DEBATE

 

Evaluación con enfoque de procesos como alternativa para el mejoramiento de la calidad en el control del Aedes aegypti

 

Process approach assessment as an alternative for quality improvement in the control of Aedes aegypti

 

 

DrC. Vivian Noriega Bravo

Escuela Nacional de Salud Pública. La Habana, Cuba.

 

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RESUMEN

Para que las organizaciones del sector de la salud funcionen de manera efectiva, tienen que identificar y gestionar numerosos procesos interrelacionados, ya que estos, visto como una dimensión que incluye el conjunto de acciones que permiten convertir la estructura en resultados y por tanto incorporar valor al servicio, son los que en mayor proporción expresan lo alcanzado en sus unidades organizativas. Por tanto, los procesos son el objeto principal de atención en el mejoramiento continuo de la calidad y su evaluación otorga la oportunidad de corregir desviaciones en el quehacer de las organizaciones, a fin de contribuir a su perfeccionamiento y a alcanzar los impactos esperados. El interés por mejorar el desempeño de una organización recaba de métodos eficaces de análisis, que permitan reorientar la solución de los problemas hacia sus verdaderos orígenes. La materialización de las medidas de prevención y control del mosquito Aedes aegypti requiere, entre otros, el análisis del conjunto de procesos que garantizan la integración de acciones a nivel del área de salud y propician calidad en los resultados de trabajo; actividades que están contenidas en el encargo a los Departamentos de Vigilancia y Lucha Antivectorial. En este artículo se realizan algunas consideraciones al respecto y se particulariza en la conveniencia del enfoque de gestión basado en procesos y la evaluación de tipo organizacional, para el análisis y mejora del desempeño de dichas unidades organizativas.

Palabras clave: enfoque de procesos, evaluación organizacional, departamentos de Vigilancia y Lucha Antivectorial, control del Aedes aegypti, procesos de trabajo, desempeño organizacional.

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ABSTRACT

For the purpose of achieving effective functioning of the health organizations, it is required to identify and manage a number of interrelated processes and consider them as one dimension that includes the set of actions to turn the structure into results and hence to incorporate the service value. Thus, these processes are the ones that mostly expressed what has been so far accomplished in their organizational units. The processes are the main object for the continuous improvement of quality and their evaluation gives the possibility of correcting biases in the daily work of the organization in order to achieved the expected results. The interest in improving the performance of an organization requires effective analysis methods to redirect the problem solutions to their true origins. The implementation of the prevention and control measures of Aedes aegypti mosquitoes require, among others, the analysis of a group of processes assuring the integration of actions at health area level and supporting the quality of work results. The Departments of Surveillance and Antivector Control are in charge of these activities. This article presented some considerations on this issue and underlined the suitability of the process-based management approach and of the organizational evaluation for the analysis and the improvement of the performance in these organizational units.

Keywords: process approach, organizational evaluation, Surveillance and Antivector Control, Aedes aegypti control, work processes, organizational performance.

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INTRODUCCIÓN

Hoy día, uno de los aspectos más importantes para el sistema de salud cubano, es como mejorar el desempeño de los servicios en el área de Higiene y Epidemiología y entre ellos están los Departamentos de Vigilancia y Lucha Antivectorial (DVLA).

El desempeño de los DVLA se hace manifiesto en las actividades que emprenden para dar cumplimiento a la misión de vigilar y controlar vectores de interés sanitario en el espacio geográfico que corresponde al área de salud y de esta manera, contribuir a evitar la introducción o propagación de enfermedades causantes de epidemias, de ahí que sean una prioridad las contenidas en el Programa Nacional de Erradicación del mosquito Aedes aegypti, vector transmisor del dengue.¹

Este desempeño está determinado, entre otros, por elementos internos, entre ellos, la capacidad del departamento en términos de planificación y organización de actividades, conformación de su infraestructura, gestión de los programas y de sus procesos, con la influencia de factores externos que proporciona el entorno donde operan y sus múltiples escenarios de actuación.

El flujo de actividades que se produce o debe producirse en el nivel primario de atención para reducir o mantener a niveles permisible la infestación por Aedes aegypti, implica el desarrollo de actividades de carácter preventivo, lo cual no se limita a la combinación de acciones antivectoriales que ejecutan los DVLA, sino que incluye además, aquellas que se realizan por las diferentes unidades o áreas de trabajo, por los médicos de asistencia, personal de enfermería, técnicos en higiene y epidemiología, promotores de salud y otros. Todos son en mayor o menor medida, responsables del desarrollo coherente del proceso en su conjunto y por ende, de los resultados finales.

Por el carácter estratégico que tienen los DVLA a este nivel, es importante visualizar las fallas técnicas, organizativas y funcionales, y cuáles "cosa" requieren mejoras o no; por ello, la evaluación sobre la base de criterios representativos y capaces de aportar información apropiada para minimizar la incertidumbre sobre las decisiones que se tomen, resulta elemental.

Tanto la gestión como la evaluación de los procesos, entendido este como el conjunto de actividades mutuamente relacionadas o que interactúan, las cuales transforman elementos de entrada en resultados,² constituyen un medio para que la organización pueda alcanzar mejor sus objetivos y optimizar sus resultados. Particularmente en los DVLA, conlleva a beneficios respecto a los mecanismos de integración internos (en la sistematización de sus actividades) y externos (en sus vínculos con otras unidades organizativas del área de salud para consensuar las decisiones).

A la mejora de la calidad orientada hacia los procesos de las organizaciones se le concede un alcance mayor, comparada con aquella que se enfoca hacia las unidades organizativas (los que hacen el trabajo), porque entre otras razones ofrece la posibilidad de estudiar cada proceso como un subsistema y descubrir los puntos en que la secuencia falla.

La búsqueda de calidad y excelencia en la prestación de los servicios de salud ha hecho que en estos tiempos, la evaluación del desempeño organizacional, interpretado como el juicio de valor sobre el accionar o quehacer en el cumplimiento del encargo, pase a ser una cuestión relevante y necesaria para respaldar alternativas de cambios en la forma de gestionar.

En este artículo se realizan algunas consideraciones acerca del desempeño de los DVLA, particularmente en el control del Aedes aegypti y se particulariza en la conveniencia del enfoque de gestión basado en procesos y la evaluación de tipo organizacional para el análisis y mejora del desempeño de dichas unidades organizativas.

EL DESEMPEÑO DE LOS DEPARTAMENTOS DE VIGILANCIA Y LUCHA ANTIVECTORIAL

Para cumplir con la principal encomienda de los DVLA, el control del Aedes aegypti, sus integrantes desarrollan varias modalidades de trabajo que definen un grupo numeroso de actividades, las que se centran en la verificación y el tratamiento de viviendas y otros locales y el control de calidad de estas acciones. La verificación, traducida en la detección y destrucción de criaderos del mosquito y en las acciones para evitar su formación. En tanto el tratamiento, integra las diversas técnicas de lucha antivectorial.³ La efectividad de estas acciones se sustenta en la labor educativa con la población, a fin de lograr la sensibilización, el compromiso y la autogestión de la comunidad, para evitar la presencia de focos del vector.

Pero, si bien es cierto que en el accionar de los operarios de control de vectores debe primar el trabajo preventivo con énfasis en lo educativo, este se completa con el proceso de educación en salud que debe desarrollar el Equipo Básico de Salud (EBS), en cuyo encargo está formar o modificar actitudes, creencias, conocimientos y comportamientos en las familias que atiende, en particular, aquellas en las cuales existen riesgos ambientales y sociales relacionados con este particular.

Esta integración se materializa en la práctica, con el intercambio sistemático de información entre los operarios/as y los médicos y enfermeras de la familia y en la comunicación permanente con las personas que residen y desarrollan sus actividades cotidianas donde ellos laboran, con la finalidad de informarles qué actividades se realizan y el por qué se hacen, instruirles en cómo actuar para impedir que las condiciones "reales" existentes en el entorno favorezcan la reproducción y proliferación del vector y se afecte la salud de la población. Este esfuerzo se centra también, en reforzar conocimientos, prácticas y actitudes responsables que están presentes en los miembros de la comunidad.

El control del Aedes aegypti se hará efectivo, en la medida que las actividades del EBS se complementen, sostenida y armónicamente, con el trabajo especializado de búsqueda y destrucción oportuna de criaderos potenciales y focos del vector. Para ello, un elemento decisivo es que la actividad de vigilancia y lucha antivectorial se integre en la gestión del conjunto de procesos que se desarrollan en las áreas de salud, mediante el establecimiento de mecanismos que guíen las interacciones y el manejo sistemático de la información.

De la praxis de los DVLA se generan datos que son de vital importancia en esta cadena de actividades, información que se gestiona a partir de mecanismos, para difundirla y que pueda ser utilizada en la implementación de medidas correctoras administrativas y legales y en el proceso de toma de decisiones a nivel del área de salud.

Aun con la necesidad de que estas secuencias de actividades se gestionen y valoren de forma integrada, ello no suele suceder, no se visualizan como procesos transversales en los cuales se transforman insumos provenientes de las diferentes unidades organizativas o áreas de trabajo del policlínico. Tal es así, que la información resultante del Análisis de la Situación de Salud realizado en el consultorio médico de familia, los resultados del impacto de las acciones de corte preventivo que realizan los EBS y Grupos Básicos de Trabajo, así como el conocimiento acerca de las condiciones higiénicas de las viviendas visitadas por el médico y enfermera de la familia en la actividad de terreno y sobre la situación real del saneamiento ambiental, generalmente, no se integra y se analiza de manera fragmentada. Una muestra de las debilidades en los mecanismos de integración existentes a este nivel.

El interés por las causas de tales irregularidades, recaba de herramientas y métodos eficaces de análisis, no basta con los elementos que brinde el conocimiento común o cotidiano, en tal sentido, la evaluación organizacional se convierte en un recurso apropiado para abordar, científicamente, los problemas concretos que presenta el sistema organizacional y brindar las soluciones eficaces. En particular el estudio de los procesos de trabajo, propicia un análisis más acabado del objeto de estudio al tener como base el enfoque sistémico, lo cual no es más que una forma de pensar, de hacer, donde se aplican de manera integrada los conocimientos, elementos, reglas y métodos de los sistemas.^4-6

Los DVLA son unidades organizativas de los policlínicos y, con algunas variantes de forma pero no de contenido, son el reflejo del diseño del trabajo que asumen las áreas de salud, el que enfatiza la división por funciones y tareas, lo que inclina al cumplimiento de objetivos particulares de una determinada área y limita el pensar y actuar con una visión más amplia a favor del cumplimiento de los objetivos y la misión institucional.

EL ENFOQUE HACIA LOS PROCESOS EN EL DESEMPEÑO DE LOS DVLA

Para que las organizaciones funcionen "bien", tienen que concebirse como un sistema que interrelaciona varios subsistemas que son los propios procesos que la conforman, esto da la posibilidad de identificarlos, analizarlos y perfeccionarlos, en términos de calidad y garantizar una proyección y un desempeño más eficaz y más eficiente.⁷ El éxito, por tanto, depende cada vez más de la atención a los procesos de trabajo. No basta con el análisis atendiendo únicamente a indicadores de resultados, ya que estos casi siempre informan de lo que ya pasó.

En la literatura especializada se encuentra una variedad conceptual respecto a los procesos, que incluye lo que sería un macroproceso, el que engloba la totalidad de la actividad de una entidad, hasta los más sencillos como los subprocesos, que son partes bien definidas dentro de un mismo proceso y que resultan útiles para aislar y tratar determinados problemas.^4,7-9 Por su parte, los procesos de trabajo, se conciben como la sucesión de acciones conjuntas de personas, medios de trabajo, materiales e información en el seno del sistema de trabajo, con la finalidad de crear productos de valor y prestar servicios para un cliente o usuario.² La denominación más general de estos responde a la repercusión que tienen en la calidad,¹⁰ así, en los DVLA se pueden reconocer:

• Procesos clave o fundamentales. Son las secuencias de actividades esenciales que lo identifican y distinguen, los relacionados directamente con la misión y justifican su existencia. Son los procesos operativos cotidianos que tienen impacto sobre la población y a partir de los cuales se percibe y valora la calidad del servicio ofertado.

• Procesos de soporte o apoyo. Son los encargados de proveer de los medios necesarios y crear las condiciones para que el proceso clave tenga lugar de forma efectiva. Actividades secundarias de la cadena de valor que pueden ser determinantes para alcanzar los objetivos propuestos y en las que generalmente, participan otras unidades organizativas con el producto de sus procesos, dígase, los que tienen lugar para el abastecimiento de recursos materiales necesarios o dotar de informaciones para el análisis integral de la situación entomológica, epidemiológica y ambiental del área.

• Los procesos estratégicos. Son los que permiten definir, mantener y desplegar las políticas y estrategias. Involucran decisiones gerenciales para la conducción y control de los departamentos, están referidos a las normativas, disposiciones, guías y tambien otros elementos que constituyen marco para la acción coordinada entre unidades organizativas, dígase, la evaluación de competencias, desarrollo de la fuerza laboral o la gestión del ambiente de trabajo.

En la práctica, el diseño organizacional tradicional de la división por funciones suele crear fronteras en los departamentos o áreas de trabajo del policlínico. Los procesos de gestión establecen mecanismos que permiten la cohesión e integración de los diferentes grupos de trabajo en las áreas de salud, ello asegura un ambiente en el que las tareas de los procesos clave no se vean obstaculizadas.

La gestión de una organización, comprende la gestión de la calidad, entre otras disciplinas de ese campo. Implica ver la misma como un sistema, interacción entre los elementos que conforman el sistema de trabajo, entre todos los grupos de personas que la integran, tanto es así, que el enfoque basado en procesos se reconoce entre los ocho principios que sustentan las normas internacionales de sistemas de gestión de la calidad de la familia ISO 9000.¹¹

Este enfoque plantea la identificación y gestión sistemática de los procesos que tienen lugar en las organizaciones y en particular las interacciones entre ellos, teniendo como premisa que un resultado deseado se alcanza más eficientemente cuando las actividades y los recursos relacionados se gestionan como tal. De esta forma, se eliminan las barreras entre las unidades funcionales y se orientan las metas y tareas hacia el cumplimiento de la misión institucional, que incluye atender a las interfaces entre los diferentes procesos que se desarrollan.

El enfoque basado en procesos, es una metodología de gestión que poco a poco se ha ido ganando un lugar dentro de los sistemas de administración, por su efectividad y su orientación hacia la satisfacción de los usuarios, tanto internos como externos,¹² de ahí, que su adopción se extiende de forma paulatina a las unidades de salud. En la Resolución 60 de la Contraloría General de la República de Cuba se dan indicaciones generales que promueven dicho enfoque.¹³

Las bases de la dirección moderna fomentan que la gestión de la calidad juega un papel fundamental en la prevención y corrección de errores en todos los procesos que intervengan en la producción del servicio, por lo que el análisis y la mejora de los procesos, no es una cuestión opcional ni puntual, sino necesaria y que se construye.

Una visión hacia los procesos de trabajo en los DVLA, posibilita el mejoramiento continuo e integral de su desempeño y se ejerce, a la vez, una influencia positiva sobre la motivación y satisfacción de sus trabajadores, aspectos deficientes en este ámbito que se traduce en inestabilidad de la fuerza laboral, actitudes negligentes y conductas fraudulentas, entre otros. De gestionarse sobre la base de este enfoque se pueden obtener ventajas como las que señala la literatura, en cuanto a:

• un sistema de gestión más coherente con los objetivos propuestos, eficaz y eficiente,
  
  
• un control sistemático de los procesos y las interrelaciones,
  
  
• la obtención de mejores resultados en los procesos y el servicio en general,
  
  
• empoderamiento del personal y mayor compromiso de "cómo hacer las cosas bien",
  
  
• mayor visión preventiva en el desempeño,
  
  
• la generación de un ambiente de mejoramiento continuado, y
  
  
• decisiones tomadas sobre hechos más acorde a la realidad existente en la unidad organizativa.^4,7,8,12,14
  
  
  

Los servicios de vigilancia y lucha antivectorial deben ser cada vez más eficaces, eficientes y efectivos, de modo que las acciones tengan un impacto mayor desde los puntos de vista técnico, social y económico. Ello precisa la orientación consciente al perfeccionamiento progresivo de la calidad y la mejora de los procesos está invariablemente vinculada a la gestión de calidad.

LA EVALUACIÓN ORGANIZACIONAL: UN RECURSO ACERTADO

Los DVLA constituyen agrupaciones humanas constituidas para alcanzar objetivos específicos y con un determinado nivel de especialización de sus miembros, los que desarrollan actividades utilizando recursos en pos de ciertos valores comunes, en un marco de trabajo normado administrativa, metodológica y jurídicamente y que responden a una estructura dentro de un contexto al que influencia parcialmente. La evaluación de los fenómenos que acontecen en los DVLA precisa de un enfoque sistémico, en el que el accionar para cumplir la misión asignada se entienda como un todo interrelacionado e interactuante, entre sí y con las restantes unidades organizativas del área de salud.

La evaluación, con independencia de su propósito, siempre conlleva la existencia de un punto de referencia contra el cual comparar lo que acontece o aconteció con lo que debió acontecer y emitir juicios de valor a partir de las coincidencias y diferencias detectadas. Dentro de sus múltiples usos en la producción de conocimiento, la evaluación organizacional de tipo diagnóstico,¹⁵ se muestra como un recurso conveniente para conocer la situación de los procesos de trabajo en las unidades organizativas de referencia, definir sus puntos débiles y fuertes así como la necesidad de una intervención para su mejora, desde la perspectiva sistémica en su relación con el resto de las unidades del área de salud y organizaciones del entorno que tienen influencias para su funcionamiento.

La evaluación organizacional ha evolucionado conjuntamente con las concepciones acerca del desempeño de las organizaciones en diferentes épocas. En la década de 1940, se concentró en identificar modos de mejorar la eficiencia de los trabajadores, cuando congruentemente con las ideologías que daban forma a las prácticas de la administración en esos años, el lucro prevalecía como un aspecto importante y válido del buen desempeño y por ende, el medir el crecimiento financiero era una manera de evaluar hasta qué punto se estaba realizando un buen trabajo. Después fueron ganando importancia como componentes del desempeño, la efectividad, eficiencia y moral del empleado, en particular, la concepción de las personas que hacen el trabajo como un recurso organizacional. En los años 60, Rensis Likert,¹⁶ propuso en forma pionera el uso de encuestas a fin de captar datos acerca de las percepciones de los empleados en relación con las diferentes prácticas de gestión, como el liderazgo, la comunicación y la toma de decisiones. En lo adelante, se volvió más compleja y holista en el intento por integrar la mayor cantidad posible de aspectos de una organización, fue así, que los científicos sociales se empeñaron en explorar la influencia de diferentes factores humanos e interpersonales en el desempeño organizacional.¹⁶

En la actualidad, esta evaluación se entiende como una investigación de tipo valorativo que desde una perspectiva amplia, se le concede el alcance para emitir juicios de valor en la intención de conocer y juzgar los elementos internos y externos que configuran el comportamiento y los resultados de las organizaciones en un tiempo y contexto determinado.¹⁷

Esta evaluación concierne, entre otros, a los aspectos internos de la organización como pueden ser, los sistemas y procedimientos que guían el proceso de toma de decisiones, la forma en que se realizan los procesos de trabajo y cómo se relaciona esta con los diferentes actores involucrados. Para ello, utiliza diversos procedimientos e instrumentos conforme a las características y necesidades de cada organización.

En cuestiones relacionadas con el desempeño de las organizaciones, la evaluación permite, desde una visión detallada e integral, enfocar la misma hacia elementos específicos tales como la gestión, la toma de decisiones, las coordinaciones de trabajo, el ambiente laboral y concretamente, objetivar la realización de los procesos de trabajo y aproximarse a la situación "real" en cuanto al funcionamiento, las debilidades en los mecanismos de integración y los factores que lo propician.

Así, en virtud de que los DVLA son grupos de personas que trabajan juntas por un fin común, unidades que tienen su manera de llevar a cabo el trabajo en función de objetivos propuestos, por tanto, organizaciones; y en las que se ha hecho evidente la necesidad de una "revisión" que apunte a determinar cómo desarrollan sus procesos, se muestra pertinente utilizar este tipo de evaluación para determinar su desempeño. Los resultados respaldan alternativas de cambios en la forma de gestionarlos, la posibilidad de pasar de un estilo basado en datos exclusivos de la actividad departamental, a otro, que utiliza de manera integral la información como sostén de decisiones más certeras y oportunas.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Ministerio de Salud Pública. Proyecciones de salud en Cuba para el 2015. La Habana: MINSAP; 2010 [citado 21 Oct 2011]. Disponible en: http://www.intranet.sld.cu/sns/proyecciones-de-la-salud-publica-2015 /documento-central-versiones/

2. NC ISO 9000:2005. Sistemas de Gestión de la Calidad-Fundamentos y Vocabulario. Traducción certificada. 2da ed. La Habana: ONN; 2005.

3. Bisset Lazcano J. Programa de Control de Aedes aegypti en Cuba. [citado 13 Ene 2013]. Disponible en: http://www.sld.cu/sitios/pdguanabo/temas.php?idv=11524

4. Riascos González JA. De la estructura por funciones al enfoque basado en procesos y a la visión sistémica de la organización. Rev Ciencias Estratégicas. 2007 [citado 4 Nov 2009];14(15):37-46. Disponible en: http://redalyc.uaemex.mx/redalyc/pdf/1513 /151320329003.pdf

5. De Sevigny D, Taghreed A, editores. Aplicación del pensamiento sistémico al fortalecimiento de los servicios de salud. Alianza para la investigación en Políticas y Sistemas de Salud. 2009 [citado 4 Sept 2011]. Disponible en: http://www.who.int/alliance-hpsr/AllianceHPSR_flagship_report_Spanish.pdf

6. Castell-Florit Serrate P. Enfoque sistémico-epidemiológico. Rev Cubana Hig Epidemiol.  2010  [citado  2 Abr 2013];48(1). Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1561 -30032010000100001&lng=es

7. Valdés Herrera C. Un enfoque basado en procesos. Producción, procesos y operaciones. 2010 [citado 6 May 2010]. Disponible en: http://www.gestiopolis.com/administracion-estrategia/enfoque-basado -procesos.htm

8. Mallar MÁ. La gestión por procesos: un enfoque de gestión eficiente. Vis. Futuro. 2010 [citado 17 Ene 2011];13(1). Disponible en: http://www.scielo.org.ar/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1668 -87082010000100004&lng=es&nrm=iso>

9. Cuenca González LL. Enfoque de procesos. Modelo de referencia. 2009 [citado 31 May 2011]. Disponible en: http://www.upv.es/~jmontesa/sio/SIO-04-3-txt.pdf

10. Gil Y, Vallejo E. Técnicas de Calidad y Planificación Estratégica. Guía para la identificación y análisis de los procesos de la Universidad de Málaga. Málaga: Universidad; 2008 [citado 6 Feb 2010]. Disponible en: http://www.uma.es/publicadores/gerencia_a/wwwuma/guiaprocesos1.pdf

11. NC ISO 9001:2008. Sistemas de Gestión de la Calidad. Requisitos. 2008. Traducción certificada. 4ta ed. La Habana: ONN; 2008.

12. Guarneros Rico JR. Enfoque de procesos para la gestión empresarial. 2010 [citado 17 Oct 2012]. Disponible en: http://suite101.net/article/enfoque-basado-en-procesos-para-la-gestion -empresarial-a19776#axzz2KcbOvcBI

13. Gaceta Oficial de la República. Contraloría General de la República de Cuba. Resolución 60. La Habana; 3 de marzo, 2011.

14. Mora Vanegas C. Algunas notas básicas de la gestión. Producción, procesos y operaciones. Estrategia y dirección estratégica. 2010 [citado 20 Dic 2010]. Disponible en: http://www.gestiopolis.com/administracion-estrategia-2/algunas-notas-basicas-sobre-gestion-de -procesos.htm

15. Trinidad Requena A. La evaluación de organizaciones prestadoras de servicios de bienestar social: Una aproximación conceptual. Rev Internacional Organizaciones. 2006 [citado 4 Ago 2011]. Disponible en: http://www.revista-rio.org/index.php/revista_rio/article/view/7/7

16. Lusthaus Ch, Adrien MH, Anderson G, Carden F, Montalván GP. Evaluación Organizacional: marco para mejorar el desempeño. Ottawa: Centro Internacional de Investigaciones para el Desarrollo; 2002 [citado 15 Dic 2009]. Disponible en: http://www.idrc.ca/lacro/ev23987-201-1-DO_TOPIC.html

17. Córdoba Merino S. Algunas reflexiones sobre la evaluación de servicios sociales. [citado 7 May 2010]. Disponible en: http://www.dialenet.es/descarga/articulo/2699266.pdf

 

 

Recibido: 12 de abril de 2013.
Aprobado: 28 de febrero de 2014.

 

 

Vivian Noriega Bravo. Escuela Nacional de Salud Pública. Calle 100 No. 10132 e/ Perla y E, Altahabana, Boyeros. La Habana, Cuba.
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