Simposio Roberto Pereda Chávez in memoriam

 

Reflexiones sobre salud pública internacional

 

Reflections on the international public health

 

 

Antonio González Fernández

Doctor en Medicina. Especialista de II Grado en Organización y Administración de Salud Pública. Máster en Ciencias. Instructor. Cátedra de Salud Pública Internacional. La Habana, Cuba.

 

 

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RESUMEN

El objetivo del presente trabajo es examinar los conceptos y fundamentos sobre Salud Pública Internacional de mayor aceptación universal, lo que puede aportar una dimensión utilitaria, pues su aplicación en un país determinado puede contribuir a que su sistema de salud se ajuste mejor a los problemas concretos de salud que afectan a su sociedad y a las influencias de la coyuntura internacional sobre estos problemas. Se encontró que es impreciso el inicio del uso del término y que no existe un concepto universalmente aceptado sobre salud pública internacional, de hecho, algunos autores usan el término Salud Global. Para su análisis la Salud Pública Internacional debe dividirse en dos polos: la dimensión internacional de la salud y la salud como asunto internacional, los que conforman una intrincada relación dialéctica, pero es la superposición de estos dos ámbitos lo que determina el resultado total. La salud pública internacional se fundamenta en determinada ideología y al aceptar que es un recorte de las relaciones internacionales, corresponderá a cada Estado determinar el alcance y la aplicación de este concepto en su territorio. Se apreció que los aspectos de la Salud Pública Internacionalno están incluidos de forma sistemática dentro de los campos de estudio de las escuelas de salud pública en la región, por lo que se sugiere desarrollar eventos de carácter regional que permitan lograr consenso en una definición coherente sobre el término salud pública internacionaly su marco conceptual.

Palabras clave: Salud pública internacional, Salud Global, salud pública, relaciones internacionales, globalización neoliberal, ideología.

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ABSTRACT

The objective of this paper is to analyze the most universally accepted concepts and fundamentals on International Public Health. This can provide one utilitarian dimension since their application in a particular country could contribute to better adjust the public health system to the particularities of the health problems affecting its society and to the influence of the international situation over these problems. It was found that data about the use of this term for the first time was inaccurate and that there was not one universally accepted concept on International Public Health; as a matter of fact, some authors prefer the term Global Health. For the analysis, international health should be divided into two poles: international dimension of health on one hand and health as international issue on the other; both make up an intrincate dialectical relation but the overlapping of these two aspects determines the final result. international public health is based on certain ideology and once accepted as a part cut out from the international relations, it is up to every state to determine the scope and range of application of this concept in its territory. It was observed that the International Public Health aspects are not systematically included in the curricula of the schools of public health in the region; therefore, it is suggested that regional events be held in order to reach consensus with respect to a coherent definition on the term international public health and its conceptual framework.

Key words: International public health, Global Health, public health, international relations, neoliberal globalization, ideology.

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INTRODUCCIÓN

Un estudio realizado por la OMS en el año 2001, titulado "Macroeconomía y Salud: Invertir en Salud en Pro del Desarrollo Económico"¹ plantea que la Salud es una de las manifestaciones macroeconómicas de los problemas que afectan a la población en el ámbito mundial y actualmente se reconoce su repercusión en el desarrollo humano, económico y social, así como su contribución al bienestar y la calidad de vida, por eso se estima de mucha importancia su estudio y análisis por todos los países.

La anterior afirmación es usada por la OMS como fundamento, para poner la salud en el centro de las agendas de los más diversos foros y eventos internacionales de carácter social, político y económico, argumentando además que una buena salud contribuye al desarrollo económico y es una de las formas de combatir la pobreza, factor contribuyente a la mala salud.

Debido a que la salud tiene tal connotación mundial, es por lo que se decidió elaborar el presente trabajo que persigue como objetivo revisar los conceptos y fundamentos sobre Salud Pública Internacional de mayor aceptación universal, lo que puede aportar una dimensión utilitaria, pues al efectuar el análisis de la aplicación de este concepto en un país determinado se puede contribuir a que su sistema de salud se ajuste más a la complejidad y especificidad de los problemas concretos de esta índole que afectan a su sociedad y a las influencias de la coyuntura internacional sobre estos.

Se hizo una revisión bibliográfica en fuentes documentales y virtuales sobre el tema Salud Pública Internacional.

 

SALUD PÚBLICA INTERNACIONAL, SALUD GLOBAL

Como antecedentes del tema se plantea por Panisset^2,3 que el término Salud Pública Internacional tiene tantas definiciones como autores dedicados al tema, no se puede precisar cuándo se inició el uso del término de Salud Pública Internacional, entre otras razones por la dificultad que entraña la inexsistencia de un concepto aceptado universalmente.

Según Godue,⁴ el estudio del término Salud Pública Internacional es reciente pues comenzó alrededor de 1985 con la creación del Programa de Formación en Salud Pública Internacional de la OPS, además señala que esta disciplina es objeto de estudio y de formación desde hace 30 años en las Escuelas de Salud Publica de los EE. UU.⁵

En contraposición a Godue,⁴ en el libro de texto sobre Salud Pública Internacional de la Universidad de Oxford,⁶ en su introducción, presenta un sumario de la historia de esta disciplina que comienza con una referencia a Hipócrates en el año 400 A.C., cuando presentó la relación causal entre ambiente y enfermedad, luego los autores de este libro describen varios hechos sobresalientes de la Salud Pública Internacional en el transcurso del tiempo hasta finales del siglo xx.

Sin embargo, al leer con detenimiento el artículo de la Universidad de Oxford,⁶ se pudo apreciar que se refiere más a la evolución histórica de la Salud Publica a nivel mundial que a la de la Salud Pública Internacional.

Para Panisset,^2,3 y Rovere,⁷ en Latinoamérica, el concepto de Salud Pública Internacional seria expresado como:

el segmento de las Relaciones Internacionales, que estudia como los intercambios entre países pueden afectar las condiciones de vida de la población y por ende su estado de salud. Es el resultado de interacciones dinámicas de carácter social, cultural, político y económico y es considerada parte del aparato de la política exterior del Estado.

Los autores mencionados plantean que en el concepto de Salud Pública Internacional se distinguen dos elementos clave, o polos, que son: "la dimensión Internacional de la salud" y "la salud como asunto internacional."

La dimensión internacional de la salud, vista desde el ámbito nacional, es la que procura develar fenómenos o procesos de naturaleza internacional que aportan elementos de comprensión de la estructura, funcionamiento y dinámica de reproducción y transformación de los sistemas nacionales de salud, además, profundiza en cómo estos fenómenos internacionales afectan la salud en ese ámbito. La salud como asunto internacional, es la que existe como un recorte del vasto campo de las relaciones internacionales de un Estado y comprende la compleja red de sistemas privados y estatales, organismos internacionales, temas sociales, económicos, producción, mercados, servicios, así como el proceso mismo de salud-enfermedad, en sus determinantes internacionales, en fin, cómo se proyecta la salud desde el espacio de un país hacia el exterior.

Esos elementos clave conforman una intrincada relación dialéctica, mantienen una interacción dinámica que expresa la multidireccionalidad del fenómeno; solo si se trata de un ejercicio docente, se analizan separadamente.

La existencia de los dos elementos clave dentro del concepto de Salud Pública Internacional, puede considerarse una propuesta marco para el análisis y la conceptualización de esta disciplina como parte del aparato de la Política Exterior del Estado.

Panisset,^2,3 y Rovere,⁷ expresan además, que por ser la Salud Pública Internacional una porción de las relaciones internacionales, los basamentos pragmáticos y teóricos de aquella deben buscarse en los pertenecientes a esta.

Hay coincidencia con la mayoría de los enfoques de los autores citados arriba, pues los temas relacionados con la salud afectan a los países en ambas direcciones, es decir, de la misma manera que es imposible analizar el fenómeno salud-enfermedad como si tuviera lugar solamente dentro de las fronteras nacionales, es imposible comprender la naturaleza de los problemas de salud en el ámbito internacional sin hacer referencia a sus expresiones nacionales.

Rojas Ochoa, define la Salud Pública Internacional como:

La rama de la Salud Pública dedicada al estudio comparativo de la salud de las poblaciones de países y regiones; de los objetivos, organización y funciones de los sistemas de salud y de los organismos y organizaciones internacionales que actúan en el campo de la salud y de las regulaciones y formas de cooperación internacional en salud pública, con el propósito de identificar sus tendencias de desarrollo, asimilar las experiencias positivas, perfeccionar la colaboración bilateral y multilateral en este campo, así como mejorar el conocimiento científico del mismo.⁸

Este concepto coincide en algunos aspectos con lo planteado por Panisset,^2,3 y Rovere,^7. Rojas Ochoa destaca en su definición el aspecto sobre las formas de cooperación internacional en salud pública ... Sin dudas, la cooperación internacional es importante para la Salud Pública Internacional.

En los EE. UU. el Comité de Salud Pública Internacional del Instituto de Medicina de la Academia Nacional de Ciencias,⁹ usa en lugar del término Salud Pública Internacional, el de Salud Global, el que definen como los problemas de salud, desafíos y preocupaciones que trascienden las fronteras nacionales, que pueden ser influenciados por circunstancias o experiencias en otros países, y que son mejor atendidos por acciones y soluciones de cooperación.

El Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. (Ministerio de Salud), en su sección Frequently Asked Question (preguntas frecuentemente formuladas), plantea que la palabra internacional se refiere a fronteras nacionales, mientras que la palabra global comprende el mundo entero y que los países comparten muchos de los mismos problemas de salud, aunque en diferentes magnitudes, por ello el término Salud Global está más en consonancia con las realidades presentes y más relevantes en cada país.

Este Departamento plantea además, que es necesario reconocer la noción de Salud Global, como una calle de dos vías, lo que permite comprender a los países del mundo el beneficio de sumarse globalmente a la salud y trabajar juntos para compartir soluciones a problemas comunes, pues no solo los problemas cruzan fronteras, también las soluciones pueden cruzarlas y ser compartidas entre los países, sin tener en cuenta el nivel de desarrollo.

El elemento "el mundo entero" implícita en la palabra global, coincide con los enfoques de la globalización o mundialización de la economía.

Es de señalar que la globalización es un fenómeno fundamentalmente económico debido al desarrollo de la sociedad, de carácter inevitable, que en la actualidad ha adoptado un enfoque neoliberal, lo que implica que se acepten los postulados económicos del liberalismo clásico, donde entre otras cosas, se plantea que el Estado debe minimizar su participación en el mercado y en la economía por su ineficiencia.

Derivado de lo anterior, muchos países han aplicado ajustes estructurales y sobre todo han reducido aportes presupuestarios a aspectos de carácter social, lo que ha traído como consecuencia la privatización de los servicios de salud, que en ocasiones se brindan por transnacionales, o la adquisición de insumos fundamentales también en estas empresas. La consecuencia de estos procederes es el aumento en la iniquidad en el acceso de la población más pobre.

La disminución de la participación del Estado en la atención, protección y promoción de la salud de su población y el conocimiento de que los países comparten muchos de los mismos problemas de salud, es lo que puede haber condicionado que se prefiera el término Salud Global en lugar del de Salud Pública Internacional, lo que no debe implicar el desconocimiento de la existencia de los Estados y de sus fronteras dentro de los límites geográficos que le pertenecen y de su obligación de defender los intereses de sus ciudadanos.

Kelly Lee, de la Unidad de Políticas de Salud de la Escuela de Higiene y Medicina Tropical de Londres,¹⁰ señala además, ¿Qué significa actualmente el cambio de Internacional a Salud Global?, aunque a menudo son usados de forma intercambiable, Internacional, estrictamente hablando, es tradicionalmente definido como relaciones entre estados y sus gobiernos (intergubernamental), lo Global abarca relaciones que van más allá de los gobiernos e incluye individuos y grupos dentro de las sociedades que interactúan a través de las fronteras nacionales, tales como corporaciones transnacionales, organizaciones no gubernamentales y movimientos religiosos. La globalización puede ser entendida como el proceso por el cual las sociedades humanas se mueven de las relaciones internacionales a las globales.

Un artículo del extinto director general de la OMS, Lee Jong Woo,¹¹ usa el término de Salud Global y lo refiere sobre todo a la carga mundial de enfermedades y a los indicadores para su medición, a la necesidad de la participación de los países en control de epidemias y de enfermedades trasmisibles y al perfeccionamiento de los sistemas de salud incluyendo la estrategia de atención primaria.

Según Alonso Pedro,¹² en España se concentran muchos de los riesgos y muchas de las potencialidades de la globalización y la salud es una de las áreas en la que los riesgos son mayores; la entrada de turistas y los viajes al exterior de muchos ciudadanos, pueden introducir enfermedades exóticas para las que no están preparados. Por lo que expresa que:

No podemos ser meros espectadores y debemos mantener la percepción de que la salud depende de situaciones y acontecimientos que pueden parecer muy lejanos. La sociedad debe asumir estos retos por solidaridad y para su propia supervivencia.

El enfoque del autor español,¹² coincide con autores de otras nacionalidades que conciben la Salud Pública Internacional como la salud de los pobres y de la forma para prevenir que las enfermedades de otras regiones afecten a la población de los países desarrollados, lo que puede servir de fundamento para la cooperación externa, donde participan gobiernos, organizaciones e instituciones de los más variados fines, algunos de los cuales la brindan por motivos altruistas.

En relación con la enseñanza de la Salud Pública Internacional, un artículo de Godue,⁵ señala que de 24 escuelas acreditadas, en cinco la Salud Pública Internacional tiene rango de División Principal con el mismo nivel que la Epidemiología, la Salud Materno Infantil y la Administración de Salud Pública, en otras cinco tiene rango de Subdivisión que equivale a un campo de especialización dentro de una división más grande, por ejemplo, en Salud Familiar, Salud Poblacional o en Salud Comunitaria, otras tres tienen un programa u oficina cuya función principal es coordinar actividades y proyectos en los que se trate de la enseñanza o cooperación con el extranjero y las 11 restantes no tienen estructuras formales de Salud Pública Internacional.

Al respeto, Mc Bride y Miotto Wright,¹³ señalan que:

Nuestra conclusión es que la mayoría de las escuelas no tienen una definición coherente de lo que es la Salud Pública Internacional, tampoco tienen un marco conceptual que guíe sus actividades. Sin una definición y sin una base conceptual para su participación en la Salud Pública Internacional, las escuelas canadienses de profesionales de la Salud están dejando pasar la oportunidad de contribuir a un abordaje consciente y asociativo de la Salud en otros países y en Canadá.

Los aspectos de la Salud Pública Internacional, al parecer, no están incluidos de forma sistemática dentro de los campos de estudio de las escuelas de salud pública en la región, carecen por tanto, de una definición coherente y un marco conceptual que guíe su accionar, por lo que se enfatiza la necesidad de profundizar en este problema.

Relacionado con los aspectos ideológicos, en el anexo del artículo de Mc Bride y Miotto Wright,¹³ se plantea que la Salud Pública Internacional se ha fundamentado en la ideología y que esta comprende símbolos, ideas, imágenes y teorías a través de las cuales la gente experimenta sus relaciones mutuas y con el mundo. Del análisis crítico que realizan identifican tres tipos de ideologías que han influenciado el interés, la definición, las perspectivas y las actividades de la Salud Pública Internacional alrededor del mundo. Estas son:

1. La Dependencia. Que plantea la dependencia entre países desarrollados y en vías de desarrollo. Esta ideología está influenciada por el modelo médico que sustenta que los gérmenes no tienen fronteras y por la primera fase del modelo de salud pública que identifica la Salud Pública Internacional como la salud del pobre.
2. La Interdependencia. Que establece la interdependencia de los países, lo que está influenciado por la segunda fase del modelo de salud pública que plantea el "Institucionalismo liberal en la Salud Pública Internacional".
3. La Asociación. Que establece que la asociación entre países está influenciada por el poder, las políticas externas y los modelos de salud.

Las corrientes señaladas han sido referidas también por otros autores, pero su posibilidad de aplicación depende del enfoque que el Estado adopte, en concordancia con su ideología predominante.

Es de señalar además, que al aceptar a la Salud Pública Internacional como un recorte de las Relaciones Internacionales y estas depende de la ideología que se aplique, corresponderá a cada Estado determinar el alcance y la aplicación de este concepto en su territorio.

Seria de utilidad desarrollar eventos de carácter regional para tratar de lograr consenso en aspectos de la Salud Pública Internacional que permitan la identificación de una definición coherente y un marco conceptual que sirvan de material de estudio a las escuelas de salud pública en la región, a los profesionales y trabajadores de esta área.

 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Macroeconomía y Salud: Invertir en Salud en Pro del Desarrollo Económico. Ginebra: OMS; 2001.

2. Panisset UB. An Introduction to International Health Statecraft, Foreign Policy and Public Health in Peru's Cholera Epidemic. Washington, D.C.: University Press of America, Inc.;1999.

3. ________. Reflexiones acerca de la salud como asunto internacional, un debate Norte-Sur. Serie Desarrollo de Recursos Humanos No.95. Washington, D.C.: OPS;1992.

4. Godue C. La salud en los procesos de globalización y de internacionalización. En: Pontificia Universidad Javeriana, editor. Relaciones Internacionales, Política Social y Salud, Desafío en la Era de la Globalización. Bogotá: Pontificia Universidad Javeriana; 1998. p.25-45.

5. ________. La Salud Pública Internacional en las Escuelas de Salud Publica de los Estados Unidos, Salud Pública Internacional, un debate Norte-Sur. Serie Desarrollo de Recursos Humanos No.95. Washington, D.C.: OPS; 1992.

6. Merson HM, Black ER, Mills JA. A brief history of International Public Health. In: International Public Health, 2nd ed. New York: Oxford University Pres;1999. p. XX-XXIX.

7. Rovere M. Dimensiones Internacionales de la Salud, Salud Pública Internacional, un debate Norte-Sur. Serie Desarrollo de Recursos Humanos No.95. Washington, D.C.: OPS; 1992.

8. Rojas Ochoa F. Higiene social y organización de la Salud Pública. La Habana: Editorial Pueblo y Educación; 1987.

9. Institute of Medicine. America's Vital interest in Global Health, Board on International Health. Washington, D.C.: National Academic Press; 1997.

10. Lee K. World health: shaping the future of Global Health, cooperation: Where can we go from here? Lancet. 1998;351 (9106):899-902.

11. Jong Wook L. Global health improvement and WHO: shaping the Future. Lancet. 2003;362(9401):2083-8.

12. Alonso Pedro L. Tendencias de la Salud Pública Internacional. Gaceta Sanit. 2003;17(3):1-5.

13. Mc Bride W, Miotto Wrigh MG. Estudio de Actividades en Salud Pública Internacional en Escuelas de Enfermería y Medicina en Canadá. Serie Desarrollo de Recursos Humanos 13. Washington, D.C.: OPS; 1998.

 

 

Recibido: 13 de julio de 2009.
Aprobado: 28 de enero de 2010.

 

 

Antonio González Fernández. Ministerio de Salud Pública. Calle 23 esquina a N. El Vedado, Plaza 10696. La Habana, Cuba.
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