador de la salud), que es la relación básica de la atención médica, no está en la esfera pública de la sociedad burguesa. A veces hablar de enfermedad -sus causas, sus síntomas especiales o su inusual cuidado- no es siquiera posible en la familia o en una sociedad. Existen los fenómenos de culpa y vergüenza. Hablar de enfermedad y buscar ayuda se da en la intimidad, en la parte protegida de la esfera privada, las características de la esfera íntima contradicen constitutivamente las condiciones del mercado.

La relación paciente-médico es estructuralmente asimétrica. La desigual división del conocimiento y de las habilidades instrumentales, la competencia profesional y social hasta la aplicación de sanciones brinda la posición social de un médico con poder. Y la forma en que se utiliza este poder profesional depende considerablemente de efectos externos. En esta relación, es importante conocer cómo el poder profesional puede influir en los ingresos personales de los médicos, cuáles son los criterios para los traslados de una a otra institución médica, cuáles son los criterios para las aplicaciones o las prescripciones y cuáles son las líneas de orientación manifestadas o no para las indicaciones.

La pregunta es: ¿por qué los médicos son capaces de ser tan flexibles? Por lo tanto, una causa relevante parece ser obviamente el carácter científico de la medicina práctica aplicada y su necesaria orientación hacia el llamado “caso único” de un paciente, el caso único o los casos especiales de la misma enfermedad pueden ser muy diferentes. Otra cosa es la obligación de la práctica. A menudo tenemos en la práctica médica una demanda de ayuda inmediata. Por ello tenemos un amplio espacio para la decisión, un poder discrecional, en la práctica médica. Le sigue a veces la frase “cualquier cosa funciona”. Esto favorece una conducta diferente -en ocasiones contradictoria: puede hacerse mucho o puede que no se haga lo suficiente. Hablamos del uso excesivo y del poco uso. Conocemos ejemplos donde tenemos ambos en una misma situación. Ello determina no sólo la indicación clínica sino también diferentes métodos diagnósticos de intervenciones médicas.

Este campo complejo, sensible, inseguro y orientado a la persona es susceptible a los impactos externos. El dinero, la competencia, la seguridad jurídica, las carreras profesionales o la enraizada ansiedad por no perder el lugar de trabajo influyen consciente o inconscientemente en las decisiones clínicas. La presión económica neoliberal con sus instrumentos del mercado, la competencia y la ganancia aumentaron la lucha por las acciones del mercado. El mercado produce ganadores y perdedores, y los perdedores son los económicamente más débiles. A esta altura en nuestros países, muchos médicos y trabajadores de la salud ven en la relación entre la presión del mercado y la atención a la salud individual una contradicción constitutiva. Por lo general hasta ahora, el modelo utilitarista del pensamiento costo-beneficio tiene una baja aceptación. El poder de la definición -lo que significa “médicamente necesario”- es asignado a la profesión médica. Pero pueden registrarse cambios lentos y pausados. Los impactos externos están penetrando en las decisiones y las opciones médicas. En un estudio realizado en Alemania, se puede leer: “En el marco de las decisiones clínicas, más y más indicadores como la edad, el seguro privado o público, la profesión, la educación y el estado social del paciente se convierten en criterio”.

Pero contando las palabras de un médico entrevistado: “Nadie lo diría públicamente. Ninguno de estos criterios está legitimado por un código moral, una ley o por normas médicas”. Yo creo que esto no es nuevo pero la situación sigue en aumento. Todos nosotros, los que trabajamos en instituciones médicas, pueden confirmarlo desde su propia experiencia.

El poder discrecional de la profesión médica, su espacio para las decisiones y lo que llamamos “necesidad médica” constituyen el núcleo de la discusión acerca de las operaciones innecesarias, la cateterización cardíaca innecesaria, la prescripción de medicamentos inefectivos o las evitables estancias en los hospitales. Mientras tanto se reconoce el problema, las directivas, las normas probadas y la medicina basada en evidencias sustituirán o completarán la experiencia médica pragmática mediante resultados investigativos científicos controlados que pueden generalizarse.

En el marco del carácter blando de la ciencia médica, las instituciones médicas se enfrentan a las duras consecuencias del modelo económico neoliberal. La expansión del mercado, la competencia y la ganancia en la salud cambiarán fundamentalmente la relación paciente-médico. La relación que todavía se basa realmente en la confianza cambiará hacia una relación comercial basada en un contrato. Y obtener un contrato oficial no es resultado de una buena confianza sino más bien el resultado de la desconfianza. Un contrato controlará una relación riesgosa entre gente más o menos extraña con intereses comunes. La confianza implica una estrecha relación que hace que el paciente brinde informaciones íntimas que resultan esenciales para el cuidado médico. La relación paciente-médico se basa en una relación asimétrica. Del experto se espera que cure y cuide al neófito con los mejores conocimientos y la mejor creencia de que sea capaz. El neófito u hombre común puede contar con la competencia del experto, esperar lo mejor de sus intenciones, creer en sus palabras y confiar en él. La confianza asume una actitud responsable. Los beneficios que se ofrecen sobre la base de la confianza van en la dirección de una promesa creíble. Se basa en la fiabilidad y lo bien intencionado.

Por otra parte, examinemos el significado de los contratos. Los contratos son parte del sistema de leyes. Los contratos confirman intenciones comunes con obligaciones mutuas fijas para personas más o menos extrañas. Especialmente el desarrollo del mercado y de la propiedad privada determinó el carácter de los contratos. En el mercado, propietarios igualitarios intercambian sus mercancías por un precio negociado. Por supuesto los compradores y los vendedores están interesados en sus ventajas personales.

La creciente comercialización de la relación paciente-médico demanda más y más del médico un servicio medible especial por un precio fijo. Este servicio adquiere más y más el carácter de una mercancía que será producida y distribuida bajo las condiciones de la competencia económica. El paciente se adentra cada vez más en el papel de un cliente o comprador con el cual el vendedor de una mercancía ganará dinero. Y el mejor cliente es habitualmente aquél con el cual se puede hacer más dinero. En tales condiciones, los pacientes tal vez obtengan el mejor servicio para un cliente pero no la atención médica necesaria para un ser humano enfermo. A medida que se incrementa la competencia económica, aumenta la demanda de un buen poder adquisitivo por parte del paciente. Esto provoca un incentivo mercantil de obtener más beneficios sobre la base de lo que los pacientes quieren en lugar de lo que los pacientes necesitan. Los pacientes como profanos en materia de medicina definen más y más lo que se entiende por calidad médica. En la mayoría de los casos, se reduce la cuestión de la calidad médica al nivel de la satisfacción a corto plazo y dicha satisfacción ata a los clientes.

En medio de la creciente comercialización de la atención de la salud, incluso pacientes bien informados se verán inmersos en situaciones difíciles y confusas. ¿Qué significan las recomendaciones médicas y las informaciones durante el tratamiento? –Es algo así: Esto no es médicamente necesario. El riesgo de esta intervención es muy alto en su caso, o: Esta intervención terapéutica no es efectiva en su caso, lo que puede significar esta intervención no es compatible con el conocimiento y la experiencia de la medicina o simplemente, esta intervención es muy cara. ¿Cómo pueden saber los pacientes por qué el doctor le brinda esta recomendación? ¿Es en realidad el mejor tratamiento necesario para su enfermedad? ¿No se le informa de tratamientos alternativos? ¿De estas recomendaciones o prescripciones depende la carrera y el puesto de trabajo del médico o incluso la credibilidad de un hospital privado, que determine el precio de las acciones y los dividendos? ¿Tiene el médico la información de que el paciente está más allá de su presupuesto? He aquí que podemos sospechar de los límites de la racionalidad de la administración empresarial en la salud pública. En tal caso, dicha racionalidad es quizás ventajosa pero contradice profundamente el contrato social de nuestra civilización. La presión de la competencia económica y de la acumulación de capital en el sector de la salud lleva a un cambio cultural en la medicina.

La creciente comercialización parece no ser sólo un problema de atención médica práctica sino también un problema en las investigaciones médicas y experimentos con los humanos. Muchos investigadores pierden el cuidado y la responsabilidad necesaria hacia sus investigaciones. No se protegen lo suficiente los derechos de los pacientes. Por lo tanto la causa se ha de ver en la avanzada comercialización de las investigaciones médicas. Los resultados de tales estudios tienen que lograrse en cortos períodos de tiempo. Pero la instrucción precisa y justa de los pacientes o de las personas participantes lleva tiempo. Muchos científicos participan comercialmente en lo relacionado a los productos de sus investigaciones dentro de estudios clínicos. Un farmacólogo alemán afirmó: “La calidad de la atención a la salud está amenazada por una sumisión creciente y sin críticas de los investigadores a los intereses de los patrocinadores industriales. Esta es la consecuencia de la retirada del estado de la promoción de las investigaciones clínicas”.

¿Cuál es mi mensaje? Estoy convencido de que tenemos sectores relevantes en nuestras sociedades que no deben privatizarse, ni comercializarse porque contrarrestan y destruyen los valores sociales y humanos de nuestras sociedades. Tenemos que respetar y mantener esferas en nuestras sociedades en las cuales no se mercantilicen la comunicación y la cooperación, donde los servicios no tengan el carácter de mercancía. Tales sectores están en contacto con grupos socialmente vulnerables, objetivos sociales vulnerables como la solidaridad y la equidad y estructuras de comunicación vulnerables como la relación médico-paciente. Forman el núcleo de nuestro modelo de bienestar europeo. Pienso que es válido y necesario luchar por una estructura pública eficiente y no lucrativa.

Por supuesto, no es fácil, pero creo que hay esperanzas. Las masas populares de Europa con su experiencia tradicional en el bienestar colectivo resistieron el neoliberalismo puro y eligieron hace algunos años partidos de la llamada “tercera vía”. Sin embargo, tuvieron que reconocer que los partidos de la tercera vía seguían demasiado la corriente principal del neoliberalismo pero con ropajes diferentes y que sólo pueden ejercer su influencia mediante presión. En este contexto tenemos que ver el surgimiento a nivel mundial de nuevos movimientos sociales desde Gottemberg pasando por Génova hasta Porto Alegre. En la campaña electoral pasada uno de los puntos, además del principal tema del desempleo fue la reforma del sistema de salud. Los principales sindicatos se resisten al cambio neoliberal y desde hace algunas semanas están en una alianza directa con el nuevo movimiento de masas de ATTAC proveniente de Francia y que es muy popular entre los jóvenes alemanes. El principal lema político de ATTAC en Alemania en estos momentos es ¡La salud no es mercancía! Y esto nos da esperanza.

Recibido: 17 de septiembre de 2002. Aprobado: 12 de diciembre de 2002.
Hans-Ulrich Deppe. Johan Wolfgang Goethe Universitad Klinikum Sozial Medizin Theodor-Stern-Kai 7, 60590 Franfurt A. M. Alemania.

* Presentación oral en un panel del XII Congreso de la Asociación Internacional de Políticas de Salud. Palma de Mallorca, 21-24 de mayo, 2002.

1 Médico y profesor de sociología médica y medicina social. Universidad J.W. Goethe, Franfurt.