Universidad de Adén. República de Yemen

Estado de salud de la población en La República de Yemen

Mohamed Gharama Al-Rae1 y Pedro Más Bermejo2

Resumen

En el Informe de la Salud Mundial del año 2000, Yemen está ubicado en el lugar 141 de 191 países en el mundo de acuerdo a su nivel de salud. También hay un alto crecimiento de la población (3,5 %) y es alta la tasa de fertilidad (más de 6,0 hijos por mujer), muchos de estos indicadores se encuentran relacionados con el índice de analfabetismo que es uno de los más altos en la región e internacionalmente. Se realizó una investigación documental, la cual se basó en el estudio y análisis minucioso y crítico de documentos oficiales, informes de expertos y consultantes, resultados de investigaciones y encuestas, para lograr conocer el estado de salud de la población. Existe una alta incidencia de enfermedades transmisibles tales como la malaria, tuberculosis, esquistosomiasis, infecciones de transmisión sexual y de enfermedades prevenibles por vacunas. También hay indicadores de incremento en la prevalencia de enfermedades no transmisibles tales como enfermedades cardiovasculares, problemas renales, cáncer y enfermedades de los ojos. Las tendencias de la mortalidad infantil y en menores de cinco años disminuyeron en los últimos 43 años. Yemen tiene tasas más bajas que el promedio de los países menos desarrollados, pero superior a algunos de los países del Medio Oriente y África Norte.

Palabras claves: Yemen, estado de salud, enfermedades transmisibles, enfermedades no transmisibles, estilos de vida, reformas de salud, salud materno- infantil.

Introducción

La República de Yemen está ubicada en el sudoeste de la Península Arábiga , limita con Arabia Saudita al norte, con el Mar Rojo al oeste, con Omán al este y con el Golfo de Adén al sur. Cubre una área de aproximadamente 555 000 km2. Tiene un área desértica y crestas de montañas de 3 660 metros sobre el nivel del mar. Las principales cosechas incluyen café, algodón, sorgo, maíz, avenas, cebada, almendras, uvas y qat (una hoja verde que se mastica ampliamente por los yemenitas, que contiene anfetamina).

La prevalencia de enfermedades transmisibles, es muy elevada y las enfermedades no transmisibles también se están incrementando. El objetivo fundamental de este trabajo es actualizar la situación de salud del país, con énfasis en la salud materno infantil, que constituye un serio problema de salud en Yemen.

Según el Anuario Estadístico de la República de 2003, la población de Yemen se estima en 20 357 000 habitantes, de los cuales 73,5 % viven en áreas rurales. Aunque en los últimos años en el país ha ocurrido una reducción en el crecimiento anual de la población de 4,4 % en el período 1986-1994 a 3,5 % en 2003, es considerado un crecimiento muy rápido. La tasa de fertilidad muestra una disminución de 6,5 a 6,2 niños por madre, no obstante, Yemen sigue siendo el país con el índice de fertilidad más alto en el Medio Oriente, en la Región de África del Norte, y entre los más altos del mundo.1

Métodos

Se realizó una investigación documental, la cual se fundamentó en el estudio y análisis minucioso y crítico de documentos oficiales, informes de expertos y consultantes y resultados de investigaciones y encuestas. Debido a las dificultades existentes en Yemen con la disponibilidad de datos estadísticos actualizados, para realizar un correcto análisis del estado de salud de la población, los datos fueron obtenidos de fuentes de información y documentos que pertenecen a más de una agencia nacional o internacional tales como:

• Oficina Central de Estadísticas de Yemen .
• Ministerio de Salud y Población de Yemen.
• Consultorías locales e internacionales.
• Encuestas e investigaciones llevadas a cabo por el autor principal de las publicaciones en sus funciones como Viceministro de Salud, tanto nacionales como con agencias internacionales.
• Informes de organizaciones de las Naciones Unidas tales como la Organización Mundial de la Salud (OMS), el Fondo de la Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) y Fondo de Población de Naciones Unidas (UNFPA).
• Informes del Banco Mundial.

Para los aspectos relacionados con la salud materno infantil, se tuvieron en cuenta los resultados obtenidos en la encuesta de salud familiar realizada en el año 2003, utilizando el método de clusters en una muestra de 655 áreas en todas las gobernaturas (provincias) del país, que incluyó 13 855 familias, de ellas 3 173 en zona urbana y 10 682 en zona rural.

Resultados y discusión

Perfil de salud

El estado de salud de la población en el país es deficiente (tabla 1). En el Informe de la Salud Mundial del 2000,2 Yemen está ubicado en el lugar 141 de 191 países en el mundo de acuerdo a su nivel de salud. Comparado con otros países de la región del Mediterráneo del Este (EMRO, por sus siglas en inglés), Yemen se encuentra rezagado en términos de su estado de salud, sin embargo, se han logrado algunas pequeñas mejorías en la década pasada. Por ejemplo, desde la unificación del país, la esperanza de vida al nacer se ha incrementado en 14 años, la tasa de mortalidad infantil disminuyó en el 15 %, el uso de anticonceptivos se incrementó en el 67 %, mientras que la tasa de fertilidad ha disminuido de 7,8 a 6,5 hijos por mujer.

Tabla 1. Principales indicadores del sector salud

Indicador	2002	2003
Población	19 495 000	20 357 000
Número de médicos	4 384	3 195
Número de estomatólogos	274	254
Población por médico	4 447	6 372
Número de camas	12 272	12 252
Población por camas	1 589	1 662
Número de enfermeras	8 326	6 804
Enfermeras por médico	1,90	2,13
% de infectados por malaria del total de notificaciones	32,83	25,50
% de enfermedades diarreicas agudas del total de enfermedades notificadas	28,14	34,71

   Ministerio de Planificación. República de Yemen.
Fuente: anuario estadístico del año 2003.1        

Enfermedades transmisibles

Alrededor del 60 % de la población vive en áreas donde la malaria es endémica.3 Se estima que el número de enfermos anuales de malaria es de 3 millones, con más de 30 000 muertes por año, la mayoría en niños menores de cinco años y mujeres embarazadas. Un gran número de individuos son diagnosticados sin realizarse exámenes de parasitología. El control de la malaria fue exitoso en la década de los años 80, sin embargo en los 90s sufrió un serio retroceso. Todas las actividades de control de vectores se detuvieron y el sistema de distribución de drogas hacia la periferia se hizo disfuncional. Desde el 2000, el gobierno con el apoyo de la OMS , renovó los esfuerzos para el control de la malaria y se logró una considerable disminución del número de enfermos en áreas pilotos. La tasa estimada de incidencia de la tuberculosis es de 107 por 100 000 habitantes, cada año más de 10 000 personas enferman de tuberculosis, 80 % de los enfermos están en edades productivas. Yemen ha implementado la estrategia del DOTS desde 1995 y ha tenido progresos en los últimos años.

Los datos disponibles indican una baja prevalencia de VIH. A finales de 2000, el número acumulado de personas registradas con infecciones producidas por VIH fue de 960, estimándose que 209 hayan desarrollado SIDA. Sin embargo, esos números probablemente se encuentran significativamente por debajo de la realidad. El modo principal de transmisión es por la vía sexual y los jóvenes son los más afectados. La alta incidencia de infecciones de transmisión sexual en Yemen (150 000-170 000 nuevas infecciones anuales), el inadecuado monitoreo de los productos relacionados con sangre, el no seguimiento de los consejos médicos y la migración nacional e internacional constituyen riesgos potenciales para una seria epidemia de VIH.

La esquistosomiasis urinaria e intestinal son altamente endémicas en muchas partes de Yemen y la cobertura del control es inadecuada. El programa de eliminación de la lepra está funcionado en 98 clínicas distribuidas en el país. En el año 2000, fueron diagnosticados 554 enfermos nuevos de lepra. No se han registrado enfermos de dracunculosis desde 1999 y Yemen se encuentra preparado para su erradicación en el 2006.

Enfermedades no transmisibles

Existe muy poca información de enfermedades no transmisibles, sin embargo, los datos provenientes de hospitales muestran una alta morbilidad y mortalidad por enfermedades cardiovasculares. La mortalidad por esta causa fluctúa entre un 15-20 % entre los pacientes fallecidos en los hospitales de Athawra y Jamhoreya en las provincias de Sana'a y Taiz. La prevalencia de enfermedades reumáticas del corazón es alta, y un estudio realizado en pacientes en estado final de enfermedades renales en Sana'a mostró una incidencia de 385 por 1 000 000 habitantes. La magnitud del cáncer no es conocida, sin embargo, se nota un incremento del reporte de la ocurrencia de cáncer especialmente en niños. Algunos informes indican que la ceguera es un problema de salud pública y son las cataratas la causa más importante.

Estilos de vida y factores ambientales

En Yemen el consumo de tabaco se encuentra entre los mayores del mundo. Un estudio realizado en 1999 mostró que alrededor del 60 % de la población mayor de 15 años eran fumadores habituales (71 % hombres y 30 % mujeres). Masticar el qat, constituye un hábito ampliamente difundido, lo que tiene serias implicaciones en la salud como es el incremento de la úlcera del estómago, cáncer del colon, infecciones intestinales, hipertensión arterial, intoxicación por plaguicidas y complicaciones renales. Los accidentes del tránsito y las heridas por armas de fuego son particularmente altas en comparación con otros países de la Región. Menos de la mitad de la población tiene acceso a agua segura y facilidades sanitarias.4

El Gobierno de Yemen ha reconocido durante mucho tiempo que el sistema de salud se encuentra en una crisis prolongada, la cual empeora en lugar de mejorar. El sistema es incapaz de satisfacer las necesidades de la salud de la población yemenita y de modificar indicadores como las tasas de mortalidad infantil y de menores de cinco años que clasifican al país con dificultades en comparación con otros de la región y de los países menos desarrollados (tabla 2).5,6

Tabla 2. Indicadores de Yemen comparado con medio Oriente y África del Norte (MENA) y los países menos desarrollados (LDC)

Indicador	Yemen	MENA*	LDC**
Tasa de mortalidad en menores de 5 años	110	60	173
Tasa de mortalidad infantil	83	46	109

*Midle East North Africa
**Low Development Country
Oficina Central de Estadística (CSO).1999. Yemen.6
Fuentes: UNICEF, el estado mundial de la infancia, 1998.5

Para mejorar el estado de salud de la población, en la década de los años 90, el Ministerio de Salud (MOPH&P, por sus siglas en inglés) intentó introducir soluciones como el costo compartido y el estímulo del sector privado a través de un programa de incentivos económicos, pero no se produjeron las mejoras esperadas en las áreas de calidad, accesibilidad y financiamiento. Sin embargo, la crisis del sistema de salud es una consecuencia de la crisis económica combinada con los efectos del rápido crecimiento de la población y la disminución del presupuesto per cápita para el sector, que ha descendido en el 37 % entre los períodos 1990-1993 y 1994-1996. Con el objetivo de mejorar el sistema y los indicadores de salud, el ministerio introdujo la Reforma Estratégica del Sector Salud en 1998, que se concentró en la mejora de los sistemas de dirección, la descentralización de numerosas funciones de dirección al nivel del distrito y en una política para el reforzamiento del papel de dirección del Ministerio de Salud.7

Tendencias en las tasas de mortalidad infantil y en menores de cinco años en Yemen

UNICEF en su informe sobre el estado mundial de la infancia en el 20048 indicó que las tasas de mortalidad infantil y de menores de cinco años, en Yemen han disminuido drásticamente en los últimos 43 años (tabla 3).

Tabla 3. Tendencias en la mortalidad infantil y en menores de cinco años

Indicador	1960	2003
Tasa de mortalidad infantil	225	82
Tasa de mortalidad en menores de cinco años	340	113

         Fuente: UNICEF. El estado mundial de la infancia ,2004.8

En el mismo informe del año 2004, Yemen se ha ubicado en el número 44 en la mortalidad en menores de cinco años, que es de 113 por 1 000 nacidos vivos. El país con estos pequeños logros en las tasas de mortalidad infantil y en menores de cinco años, está ubicado en el número cinco entre los países del mundo árabe después de Somalia, Mauritania, Djibouti e Irak.

Salud Materno infantil

Los cuidados prenatal, neonatal y posnatal son esenciales y constituyen una prioridad para cualquier sistema de salud, lo cual también es válido para el sistema de salud en Yemen. En el Plan quinquenal (2000-2005) del Ministerio de Salud,9 se refleja que el estado de salud de los niños, las niñas y las madres es deficiente a pesar de todos los esfuerzos realizados por el gobierno en las últimas dos décadas. La tasa de mortalidad infantil es de 82 y la de menores de cinco años es de 113 por
1000 nacidos vivos. Debido a dificultades con las estadísticas vitales la mortalidad materna tiene que ser estimada y se calcula que se encuentre entre 800 y 1 400 por 100 000 nacidos vivos.

Programa de salud reproductiva

El estudio demográfico de la madre y el cuidado del niño, realizado en el año 199710 mostró que el 25 % de las mujeres en edad reproductiva padecen desnutrición y 47 % de los nacimientos fueron acompañados por los efectos del sangramiento y las convulsiones. La alta tasa de fertilidad y el bajo uso de anticonceptivos, fueron tomados en cuenta para confeccionar el plan de salud reproductiva para un período de cinco años, el cual parece realista en sus principios generales, e incluye:

• El derecho de cada mujer de conseguir el cuidado de la salud con calidad razonable.
• El derecho de las parejas para decidir el número de niños que desean tener.
• Crear las condiciones para que las mujeres tengan una maternidad segura.
• Descentralización de los servicios de salud de la madre y del niño.

En la encuesta de salud familiar realizada en el año 2003,11 los aspectos relacionados con el cuidado de la madre y del niño en Yemen, mostraron que el 55 % de las mujeres no consiguieron servicios de salud durante su embarazo y sólo 41 % visitaron un médico, el resto consultaron a una partera.

Factores influyentes en la mortalidad infantil del niño y materna

La encuesta de salud familiar fue realizada en el año 2003,11 por clusters en una muestra de 655 áreas en todas las gobernaturas, que incluyo 13 855 familias, de ellas 3 173 en zona urbana y 10 682 en zona rural. Se realizó un estudio retrospectivo y en los aspectos relacionados con la mortalidad infantil y en menores de cinco años se realizaron preguntas de eventos ocurridos diez años antes del momento de aplicación de la encuesta. Se llegó a las conclusiones siguientes:

• Los dos indicadores son más altos en las áreas rurales.
• Existe una disminución de las tasas de mortalidad infantil y en menores de cinco años en madres con un alto nivel educacional.
• La mortalidad es más elevadas en los niños varones.
• Los dos indicadores son altos en mujeres con menos de veinte años edad.
• Las tasas de mortalidad infantil y en menores de cinco años son altas si las mujeres han tenido un embarazo previo en un período menor de 2 años.

En la tabla 4 se señalan los motivos que expusieron las mujeres encuestadas sobre el no uso de los servicios de salud durante el embarazo.

Tabla 4. Motivos sobre el no uso de los servicios de salud durante el embarazo. Yemen. 2003

Razones	Porcentaje
No es necesario	46,8
Yo tengo experiencia	8,6
Servicios no disponibles	8,0
Servicios lejos de su casa	13,5
Alto costo	16,0
Otros	7,1

         Fuente: encuesta de salud familiar, Yemen 2003.11

Datos obtenidos de esta misma encuesta en relación con el lugar del parto, mostraron que las mujeres jóvenes parieron en un hospital, público o privado (20 %) mientras la mayor parte de las mujeres mayores (35-49 años) lo hicieron en su casa (79 %). Se ha encontrado que el 60 % de las mujeres parieron a su primer niño en la casa. En la tabla 5 se reflejan las opiniones sobre el lugar del parto.

Tabla 5. Opiniones de las mujeres sobre el lugar del parto. Yemen 2003

Opiniones	Porcentaje
Mejor en la casa	47,9
Servicio lejos o no disponible	25,7
Alto costo	13,2
Tratamiento deficiente	2,5
Otros	10,7

Fuente: encuesta de salud familiar, Yemen 2003.11

Sobre el uso de los servicios de salud, a las mujeres se les preguntó en el cuestionario, sobre los lugares donde ellas consultaban en caso de tener cualquier problema de salud, 60,7 % contestaron que en el hospital público y este porcentaje fue mayor en las áreas rurales que en las urbanas. Las razones que le impidieron acudir a los servicios de salud fueron: renuencia para asistir sola 81 %, no disponibilidad de dinero o alto costo 72 %, y servicios muy distantes 64 %.

Las encuestas y estudios realizados en el mundo indican que la mayoría de las causas de la mortalidad materna son evitables, y se relacionan como las cinco principales: la hemorragia, la labor deficiente en el parto, infecciones, toxemia, y el aborto inseguro. En Yemen se realizó una tesis doctoral en los hospitales del norte,12 que aunque sus resultados no resultan representativos para el país, da una idea de algunos problemas que están ocurriendo en una área determinada, los resultados de este estudio muestran las causas de mortalidad materna más frecuentemente encontradas, que están reflejadas en la tabla 6.

Tabla 6. Causas de mortalidad materna en hospitales del Norte de Yemen. 1993

Causas	Porcentaje
Hemorragia	13,4
Infección relacionada con el embarazo	11,6
Toxemia	11,2
Otras obstétricas	9,8
Labor deficiente	9,4
Cardiovascular	9,4
Enfermedades crónicas	9,3
Infecciones agudas	4,9
Infecciones crónicas	3,6
Desconocida	0,9

Fuente: Abdulghani NA. Risk factors for maternal mortality, PhD Thesis, 1993.12

Yemen todavía se encuentra en una transición epidemiológica y demográfica, y su población se
duplicará en 25 años si el crecimiento continúa al ritmo actual de un 3,5 %.

Proyección en salud materno infantil

Debe prestarse mayor atención en el futuro a la mortalidad prenatal, neonatal y los servicios posneonatales, y esto está más allá de la capacidad del Ministerio de Salud, las organizaciones no gubernamentales y los esfuerzos de la sociedad civil, debido a la falta de recursos materiales y personal calificado

Para reducir las tasas de mortalidad neonatal, infantil, en menores de cinco años y mejorar los programas de salud reproductiva, debe darse especial prioridad a las políticas de salud relacionadas con la madre y el niño en los siguientes aspectos:

• Reducir la brecha que existen por desigualdades entre las áreas urbanas y rurales, niveles educativos y enfoque de género.
• Revisar el plan quinquenal del Ministerio de Salud Pública y especialmente el plan del departamento de Salud Reproductiva para hacerlo más realista y sensible a la prioridad que tiene la salud de las madres y de los niños.
• Dar énfasis al derecho en lo que se refiere a la entrega gratis de los contraceptivos a todas las mujeres que quieran usarlos y el derecho para seleccionar el apropiado.
• Proveer servicios integrales obstétricos y ginecológicos a nivel del distrito y los hospitales de la gobernatura, incluyendo la inmunización y la atención primaria de salud).
• Lograr que los servicios de planificación familiar estén disponibles, aceptables y económicos y proporcionen educación para la salud eficaz con vistas a estimular a las mujeres a utilizar los mismos.
• Adoptar una nueva estrategia de entrenamiento a las parteras tradicionales, para asegurar que los partos en el hogar sean realizados por mujeres ancianas y expertas en las mejores condiciones sanitarias.
• Todos los sectores, incluidas las Organizaciones no Gubernamentales, y la Organización de la Sociedad Civil deben participar en la reducción de la pobreza. El compromiso político debe ser reflejado en las políticas de salud y planes de desarrollo del país para asegurar que Yemen alcance las metas de desarrollo del Milenio (MDGs) aprobadas en Naciones Unidas.

SUMMARY

Health status of the population in the Republic of Yemen

In the World Health Report of the year 2000, Yemen appeared in the 141th place out of 191 countries, according to its health status level. There is also a high population growth (3,5%) and a high fertility rate (over 6 children per woman). Most of these indicators are linked to the illiteracy rate that is one of the highest in the region and worlwide. A documentary research work was carried out on the basis of thorough analysis and study of official documents, reports by experts and advisers, and research and survey results, in order to find out the health status of the population. There is a high incidence of communicable diseases such as malaria, tuberculosis, skistosomiasis, sexually transmitted infections and vaccine-preventable diseases. There is also an increase of prevalence rates of non-communicable diseases such as cardiovascular illness, kidney problems, cancer and eye diseases. Infant mortality and under-five mortality rates were reduced in the last 43 years. At present, Yemen has lower rates than the average rate of less developed countries but higher than those of some Middle East and North Africa nations.

Key words: Yemen, health status, communicable diseases, noncommunicable diseases, lifestyles, health reforms, child and maternal health.  

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Republic of Yemen. Ministry of Planning and International Cooperation. Central Statistical organization. Statistical Year Book. Yemen: Ministry;2003.

2. WHO. The World Health. Report 2000. Health systems: improving performance. Geneva: WHO;2000.

3. Republic of Yemen. The final report of poverty phenomenon survey 1999. Yemen: Sana'a;2000.

4. WHO/EMRO. Country cooperation strategy for WHO and the Republic of Yemen. 2002-2007. Geneva:WHO;2003.

5. UNICEF. The state of the world's children. Oxford: Oxford University Press;1998.

6. Republic of Yemen. Ministry of Public Health. Annual Report,1998. Yemen: Ministry;1999.

7. República de Yemen. Ministerio de Salud Pública y Población. Estrategia de la reforma del sector salud (en árabe). Yemen: Ministerio;1998.

8. UNICEF. The state of the world's children. Oxford: Oxford University Press;2004.

9. Republic of Yemen. Ministry of Public Health. Second Five Year Health Plan 2001-2005. Yemen: Ministry;2000.

10. Republic of Yemen. Central Statistical organization and Ministry of Public Health. Demographic and Maternal and Child Health Survey. Yemen: Ministry;1997.

11. República de Yemen. Ministerio de Salud Pública y Oficina Central de Estadística. Encuesta de salud familiar de Yemen (en árabe). Yemen: Ministerio;2003.

12. Abdulghani NA. Risks factors for maternal mortality among women using hospitals in North Yemen [dissertation]. London: London School of Hygiene and Tropical Medicine;1993.

Recibido: 30 de junio de 2005. Aprobado: 29 de junio de 2006.
Mohamed Gharama Al-Rae. Universidad de Adén. Departamento de Administración de Salud. República de Yemen.
e-mail: [e-mail], [e-mail]

1Asistente, Facultad de Ciencias de la Administración. Director , Departamento de Administración de Salud, Universidad de Adén.
2Prof. DrC. Profesor Titular de Salud Pública, Asesor del Decano de la Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud, Universidad de Adén.