Aprendiendo a vivir con la economía de la salud 

Con el sugestivo título “Aprendiendo a vivir con la Economía de la Salud” la Oficina Regional Europa de la Organización Mundial de la Salud (OMS) nos ofrece una extensa obra (425 páginas) dirigida a varios grupos de potenciales usuarios: los hacedores de políticas de salud (ministros, altos funcionarios del sector de la salud y parlamentarios, por ejemplo), administradores y gerentes del citado sector o que trabajan en programas relacionados con la salud, personal que brinda atención médica, y diverso grupo de personas preocupadas o involucradas con el sector salud. El diseño es en forma de material de estudio con orientaciones a los tutores, preguntas y ejercicios.

El primer capítulo orienta esencialmente sobre el uso de los materiales de estudio y el papel del tutor. En el capítulo segundo se considera la interrelación entre salud, atención de salud y economía. Un marco conceptual para considerar la asignación y la reasignación de recursos para la salud también es presentado en este capítulo. Asimismo se examina cómo los determinantes económicos y sociales de la salud interactúan con las conductas individuales y las políticas públicas. Se enfatiza en la no independencia de los sistemas de salud y los sistemas económicos y en el hecho de que los ambientes social, económico, cultural y físico en que el hombre vive, trabaja y juega interactúan con factores del individuo (como los genéticos) para influir en cuan saludable son las personas. Se recuerda que los recursos son los objetos, formas o características “reales” dirigidas a las actividades que influencian en la salud, tales como el tiempo, las habilidades, la experiencia y la reputación de las personas, los equipos y suministros, entre otros. También se subraya que aunque la salud está determinada por muchos factores fuera del control del individuo como son los hereditarios, ambientales y la casualidad, las personas pueden influir en su salud en grado considerable, por lo que la conducta individual es uno de los determinantes de la incidencia y prevalencia de enfermedades y de los costos de una mala salud. También se hace notar el papel de vivir en familia en el estado de salud de la persona. Conceptos controversiales como “capital de salud”, “capital humano” y “capital social” son también examinados. En este capítulo se destaca el pensamiento del economista norteamericano Irving Fisher que escribió un siglo atrás:

La verdadera “riqueza de las naciones” es la salud de sus individuos. Una nación consistente de individuos débiles, enfermos y de corta vida, es pobre comparada con una nación cuyos habitantes son del tipo opuesto.

El tercero de los capítulos aborda el desarrollo de los sistemas de salud, con especial referencia a la Región Europa de la OMS. Se discuten los criterios por los cuales los economistas juzgan el desarrollo de los sistemas de salud, la equidad y la eficiencia, aspectos que son abordados ampliamente. El tema de la equidad en salud se trata esencialmente en lo que concierne a la distribución de los recursos para la atención de salud, lo que puede explicar, en parte, que autores que han publicado ampliamente sobre equidad en salud, en documentos de la propia Región Europa de la OMS, sean escasamente citados, como es el caso de Margaret Whitehead (citada en una sola oportunidad como coautora). La identidad entre las dimensiones gasto, ingreso e impuestos también es objeto de análisis en el capítulo, y se ventilan múltiples aspectos relativos a las reformas de la atención médica. El capítulo presenta tópicos discutibles como los referidos a la eficiencia en la provisión de cuidados en salud y al financiamiento de los sistemas de salud, y en particular, la privatización.

El cuarto capítulo presenta inicialmente un examen de conceptos para el análisis de las políticas de salud, y otros dos módulos sobre gerencia de salud y administración. Los autores entienden que el “análisis de políticas de salud es el estudio de por qué grupos responden a algunos problemas de salud o eventos, y no a otros, y por qué desarrollan algunas políticas de salud y no otras, y por qué implementan algunas políticas de salud y no otras” y consideran las políticas de salud a tres niveles: legislativo, administrativo y clínico. En lo que se refiere a la administración y gerencia de los cambios hacen notar que la responsabilidad última del adecuado desempeño del sistema de salud de un país radica en el gobierno. Los autores consideran que los gerentes exitosos están conscientes de las complejidades del ambiente gerencial y no se paralizan por el análisis; se orientan hacia la acción y a la toma de las mejores decisiones posibles en las circunstancias prevalecientes a la luz de la información disponible. Otro tema tenido en cuenta en el capítulo es el relacionado con el desarrollo y difusión de la tecnología de la salud, considerando como tal a los mecanismos a través de los cuales los recursos se combinan para producir una mejora en la salud para el individuo y la población en general, enfatizando que pueden darse enormes ineficiencias en la manera en que las tecnologías de la salud se producen y se utilizan.

En otra parte del cuarto capítulo se señala que el concepto de atención primaria de salud abarca tanto una forma de organizar la atención en salud como un conjunto de ideas sobre la mejor manera de incrementar la salud, Se expresa que la atención primaria de salud tiene mucho que ofrecer en términos de intervenciones costo-efectivas, pero que hay muchos factores que pueden hacer que estos servicios tengan o no una prioridad apropiada, y, a su vez, respecto a este enfoque puede haber diferencias entre los puntos de vista de los profesionales, los pacientes y la sociedad en general. Los conceptos de salud pública y gerencia de la salud pública son también presentados en el cuarto capítulo. Un último aspecto examinado es el relativo a la participación ciudadana, los derechos de los pacientes, y los marcos éticos.

El capítulo quinto aborda la evaluación de los resultados en la atención de salud, con énfasis en la necesidad de distinguir entre eficacia, efectividad y eficiencia. En el tratamiento de este aspecto se presenta un conjunto de medidas del estado de salud, algunas de ellas escasamente divulgadas en otros documentos. El tema de los costos también es examinado en este capítulo. Un módulo está dedicado a la evaluación económica en salud y en la atención médica, y se presentan diversas formas de evaluación como análisis de minimización de costos, costo-efectividad, costo-beneficio y costo-utilidad. En este mismo módulo se presenta una lista de 10 puntos esenciales a tener en cuenta en la valoración de un estudio de evaluación económica. Se muestra un listado de ocho aspectos a considerar por los que toman decisiones sustentados en la modelación, y se señala la importancia de considerarlos, ya que en opinión de los autores –idea que comparto– el empleo de la modelación requiere de experiencia metodológica, experiencia en el problema de salud investigado, y experiencia en cómo sustentar las decisiones. Se señala que existen muchos tipos diferentes de modelos y se hace hincapié en tres enfoques principales: árbol de decisión, análisis de escenario y modelación de enfermedades, y modelos econométricos.

Un capítulo final, no numerado y titulado “La Economía de la Salud como una herramienta para líderes” presenta una versión abreviada de todo el libro proporcionando materiales para el estudio individual y orientaciones a tutores para la organización de seminarios.

El libro muestra virtudes y limitaciones. Entre las últimas se halla la reiteración de un mismo tópico en varias partes del libro, y que no siempre se logra determinar de qué manera los contenidos contribuyen a que el lector permita apreciar, evaluar y analizar, tres habilidades definidas a desarrollar en cada parte de la obra. Entre las virtudes se encuentra la cuidadosa labor de los editores (Herbert Zöllner de la Ludwig-Maximilians University en Munich, Gregg Stoddart de la McMaster University en Canadá y Chris Selby Smith de la Monash University en Australia) para darle sistematicidad a la obra, con una estructura uniforme de materiales de estudio, a pesar de la multitud de autores que contribuyeron en cada capítulo. Otra de las bondades de la obra es el amplio número de citas bibliográficas que se dan como referencias en cada acápite, y para lecturas adicionales. Se relacionan 344 trabajos diferentes, de 397 citados; la mayor parte artículos de revistas científicas (143) y libros (106). El autor principal más citado es Saltman RB., en particular su obra como editor con Figueras J. “European health care reform; analysis of current strategies” publicada en 1997. Otros autores a los que también frecuentemente se hace referencia son Evans RG, Bolin K, Drummonf M, Grossman M, McKee M y Mossialos E . La fecha de las publicaciones oscila entre 1906 con la obra de Fisher I. “The nature of capital and income” y los primeros años del presente siglo; la mediana de las fechas de publicación es 1995.

Recomiendo la lectura de esta obra, tanto a economistas como a especialistas en salud pública, cualquiera que sea su profesión, si se está interesado en ampliar el dominio de lo que es la Economía de la Salud. El trabajo puede ser recuperado en: www.euro.who.int/document/e88172.pdf. Si ya sabe “vivir” con la Economía de la Salud, después de estudiar este libro, probablemente, “vivirᔠmejor informado.

Cándido López Pardo