INTRODUCCIÓN
La influencia sobre el grado de crecimiento poblacional, así como las implicaciones para promover de forma integral un sistema organizacional con servicios hospitalarios, capaz de concebir programas de formación sobre salud preventiva, y la efectividad de gestión de servicios asistenciales, se consideran como las principales características que inciden en la eficiencia de los Sistemas Generales de Seguridad Social y Salud (SGSSS) desde un orden global y local. Concebir un abordaje interdisciplinario del sistema de salud en el contexto latinoamericano, específicamente en la Costa del Atlántico de Colombia, responde a la necesidad de identificar los aportes que disciplinas afines, como la administración y educación, hacen para analizar su funcionamiento, el que debe estar focalizado en el desarrollo social colectivo. Asimismo, al considerar como paradigma emergente el enfoque interdisciplinario, se prevé responder a las expectativas de la población ante los servicios de salud.
Para fundamentar el desarrollo del artículo, se plantea como objetivo definir, desde una visión prospectiva para el desarrollo social colectivo, los retos del Sistema General de Seguridad Social y Salud (SGSSS) colombiano. En función de ello, como parte de los aportes de la investigación, se identifican, a través de los actores involucrados con el sistema, los avances que permiten articular de forma sinérgica las potencialidades de la triada relacional colectivos de comunidades organizadas-Estado-sector productivo, para identificar incertidumbres, tanto presentes como futuras, de acuerdo con la determinación de escenarios clave, entre los que se destacan marcadas debilidades que afectan la gestión de servicios e inciden en la efectividad de las políticas gubernamentales declaradas en el marco del SGSSS.
En tal sentido, la estructura del artículo permite el análisis de las variables: gerencia del sistema de salud y desarrollo social en el marco el SGSSS de Colombia, las cuales, a partir de un enfoque prospectivo, permitieron visualizar los componentes: organizacional, ocupacional, financiero y físico, para identificar las oportunidades que faciliten acceder a las comunidades de forma oportuna a la diversidad de servicios asistenciales de salud.
Visión integral del desarrollo del SGSSS en Colombia
Los avances y el progreso científico en el área de la salud han generado importantes implicaciones en la gestión de servicios, los que permiten determinar que tal influencia se basa en el grado de crecimiento poblacional, así como el desarrollo social y humano del colectivo. En las últimas décadas organismos internacionales como la Organización Mundial de la Salud (OMS)/ Organización Panamericana de la Salud (OPS)1 han impulsado procesos de transformación cuyo núcleo central refiere la dinámica estructural-funcional en torno a la gestión y la orientación hacia la efectividad de servicios en el marco de la denominada atención primaria de salud.
Se enfatiza en la necesidad de concebir políticas públicas de salud con marcada tendencia en la educación, prevención y la cobertura universal de los servicios que demandan los usuarios del sistema. Por tanto, se declara, desde la perspectiva de la OMS, el alcance de la atención primaria de salud (APS) como parte integrante, tanto del sistema sanitario del país, como del desarrollo social y económico global de las comunidades.2
Por lo general, el camino para avanzar hacia esta meta inicia con el reconocimiento de poder acceder de forma equitativa a los referidos servicios, sobre todo, al considerarlos como un derecho humano, no un privilegio para los que trabajan en el sector formal o aquellos que disponen de recursos económicos para pagarlos. Sobre lo expuesto hizo referencia el sexagésimo noveno período de la Asamblea de Naciones Unidas, en el marco de la definición de la Agenda 2030 para el desarrollo sostenible, específicamente en el objetivo 3, el cual rige el precepto de garantizar una vida sana y promover el bienestar para todos en todas las edades.3
Desde la perspectiva de la OPS, esa cobertura no se consigue instantáneamente, pues implica de forma invariable un proceso de adaptación complejo de los sistemas en referencia. Casi siempre, el camino para avanzar hacia esa meta inicia con el reconocimiento de poder acceder de forma equitativa a los referidos servicios, sobre todo, al considerarlos como un derecho humano, no un privilegio para los que trabajan en el sector formal o para los que disponen de recursos económicos.
En respuesta a lo descrito, desde la OPS se definen las estrategias para asumir el desafío de proyección y pertinencia de los SGSSS mediante el apoyo de cuatro pilares fundamentales:
Un marco de acción único.
Programas en pro de los sistemas de salud y el mejoramiento de la salud destinada para obtener resultados.
Una acción más eficaz en los países.
Participación en la definición de la acción internacional en favor de los sistemas de salud.4
Tampoco se puede dejar de destacar la importancia de la APS, la cual ha de proyectarse en el marco de todo el Sistema de Salud, que requiere estar soportado por los sectores públicos, privados -con y sin fines de lucro- y es aplicable para todos los países.5 Es necesario, entonces, que en la APS la demanda de los actores se fundamente en el conocimiento sobre políticas pública, procesos de planeación y gestión, viabilizando el empoderamiento a través de los principales actores del sistema estudiado y el emprendimiento en los diferentes niveles de la trama relacional.
En función de ello, se asocia el emprendimiento según la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OECD) con la generación de valor a través de la creación o expansión de actividades económicas.6 El empoderamiento reside en el desarrollo de la capacidad para la acción social, para resolver problemas, tomar decisiones, buscar recursos materiales, cognitivos e instrumentales de manera activa.7
Enfoque técnico-operativo centrado en la prospectiva estratégica para la gestión del SGSSS colombiano
La gestión técnica-operativa que rige en las instituciones del sistema, ha de fundamentar la concepción integral de procesos desde una perspectiva macro, para responder de forma eficiente a la capacidad del crecimiento, desarrollo y madurez requerida para la consolidación de estas y, a su vez, generar variables distintivas, como las relacionadas con la proyección económica y su impacto en el comportamiento del PIB.
Según el Departamento Administrativo Nacional de Estadística de Colombia, las actividades correspondientes con el área de los servicios sociales y de salud se establecen en un margen de 4,9 %, cifra significativa para las instituciones del sistema y que propugna la promoción del mejoramiento continuo de los servicios, al igual que los aspectos relacionados con los estilos de vida, valores, principios éticos, morales, creación e innovación en tecnología, relaciones de poder, toma de decisiones, pluri e interculturalidad, indicadores considerados con un resultado bajo en comparación con el crecimiento poblacional.8
De igual forma, lo previsto en el Plan Decenal de Salud Pública (2012-2021) ha sido concebido para la búsqueda de la equidad en salud y el desarrollo humano de los colombianos. En él se priorizan aspectos relacionados con la confluencia de políticas sectoriales e intersectoriales, concertadas y coordinadas, que permitan impactar positivamente los determinantes sociales, en los que es necesario intervenir, preservar o mejorar, para garantizar la salud y el bienestar de todos los colombianos, sin distinción de género, etnia, ciclo de vida, nivel socioeconómico o cualquier otra situación diferencial.
En líneas generales, la gerencia en salud o administración en salud es ciencia, además de técnica y arte, y participa de la integración externa de este con otros sectores.9 El referido proceso se fundamenta mediante la definición de estrategias que permiten afianzar la vinculación, asociación y cooperación entre los sectores: gobierno-Estado-sociedad.10 Esa relación entre los tres factores, y de estos con el sistema de salud de Colombia, está regulada a través de la Ley 100/1993, en su Artículo 1, donde se establece lo siguiente: “El sistema de seguridad social integral tiene por objeto garantizar los derechos irrenunciables de la persona y la comunidad para obtener la calidad de vida acorde con la dignidad humana, mediante la protección de las contingencias que la afecten”.11
El alcance de la Ley, y como forma de prever las contingencias que le afecten, permite considerar diversas técnicas, entre ellas la prospectiva, como una de las herramientas orientadas hacia la previsión de incertidumbres o escenarios futuros. En tal sentido, la prospectiva ha permitido apoyar e introducir nuevos conceptos: el de inteligencia competitiva, por ejemplo.12
Según resultados presentados por el Instituto Latinoamericano y del Caribe de Planificación Económica y Social (ILPES) y la Agencia Española de Cooperación Internacional para el Desarrollo (AECID),13 se expone que el alcance de la técnica mencionada permitió el surgimiento de capacidades para ejercicios que contribuyan a prever riesgos e incertidumbres así como situaciones que impacten en un futuro sobre todo en lo referente a políticas públicas. En tal sentido, la efectiva aplicación de la técnica ha incidido en la consolidación de redes mundiales y nodos regionales que se contextualizan en sectores universitarios, donde la práctica sobre la prospectiva es proyectada desde una visión centrada en teorías, para llevarla a la práctica a través de la investigación y la asistencia técnica, lo que permite la cualificación de la gestión pública y sectores relacionados, como también prever las estrategias que permitan enfrentar el futuro.
Convertir en práctica el proceso de planeación prospectiva se enmarca en dos grandes momentos: el diseño del futuro deseable y el perfil del futuro lógico.14 El uso adecuado de la técnica se traduce en la adopción de tendencias aplicadas en diferentes sistemas organizacionales, que trascienden e impactan desde una perspectiva socioeconómica y productiva, que busca contribuir con el desarrollo armónico y dinámico de gestión.15
El dominio de la prospectiva en la gestión del SGSSS prevé una serie de interacciones (Fig. 1) presentadas desde la perspectiva sistémica, donde cada uno de los componentes se vinculan con las diferentes gestiones:
Componente organizacional-educativo: Responde a una gestión preventiva y clínica, mediante la cual incorpora procesos de administración en el sistema de salud. En función de ello, se afianza una estructura dinámica, centrada en mecanismos de planeación cuyos objetivos y metas se orientan en dos sentidos: por un lado, atiende las variables explicativas asociadas a la educación preventiva como vía para fortalecer el sistema de salud y, por el otro, está relacionado con el ciclo de la gestión administrativa, que mediante la definición de indicadores de logro y concibe como componentes intrínsecos al sistema, estrategias de dirección, evaluación y control.
Componente financiero-integración clínica: Se proyecta como parte estratégica del SGSSS. Su efectividad garantiza el éxito y el funcionamiento óptimo de los servicios del sistema. Atiende las necesidades, requerimientos, al igual que la sustentabilidad que demanda el ciclo de vida del sistema de salud en sus procesos educativos (prevención) y de gestión.
Componente físico-interacción funcional: Se articulan en forma dinámica las diferentes dimensiones del sistema, atendiendo a su perfil educativo y de gestión. Esto supone disponer de una estructura de sustento, que atienda, no solo al orden territorial- georreferencial, sino que permita abordar una visión amplia desde la disposición de información integral, como la referida a índices de morbilidad, control y registro de vida de pacientes. Significaría hacer énfasis en la forma de maximizar procesos preventivos basados en programas formativos y de gestión para la oportuna toma de decisiones, que contribuyan con la superación de registros estadísticos sanitarios que vulneran resultados de indicadores de salud.
Componente ocupacional-interacción médico asistencial: Se orienta a una visión integral de los procesos clínicos propios del sistema de salud, desde la disposición de acciones formativas que, centradas en estrategias educativas y de gestión, contribuyan al desarrollo de competencias profesionales y ocupacionales del talento humano, para direccionar su actuación a un perfil centrado en su disposición a prestar un servicio de calidad, compromiso, ética y con gran profesionalismo. Tiene implicaciones en los procesos de control administrativo, relación médico-paciente, así como en los mecanismos propios de la atención en salud.
La representación sistémica y vinculante de los diferentes componentes que se relacionan con los factores endógenos-exógenos del SGSSS colombiano, son considerados para la definición de los retos estratégicos en el marco de la prospectiva, los cuales han de responder en función de la necesidad de afianzar el desarrollo social colectivo. En tal sentido, los retos, objetivos y acciones han de ser concebidos en el marco de un macroproyecto, mediante el cual se consideren las implicaciones de la gestión de salud desde la visión del crecimiento armónico entre lo administrativo y funcional del sistema, por lo cual se requiere que sea asumido desde una visión integral y articulada con la prospectiva.16
MÉTODO
El componente epistemológico-metodológico se fundamenta en lo lógico-racional, por cuanto discurre en mecanismos de reflexión y análisis crítico de la realidad objeto de estudio. El proceso de abstracción permitió el abordaje del sistema teórico relacional en torno a las principales categorías: Sistema General de Seguridad Social y Salud (SGSSS) y prospectiva. La muestra estuvo representada por la participación de los actores seleccionados, entre ellos, usuarios, médicos profesionales y técnicos de apoyo, líderes de la gestión en las organizaciones de salud y, también, especialistas en gestión de sistemas de información, cuyo perfil profesional, así como el cargo de ocupación en las organizaciones de salud desde lo administrativo y gestión clínica, permitió la obtención de información.
La técnica utilizada fue la encuesta (anexo 1) a través de un cuestionario diseñado para estudiar las dimensiones e indicadores que fundamentan la variable del SGSSS y la prospectiva. Asimismo, se desarrolló una entrevista estructurada (anexo 2) dirigida a los líderes responsables de los servicios y procesos administrativos de las organizaciones de salud, con objetivo de evaluar la necesidad de integración clínica-gestión clínica, integración funcional del sistema e integración médica asistencial. Con esos resultados se podría proceder con la intervención en el proceso de sistematización y vinculación de los componentes que rigen la gestión del sistema de salud.
En líneas generales, el estudio concluye su construcción desde un sentido de integración y complementariedad entre los principales conceptos trabajados. Se consideraron como referentes de entrada los fundamentos que explican la funcionalidad del sistema de salud, la perspectiva educativa-prevención y gerencial-efectividad de gestión, de donde se extrajeron las principales unidades de información y se complementaron con los resultados de las técnicas (cuestionario y entrevistas formuladas). En función de lo expuesto, se configuró un sistema teórico referencial que permite el abordaje de un componente empírico donde se aplican algunas herramientas de la prospectiva.
Específicamente, se transita la siguiente ruta procedimental. Se reconoce una situación inicial, en la que los referentes teóricos desde la perspectiva del deber ser y lo empírico basado en el ser, se conciben para la gestión del SGSSS como la red de interrelaciones que deriva hacia las primeras variables, propuestas en la fase inicial, para luego seleccionar las correspondientes explicativas. En tal sentido, se identifican los actores para cada uno de los sectores planteados, lo que permitió, desde la prospectiva, reflexionar sobre lo que se anticipa a la acción, la asunción de los retos estratégicos a tenor de los hechos, la elaboración de ideas y tendencias portadoras de futuro por parte de todos los actores sociales implicados.17 Los actores para cada sector serían los siguientes:
Poder: representantes del Ministerio de Salud, Secretaría de Salud, órganos locales regionales y nacionales que formulan y administran políticas en materia de salud, saber, producción y comunidad.
Saber: organizaciones hospitalarias que apoyan el desarrollo de programas formativos-preventivos en salud y áreas afines, que se impulsan en diversos casos a través de la interacción con instituciones de educación superior.
Producción: representada por las asociaciones que congregan a los medios de producción y gremios profesionales del sector salud.
Comunidad: colectivos sociales (formas comunales organizadas para la participación).
Se definieron las variables clave, correspondientes con el sistema de interrelaciones basadas con la temática estudiada y sus categorías fundamentales. Se presentó una visión sistémica, a partir de la interacción entre expertos, quienes desde su percepción hicieron los aportes para visualizar un análisis estructural de variables cualitativas y cuantitativas.
Se diseñó la matriz de análisis estructural que evidenció la relación de las variables en un cuadro de doble entrada. A través de los juicios de los expertos, se estableció el grado de influencia entre variables. Este último fue determinado mediante los resultados obtenidos a través de entrevistas estructuradas, donde cada experto expuso su opinión con relación al grado de dependencia o motricidad de unas variables con respecto de otras y se redujo la complejidad del sistema.
Se construyó una matriz de doble entrada donde se aplicó la técnica del juego de actores. Se reconocieron en alianzas-conflictos y se definieron posibles estrategias en función de los proyectos, anhelos y temores. Este sistema relacional constituyó el fundamento de posibles eventos considerados parte del futuro probable, en atención de necesidades-potencialidades y desde un horizonte en el mediano plazo. Asimismo, se determinaron, en una perspectiva cualitativa, los escenarios que según los actores tienen mayor probabilidad de ocurrencia en el SGSSS.
Se desarrolló un análisis lógico sobre los escenarios más probables. Esto implicó la correspondencia entre variables clave y los principales eventos, lo que condujo a la definición de lineamientos prospectivos, cuyo análisis de tendencias facilitaron la construcción de escenarios deseables o escenarios apuesta. En función de ello, se procedió con la definición de estrategias concebidas en el marco de la realidad contextualizada y fundamentada de acuerdo con los enfoques teóricos para concebir los retos que respaldaran los escenarios futuros en el SGSS en pro de la equidad, inclusión, calidad de vida del colectivo de usuarios, todo ello para incrementar los estándares de la gestión de la salud.
RESULTADOS
Los avances de la investigación en desarrollo permitieron determinar, que específicamente en la Costa Atlántica de Colombia, el uso de las técnicas prospectivas es escasamente concebido para fundamentar la estrategia gerencial. Esta última minimiza el prever riesgos e incertidumbres en uno de los sistemas, lo que amerita responder a poblaciones que demandan calidad de vida y efectividad en los servicios de salud. El análisis sobre los argumentos emitidos con respecto a la proyección futura fue considerado en función de cada microcontexto identificado y su capacidad de interacción entre cada uno, así también la capacidad de enfrentar posibles riesgos e incertidumbres impuestas por factores endógenos y exógenos del sector. Para los efectos, la definición de los retos estratégicos prospectivos permitió la construcción escenarios posibles, realizables y deseables (cuadro 1).
Los retos estratégicos definidos prevén el comportamiento futuro del SGSSS. Estos han sido visionados de forma integrada con el desarrollo social colectivo, orientado en la equidad, inclusión y calidad de vida entre los actores y el medio. Las perspectivas de acción con base en el futuro, conformación de futuros alternativos y confrontación entre futuros (entre estos y el presente) permiten responder con la selección del más deseado posible y probable escenario, aunado con el análisis de las estrategias y requerimientos para lograr el futuro seleccionado, tal como se visualiza en la representación de las interacciones-juego de actores (cuadro 2).
En líneas generales, los resultados rigen el marco de las funciones básicas del SGSSS concebidas desde el impacto en comunidades y colectivos poblacionales, interacción con el Estado y sectores relacionados, optimización de gestión funcional y operativa, así como la búsqueda de la eficiencia y efectividad de un constructo que regula su funcionamiento. En tal sentido, se presenta la proyección recogida en los cuadros, la que requiere una efectiva adopción de una política que rija en pro de minimizar y lograr la reducción de inequidades, frecuentemente reconocidas por determinados contextos sociales, donde la salud requiere ser parte fundamental de la agenda social-política de los países.18
DISCUSIÓN
El objetivo de definir los retos del Sistema General de Seguridad Social y Salud (SGSSS) colombiano, desde una visión prospectiva para su desarrollo social colectivo de la Costa Atlántica de Colombia, permitió concluir que a pesar de la alta demanda que presenta el SGSSS, se concibe de forma débil el uso de técnicas y herramientas que permiten apoyar la gestión gerencial y superar los procesos que vulneran el sistema objeto de estudio.
El carácter estratégico-situacional, considerado para la aplicación de la técnica prospectiva, permitió la fundamentación de estándares de confiabilidad, por cuanto su rigurosidad implicó la definición de procesos de validación, desde la intervención consciente y deliberada de los actores, hasta la factibilidad técnico-estratégica de la gestión del sistema de salud, en correspondencia con la demanda y los requerimientos de una sociedad en constante trasformación.
En tal sentido, la matriz estructurada de análisis de factores contribuye a fortalecer el sistema organizacional y procedimental que rige en el contexto de estudio desde una perspectiva de interacción, así como de evaluación permanente sobre las estrategias de acción definidas, las cuales, al ser impulsadas de forma permanente, permiten superar brechas relacionadas con la gestión para la concreción de un eficiente sistema de administración de salud, orientado hacia procesos eficientes, oportunos y de avanzada.
Como parte de las limitaciones presentadas en el desarrollo del estudio, se mencionan la débil capacidad de comprensión por parte de los actores que representan cargos administrativos y de gestión clínica, sobre las dimensiones estudiadas tanto desde el orden organizacional como funcional, lo cual permitió evidenciar la necesidad de impulsar, a través de políticas públicas, la dinamización de gestión en los programas de salud y, por ende, afianzar directrices de organismos internacionales en lo referente con la universalidad del sistema y por ende de sus servicios.
Programas que escasamente permiten dinamizar y hacer efectivos las directrices de organismos internacionales en lo referente con la universalidad del sistema y, por ende, de sus servicios. En tal sentido, el SGSSS, en el marco de sus funciones, requiere favorecer a las comunidades y cubrir sus necesidades de servicios de salud desde una dimensión amplia, compleja, multirrelacional. Por este motivo, consolidar relaciones de interdependencia con el resto de los subsistemas sociales ha de ser parte de una estrategia integral de desarrollo.
En el marco de lo descrito, se insta a la definición de líneas de investigación relacionadas, a través de las cuales el uso de técnicas prospectivas respondan ante el desarrollo y crecimiento articulado del sector salud y, en consecuencia, que sus resultados permitan enfrentar los retos e incertidumbres que surgen en el entorno; como también que sean vinculantes con los retos definidos en los objetivos del desarrollo sostenible en lo referente con la declaración sobre el bienestar y salud.19,20