Universidad Juárez Autónoma de Tabasco

La Prescripción de medicamentos y su repercusión social

Martha Ofelia Ramírez Ramírez1

Resumen

Una importante proporción de la población mundial no accede a los medicamentos esenciales, lo que tiene un impacto en la salud del hombre. Los sistemas sanitarios comprometen su gestión, al no garantizar el acceso a estos medicamentos, ni asegurar la disponibilidad de aquellos que sean eficaces, seguros y de buena calidad, para lograr un uso racional de los recursos fármaco-terapéuticos. En la selección de los medicamentos predominan los criterios comerciales sobre los de salud y los sociales pues las transnacionales farmacéuticas trazan estrategias de mercados para proteger sus productos, mediante patentes y medicamentos de marcas que los hacen más caros y menos accesibles a las poblaciones más desposeídas, lo que ha conducido a fuertes discrepancias entre los estados y las compañías farmacéuticas. La Organización Mundial de la Salud ha diseñado el Programa de Medicamentos Esenciales desde 1985 como una alternativa de solución a dicha situación. Se pretende mostrar que con frecuencia no existe compatibilidad entre la estabilidad, el crecimiento económico, y los requerimientos sociales de bienestar, aspectos que se ven reflejados en la progresiva disminución del papel del Estado en garantizar los medicamentos óptimos y necesarios para la comunidad. Se demuestra que se deben aplicar políticas de medicamentos, que satisfagan las necesidades de salud, proporcionen mejoría en la calidad de vida y disminución de la mortalidad.

Palabras claves: prescripción de medicamentos, uso racional de medicamentos y accesibilidad a los medicamentos, política de medicamentos.

Introducción

Se estima que 75 % de la población mundial, tiene acceso a sólo 25 % de la producción global de medicamentos. Asimismo, la mayoría de los sistemas de de salud necesitan políticas que aseguren el acceso y el uso racional de los fármacos, los cuales deben ser seguros y efectivos. Estas políticas deben estar diseñadas para: lograr la equidad en el acceso a los medicamentos y, en particular, a los medicamentos esenciales así como promover el uso racional de los fármacos asegurando el fortalecimiento de estándares de calidad en los sectores públicos y privados.1

La Organización Mundial de la Salud (OMS) define a los fármacos, medicinas, productos farmacéuticos y productos medicinales como aquellas sustancias o productos utilizados en el ser humano con fines profilácticos, diagnósticos o terapéuticos. Dentro de este grupo de sustancias se incluyen las sintéticas y naturales, los biológicos -como las vacunas y el suero-, y la sangre y sus derivados.2,3

Los medicamentos esenciales se definen como aquéllos de importancia vital que deben estar disponibles, en todo momento, en las dosis adecuadas y en cantidades suficientes para satisfacer las necesidades fundamentales de salud de todos los segmentos de la población.4,5

El derecho a la protección a la salud que tienen los mexicanos se encuentra basado legalmente en la Constitución de la República, Ley General de Salud y en la Ley del Seguro Social.

El impacto económico, social y político en la prestación de los servicios de salud propone que las instituciones deben contar con un sistema de suministro de los recursos materiales para la atención oportuna de las necesidades de la población usuaria; esto implica contar con un subsistema de control que regule la administración de los insumos terapéuticos. En este contexto los medicamentos tienen especial significado, tanto por los beneficios que otorgan, como por las implicaciones de su manejo y buen uso.

En la planeación del abasto de medicamentos, el cálculo de los requerimientos de los mismos se hace sobre la base de los registros históricos y no a partir del consumo real.6

En este sentido, se ha referido el abuso en la prescripción de antibióticos y otros medicamentos para el tratamiento de los problemas de salud que generan mayor demanda de los servicios médicos de primer nivel de atención, es decir, para las infecciones respiratorias agudas y las enfermedades diarreicas. Una de las consecuencias inmediatas de la prescripción inapropiada de medicamentos, además del eventual riesgo para la población usuaria, es el incremento de los costos de la atención médica. Sin embargo, los médicos toman poco en consideración o desconocen la información relacionada con este problema.3,7 Por ello los problemas de prescripción y de acceso a los medicamentos constituyen un factor determinante de la cobertura y calidad de la atención a la salud, además de que, parece configurarse como el aspecto con mayor incidencia para definir las brechas e iniquidades entre ricos y pobres.

La prescripción racional se consigue cuando un profesional bien informado, al hacer uso de su mejor criterio, prescribe al paciente un medicamento bien seleccionado, en la dosis adecuada, durante el periodo de tiempo apropiado y al menor costo posible para ellos y para la comunidad.8

En el mundo, más del 50 % de los medicamentos que se recetan, se dispensan o se venden de forma inadecuada. Al mismo tiempo, alrededor de un tercio de la población mundial carece de acceso a medicamentos esenciales, y el 50 % de los pacientes los toman de forma irracional.8

La falta de acceso a medicamentos y las dosis inadecuadas tienen como consecuencia un alto índice de morbilidad y de mortalidad, como se ve en infecciones infantiles y enfermedades crónicas, tales como la hipertensión, la diabetes, la epilepsia o enfermedades mentales. El uso inadecuado y excesivo de medicamentos supone un desperdicio de recursos, a menudo pagados por los pacientes y traen como consecuencia un considerable prejuicio al paciente en cuanto a la falta de resultados positivos y a la incidencia de reacciones adversas a medicamentos.8

Política de medicamentos

El X Congreso Catalán de Médicos y Biólogos (1997) definió la salud como "la manera de vivir libre, responsable, solidaria y feliz. Es un bien-ser y no un bien-estar". De acuerdo a esta definición la salud es un derecho humano jurídicamente positivo; esto es, una responsabilidad ineludible e intransferible del estado.

Si bien la salud, así contextualizada no se reduce a medicamentos, resulta pertinente realizar algunas reflexiones sobre ellos y el papel del Estado.

Papel del Estado

Acertadamente manifestaba Jacques Attalí 9 cuando era asesor de salud del Presidente Mitterand de Francia: "En salud el Estado que no regula: regala; y el mercado sin Estado es mercado negro". John Kenneth Galbraith, Premio Nóbel de Economía en 1963, en "La sociedad opulenta" opinaba, al respecto: "la sola aplicación de las leyes del mercado hace a los enfermos más enfermos". La ley de Hart de los cuidados inversos, refiere: "La accesibilidad a los cuidados médicos y medicamentos es inversamente proporcional a la necesidad de la gente y a la libertad del mercado en salud". "Si una democracia tolera que algún sector privado se convierta en más poderoso que el Estado, en esencia, eso es el fascismo" (Discurso del Presidente Franklin Delano Roosevelt, al Congreso de los Estados Unidos de Norteamérica; año 1944). En consecuencia, y acorde con los conceptos vertidos por tan prestigiosos políticos y economistas, el Estado debe asumir un protagonismo insustituible, indelegable y sustantivo, para la provisión de medicamentos con sentido de justicia y equidad, para toda la comunidad. Justamente con esos sentidos, y acorde con las necesidades básicas insatisfechas para la población mundial, el Estado debe asumir su rol. Este rol, en el caso particular de los medicamentos, significa cumplimentar los acuerdos que la Organización Mundial del Comercio (OMC), en 1994, estableció sobre los ADPIC (Aspectos de los Derechos de Propiedad Intelectual, relativos al Comercio) (los TRIPs en sigla inglesa), cuando establecen las cláusulas de excepción, para los países miembros, en relación a las patentes de medicamentos:

• Situación de emergencia sanitaria.
• Prácticas anticompetitivas.
• Negación a la comercialización o venta.
• Precios abusivamente elevados.

Para estas cláusulas de excepción los ADPIC recomiendan las siguientes medidas:

• Licencias obligatorias (compulsivas, en su traducción literal del inglés; esto es, fabricación de la droga en cuestión sin permiso del laboratorio originario).
• Importaciones paralelas de los países donde ese medicamento sea más barato.

El nombre genérico o denominación común internacional (DCI)

Es el nombre correcto de todos los medicamentos. Por otra parte es la denominación con que se conoce y divulga en los medios científicos y académicos y es la denominación que recomienda tanto la OMS como la OPS para favorecer el uso racional de los medicamentos. La denominación hace referencia al principio activo o a la combinación de ellos.10

En la crítica situación actual, donde el medicamento es casi (y sin casi también) un artículo de "lujo" inalcanzable para la gran mayoría, los así llamados "genéricos" deben tener una participación protagónica. Al respecto, manifestó el Dr. Sergio Rosengarten, Presidente de Aventis Pharma en Argentina, lo siguiente: "Los medicamentos genéricos son muy beneficiosos para los pacientes porque les permiten acceder a un producto igual al producto madre pero a menor precio, siempre y cuando sea elaborado según normas internacionales. La industria farmacéutica, en general, está a favor de ese concepto".11

Por lo tanto, lo que tiene que asegurar el Estado que mediante un estricto control permanente los genéricos cumplan los criterios de calidad de la droga original Denominación Común Internacional (DCI).

Brasil tuvo la decisión política de aplicar estas normas para los antiretrovirales para VIH/SIDA, logrando disminuir el costo de tratamiento en 10 veces, pero manteniendo la misma calidad. Por todo lo expuesto, tiene la mayor vigencia aquel dictum de Ramón Carrillo: "La salud es una decisión política".

Las compañías farmacéuticas han manipulado las leyes de patentes y han establecido acuerdos para evitar el acceso a la versión genérica.

El hecho de que los medicamentos que más se venden representen más de 1 000 millones de dólares en ganancias, explica que las compañías hagan todo lo posible por mantener el monopolio, aunque sólo sea por unos meses adicionales. Las compañías gastan millones buscando juicios por violación de patente o llegando a acuerdos con los productores de genéricos, porque saben que esto les representa muchos beneficios.

La industria dice que que los acuerdos ADPIC limitaría el interés y los fondos para invertir en investigación. Un representante de la industria dijo que "los críticos siguen hablando siempre de los mismos ejemplos pero la realidad es más amplia". Según este representante, "los genéricos ahora representan el 49 % del mercado cuando en 1984 solo representaban el 19 %, y fue entonces cuando se aprobó la ley para facilitar la entrada de genéricos".12 En estos años ha vencido la patente de 8 000 productos, y el 94 % de ellos tienen genéricos en venta. Las leyes existentes son equilibradas, tienen incentivos para la industria y protegen a los productores de genéricos.

Los gobiernos y defensores del consumidor han puesto docenas de juicios contra las patentes. En muchos de estos juicios quieren que se restituya a los consumidores.

Hay una iniciativa de procedencia inesperada, Daniel Vasella, presidente y director ejecutivo de Novartis, dice que la industria debería tener un número fijo de años de monopolio, quizás.10 "Se han utilizado formas de extender los monopolios que yo creo que no son legítimas, hay que aceptar que las patentes tienen un límite".

Los usos que Parke-Davis inventó para la gabapentina la convirtieron en uno de los medicamentos más vendidos, más de 1000 millones de dólares por año. En el año 2000 la compañía reportó haber ganado 1 300 millones de dólares. Un 78 % de estas ventas se hicieron para situaciones en las que no se había comprobado si la gabapentina era eficaz y segura. En el año 2001 las ventas alcanzaron los 1 700 millones de dólares.13

Es inmoral y legalmente reprobable que en EE.UU. país de industrias farmacéuticas, una de ellas haya bloqueado la competencia y sobrecargado a los consumidores, especialmente a los pacientes de cáncer. Como ejemplo, en 1992 la FDA concedió a Bristol los derechos de explotación en exclusiva de Taxol por un periodo de cinco años. Posteriormente, la compañía "manipuló a sabiendas el proceso para conseguir patentes que no tenían validez legal" y que impidieron a otras farmacéuticas desarrollar alternativas genéricas a su fármaco y entrar en el mercado hasta el año 2000. En este país la primera compañía que adquiere el permiso para fabricar un genérico tiene el derecho de producción exclusiva por un periodo de seis meses. En España, este medicamento se comercializa bajo la fórmula de genérico por varios laboratorios.

Como resultado, hospitales, enfermos de cáncer y gobiernos estatales han tenido que pagar cerca del 33 % más por los tratamientos de Taxol, mientras que Bristol ha ingresado el menos US $5.400 millones por las ventas del fármaco desde 1998.14

La población adulta es la que más utiliza y más se beneficia de medicamentos nuevos. Pero los costos de los medicamentos están haciendo que la industria se enfrente con sus mejores clientes, que incluyen no sólo la población adulta pero también los empresarios, y los gobiernos estatales que compran una gran cantidad de medicina para la población indigente.

Casos como los mencionados se conocen en los EE.UU. desde los años 1960. Lo que ahora ha sucedido es que parecería que los empleados federales que antes vigilaban ahora se han convertido en aliados de la industria. El grado de monitoreo que ejercen los empleados federales depende de lo que dice el Congreso, y hace mucho tiempo que el congreso no le ha pedido cuentas ni a la industria ni a la FDA. Parece que este tema ha dejado de ser prioritario.12-14

El problema se agrava si se considera los tratamientos injustificados, ocupando el primer lugar en el mundo ejemplo los antibióticos. Otro factor de distorsión es el número de marcas registradas, autorizado por el estado.

Un estudio realizado en Cuba reportó que los analgésicos fueron los medicamentos de mayor prescripción en consulta del médico de la familia (34,6 %) seguidos de los antibióticos (23,7 %). El promedio de medicamentos por consulta fue de 1.3. Más del 98% de las personas que acudieron a la consulta del médico de la familia mostraron satisfacción con la atención recibida.15

En los últimos años a partir de la devaluación, la inflación fue de poco más de 20 % y los fármacos subieron el 60 % como promedio. Algunos incrementaron hasta el 350 %.

Un mercado que practica el oligopolio en producción y distribución, así como una política de total libertad de precios de medicamentos, expresó que hay un incremento de personas en el mundo que no consuman medicamentos, porque no pueden pagarlos.

Sin embargo, los laboratorios continúan aumentando su facturación y su rentabilidad porque siguen subiendo los precios y sus costos de producción son ínfimos. Por ejemplo, el antibiótico Amoxidal, de Roemmers, tiene un costo de 0,025 peso por unidad y sale del laboratorio a 0,68 peso, un 3 mil por ciento más. Y la diferencia entre el costo unitario y el precio que paga el consumidor es de 4 800 %.

En el mundo existen diferentes laboratorios, pero las grandes empresas farmacéuticas manejan el 75 % del mercado. Entre ellos se dividen la producción y distribución de los medicamentos que más se consumen. No compiten nunca por precio. A lo sumo, si en algún caso dos de las empresas líderes elaboran productos similares, disputan el mercado a fuerza de publicidad.

Aunque finalmente se reglamente el decreto que permite la sustitución de un producto por otro de menor valor, y aun en el caso de que el Estado intervenga para normalizar la distribución y que los fármacos más baratos lleguen a la gente, los medicamentos siguen estando lejos del alcance de la población. Principalmente los que tratan las enfermedades más graves, como SIDA y cáncer, que son los que más aumentaron y no tienen sustitutos.

Argentina es el tercer país de América en producción de medicamentos, después de EE.UU. y Canadá. Exporta fármacos a más de 15 naciones del continente. Sin embargo, es el que los vende más caros. A los países de habla hispana los laboratorios les envían los medicamentos en los mismos envases que utilizan en Argentina. O sea que exportan el mismo producto en el mismo envase. Además, pagan el flete, el seguro, los impuestos aduaneros del país comprador y el margen del importador. A pesar de eso, los medicamentos terminan saliendo mucho menos costosos en los otros países.

Una denuncia de farmacéuticos de la ciudad de Posadas al Senado Nacional advertía que en Paraguay los medicamentos argentinos cuestan un 75 % menos que en el país. Daban como ejemplo que el Ibupirac, que en Argentina cuesta 19 pesos la caja, en el país vecino se vende a 3,50.16

La prescripción de medicamentos y su repercusión social

La Conferencia sobre Uso Racional de Medicamentos, celebrada en Nairobi en noviembre de 1985, la OMS preparó una estrategia revisada en materia de medicamentos que recibió el respaldo de la 39na. Asamblea Mundial de la Salud en su resolución WHA.39.27. Esta estrategia abarca, entre otros componentes, el establecimiento de criterios éticos para la promoción de medicamentos y fomentar el mejoramiento de la atención sanitaria mediante su uso racional. Viene a ser una actualización y ampliación de los criterios éticos y científicos establecidos en 1968 por la 21 Asamblea Mundial de la Salud en su resolución WHA21.41.17

La interpretación de lo que es ético varía según las regiones y las sociedades. En todas éstas la cuestión está en saber lo que constituye un comportamiento adecuado.

La ética para la atención médica de los medicamentos debe ofrecer una base indicativa del comportamiento adecuado en esa materia que sea compatible con la búsqueda de la verdad y la rectitud. Debe observarse:

• Ética en la prescripción: deberá asegurarse la libertad del médico para prescribir el medicamento que, a su mejor entender y saber, sea el más beneficioso para el paciente. Esto no significa que prescriba según marca comercial sino según droga original DCI - genérico.
• Ética en la población: deberá asegurarse que las personas tengan derecho a elegir los medicamentos genéricos que, con igualdad de calidad, tengan el menor precio. En ese sentido cabe una revalorización del profesional farmacéutico quien, de un simple expendedor de remedios, pasa a cumplir su rol fundamental como integrante sustantivo del equipo de salud. En este contexto, sería particularmente interesante adscribirlo como participante activo en un programa de vigilancia farmacológica.
• Ética en la industria farmacéutica: ésta deberá comprender que un medicamento, dentro de una economía de mercado, no es igual a una heladera o a un televisor: es un bien social y, como tal, debe ser lógicamente remunerado (la industria no es ni tiene que ser una sociedad de beneficencia) pero no salvajemente lucrativo.

Criterios éticos para la promoción de medicamentos

Los criterios deben contribuir a decidir si las prácticas publicitarias relacionadas con los medicamentos son compatibles con normas éticas aceptables.

Estos criterios constituyen principios generales de normas éticas que pueden ser adaptados por los gobiernos a las circunstancias nacionales que correspondan a su situación política, económica, cultural, social, educativa, científica y técnica, a las leyes y los reglamentos, al perfil de la morbilidad, a las tradiciones terapéuticas y al grado de desarrollo de su sistema de salud. Los criterios son aplicables a los medicamentos vendidos tanto con receta como sin receta (medicamentos de venta libre). Se aplican igualmente, por lo general, a las medicinas tradicionales cuando proceda y a cualquier otro producto anunciado como medicina. Los criterios pueden ser utilizados por todo tipo de personas; gobiernos; la industria farmacéutica (fabricantes y distribuidores), industria de la publicidad (agencias publicitarias, organizaciones de estudios de mercados, etc); personal de salud participante en la prescripción, el despacho, el suministro y la distribución de medicamentos; universidades y otras instituciones docentes; asociaciones de profesionales; grupos de pacientes y de consumidores; y medios informativos profesionales y generales (inclusive directores y editores de revistas de medicina y publicaciones afines). Se insta a todos aquellos que utilicen los criterios de manera apropiada a sus esferas de competencia, actividad y responsabilidad; se les recomienda igualmente que los tengan en cuenta al preparar sus propias normas éticas en la esfera de sus competencias en relación con la promoción de medicamentos.

Promoción se refiere a todas las actividades informativas y de persuasión desplegadas por fabricantes y distribuidores con objeto de inducir a la prescripción el suministro, la adquisición de medicamentos.

La promoción activa dentro de un país debe limitarse a los medicamentos legalmente obtenibles en él. La promoción debe ser compatible con la política sanitaria nacional y estar en conformidad con los reglamentos nacionales así como con las normas libremente adoptadas donde existan. Toda la propaganda que contenga afirmaciones relativas a los medicamentos ha de ser fidedigna, exacta, verdadera, informativa, equilibrada, actualizada, susceptible de comprobación y de buen gusto. No debe contener declaraciones que se presten a una interpretación equívoca o que no pueda comprobarse, o bien omisiones que puedan inducir a la utilización de un medicamento que no esté científicamente justificado o que provoque riesgos indebidos. La palabra "inocuo" sólo debe utilizarse cuando esté plenamente fundadamentada. La comparación de productos ha basarse en hechos, ser imparcial y susceptible de verificación. El material de propaganda no debe estar concebido de manera que oculte su verdadera naturaleza.

El texto y las ilustraciones de los anuncios destinados a los médicos y profesionales de la salud deben ser enteramente compatibles con la hoja de datos científicos aprobada para el medicamento de que se trate o con cualquier otra fuente de información de contenido análogo y legible.17

La investigación y los medicamentos

Los medicamentos son investigados, desarrollados, fabricados y comercializados por la Industria Farmacéutica, que invierte en estas actividades un esfuerzo considerable en medios humanos, tecnológicos y económicos con un lícito ánimo de lucro. En la actualidad, sólo una de cada diez mil moléculas investigadas llega a comercializarse como medicamento, después de un plazo de 8 a 10 años de investigación y desarrollo con un costo económico de alrededor de 500 millones de dólares.

Cuando una empresa farmacéutica, obtiene de su investigación, una nueva molécula con potencial terapéutico que pueda ser usada en seres humanos, debe proceder del modo siguiente:

Primero realiza un plan de desarrollo clínico, con el fin de obtener un exhaustivo conocimiento del producto y demostrar su seguridad y eficacia en las enfermedades para las que está indicada. Posteriormente se realiza la legalización ante las autoridades pertinentes para la circulación y uso de los medicamentos.17,18

En definitiva, la investigación clínica debe ir acompañada por el mayor rigor ético y científico desde su inicio hasta su conclusión, es decir, desde la confección del protocolo de investigación hasta la redacción del informe final. Como se puede apreciar, pocas actividades humanas hay en la actualidad tan sometidas a regulación como la investigación con productos farmacéuticos en seres humanos, ya que por su propia naturaleza debe mantener unos estándares de calidad muy altos en toda su actividad no sólo por las regulaciones legales y éticas a las que está sometida, sino también por las de control de calidad de las propias empresas farmacéuticas.

Un deseo compartido con José García Pérez. Investigador de la Cátedra de Bioética de la Universidad Pontificia de Comillas de Madrid: "Ojalá las investigaciones se dejen llevar por la rectitud, por el amor a la verdad, por la búsqueda sincera de mejorar la situación humana y por una sensibilidad ética que haga distinguir a los científicos lo que está bien de lo que está mal".18

La investigación sobre prescripción de medicamentos permite identificar las prácticas terapéuticas prevalecientes en una institución o territorio; establecer relaciones entre la utilización de un medicamento y sus consecuencias médicas, económicas y sociales en una comunidad dada, conocer las tendencias comparadas de consumo de diversos medicamentos; conocer el grado de adhesión de los pacientes a una determinada terapéutica o fármaco y otras informaciones necesarias para hacer más eficiente el uso de los medicamentos.

Incluso el estudio del modo como los medicamentos son pensados, desarrollados, promocionados y después utilizados puede ayudar a caracterizar un sistema sanitario. El objeto básico del estudio del uso de los medicamentos es conocer su interacción con el proceso global de la atención de la salud, en el que las enfermedades son diagnosticadas y seleccionadas para ser tratadas y modificadas en su curso natural.

Intereses comerciales e independencia científica

La prescripción de medicamentos forma parte de la relación clínica entre médico y el paciente. El primero participa con su capacidad de decisión y el segundo con su opinión y aceptación, pero existen otros elementos que también intervienen de forma significativa en esta relación como son la industria farmacéutica con sus interés económicos, la legislación con sus regulaciones y la entidad gestora con las suyas. En este contexto no es de extrañar que se produzca el conflicto ético entre los intereses comerciales y la independencia científica.

Pero éste conflicto no es reciente. Ya en el siglo III antes de Cristo, Hipócrates, en su famoso Juramento se refiere a la bondad de la prescripción "Y me serviré, según mi capacidad y mi criterio, del régimen que tienda al beneficio de los enfermos, pero me abstendré de cuanto lleve consigo perjuicio o afán de dañar". Y en los códigos medievales aparece la oración de Maimónides, médico y filósofo judío español (1135-1204):

Oh Dios, llena mi alma de amor por mi arte y todas las criaturas. Que no admita que la sed de ganancia y el afán de gloria me influencien en el ejercicio de mi arte, porque los enemigos de la verdad y del amor de los hombres podrían fácilmente hacerme abusar y apartarme de hacer bien a tus hijos.

Partiendo de la base que el destinatario final es la persona enferma, la prescripción de un medicamento a un paciente debe estar guiada siempre por los principios de autonomía, beneficencia, justicia y no maleficencia, es decir orientada a la mayor eficacia para tratar una enfermedad determinada y con los mínimos riesgos para el paciente, respetando su derecho al mejor tratamiento disponible, con su aceptación y al costo mínimo. Debe estar basada en la evidencia científica y en ningún caso debe buscar el beneficio personal del prescriptor.19

Al fabricante de un medicamento le asiste el derecho legal de promocionar su producto con el legítimo deseo no sólo de recuperar la enorme inversión realizada, sino también de obtener unos esperados y lícitos beneficios. Téngase en cuenta que todo medicamento comercializado ha obtenido la autorización pertinente de la agencia reguladora correspondiente en base a su eficacia y seguridad demostrada en los estudios previos. La enorme competitividad del sector farmacéutico y el altísimo costo de la investigación y desarrollo de medicamentos motiva a los fabricantes a destinar grandes inversiones a sus actividades promocionales.

Las vacunas son los medicamentos más eficientes en la atención de salud, son capaces de prevenir la enfermedad con una dosis que se administra por una sola vez, pero producen pocas ganancias en comparación con otros medicamentos. Así también se puede decir que quienes más necesitan de los medicamentos es la población de los países pobres, por las carencias individuales y de su entorno.

Más de 30 000 niños mueren diariamente a causa de enfermedades que en su mayoría podrían evitarse, o 18 millones de personas mueren cada año por enfermedades transmisibles, muchos de ellos viven en zonas marginales y no tienen posibilidades de adquirir medicamentos, privilegio reservado solamente para los que tienen dinero.

En términos institucionales, desde hace 40 años el Estado es el gran empleador de la fuerza de trabajo médica: la mayoría de los médicos trabaja en alguna institución estatal, aspecto de gran importancia en el contexto de las políticas neoliberales.

Reflexiones finales

En el América latina la privatización de los servicios de salud es un punto todavía no definido. Hasta el momento la indicación es que los servicios de salud deben buscar "autogestionarse" (autofinanciarse). Esto significa que el Estado no va a aumentar, sino a disminuir su aporte y que cada unidad debe buscar formas creativas para obtener financiamiento.

Se suma a esto un marcado deterioro en los ya insuficientes servicios de salud con la correspondiente disminución en su accesibilidad de grandes sectores de la población. Este impacto ha sido mucho mayor por el dominio de un modelo de atención de salud centrado en la enfermedad y el individuo, con la aplicación de medicamentos y tecnologías de alto costo, sin una racionalidad básica que favorezca la utilización equitativa de los servicios.

Simultáneamente, la convergencia del desarrollo tecnológico con las presiones del mercado -en especial de instrumentos y medicamentos- y las demandas de ciertos sectores sociales, han establecido altos patrones de incorporación tecnológica aun en los mas simples procedimientos médicos. Esto genera requerimientos de mayor capacitación y disponibilidad tecnológica y mayores costos en los procedimientos, y se ajusta a la hipótesis de que el especialista o ultraespecialista que trabaja en instituciones privadas, con múltiples y complejas tecnologías auxiliares y atendiendo a los sectores de mas altos recursos económicos, es hoy el modelo que tiende a imitar y reproducir las nuevas generaciones de estudiantes de medicina.

Las especializaciones tienen una larga historia en la medicina pero recientemente se han diversificado aún más, y se ha llegado a una etapa de ultraespecialización. Se ha incrementado la presión profesional y social hacia la necesidad de especializarse con el consiguiente deterioro de la valoración y reconocimiento social al médico general.

El descenso en los ingresos de los médicos está directamente relacionado con el incremento de los ingresos del sector fármacos. La tendencia muestra que los laboratorios están percibiendo la parte de los ingresos que anteriormente correspondían a la corporación médica. Por un lado esto se debe a que los pacientes, cuando tienen que elegir entre pagar la consulta o comprar los medicamentos, optan por lo segundo. Por el otro, la tendencia a la automedicación se refuerza con los medicamentos de venta libre.

Introducirse en el medicamento y su entorno conduce a valorar su trascendencia como instrumento de trabajo para el profesional sanitario, herramienta sofisticada en su desarrollo tecnológico e imprescindible en la vida cotidiana para curar y aliviar a la persona enferma.

Las cuestiones del medicamento sobrepasan con creces las científicas. Hoy el ciudadano o el paciente está más formado (cultivado) sanitariamente. El medicamento pertenece hoy día al ciudadano, quien reclama más calidad de vida y de bienestar. En los países desarrollados no sólo se trata de prevenir y curar enfermedades importantes, sino también de aquellas necesidades relacionadas con su higiene, su apariencia personal o estética, o bien de aminorar cualquier leve sufrimiento, para disfrutar con plenitud de su vida.

Progresivamente se hace más difícil el trazado de coordenadas que permitan establecer referencias estables entre el medicamento prescrito por el medico, el autocuidado y las demandas de salud ejercidas por la sociedad del bienestar. La ciencia farmacológica se adapta a los cambios tecnológicos, se hace más social al estudiar todas las variables que influyen en el buen uso del medicamento comercializado, evitando al máximo sus consecuencias negativas, en el contexto de una salud publica mejorable, con la participación interprofesional de expertos del medicamento y su entorno social. De ahí, que además de farmacólogos clínicos, médicos o farmacéuticos hay otra experiencia, nada despreciable, que directa o indirectamente tiene mucho que hacer con el medicamento (legisladores, economistas, juristas, veterinarios, comunicadores de prensa, radio, televisión, docentes, sociólogos, psicólogos, etc.). Se habla de una Farmacología Social Interdisciplinaria.20

Esta disciplina estudia la investigación farmacológica de los medicamentos en el paciente, en la sociedad, en el sistema sanitario, en la industria farmacéutica con la finalidad de dar bases a las políticas y estrategias sanitarias de los medicamentos.

La civilización posindustiral seguirá generando riesgos para la salud de la población. La polución industrial es fuente de enfermedades alérgicas e intoxicaciones, la sobrealimentación y el sedentarismo de las sociedades ricas tienden a incrementar los riesgos por obesidad, dislipidemias y diabetes; la soledad, inseguridad e incremento del ritmo de la vida cotidiana, en las grandes ciudades, producen estrés y conducen a conductas límites sino francamente psicopatológicas.

Estas condiciones que genera la sociedad no pueden enfrentarse incrementando el arsenal terapéutico, ya que "ninguna sustancia química puede ser creada y administrarse a mujeres y hombres por vía oral, nasal, ótica, retinal, cutánea, subcutánea, intramuscular, endovenosa, intratecal, rectal o vaginal, sin estar totalmente libre de riesgos".21

Actualmente el medicamento ha terminado siendo un bien de consumo y se comercializa siguiendo las técnicas de marketing como si fuera un cosmético o una marca de vino.

En la medida que se vaya alcanzando una utilización más racional de los medicamentos se hará más eficiente el uso de fármacos por la sociedad.

Se puede concluir que las terapéuticas no farmacológicas tienen que constituir una filosofía de trabajo de los prescriptores y debe divulgarse al público como parte de la cultura sobre la autoresponsabilidad de la protección de la salud en general y de los peligros y beneficios del uso de los medicamentos en particular a través de la promoción y educación de la salud, herramientas de la salud pública.

El ser humano es el agente principal, responsable de salvaguardar su propia vida y promover su salud; el médico es el profesional que colabora con el agente principal para ayudarlo a prevenir la enfermedad, a curarla y rehabilitarle sus capacidades.

La salud y el acceso a los medicamentos son un derecho del hombre, acorde con el desarrollo de la sociedad, por razones de justicia distributiva. El Estado tiene la obligación moral y política de garantizar esto, y así llegar a la eficiencia en el uso de los medicamentos.

Summary

Drug prescription and its social impact

A significant proportion of the world population does not have access to main drugs, which has an effect on human health. For this reason, health systems put their management at stake since they neither guarantee access to these drug nor assure the availability of those that are effective, safe and of good quality. Very often, commercial-oriented criteria prevail over health /social reasons in the selection of drugs because the big drug companies draw market strategies to protect their products by means of patents and brand drugs, which make them more expensive and less accesible to the poorest populations. This problem has aroused strong discrepancies between the states and the drug companies. The World Health Organization has designed the Essential Drug Program since 1985, as an alternative solution to this situation. The present article is intended to show that in many cases, the objectives of stability and economic growth do not agree with the social requirements of welfare and this is reflected on the progressive reduction of the role of the state in assuring the necessary optimal drugs for the community. It proved that drug policies aimed at meeting health needs, improving quality of life and reducing mortality should be implemented.

Key words: Drug prescription, rational drug use, drug accesibility.

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Martha Ofelia Ramírez Ramírez. Hospital General de Zona No. 2, Instituto Mexicano del Seguro Social. Francisco Trujillo Gurria con Carretera del Golfo, Colonia Pueblo Nuevo, C.P. 86500, Cárdenas, Tabasco, México.
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1Maestra en Ciencias Médicas.