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Introducción
El sobrepeso y la obesidad se han convertido en uno de los principales problemas de salud mundial, tanto en los países con medio y bajo poder económico como en los de más alto poder económico, y afecta a todos los grupos etarios y socioeconómicos.1) En las últimas décadas la obesidad ha experimentado un importante crecimiento mundial en la etapa infantil y la adolescencia;2) tal es así, que se estima que alrededor de un tercio de los niños padecen sobrepeso y exceso de peso.3) De acuerdo a estos hechos, el informe SESPAS (Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria) publicó en el año 2010, valores de exceso de peso infantil del 35 % (20 % de sobrepeso y 15 % de obesidad), siendo España uno de los países europeos con mayor prevalencia de obesidad infantil.3,4
En la actualidad no existe un consenso estandarizado sobre el diagnóstico de obesidad en este grupo poblacional, de modo que no es posible establecer un criterio científicamente sólido, que permita determinar el grado de sobrepeso u obesidad a partir de parámetros relacionados con mediciones antropométricas, como el índice de masa corporal (IMC). Sin embargo, en el ámbito científico, es posible observar cómo este indicador antropométrico ha sido utilizado en diversos estudios internacionales.5,6.
Los dos criterios de mayor aceptación internacional para determinar el grado de obesidad, es el propuesto por la Organización Mundial de la Salud (OMS)7 (sobrepeso: valores IMC, específicos por edad y sexo) y el postulado por la International Obesity Task Force (IOTF),8 con puntos de corte para establecer el sobrepeso o la obesidad infantil específicos para cada valor y sexo, en función de la población de referencia.
En España se ha introducido el uso de tablas publicadas por la Fundación Orbegozo9 que se utilizan en el estudio enKid;10,11 estudio de referencia nacional en relación a obesidad infantil, los hábitos dietéticos y estilos de vida de niños y jóvenes. De los estudios realizados de ámbito nacional con medición directa de peso y talla, se encuentran el estudio enKid,10,11 realizado entre los años 1998 y 2000 y el estudio ALADINO12 (Estudio de vigilancia del crecimiento, alimentación, actividad física, desarrollo infantil y obesidad) entre 2010 y 2011.
En los niños y adolescentes la falta de actividad física (AF), el aumento del sedentarismo y los comportamientos alimenticios poco saludables, entre otros, se han relacionado con la obesidad infantil, complicaciones cardiovasculares como la hipertensión o enfermedades metabólicas, entre otras.13,14,15. Por ello, hoy en día se sabe que un estilo de vida poco saludable, tiene repercusiones importantes en la salud de los niños y niñas. Por el contrario, un estilo de vida saludable (EVS), en el que esté presente el juego activo, el movimiento y la actividad física, se relaciona positivamente con el crecimiento y el desarrollo infantil desde edades tempranas.16,17
En relación a esta problemática, en los últimos años se han creado programas de prevención primaria centrados en el desarrollo e implantación de intervenciones escolares para promover los efectos positivos de la AF y el cumplimiento de una alimentación saludable.18,19 De ahí que, la mayoría de los estudios hayan sugerido que el papel del ambiente escolar orientado a llevar políticas de aumento del nivel de AF combinada con asesoramiento en la dieta y un EVS, puede mejorar la composición corporal y la salud en general en niños y adolescentes con sobrepeso y obesidad.20
Por otro lado, el papel del entorno familiar debe comprometer a los padres en las prácticas de prevención de la obesidad a la hora de educar a sus hijos, de modo que la familia, debe ser incluida en los programas de prevención, asesoramiento e intervención de la obesidad.21) La obesidad infantil es un problema a nivel mundial que está aumentando a pasos agigantados. Los niños y adolescentes pasan gran parte del día en el entorno escolar, ya sea en el horario lectivo o extraescolar. El entorno escolar tiene grandes oportunidades para establecer diferentes estrategias orientadas a fomentar la salud y educar a los niños, padres y profesores.
Es por ello que los centros escolares, se consideran hoy en día como entidades sociales con posibilidades de actuación, desde las edades más tempranas, en la consolidación de los comportamientos y adecuados patrones de conducta relacionados con un EVS22 Por tal motivo el objetivo del presente estudio es analizar la efectividad de diferentes estudios de intervención escolar llevados a cabo en España para prevenir y tratar la obesidad en niños y niñas
Métodos
Se realizó una revisión bibliográfica mediante el método de revisión sistemática. Se realizó una estrategia de búsqueda electrónica utilizando las fuentes y bases de datos biomédicas de PubMed (1950), SPORTdiscus (1887) y Medline (1900) para buscar sobre las diferentes intervenciones escolares realizadas en España con el objetivo de controlar y prevenir la obesidad infantil, desde el año 2008 hasta el 23 de junio de 2016.
La elección de 2008 como punto de partida para la búsqueda de información científica se debe a que se pretendía analizar y comparar la información más reciente (hasta el 2018) o sea, en los últimos 8 años. Para encontrar artículos adicionales, también se examinaron tablas con evidencias de revisiones y se consultaron referencias de estudios experimentales y transversales cuando fue necesario. Las palabras claves utilizadas para identificar los artículos y restringir la búsqueda fueron “school-based intervention”, “Spain”, “healthy lifestyle”, “obesity prevention”, “physical activity” y “nutrition” “childhood obesity” y “children obesity”. Los ocho primeros términos fueron combinados con el término booleano “AND” y los dos últimos por el término booleano “OR”. La estrategia de búsqueda se modificó para cada base de datos y se exploró con el fin de maximizar la sensibilidad y producir una búsqueda exhaustiva. Los términos fueron buscados según título, resumen y encabezamiento de materia.
Los criterios de inclusión que se adoptaron en esta revisión incluyeron:
artículos originales basados en estudios experimentales de intervención centrados en ensayos clínicos controlados aleatorizados y no aleatorizados, estudios descriptivos transversales y longitudinales;
publicados posteriormente al año 2008;
libres de pago;
intervenciones escolares cuyo objetivo se centra en la prevención y el control de la obesidad a través de estrategias de intervención en escuelas españolas;
basado únicamente en el asesoramiento nutricional, fomentar la actividad física y la orientación de un estilo de vida saludable;
duración de la intervención de al menos 3 meses;
destinado a niños de 3 a 15 años de edad;
presentar al menos una medida antropométrica (IMC, circunferencia cintura, pliegues cutáneos) como variable dependiente.
Los criterios de exclusión consistieron en:
estudios que se llevaron a cabo en otras lenguas que no fueran francés, inglés o español;
estudios que se desarrollaron únicamente con sujetos con sobrepeso u obesidad;
estudios cuyas orientaciones se llevaron a cabo a través de la web, o por teléfono, que utilizaron como estrategias de intervención la medicina y la cirugía bariátrica;
estudios que se centraron exclusivamente en tratamiento médico o suplementación de nutrientes y clases de ejercicios prácticos;
estudios cuyos objetivos fueron evaluar el efecto de las intervenciones en la prevención de la obesidad infantil en individuos enfermos (diabetes, hipertensión, cáncer, entre otros.);
estudios que mostraron intervenciones centradas en el estilo de vida, dieta y actividad física pero que tuvieron como objetivo evaluar el impacto en otras enfermedades (asma, VIH, dislipidemia, hipertensión, entre otras);
estudios realizados en animales, bebés, adultos y personas mayores;
estudios realizados únicamente a hombres o mujeres adultos.
Evaluación de la calidad
La calidad metodológica de los estudios incluidos se evaluó mediante la escala de Physiotherapy Evidence Database (PEDro).23 La escala se utilizó con el objetivo de evaluar los estudios de 0 a 10 de acuerdo con los criterios metodológicos. La elección de la escala ha demostrado que proporciona fiabilidad y validez suficiente para su uso en el análisis de diferentes ensayos clínicos. La puntuación máxima de los ensayos clínicos fue de siete, considerada como de calidad en los estudios con 6-7 de puntuación.
La puntuación de cinco se consideró de buena calidad, una puntuación de cuatro de moderada calidad y los artículos con una puntuación inferior a cuatro se consideraron pobres y fueron excluidos de la revisión, de acuerdo a esta escala, tras aplicar los criterios de exclusión e inclusión.
Se identificaron 120 artículos potencialmente relevantes. Tras una selección de título y resumen, el número se redujo a 69. A partir de aquí, mediante la utilización de los criterios de inclusión y exclusión establecidos, se realizó una primera fase de lectura de los resúmenes y una segunda fase de lectura completa de los artículos en los que quedaron excluidos 45. Finalmente, se llevó a cabo un análisis de 24 artículos, que tras una revisión final quedaron excluidos 13. Por lo tanto, cumpliendo con los criterios de inclusión y de exclusión establecidos, y contando con una validez suficiente, se incluyeron en la revisión un total de 11 artículos (Anexo).
De los 11 estudios incluidos en la revisión sistemática (Fig.), siete fueron ensayos clínicos aleatorizados,24,25,26,27,28,29,30 un descriptivo transversal,31 un ensayo clínico no aleatorizado32) y dos estudios pilotos longitudinales.33,34 Cuatro estudios se realizaron en Cataluña,24,27,28,29 uno en Castilla y León,31 dos en Castilla la Mancha,25,26 uno en Asturias,32 uno en Madrid30y otro en Islas Baleares.33
El tamaño de la muestra inicial, entre todos los estudios, fue de 11 280 sujetos, de los cuales, acabaron 8151. Se trabajó con una muestra entre 107 y 2350 niños y niñas entre 5 y 15 años. Cuatro artículos llevaron a cabo una intervención multidisciplinar que incluía asesoramiento nutricional (AN), AF y terapia conductual (TC) sobre hábitos de vida saludable,24,27,32,33,34 dos realizaron AN y AF a la vez28,29 y uno AN y TC a la vez.30 Por último, solo tres llevaron a cabo una intervención con AF.25,26,31
En todos los estudios incluidos, los programas de intervención fueron realizados en un ambiente escolar, de los cuales, en ocho de ellos la familia participó directa o indirectamente.24,25,27,28,29,30,33. La duración de las intervenciones varió de 3 a 28 meses. Sin embargo, solo tres24,28,30 tuvieron una duración menor de un año.25,31,34).Los parámetros antropométricos de peso y talla, junto con el IMC y el perímetro de cintura, fueron los más utilizados para la valoración del grado de sobrepeso y obesidad. Otros datos como los cambios alimenticios y el nivel de AF se analizaron en algunos de los estudios incluidos. Los indicadores como % masa libre de grasa y % grasa corporal fueron analizados por una minoría de los estudios.25,26,27,28,29,30,31
Por último, los indicadores de factores de riesgo cardiovascular, suma de pliegues cutáneos, perímetro abdominal o adherencia a algún tipo de dieta también se consideraron como indicadores eficaces en las intervenciones de algunos de los estudios incluidos.28,30,31,32,34
Análisis de la información
Esta revisión trata de analizar la información disponible en España a la hora de examinar los efectos a corto y largo plazo de las diferentes intervenciones escolares, tanto individuales como multidisciplinares, sobre los cambios en la composición corporal, en la alimentación y en los hábitos saludables de los niños con sobrepeso y obesidad.
Las intervenciones escolares en los diferentes estudios basaron su intervención en establecer hábitos alimentarios saludables, fomentar la AF, aumentar el nivel de condición física para reducir factores de riesgo asociados y asesorar sobre la adopción de cómo llevar a cabo un EVS para prevenir y controlar la obesidad y sobrepeso en los niños.
Los resultados de los estudios sugieren que se produjeron cambios modestos o no del todo consistentes, relacionados con la composición corporal. Sin embargo, los mayores cambios que se produjeron en los niños se observaron en aquellos estudios que aplicaron una intervención multidisciplinar.24 A su vez, las intervenciones centradas únicamente en la AF, mostraron que el tiempo dedicado a realizar AF fue determinante para modificar la composición corporal y por tanto reducir la prevalencia de obesidad y sobrepeso unido a los factores de riesgo asociados.25,26,31 Las diferencias entre la duración de las intervenciones y seguimiento, además de las diferentes técnicas de composición corporal, no permitió obtener solidas conclusiones.
Por otro lado, en esta revisión se observó que los estudios en los que las intervenciones estaban dirigidas a la promoción y educación sobre los hábitos alimentarios, el EVS y la practica regular AF, resultaron ser eficaces para concienciar a este grupo de población, y ayudarles a adquirir conocimientos básicos desde las primeras etapas.24,27,29,30,32,33,34
Es posible afirmar que el entorno escolar que rodea a los niños y adolescentes es un lugar propicio para llevar a cabo programas de intervención dirigidos a la promoción de la salud en todos sus aspectos. En este sentido, la presente revisión muestra como la escuela fue el principal pilar sobre el que se centraron los estudios seleccionados, aunque varios de ellos incluyeron la participación familiar.24,25,27,28,29,30,32,33 El entorno escolar ofrece muchas oportunidades para dar a conocer y enseñar a los niños la importancia de la nutrición y un EVS, primordial en su etapa de crecimiento y desarrollo.35
A la hora de evaluar el impacto o los cambios producidos en las diferentes intervenciones, la mayoría de los estudios analizados muestran los cambios en las características antropométricas, fundamentalmente el IMC, como medidas de cambio objetivas. Sin embargo, el uso de la media del IMC tiene algunas limitaciones a la hora de aplicarlo en los niños y adolescentes, ya que no tiene en cuenta la etapa del desarrollo en la que se encuentran, de modo que no es un indicador fiable para este grupo de población. Por lo tanto, la interpretación de estos resultados debería realizarse con precaución y evitar interpretaciones erróneas.9
En relación a las características antropométricas, se observa como diversos estudios no obtuvieron cambios significativos;27,28) otros de los estudios incluidos muestran resultados favorables en la modificación de cambios relacionados con prácticas de vida saludable como la nutrición, estilo de vida o el tiempo dedicado a la AF,24,27,28,29,30,32,33,34 los cuales son considerados como los principales determinantes de obesidad en la infancia y adolescencia. Algunos estudios muestran la adquisición de hábitos a largo plazo, en este sentido, Largues y otros,28 dos años después de haber finalizado la intervención educativa, observaron consolidación de hábitos adecuados en la alimentación y la AF, así como valores del IMC mantenidos.
Por lo tanto, es posible consolidar positivamente cambios en la conducta en edades tempranas, que pueden a largo plazo prevenir enfermedades en los niños y niñas, así como modificar de forma positiva diversos indicadores antropométricos.36,37 Datos similares se observan en la revisión de Pintangueira y otros38 y el metanálisis de Kamath y otros,39 los cuales evidenciaron que los programas de intervención diseñados para prevenir y controlar el exceso de peso fueron más eficaces en la promoción de cambios en los hábitos alimentarios, EVS y AF que en la modificación de parámetros antropométricos.
En relación con las intervenciones que se llevaron a cabo, en cada estudio se produjeron cambios en la composición corporal de los niños en ocho estudios.23,24,25,27,28,29,32,33) Dentro de estos cambios en la composición corporal, los más característicos que se produjeron fueron, por una parte, el IMC que disminuyó de forma significativa en siete estudios23,24,25,26,29,32,33 y, por otra parte, la prevalencia de obesidad y sobrepeso que disminuyó en cuatro estudios.23,24,25,29
Cinco estudios observaron los cambios en los hábitos alimenticios de los niños tras diferentes programas de intervención,23,25,26,27,31 el incremento de frutas y verduras fue el más significativo. Además, Pérez Solís y otros,32 observaron que el grupo de intervención mejoró el índice KIDMED de adhesión a la dieta mediterránea de 7,33 a 7,71 puntos (p = 0,045) y aumentaron la proporción de estudiantes con una dieta óptima del 42,6 % al 52,3 % (p = 0,021).
Por último, seis estudios observaron cambios en el EVS de los niños.23,25,26,30,31,32 En tres de ellos se produjeron un aumento del tiempo destinado a la AF de los niños.23,24,25 Mientras que Oliva Rodríguez y otros,34) tras una intervención educativa, obtuvieron que el grupo de intervención a diferencia del grupo control, adquirió significativamente mayores conocimientos relacionados a la alimentación y hábitos de vida saludable.
La presente revisión sistemática presenta limitaciones. Primero, tanto la muestra como la edad de los sujetos varió considerablemente en función del estudio a analizar. Segundo, las técnicas de medida de la composición corporal y los cambios tanto en los hábitos alimentarios como los cambios en los hábitos de vida saludable, presentan disparidades entre estudios. Entre sus fortalezas se debe subrayar que se logró analizar las intervenciones escolares más recientes (hasta la fecha del estudio) a nivel nacional, que a su vez valoran cambios multidisciplinares. Además, cada estudio analizado muestra diferentes técnicas de intervención favorables para realizar comparaciones relacionadas con la efectividad de cada una de ellas.
Conclusiones
Las intervenciones realizadas por el entorno escolar no fueron eficaces o significativas para cambiar los indicadores antropométricos de los niños, niñas y adolescentes españoles. Sin embargo, las intervenciones escolares unidas a la implicación familiar, pueden ser eficaces para modificar cambios en los hábitos nutricionales, nivel de AF y hábitos de vida saludable en la etapa infantojuvenil, ya que son los principales determinantes de obesidad en la infancia. Por último, la consolidación de un adecuado estilo de vida en etapas tempranas puede prevenir la obesidad y sobrepeso en la adultez.
