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Introducción
Las enfermedades infecciosas constituyen a principios del siglo xxi una de las causas más importantes de muerte en la humanidad, causando 15 millones (26 %) del total de 57 millones de muertes anuales. La Organización Mundial de la Salud (OMS) aporta estadísticas que argumentan la crítica situación de la humanidad en relación con las infecciones. La OMS reporta hasta la fecha más de 36 millones de casos infectados con el virus de inmunodeficiencia humana (VIH), responsable de 1,6 millones de muertes y 2,3 millones de nuevas infecciones anuales. Además de provocar cerca de medio millón de muertes por coinfección VIH - Micobacterim tuberculoso (MTB).1,2
La inmunodepresión generalizada representa uno de los principales hitos de la infección por el VIH. El compromiso de la inmunidad celular y humoral de estos enfermos aumenta la probabilidad de infecciones bacterianas con relación a la población general y dentro de estas las de localización respiratoria. Las neumonías bacterianas se ubican en el tercer lugar, solo superadas por la neumonía por Pneumocisti jirovecii (PCP) y la tuberculosis; la incidencia suele ser elevada en pacientes con conteo de linfocitos CD4 por debajo de 200 células/mm,3 y con neutropenia menor que 500 neutrófilos /µL,3 lo que conlleva a un mayor uso de fármacos, entre ellos los antibióticos.3,4
A este complejo escenario se suman hoy las infecciones asociadas a los servicios sanitarios (IASS), las que se sitúan entre las primeras causas de morbilidad y mortalidad solo precedida por las enfermedades cardiovasculares. Por la importancia de este fenómeno relacionado en la actualidad con infecciones por microorganismos multirresistentes, muchos países han establecido programas de vigilancia que aportan información sobre la frecuencia de los gérmenes causantes de infección asociada a los servicios de salud. Este monitoreo ha permitido identificar un incremento progresivo de la resistencia antibiótica múltiple en bacilos gramnegativos. La OMS estima que más de 1,4 millones de personas en el mundo contraen infecciones en el medio hospitalario.5,6,7
Esta crítica situación, en relación con las enfermedades infecciosas, es lo que ha motivado el estudio del comportamiento de las infecciones bacterianas y patógenos relacionados en pacientes con VIH. Estos poseen características distintivas dada su condición de inmunosupresión, contexto que facilita el desarrollo de eventos sépticos, lo que puede repercutir en su calidad de vida y supervivencia. De ahí que el objetivo del siguiente estudio sea caracterizar las infecciones bacterianas en pacientes cubanos con el VIH, ingresados en el centro hospitalario del Instituto de Medicina Tropical “Pedro Kourí” (IPK), entre enero de 2014 y diciembre del 2017.
Métodos
Se desarrolló un estudio de corte transversal con componente analítico cuyo universo estuvo constituido por 538 pacientes seropositivos al VIH-1 con enfermedad bacteriana demostrada microbiológicamente, ingresados en el centro hospitalario del IPK entre enero de 2014 y diciembre del 2017. Se calcularon frecuencias absolutas y relativas. Para determinar la asociación entre los diferentes factores de riesgo y la presencia de la enfermedad o condición objeto de estudio se calculó la razón de odds (RO) con sus respectivos intervalos de confianza, con valor de confiabilidad del 95 %. Posteriormente se realizó una regresión logística multivariada con el objetivo de determinar los principales factores asociados. Se consideró que existía asociación cuando el valor de la razón de odds fue superior a 1. Se calculó el valor de p, se consideró significativo cuando era inferior o igual a 0,05.
Consideraciones éticas
Se cumplieron las normas éticas de la Declaración de Helsinki. Se utilizaron las historias clínicas, así como las hojas de cargo y otros documentos que pudieron ofrecer información de relevancia para la realización de la investigación. No fue necesaria la solicitud del consentimiento informado de cada paciente, se trabajaron con fuentes oficiales del Ministerio de Salud Pública, respetando la autonomía como principio ético. La investigación fue aprobada por el comité de ética de la institución.
Resultados
Las características sociodemográficas preponderantes de los pacientes estudiados fueron las siguientes: grupo etario de 30 a 39 años (29,9 %), el sexo masculino (85,7 %) y el color de la piel blanca (55,9 %).
Se estudiaron variables relacionadas con la infección por el VIH y de importancia para las afecciones bacterianas; entre ellas el tiempo de evolución de la infección, donde se observó que el 32,3 % de los pacientes se encontraban en la etapa superior a los 10 años, y el 25,7 % entre 6-10 años; el 19,1 % de los enfermos entre 1-5 años y el 22,9 % de los casos se clasificaron en el periodo menor de un año.
El comportamiento de la carga viral (CV) fue mayor de 1000 cp/mL en el 54,45 % de los pacientes, ≤ 1000 cp/mL en el 8,7% y no detectable en el 13,9 % de los casos. No se realizó este examen en el 22,9 % de los enfermos. El otro elemento de relevancia en la infección por VIH fue el conteo de linfocitos T CD4 el que evidenció cifras ≤ 200 cel/mm3 en 80,1 % de los pacientes; 201-350 cel/mm3 en el 12,5 % de los casos, 351-500 cel/mm3 en el 5,4 % y más de 500 cel/mm3 en el 2,0 % de los pacientes respectivamente (Tabla 1).
Tabla 1- Características relacionadas con infección por VIH en pacientes con afecciones bacterianas, ingresados en el Hospital Pedro Kourí, 2014-2017
En relación con los sitios de aislamiento microbiológico en las infecciones bacterianas de los pacientes estudiados, se demostró la mayor positividad en muestras de hemocultivo y de esputos bacteriológicos 216 (40,1 %) y 194 (36,1 %), respectivamente, seguidas por urocultivo 62 (11,5 %) y en menor número cultivo de lesiones de piel y partes blandas 37 (6,9 %). El 5,4 % de los aislamientos restantes correspondió a estudios de muestras de líquido pleural, líquido ascítico, entre otros.
Las infecciones bacterianas se localizaron con mayor frecuencia en el aparato respiratorio 204 (37,9 %), seguidas de las infecciones del torrente sanguíneo con confirmación microbiológica (ITSCM) 130 (24,2 %), infección de torrente sanguíneo secundarias (ITSS) 88 (16,4 %), infección del tracto urinario con sonda vesical (ITUSV) 60 (11,2 %), infección del tracto urinario sin sonda vesical (ITUNSV) 12 (2,2 %), infección de piel y partes blandas (IPPB) 37 (6,9 %) y otras 7 (1,3 %) (Tabla 2).
Tabla 2- Distribución de los pacientes VIH de acuerdo a localización de la infección bacteriana. IPK, 2014-2017
| Localización de la infección bacteriana | Número | % | Frecuencia absoluta acumulada | Frecuencia relativa acumulada |
|---|---|---|---|---|
| Respiratoria | 204 | 37,9 | 204 | 37,9 |
| ITSCM | 130 | 24,2 | 334 | 62,1 |
| ITSS | 88 | 16,4 | 422 | 78,4 |
| ITUSV | 60 | 11,2 | 482 | 89,6 |
| ITU NSV | 12 | 2,2 | 494 | 91,8 |
| IBBP | 37 | 6,9 | 531 | 98,7 |
| Otras | 7 | 1,3 | 538 | 100,0 |
Infección del torrente sanguíneo con confirmación microbiológica (ITSCM).
Infección de torrente sanguíneo secundaria (ITSS).
Infección del tracto urinario con sonda vesical (ITUSV).
Infección del tracto urinario sin sonda vesical (ITUNSV).
Infección de piel y partes blandas (IPPB).
En relación con el origen de la infección se encontró que 375 aislamientos (69,7 %) causaron IASS y 282 (52,4 %) infecciones adquiridas en la comunidad (IAC). Se demostró uso de dispositivos en el 79,2 % de los aislamientos microbiológicos. La estadía hospitalaria de los pacientes con infecciones bacterianas fue prolongada (> 9 días) en el 93,5 % (503 casos); solo el 6,5 % (35 enfermos fueron iguales o inferiores a 9 días) (Tabla 3).
Tabla 3- Distribución de las infecciones bacterianas de acuerdo a origen de la infección y factores de riesgo de infección asociada a servicios sanitarios en pacientes con VIH, ingresados en el Hospital “Pedro Kouri”, 2014-2017
Infecciones adquiridas en la comunidad (IAC).
Se encontró asociación estadísticamente significativa entre la aparición de IASS y estadía hospitalaria prolongada, teniendo 2,6 veces mayor riesgo de desarrollar una IASS los enfermos con largas estadías, RO = 2,6 IC 95 % (1,2-6,1). En la tabla 4 se observa una relación estadísticamente significativa (RO crudo >1) entre la aparición de IASS y la estadía hospitalaria prolongada, el uso de dispositivos y el conteo bajo de linfocitos T CD4 bajos. Esta relación significativa se mantiene para la estadía hospitalaria y el uso de dispositivos médicos cuando se utiliza una regresión logística multivariada (RO ajustado), pero se pierde para el conteo bajo de linfocitos TCD4. Al desglosar el tipo de dispositivo (variable indicadora) se observó un mayor riesgo de IASS cuando se utiliza catéter venoso central (CVC), seguido de catéter de hemodiálisis (CHD), catéter vesical (CV) y catéter periférico (CP), en ese orden. Se demostró asociación significativa entre el uso de CVC y CHD con respecto a ITSCM, OR = 2,6 IC 95 % (1,7-3,9) y OR = 4,2 IC 95 % (2,4-7,6), respectivamente.
Tabla 4- Asociación de las IASS con factores predisponentes seleccionados en pacientes con VIH ingresados en el IPK. 2014-2017
**Regresión logística multivariada con variable indicadora (tipo de dispositivo).
Nota: cuando no se especifica, los OR reportados son estadísticamente distintos de 1 (p < 0,05).
Los aislamientos microbiológicos de las infecciones en los pacientes VIH del estudio manifestaron una alta frecuencia 71,9 % de bacterias gramnegativas contra un 28,1 % de bacterias grampositivas. Cuando se reclasificaron los microorganismos tendiendo en consideración la importancia clínica actual, se encontró que los aislamientos de enterobacterias fueron responsables del 48,9 % de las infecciones, seguidos por las bacterias no fermentadoras con un 24,0 % y con una menor frecuencia con un 16,2 % los estafilococos coagulasa positivos, así como un 2,6 % de enterococos. Se detectó asociación entre algunos factores como el conteo bajo de linfocitos TCD4 y la presencia de infección por bacteria gramnegativa, lo que evidenció que los pacientes con inmunodepresión severa (≤ 200 células) tienen 1,8 veces más probabilidad de ser infectado por una bacteria gramnegativa con referencia a las grampositivas RO = 1,8 IC 95 % (1,2-1,8). Los pacientes con bacteriemia presentaron 4,7 veces más riesgo de haber sido infectado con un germen grampositivo con respecto a uno gramnegativo RO=4,7 IC 95 % (3,1-7,2). Se demostró asociación estadísticamente significativa entre las IASS y las infecciones por los aislamientos de bacterias gramnegativas (Pseudomona, Klebsiella, Escherichia coli, Acinetobacter, Enterobacter cloacae, Stenotrophomonas maltophila) y grampositivo estafilococos coagulasa positivo (Tabla 5).
Tabla 5- Asociación entre las infecciones bacterianas según aislamiento microbiológico y lugar de adquisición de la misma en los pacientes con VIH ingresados en el Hospital Pedro Kouri. 2014-2017
| Microorganismo aislado | No. (% con respecto al total) | IAC No. (% con respecto a la categoría) | IASS No, (%) | Razón IASS/IAC (IC 95 %) |
|---|---|---|---|---|
| Pseudomona | 64 (11,9) | 16 (25,0) | 48 (75,0) | 3,0 (1,9-4,7)* |
| Klebsiella | 109 (20,3) | 29 (26,6) | 80 (73,4) | 2,75 (2,0-3,8)* |
| Escherichia coli | 90 (16,7) | 37 (41,1) | 53 (58,9) | 1,4 (1,1-1,9)* |
| Acinetobacter | 41 (7,6) | 9 (22,0) | 32 (78,0) | 3,6 (2,0-6,5)* |
| Estafilococos coagulase positiva | 45 (8,4) | 14 (31,1) | 31 (68,9) | 2,2 (1,4-3,6)* |
| Estafilococos coagulase negativa | 50 (9,3) | 20 (40,0) | 30 (60,0) | 1,5 (0,9-2,3) |
| Enterobacter cloacae | 35 (6,5) | 6 (17,1) | 29 (82,9) | 4,8 (2,3-10,2)* |
| Morganella morganii | 7 (1,3) | 0 (0) | 7 (100,0) | - |
| Stenotrophomonas maltophila | 13 (2,4) | 2 (15,4) | 11 (84,6) | 5,5 (1,5-20,1)* |
| Enterococos fecalis | 13 (2.4) | 4 (30,8) | 9 (69,2) | 2,3 (0,9-5,5) |
| Streptoccocus | 9 (1.7) | 3 (33,3) | 6 (66,7) | 2,0 (0,7-5,6) |
| Otras | 62 (11.5) | 23 (37,1) | 39 (62,9) | - |
*p < 0,05.
Discusión
La presente investigación permite caracterizar las infecciones bacterianas y los patógenos relacionados en pacientes cubanos con virus de inmunodeficiencia humana ingresados en el Hospital Pedro Kouri entre 2014-2017. Además, se pudo determinar los principales factores asociados a la infección en el grupo en estudio. Los resultados encontrados en estos pacientes positivos al VIH revelan características sociodemográficas similares al comportamiento nacional de esta infección, además de inmunodepresión severa y cargas virales elevadas.
Las localizaciones más frecuentes de las infecciones se encuentran a nivel del aparato respiratorio y del torrente sanguíneo (bacteriemias primarias y secundarias). El compromiso de la inmunidad celular y humoral de estos enfermos aumenta el riesgo de infecciones bacterianas con relación a la población general y dentro de estas las de localización respiratoria. Las neumonías bacterianas se ubican en el tercer lugar, solo superadas por la neumonía por Pneumocisti jirovecii (PCP) y la tuberculosis.4,5,6,7
Se presentó una incidencia importante de infecciones del torrente sanguíneo, lo que puede estar relacionado con la exposición a múltiples factores de riesgo, con predominio del uso de accesos vasculares y tratamientos prolongados, además de la inmunodepresión severa característica de los pacientes estudiados.8,9,10,11,12,13,14
Se detectó una alta frecuencia de IAAS, las que se consideran en la actualidad como el evento adverso que con mayor frecuencia ocurre en pacientes hospitalizados. Son numerosos los riesgos que las propician, entre ellos se puede destacar la inmunodepresión severa (conteo de TCD4 ≤ 200 cel/mm3) típico de pacientes VIH/sida; el uso frecuente de dispositivos médicos y técnicas invasivas, así como las estadías hospitalarias prolongadas. Estos resultados coinciden con algunos estudios a nivel internacional.15,16,17,18,19,20
Estadísticas publicadas en Europa, a través del Programa de Seguimiento de Bacteriemias muestran que las IAAS afectan en promedio 1 de cada 20 pacientes hospitalizados, y causan 37 000 muertes cada año.16,17,18) En América Latina, a pesar que las IAAS son una causa importante de morbilidad y mortalidad, se desconoce la carga de enfermedad producida por estas infecciones.20,21,22
El estudio evidencia asociación de todos los factores de riesgo analizados para IAAS, con particular relevancia en el uso de dispositivos invasivos, resultados que se corresponden con la generalidad de los trabajos consultados.22,23,24,25,26,27,28 Los pacientes con VIH presentan un escenario particular debido a la afectación medular del sistema inmune, lo que los predispone a las infecciones. Además, múltiples enfermedades oportunistas precisan el uso de accesos vasculares y tratamientos prolongados que alargan su tiempo de hospitalización.9,10,11,12,13,19,20,21
El estudio, también demuestra asociación entre las IAAS y las infecciones causadas por los aislamientos de bacterias gramnegativas (Pseudomona, Klebsiella, Escherichia coli, acinetobacter, Eenterobacter cloacae, Stenotrophomonas maltophila) y grampositivo, los estafilococos coagulasa positivo. Este predomino de las infecciones por bacterias gramnegativas como causa de las IAAS ha sido reportado en la actualidad por la mayoría de los países que mantienen estrecha vigilancia de la resistencia microbiana. Lo que constituye un problema de alarma universal y que se ha convertido en una emergencia, seguida estrechamente por los organismos internacionales de salud debido a la complejidad en su manejo.22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33
Asimismo, la presente investigación señala que las infecciones bacterianas son frecuentes en pacientes VIH con inmunodepresión severa siendo las neumonías su causa principal. Existe alta incidencia de IASS, las que muestran asociación estadísticamente significativa con las estadías hospitalarias prolongadas y el uso de dispositivos. Se manifestó, además, asociación con aislamientos de bacterias gramnegativas y estafilococos coagulasa positivo.
Investigaciones de este tipo resultan de gran utilidad para la salud pública hoy en día. Sus resultados son una herramienta eficiente para la toma de decisiones de las autoridades sanitarias encaminadas a mejorar la calidad de vida de los pacientes VIH en el país y disminuir la mortalidad relacionada con las infecciones asociadas a la asistencia sanitaria. Estudios similares deben ser implementados en diferentes centros hospitalarios cubanos que están vinculados a la asistencia a estos pacientes a fin de tener, una visión salubrista del problema, y poder trazar estrategias de control inmediatas y que sean sostenibles en el tiempo.
Se concluye que las infecciones bacterianas son frecuentes en pacientes VIH con inmunodepresión severa y su causa principal son las neumonías. Existe alta incidencia de IASS, las que muestran asociación estadísticamente significativa con las estadías hospitalarias prolongadas y el uso de dispositivos, también revelan asociación con aislamientos de bacterias gramnegativas y estafilococos coagulasa positivo.
