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Introducción
La salud de una población está ligada fuertemente al desarrollo humano y es propulsora del crecimiento económico. En este sentido, el papel fundamental de un sistema de salud es responder a las necesidades de la población, situación que implica desarrollar y sostener mecanismos de estructura, organización y financiación de calidad que conlleven a una prestación integral, eficaz, universal, accesible y equitativa en sus servicios.1,2
El acceso a servicios de salud es un concepto global y un tema de creciente preocupación en la región de las Américas donde existen millones de personas que no pueden acceder a los servicios integrales para lograr una vida saludable y prevenir enfermedades.3) De acuerdo a la Organización Mundial de la Salud el acceso y la cobertura significan que la población reciba los servicios sin discriminación, con oportunidad y equidad, lo que conlleva a la implementación de políticas y acciones que permitan ofertar una atención de calidad, de tal manera que se promueva la salud y el bienestar de las personas.4
La accesibilidad es un tema de derechos y responsabilidades, bajo la perspectiva del proveedor de la oferta, pero también de los pacientes que constituyen la demanda, como factores importantes para entender la utilización de los servicios de salud, su desempeño y calidad.5) Para ilustrar lo anterior, toma una especial perspectiva lo dicho por Hirmas y otros,6 cuando mencionan que el no disponer de acceso efectivo a los servicios de salud desestimula la utilización de ellos y deja consecuencias como complicaciones de las enfermedades, falta de adherencia o abandono de tratamientos, incremento del deterioro de la salud, adicional al sentimiento de frustración de los usuarios.
En esa misma línea de pensamiento, Llanos y otros7) señalan que la tuberculosis es una enfermedad social, asociada a la pobreza y a la estigmatización, que afecta a la población menos favorecida. Por tanto, enfatizan la importancia que tiene para los afectados la accesibilidad a los servicios de salud, de ahí que consideren que es fácil deducir que la falta de acceso perenniza un estado crítico de salud al favorecer la transmisión de la enfermedad, el incumplimiento terapéutico, las complicaciones y la muerte, empobreciendo a las instituciones, comunidades e individuos.
El cumplimiento estricto del tratamiento para la tuberculosis sensible y multidrogorresistente (MDR) permite conseguir excelentes niveles de curación, reduce significativamente las complicaciones y la muerte. La no adherencia al tratamiento es uno de los principales factores que influyen en su resultado y se encuentra relacionada a la vulnerabilidad social, carencia de motivación personal, desconocimiento de la enfermedad, ausencia de apoyo familiar y social, estilos de vida inadecuados y el insuficiente acceso a los servicios de salud.8
Para asegurar la adherencia, los programas de control de la enfermedad desarrollan actividades que tienen que ver con la prevención, detección, diagnóstico y tratamiento. Sin embargo, existen detalles ausentes al elaborar una estrategia que permita la adherencia al tratamiento tales como consultas con especialistas, pruebas diagnósticas, intervenciones clínico-quirúrgicas, atención de embarazo y el parto, consultas odontológicas, entre otras.
En tal sentido, se plantea que, si el paciente no ve resueltas sus expectativas, tanto en el acceso de la atención programática, como en el acceso a la atención de los servicios en general, puede poner en duda la calidad de la oferta y eso podría repercutir en el cumplimiento del tratamiento farmacológico. Entonces, resulta fundamental caracterizar y analizar la problemática del acceso a los servicios de salud valorando sus barreras, facilitadores y la adherencia al tratamiento en tuberculosis sensible y multidrogorresistente; en una región con alta carga en donde el cumplimiento del tratamiento es considerado un reto. Lo que debe plantearse, de tal manera, que se puedan identificar alternativas para la solución de dicha problemática, favorecer su control y satisfacer las demandas de la población afectada con tuberculosis.
De ahí que el objetivo del presente estudio sea valorar las barreras de acceso a la atención de salud y la adherencia en pacientes con tuberculosis en una región de alta carga en el Perú.
Métodos
Se realizó una investigación de enfoque mixto (cuantitativa y cualitativa) de tal forma que se obtuvieron y analizaron datos, triangulando la información, para lograr una comprensión e interpretación lo más amplia posible de las barreras y facilitadores para el acceso a los servicios de salud que enfrentan las personas afectadas por tuberculosis.9
El estudio se desarrolló en los meses de enero a septiembre de 2018, donde se incluyeron mediante un muestreo no probabilístico 120 pacientes con tuberculosis (71 tuberculosis sensible y 49 con tuberculosis MDR) que acudieron a consulta en el servicio de Neumología del Hospital Daniel Alcides Carrión de la región Callao en el Perú. Como criterios de inclusión del estudio se tuvo en cuenta ser mayor de edad y encontrarse en la segunda fase del tratamiento para tuberculosis.
Los esquemas de tratamiento para tuberculosis resistente utilizados en el Perú son de tres tipos:
estandarizado: lo reciben los pacientes con factores de riesgo para tuberculosis multidrogorresistente y en quienes, por la severidad de su estado, no se puede esperar el resultado de una prueba de sensibilidad rápida o convencional, iniciando tratamiento con kanamicina, levofloxacino, etionamida, cicloserina, pirazinamida y etambutol, durante seis a ocho meses diario, seguido por 12 a 16 meses con un esquema similar, pero sin inyectable;
empírico: que lo reciben los pacientes con diagnóstico de TB MDR según prueba de sensibilidad rápida o convencional a medicamentos de primera línea; también lo reciben aquellos pacientes que son contactos domiciliarios de un caso de tuberculosis multidrogorresistente y que reciben un esquema basado en el tratamiento del caso índice;
individualizado: recibido por pacientes que tienen resultado de prueba de sensibilidad convencional para medicamentos de primera y segunda línea y que de acuerdo con ello, se diseña el esquema terapéutico10.
El estudio fue revisado y aprobado por el comité de ética para la investigación del Hospital Daniel Alcides Carrión de la región Callao, Perú. Todos los participantes en el estudio firmaron el consentimiento informado para su participación.
Para el desarrollo del enfoque cuantitativo se realizó un estudio observacional y de diseño transversal analítico. Mediante una encuesta estructurada fueron abordados aspectos sociodemográficos y preguntas de acceso a servicios de salud de acuerdo al modelo de Tanahashi,11 el que considera cuatro etapas en el proceso de acceso para obtener una cobertura de calidad: disponibilidad, accesibilidad, aceptabilidad, contacto y cobertura efectiva. La adherencia al tratamiento fue medida a través del test de Morisky-Green.12
Se utilizó la definición de Tanahashi para el acceso a la atención de salud, entendida como “la interacción entre aspectos específicos de la provisión de servicios y de la población que es influenciada tanto por las características del sistema de salud como por los recursos y capacidades de la población para reconocer necesidades y buscar atención”.11) La adherencia se definió de acuerdo a lo que plantea la Organización Mundial de la Salud: “el grado en el comportamiento de una persona: tomar los medicamentos, seguir un régimen alimentario y ejecutar cambios del modo de vida, se corresponden con las recomendaciones acordadas de un prestador de asistencia sanitaria”.13
El diseño del estudio cualitativo contempló un descriptivo de 30 casos (15 hombres y 15 mujeres) utilizando la metodología de grupos focales, se realizaron tres sesiones, cada una con diez participantes, con preguntas orientadoras que permitieron profundizar sus experiencias acerca de las barreras y facilitadoras del acceso a los servicios de salud. Adicionalmente, los investigadores realizaron observaciones en los servicios de atención para conocer la experiencia de acceso de los usuarios.
La información recolectada en el trabajo de campo se procesó utilizando el software SPS 21 para la parte cuantitativa. El análisis descriptivo incluyó la distribución de frecuencias para las variables sociodemográficas, de adherencia y las dimensiones del acceso a la atención de salud. Para el análisis bivariado se realizaron tablas de contingencia y se calculó la razón de disparidad (OR) con su correspondiente intervalo de confianza del 95 % y los valores p, mediante la prueba de Chi-cuadrado. El nivel de significación estadística se estableció con un valor de p < 0,05.
La información cualitativa se analizó en el programa atlas ti, donde se incluyeron las transcripciones parciales. Se realizó un análisis narrativo de contenido y se identificaron fragmentos con similares, posteriormente se realizó el análisis de las categorías, utilizando las mismas del modelo de Tanashashi.
Resultados
Se incluyeron 120 pacientes de los cuales 71 (59,2 %) presentaban tuberculosis sensible y 49 (40,8 %) multidrogorresistencia que acudieron a consulta en el servicio de Neumología del Hospital Daniel Alcides Carrión de la región Callao en el Perú. En el análisis descriptivo se evidenció que el 54,2 % de los encuestados pertenecía al género masculino, la mediana de edad fue 31 años ± 2, el 54,2 % tenía como grado de escolaridad la secundaria y el 64,2 % de la población tenía un ingreso económico familiar no mayor a 200 USD (Tabla 1).
En cuanto a la adherencia, el 28,2 % de los casos de tuberculosis sensible y el 51 % de los casos MDR no presentaron adherencia al tratamiento, de acuerdo a lo evaluado por la escala predictiva de Morisky-Green (Tabla 2).
Tabla 2- Adherencia al tratamiento de acuerdo a la escala predictiva de Morisky-Green por tipo de tuberculosis
Se encontró asociación estadísticamente significativa (p < 0,05) entre las siguientes características de la población: género, tipo de tuberculosis, estado civil, escolaridad, modalidad laboral, ingreso familiar y la adherencia al tratamiento (Tabla 3).
Las barreras de acceso se valoraron considerando el modelo de Tanashashi. En la dimensión disponibilidad se identificaron asociación estadísticamente significativa (p < 0,05) entre infraestructura (OR = 4,0; IC 95 %:1,7-9,2), recursos humanos (OR = 3,2; IC 95 %:1,4-7,1), horario de atención (OR = 2,6; IC 95 %:1,2-5,9), suministro de información (OR = 2,9; IC 95 %:1,3-6,4) y la adherencia al tratamiento.
En la dimensión accesibilidad se identificaron asociación estadísticamente significativa (p < 0,05) entre costos (OR = 2,1; IC 95 %:1,0-4,6), distancia entre la residencia con el lugar de atención (OR = 3,1; IC 95 %:1,4-6,8), el transporte al lugar de atención (OR = 2,8; IC 95 %:1,3-6,2), los tiempos de espera (OR = 2,2; IC 95 %:1,1-4,6), costos del traslado al centro de atención (OR = 2,1; IC 95 %:1,1-4,5) y la adherencia al tratamiento.
En lo que respecta a la dimensión aceptabilidad se encontró asociación entre el temor o vergüenza de atenderse en un servicio de salud (OR = 2,3; IC 95 %:1,1-4,9), desconfianza con los equipos de salud (OR = 2,9; IC 95 %:1,2-6,7) y la adherencia al tratamiento. Por último, en la dimensión contacto se encontraron asociaciones entre la percepción de mala calidad de la atención (OR = 4,5; IC 95 %:1,9-10,2), la falta de conciencia de la enfermedad (OR = 3,4; IC95 %:1,4-8,3), efectos secundarios de los medicamentos (OR = 2,5; IC 95 %:1,1-5,9) el número y tamaño de las píldoras (OR = 2,6; IC 95 %:1,1-6,0) con la adherencia al tratamiento (Tabla 4).
El estudio cualitativo permitió corroborar lo encontrado en el cuantitativo, donde los participantes refieren la existencia de deficiencias en la infraestructura, los horarios y la oferta de servicios. En cuanto a las fechas y horarios de consulta, los participantes coinciden en que hay demoras en la asignación de citas, adicionalmente el tiempo para ser atendido es prolongado y eso hay que sumarlo a que los usuarios deben solicitar permiso en sus trabajos para asistir a la consulta.
Las distancias largas entre el lugar de la residencia y el lugar de atención son también consideradas como una barrera, ya que los participantes se quejan de la falta y demora en el transporte público; la mayoría de los pacientes manifiestan que no cuenta con el recurso económico para pagar un taxi. Es importante resaltar que los pacientes con tuberculosis se sienten discriminados por la enfermedad, muchas veces ocasionada por el temor al contagio del personal de salud. Por último, los pacientes manifestaron que la calidad de atención es una barrera importante para que no puedan acceder a los servicios (Tabla 5).
Discusión
Un reto sanitario a nivel mundial es la erradicación de la tuberculosis, situación que merece una respuesta efectiva de los servicios de salud que garantice una atención de calidad y que responda a las expectativas con la reducción de las inequidades en salud. Por lo tanto, una evaluación con un componente mixto de los determinantes del acceso a los servicios de salud es imprescindible para la comprensión de las barreras que enfrentan los pacientes y así sugerir estrategias que puedan mejorar la atención de la enfermedad.
Los hallazgos de la presente investigación confirman que son múltiples las barreras que los pacientes con tuberculosis sensible y multidrogorresistente enfrentan para conseguir una adecuada atención, lo que repercute en la adherencia al tratamiento, que es un componente importante para garantizar su éxito. De esta manera se contribuye a que se agrave la situación de salud del paciente, además que aumente el riesgo de transmisión de la enfermedad y sus complicaciones, condiciones que provocan un incremento innecesario de los costos de la atención e incluso la muerte del enfermo.
La carga financiera referida a los costos adicionales relacionados con su atención, como medicamentos, exámenes o el traslado al centro de atención, fue reconocida por los participantes como una de las barreras para el acceso a los servicios de salud, lo que significa un empobrecimiento del paciente e impacta negativamente en la adherencia al tratamiento. Como lo reconocen diversos estudios14,15,16,17,18 que sugieren la necesidad de subsidiar dichos costos por el Estado, puesto que el no garantizar un acceso oportuno tendría implicaciones para la salud pública en el marco del cumplimiento de los objetivos de cobertura universal de salud.19)
Asimismo, se evidenció que el tiempo de espera entre la obtención de un turno y la atención médica es de 50 minutos. Los tiempos de espera son unos factores que influyen en la satisfacción de los usuarios con el servicio. En un estudio realizado por Pedraza y otros20 en México, los tiempos de espera fueron evaluados como pésimos debido al insuficiente número de empleados para atender a los pacientes.
Igualmente, en Colombia, en una investigación realizada por Hernández y otros21 encontraron barreras administrativas como los tiempos de espera y la oportunidad para el servicio, como producto de un mal diseño del sistema de salud que ocasiona percepciones negativas y efectos perjudiciales tanto para los usuarios como para sus familias. Similares resultados fueron encontrados en un estudio en el Perú, en donde el personal de salud tiene que realizar múltiples funciones, incluso administrativas, lo que disminuye el tiempo para la atención de los afectados por tuberculosis.22
En este estudio, el 55 % de los encuestados refirió que emplea más de 60 minutos entre su domicilio y el hospital, con una mediana de tiempo de 65 minutos. Un 39 % tuvo dificultad con el transporte, lo cual concuerda ampliamente con la literatura reportada, donde la probabilidad que un paciente asista a una institución de salud disminuye según la distancia entre la residencia y la institución de salud y esto tiene implicancias para alcanzar la meta de equidad de acceso para todos los pacientes.23,24,25,26,27
Para el control de la tuberculosis se requiere de acciones por parte de los sistemas de salud, de tal manera que se estos pacientes cuenten con un modelo de atención integral, eficiente y efectivo donde se garantice la accesibilidad y la atención de calidad acorde con sus necesidades. Lo que tendrá un efecto positivo en la adherencia del paciente al tratamiento, tal como lo refieren varios estudios realizados en diversos países.28,29,30,31,32,33,34 Es así que proveer acceso y atención integral a pacientes con TB MDR es un desafío y podría ser una tarea difícil teniendo en cuenta la situación sanitaria de Perú, en la que la demanda de los servicios es superior a los recursos y a la estructura con que se cuenta.35,36,37,38
El presente estudio tiene limitaciones puesto que no indagó los determinantes al acceso de los servicios desde la perspectiva de los proveedores de salud ni del recurso humano. Aunque el estudio propone información valiosa sobre los desafíos que enfrentan los pacientes con tuberculosis en una zona de alta carga de la enfermedad.
La comprensión de los determinantes de acceso puede ayudar al equipo de salud a entregar el apoyo que los pacientes necesitan para lograr la adherencia al tratamiento, al igual que desarrollar y evaluar intervenciones específicas para la atención de los pacientes con tuberculosis. De ahí que se pueda concluir que los hallazgos del presente estudio sugieren la existencia de barreras contextuales y del sistema de salud que impiden el acceso de los pacientes con tuberculosis, y si estas no se tienen en consideración podrían dificultar la adherencia del tratamiento para tuberculosis. Sin embargo, conseguir actuar dentro de una lógica que privilegie una asistencia centrada en el paciente, considerando sus singularidades y autonomía frente al proceso terapéutico puede tornarse una tarea difícil para los servicios de salud donde la demanda supera los recursos y su estructura.
