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Introducción
Los determinantes de salud son los aspectos sociales que tienen un impacto específico sobre la salud de las personas.1) El proceso salud enfermedad depende de múltiples y complejas condiciones. No se rige por las leyes conocidas de las ciencias naturales solamente, sino que abarca también influencias psicológicas, socioeconómicas y ambientales.
Estas influencias se consideran determinantes sociales de salud.2 La Comisión de Determinantes Sociales de la Salud (CDSS) de la Organización Mundial de la Salud (OMS), en el año 2008 las definió como “las circunstancias en que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen, incluido el sistema de salud”. Esas circunstancias son el resultado de la distribución del dinero, el poder y los recursos a nivel mundial, nacional y local, las cuales dependen a su vez de las políticas adoptadas.3,4) La importancia de darles prioridad radica en que las políticas asumidas en países en vías de desarrollo han creado una desigualdad con los países desarrollados. Los recursos distribuidos sobre las comunidades no son equitativos por lo que se traduce a grandes desigualdades sobre los determinantes sociales que impactan sobre estas poblaciones.4
El objetivo de los determinantes sociales de la salud es explicar la importancia y relación entre estas desigualdades con el mantenimiento de la salud para determinar las oportunidades que tiene una persona de disfrutar de un completo bienestar físico, mental y social.1 La influencia de estas desigualdades sobre los accesos de los servicios de salud junto con las condiciones de vida tienen un efecto sobre la esperanza de vida de la población que puede llegar a ser una diferencia de hasta 20 años en ciertos grupos poblacionales.5
La OMS define la calidad de vida como la percepción individual de una persona del bienestar propio, que está influenciado por la salud física, psicológico y social, así como por su cultura, valores, relaciones sociales, entorno, independencia y expectativas sobre la vida.6 La calidad de vida relacionada con la salud se refiere a aquellos aspectos de esta que provocan un efecto directo sobre la calidad de vida y de las actividades desarrolladas para su mantenimiento.7 No hay consenso sobre el concepto, por lo que actualmente se utiliza el estado físico, psicológico y social como un indicador de ello.6
El bienestar y calidad de vida de cada persona se asocia con el acceso seguro, natural y autónomo a los servicios de salud.6 Para lograr disminuir la desigualdad en salud entre las comunidades se requiere de su evaluación y de valorar la calidad de vida relacionada con la salud para poder asegurar un acceso equitativo a los servicios de salud.8
El objetivo de esta investigación fue establecer la relación entre determinantes sociales de salud percibida y calidad de vida en tres cabeceras departamentales de Honduras.
Métodos
Se realizó una investigación descriptiva-correlacional, de corte transversal, durante el año 2017. El universo estuvo constituido por los habitantes de tres cabeceras departamentales de Honduras, según género (M/mujer y H/hombre). Datos obtenidos del XVII Censo de Población y VI de Vivienda, de Honduras, 2013:9
Departamento de Cortés, San Pedro Sula: 719,064 (M: 375,953, H: 343111).
Departamento de Francisco Morazán, Tegucigalpa: 1,157,509 (M: 613,410, H: 544,099).
Departamento Santa Bárbara, Santa Bárbara: 25,015 (M:12,890, H:12,125) habitantes.
Para evitar sesgos se calculó muestreo estratificado por lugar y género, con intervalo de confianza del 99 %, se obtuvieron los siguientes valores:
San Pedro Sula; 318 (M: 167, H: 151).
Tegucigalpa; 492 (M: 262, H: 230).
Santa Bárbara; 14 (M: 7, H 7).
El total de la muestra fue de 824 participantes. Los criterios de inclusión fueron; personas ≥ 16 años de edad, que desearan participar en el estudio, brindando su consentimiento informado y que habitaran en una de las tres cabeceras departamentales donde se llevó a cabo la investigación. Se excluyeron las personas menores de 16 años de edad, los que no brindaron su consentimiento informado y los que provenían de lugares distintos a los seleccionados.
Para elegir los sujetos de estudio, todos los investigadores participaron y se ubicaron en puntos clave de las ciudades, como centros comerciales, centros educativos y calles. Pues se intentó visitar las casas de la población, pero muchos no abrían sus puertas por temor, debido a la inseguridad que se vive en el país. Para evitar sesgos, no se visitaron establecimientos prestadores de salud.
Instrumento
El instrumento de recolección de datos fue un cuestionario, autoaplicado. Cuando el participante tenía dudas o no sabía leer y escribir los investigadores le apoyaban ().
El documento de recolección de datos fue validado mediante prueba piloto y estuvo conformado por dos instrumentos:
el cuestionario sobre determinantes sociales de la salud, que lo elaboraron los investigadores e incluía preguntas como edad, sexo, nivel de escolaridad, zona geográfica de residencia, nivel de ingresos mensuales, ocupación, acceso a la salud acceso a servicios básicos, situación laboral y estado de salud. Constituido por secciones de salud física, salud psicológica, relaciones sociales y ambiente con 26 preguntas de tipo escala. Luego secciones de información socioeconómica, de la vivienda, de la salud y personales con ocho preguntas dicotómicas, una abierta y 24 politómicas.
el instrumento de calidad de vida WHOQOL-BREF validado por la Organización Mundial de la Salud (1996).10,11 Este es la versión resumida del WHOQOL-100. Está compuesto por 26 preguntas; dos preguntas que abordan la calidad de vida global y 24 que evalúan los cuatro dominios específicos, físico, psicológico, social y medio ambiente. Cada pregunta del WHOQOL-bref posee una escala tipo Likert con alternativas que varían de uno a cinco (desde “muy insatisfecho” a “muy satisfecho”; de “nada” a “completamente” y de “nunca” a “siempre”). Los puntos obtenidos son transformados en una escala de cero a cien a fin de establecer comparaciones entre los dominios, entre mayor es el valor para cada dominio, mejor es la calidad de vida.
Los datos fueron procesados en el programa IBM SPSS versión 26. Las tablas se elaboraron en Excel. Para el análisis cuantitativo, se calcularon frecuencias, porcentajes y medidas de tendencia central. Para el análisis correlacional, primero se aplicó la prueba de normalidad de Kolmogorov Smirnov a cada uno de los dominios del WHOQOL-BREF.
Se obtuvo distribución no normal (p < 0,05) en los cuatro dominios. Posteriormente se calcularon las pruebas U de Mann Whitney (2 grupos) y Kruskal Wallis (más de 2 grupos).
Este estudio se apegó a la Declaración de Helsinki de 2008, se cumplió con los principios de respeto a la vida humana y a su dignidad. No se realizaron intervenciones de ningún tipo y se solicitó el consentimiento informado, previo a la participación de los sujetos.
Resultados
De los 824 participantes, el 53,3 % (439) eran del género femenino. Las edades estaban comprendidas entre 16-80 años, con media de 28 (más o menos 14,3 %), 605 (73,4 %) eran jóvenes en edades entre 16 y 29 años. El 60,8 % (501) tenía nivel educativo de secundaria y el 3,3 % (27) eran analfabetas. El 25,1 % (207) vivía en casa alquilada, el 96,5 % (795) tenía servicio de agua potable y los demás usaban agua de pozo, río e incluso no tenían acceso al agua por lo que debían comprarla. El 0,8 % (7) de las personas expresaron que la eliminación de excretas era al aire libre. El 29,5 % (242) estaba desempleado. El 74 % (610) tenía ingresos familiares mensuales menor que un salario mínimo mensual, El 85,2 % (703) pertenecía a estrato social medio. El 26 % (214) tenía acceso a la salud por medios privados y el 2,7 % (22) consideraba que su estado de salud era muy malo (Tabla 1).
En relación con la calidad de vida, el 16,9 % (139) respondió que muy bien, el contrario el 1,2 % (10) dijo que muy mal. A la interrogante si está satisfecho con la vida, el 2,2 % (18) expresó que muy mal, el 38,7 % (319) estaban regularmente satisfechos con los ingresos económicos, el 3,2 % (26) tenían muy poca oportunidad de ocio, y el 11,7 % (96) estaba muy satisfecho con el acceso a la salud (Tabla 2).
En cuanto a las relaciones sociales, la puntuación media fue de 70,36 (12,66) (Tabla 3).
Tabla 3 Dominios de la calidad de vida, en habitantes de tres cabeceras departamentales de Honduras
| Dominio, calidad de vida | Mínimo | Máximo | Media | Desviación estándar |
|---|---|---|---|---|
| Salud física | 22,8 | 97,2 | 64,17 | 9,47 |
| Salud Psicológica | 31,4 | 100 | 64,7 | 10,86 |
| Relaciones sociales | 22,8 | 100 | 70,36 | 12,66 |
| Ambiente | 20 | 100 | 64,71 | 16,26 |
Se encontraron diferencias estadísticamente significativas (p < 0,05) entre los siguientes dominios de calidad de vida y los determinantes sociales de la salud: género y salud psicológica; edad y salud psicológica; relaciones sociales y ambiente; nivel educativo y los cuatro dominios de calidad de vida (Tabla 4).
Discusión
La OMS define la salud como “el estado de completo bienestar físico, mental y social y no solo la ausencia de enfermedad”.12 Por lo que el estudio epidemiológico de los aspectos sociales de la salud, como sus determinantes sociales, en una población es de suma importancia, para establecer políticas públicas que contribuyan a mejorar las condiciones de vida de esa población. La promoción de la salud es prevenir el desarrollo natural de la enfermedad, mediante la puesta en práctica de políticas gubernamentales y locales que modifiquen los determinantes de la salud. Los resultados de esta acción se reflejan en mejoras en la calidad de vida, el bienestar y la independencia funcional de las personas. Invertir en promoción de la salud brinda un mayor beneficio en salud, así como en un menor gasto.4
En este estudio se encontró que más de la mitad de los participantes tenían nivel educativo de secundaria, sin embargo, una cantidad considerable (3,3 %) eran analfabetas. Opuesto a lo encontrado en Colombia, donde solamente 1,1 % de los entrevistados era analfabeta y más de la mitad tenían estudios universitarios.3) En el año 2015, Honduras tenía una tasa del 12,1 % de población mayor de 15 años de edad analfabeta, muy superior al 3,2 % de Costa Rica, al 5,5 % de Panamá o al 7,5 % de Nicaragua.13) La deserción y el analfabetismo no solo representan un problema de rezago educativo, sino que acarrean estigmatización, exclusión y falta de oportunidades. Se le considera básicamente como un problema de marginalidad o exclusión, o una condición de vulnerabilidad.14
Los resultados muestran que la mayoría de los participantes tenían ingresos familiares mensuales menor que un salario mínimo y, por el contrario, el 7,2 %, tenían ingresos mensuales mayores que dos salarios mínimos. Lo cual deja en evidencia las desigualdades sociales, similar a lo que ocurre en Costa Rica, donde el problema de las desigualdades socioeconómicas tiene correlación directa con la tendencia hacia una creciente desigualdad en la distribución del ingreso, con un coeficiente Gini en 1990 (medida resumen de la desigualdad en la distribución de los ingresos per cápita entre los habitantes) alrededor del 0,38 y en el año 2016 este indicador alcanzó un valor de 0,52 a nivel nacional.15
En Honduras, el año 2019 fue un año de escasos resultados económicos, a pesar de un incremento en su economía por encima de la media regional, gran parte de la población sufre las malas condiciones en que se encuentra el país (carencia de servicios públicos, pobreza, falta de empleo y marginación). El bajo desempeño está asociado, entre otros motivos de índole político-social, con un crecimiento económico desigual. En relación con la pobreza, en 2019 el 59,3 % de los hogares en Honduras se encontraba en condición de pobreza, ya que sus ingresos se situaron por debajo del costo de una canasta básica de consumo.16
En relación con otros determinantes sociales de la salud, la mayoría pertenecían a estrato social medio y únicamente un cuarto de ellos tenía acceso a la salud por medios privados. Estos hallazgos difieren con lo reportado en el estudio de García Ramírez en Colombia, donde se encontró que el 88 % pertenecía a un estrato social alto, y el 19,5 % tenía medicina prepagada.3
Los gobiernos pueden reformar la gobernanza de los sistemas de salud a través de un enfoque de atención de salud orientado a un sistema dirigido por el sector público, en el que la equidad sea una prioridad institucionalizada. La finalidad debe ser avanzar hacia una cobertura de salud universal que sea accesible, asequible, disponible, equitativa y de calidad para todos y que se financie a través de la tributación, el seguro social u otro mecanismo de prepago y mancomunación.17) Thompson y otros concluyeron que mejorar la disponibilidad de atención médica de menor costo y el aumento de la actividad física en el tiempo libre mejoraría la calidad de vida poblacional en adultos mayores con y sin limitaciones funcionales.18
El género solo se relacionó significativamente con la salud psicológica, no así con la salud física, relaciones sociales ni ambiente. Estos resultados son opuestos a lo encontrado por García y otros en Medellín, Colombia, en un estudio integrativo cuantitativo con datos de 18 investigaciones, donde los hombres presentaron puntuaciones más altas que las mujeres en todas las dimensiones de calidad de vida.19
La puntuación de calidad de vida fue normal en un 39,2 % y bastante bien en un 37,6 % de los participantes de esta investigación. Similar a lo reportado en Colombia, en el 2017, donde el 36,8 % tenía calidad de vida normal y el 31,1 % bastante bien.3 En contraste con lo reportado por Navarro Despaigne, en mujeres de la Habana, Cuba, donde el 65,5 % tuvieron calidad de vida media.20
Se encontró relación estadísticamente significativa entre la edad y los dominios de calidad de vida, salud psicológica, relaciones sociales y ambiente. Parcialmente similares a lo encontrado en población adulta en Manizales Colombia, donde la edad se relacionó con la salud física y psicológica.3
El nivel educativo de los participantes se relacionó con los cuatro dominios de la calidad de vida. En un estudio publicado por Mielcket en 2013, en el que se incluyeron 5676 personas de 20 años de edad o más, encontró que la calidad de vida relacionada con la salud es especialmente baja para los participantes con bajo nivel educativo. Concluyeron que los grupos de niveles socioeconómicos bajos se enfrentan a mayores niveles de deterioro de la salud, y a niveles más bajos de calidad de vida.21
Las condiciones de la vivienda ha sido reconocido desde hace tiempo como uno de los principales determinantes de la salud humana.22) En esta investigación el tipo de vivienda (alquilada, propia o familiar) tuvo relación significativa con los dominios de calidad de vida: salud física, relaciones sociales y ambiente. Estos resultados se relacionan parcialmente con lo que sucede en España, donde los problemas de vivienda tienen un impacto negativo en la salud, principalmente en la salud mental. Un estudio estimó que un tercio del exceso de riesgo de depresión mayor atendido en consulta tras la crisis económica podría deberse a la combinación de desempleo en el hogar y de dificultades para afrontar el pago de la hipoteca.23
Por otro lado, según datos del “Estudio de Recesión y Recuperación de Michigan, EE. UU.”, a fines de 2009 y principios de 2010, se encontró que aproximadamente un tercio de los encuestados experimentó algún tipo de inestabilidad de vivienda, entre los que alguna vez habían sido dueños de una casa, con más probabilidades de informar una depresión mayor o menor o un ataque de ansiedad.24) Según la OMS, la calidad y el entorno de las viviendas se encuentran entre los principales motivos de inequidades por causas ambientales.25
La situación laboral de los encuestados tuvo relación significativa con la salud psicológica, relaciones sociales y ambiente, y los ingresos mensuales se relacionaron significativamente con los cuatro dominios de calidad de vida. Estos resultados son comparables con los obtenidos en un análisis secundario de datos epidemiológicos de calidad de vida relacionada con la salud a partir de dos encuestas nacionales en París. En este análisis los datos demostraron que cuatro indicadores sociales son determinantes de la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS): vivir en pareja, nivel de educación, situación ocupacional e ingreso neto por hogar.26
En cuanto al estrato social de los participantes, se encontró relación con los cuatro dominios de calidad de vida. Los resultados contrastan con lo encontrado por Cáceres Manrique y otros en población de Bucaramanga Colombia, en el año 2013, donde no se evidenció relación entre el estrato socioeconómico y calidad de vida.27
El Instituto de Medicina (IOM, por sus siglas en inglés) de los Estados Unidos de América, ha definido el acceso en salud como “el grado en el cual los individuos y los grupos de individuos tienen la capacidad de obtener los cuidados que requieren por parte de los servicios de atención médica”.28) El acceso a la salud, en la población de las tres cabeceras departamentales en estudio, incluidas las dos ciudades más grandes del país, se relacionó significativamente con la calidad de vida de los habitantes, en los cuatro dominios. Resultados que son parcialmente comparables con lo encontrado por García y otros en Colombia, donde el régimen de la salud de la población se relacionó significativamente con las relaciones sociales y el ambiente.3
La falta de acceso universal a la salud y de cobertura universal de salud afecta en mayor medida a las personas que viven en condiciones de mayor vulnerabilidad.29 Lo anterior, se ve reflejado en Honduras, donde el nivel de desarrollo tiene un impacto positivo en la esperanza de vida de los habitantes, siendo más baja que la población de Costa Rica, donde el gasto per cápita es mucho mayor por su mejor nivel de desarrollo económico.30) En sociedades igualitarias, los seres humanos son generalmente más felices y más sanos.31 Lo que, es evidente, no sucede en Honduras.
Para evitar sesgos, la recolección de datos se realizó en lugares diferentes a establecimientos de salud. Sin embargo, la principal limitante de la investigación fue que debido a la inseguridad que se vive en el país, los habitantes de algunos barrios se negaron a cooperar al no querer abrir sus hogares para que el estudio se realizara, lo que obligó a los investigadores a ubicarse en puntos estratégicos de mayor circulación de personas.
De manera general se puede considerar que los componentes de la salud autopercibida, que se relacionaron significativamente con los cuatro dominios de calidad de vida (p < 0,05) fueron nivel educativo, ingresos mensuales, estrato social, acceso a la salud y estado de salud. El género se relacionó con la salud psicológica; la edad se relacionó con salud psicológica, relaciones sociales y ambiente. El tipo de vivienda se relacionó con salud física, salud psicológica y ambiente.
Se concluye que es importante mejorar la equidad social de los hondureños, para que la población en general tenga mejores oportunidades para suplir sus necesidades como lo es la vivienda, el acceso a la salud, educación y de esa manera podrán tener mejor calidad de vida.
