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Introducción
La prevalencia de la diabetes mellitus (DM), que trasciende como epidemia a nivel mundial, ha mostrado un reciente incremento acelerado, atribuido al envejecimiento poblacional y a los cambios de estilos de vida asociados con la urbanización.1,2,3
La Federación Internacional de Diabetes (IDF, por sus siglas en inglés) reportó en el 2019 un 9,3 % de los adultos entre 20 y 79 años de edad con DM a nivel global y pronostica para el 2045 la cifra de 10,9 %, con diferencias en la magnitud de los incrementos entre regiones, que fluctúan entre el 15 y 143 %, como tenían hasta el momento del estudio Europa y África, respectivamente.4
La diabetes mellitus tipo 2 (DMT2) aporta alrededor del 90 % de los casos reportados.2) El sobrepeso y la obesidad son sus mayores predictores, por lo que el comportamiento epidémico de la enfermedad está asociado al ascenso de la prevalencia de ambas condiciones durante las últimas décadas.5,6
En Cuba la prevalencia de DM en la población general se incrementó de 40,4 a 64,3 por 1000 habitantes entre 2010 y 2018,7,8) tendencia que puede ser atribuida al incremento de la prevalencia de sobrepeso y obesidad,9 y un acelerado envejecimiento poblacional.10
La disponibilidad de estimados confiables sobre la magnitud de la carga de la enfermedad y su metodología, adoptada por numerosos países, es imprescindible para orientar, planificar y evaluar las estrategias y políticas en salud encaminadas a su prevención y control.
El primer estudio global de carga de la enfermedad referido en 1990 por Global Burden of Disease Study (GBD, por sus siglas en ingles)11 sirvió de base para el desarrollo sistemático de estudios globales posteriores,12,13,14,15) su metodología incluyó la introducción de un nuevo indicador conocido en la literatura hispana como años de vida saludables perdidos (AVISA) o años de vida ajustados por discapacidad (AVAD), o Disability-Adjusted Life Years (DALYs), en la inglesa. Este es un indicador compuesto que utiliza indicadores epidemiológicos, como mortalidad y morbilidad, combinando el número de años de vida perdidos por muerte prematura (AVPM, componente de mortalidad) y los años de vida vividos con discapacidad o morbilidad (AVPD, componente calidad de vida).11,12)
Los escasos estudios cubanos que han cuantificado las carga de la DM en los términos de AVISA coinciden al reportar sus incrementos a consecuencia de esta enfermedad en sus diferentes períodos y grupos poblacionales, a expensas de la morbilidad, y no de la mortalidad prematura.16,17,18) Corral Martín, reportó que la DM ocupó el primer y segundo lugar como causa de AVPD y AVISA, respectivamente, entre las ocho enfermedades analizadas en una investigación para identificar patrones diferenciales en la carga de algunas enfermedades crónicas no transmisibles, según el índice de las condiciones de vida (ICV) en Cuba, durante el trienio 2013-2015.19
Esta clasificación aplicada solo a la DM permitió definir la distribución de las provincias del país en tres estratos: los favorables, medianamente favorables y, desfavorables;20) e indica la pertinencia de integrar las pérdidas por morbilidad y mortalidad por provincias. Otro elemento a favor es la relativa falta de correspondencia entre las provincias cuyas tasas estandarizadas de mortalidad y de prevalencia exceden la media nacional.8
En este trabajo, motivado por tratarse de un tema sin precedentes de investigación en nuestro medio, se propuso el objetivo de identificar las diferencias en Cuba, según provincia y sexo, de los años de vida saludable perdidos por la DM en el año 2015.
Métodos
Se realizó un estudio epidemiológico, descriptivo y transversal, con niveles de análisis nacional y provincial en el año 2015.
Estimación de la carga por mortalidad
A partir del total de defunciones ocurridas en el país durante el año 2015, en que la DM fue consignada como causa básica de muerte, se calcularon los AVPM mediante la metodología usual adaptada por la OMS.11,12 Los datos de mortalidad fueron obtenidos de la Dirección Nacional de Registros Médicos y Estadísticas de Salud del Minsap (DNE-MINSAP).
Se consideró como límite para la vida la estimación de la esperanza de vida (EV) de Cuba para el período de 2011 al 2013.21) Se utilizaron los códigos E10-E14 de la 10.a revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10) y se calcularon las tasas de AVPM estandarizadas (por 1000 habitantes). Adicionalmente, se obtuvieron otras métricas para comparar la mortalidad prematura entre provincias, que fueron:
Los AVPM promedio por cada defunción, mediante la fórmula:
Estimación de la carga por morbilidad o discapacidad (AVPD)
Los AVPD son el producto de la incidencia (número de casos nuevos en un período), la duración promedio (ambas acordes internamente, obtenidas como salidas del programa DISMOD II) y la gravedad de la DM.
El DISMOD II es la segunda versión de un software libre para obtener las estimaciones de un máximo de seis indicadores epidemiológicos congruentes entre sí, que exige la introducción de un mínimo de tres datos provenientes de los registros para funcionar.22) Los datos que se aportaron como entrada fueron los de la mortalidad, la prevalencia (obtenidos de la DNE-MINSAP) y la remisión (que se consideró 0 por tratarse de una enfermedad no curable).
Valores de gravedad: el cálculo de los AVPD requiere establecer valores de gravedad en cuyo rango (entre 0 y 1) se considera 0 la salud óptima y 1, la muerte. Cuba no cuenta con estimaciones propias de la gravedad para la DM y sus complicaciones, lo que hizo necesario utilizar las de otros países.
Fue necesario obtener un promedio ponderado de gravedad que se llevó a cabo a partir de la prevalencia de cada condición, y de la gravedad de la DM no complicada o con cada una de sus distintas complicaciones. Las fuentes de los valores de prevalencia y gravedad, así como la metodología utilizada para la obtención de la gravedad ponderada se describieron en un estudio previo.23 En el actual se tomó el valor de gravedad resultante del referido estudio (0,17) y se calcularon las tasas estandarizadas de los AVPD.
Estimación de la carga integral en términos de AVISA
Las tasas de los AVISA se obtuvieron de la suma de los AVPM y los AVPD, cuya estandarización (por 1000 habitantes) se llevó a cabo mediante el método directo tomando como su referencia la población de Cuba en el 2015. Como resultado, mostraron sus proporciones en correspondencia con las tasas de morbilidad y mortalidad.
Para integrar la información y explorar la existencia de diferentes patrones de mortalidad/morbilidad, se llevó a cabo un análisis de conglomerados basado en el algoritmo de las K medias.
La investigación se llevó a cabo a partir de los datos provenientes de los registros, por ende, no incluyó ninguna variable de identificación de los sujetos, y fue aprobada por el Comité de Ética de la Investigación (CEI) del Instituto de Endocrinología (INEN).
Resultados
La tabla 1 muestra las tasas de AVPM por provincias, ordenadas de manera ascendente para cada sexo. Las correspondientes a Las Tunas, Camagüey y La Habana superan el valor para Cuba en ambos sexos, con predominio del sexo femenino en todas las provincias, excepto Cienfuegos.
Tabla 1 Años de vida perdidos por mortalidad prematura (AVPM) consecuentes a la diabetes, según provincia y sexo. 2015
| Masculino | Femenino | ||
|---|---|---|---|
| Pinar del Río | 0,94 | Pinar del Río | 1,70 |
| Granma | 1,35 | Matanzas | 2,60 |
| Matanzas | 1,74 | Holguín | 2,76 |
| Holguín | 1,95 | Granma | 3,01 |
| Villa Clara | 2,19 | Villa Clara | 3,64 |
| Santi Spíritus | 2,37 | Cienfuegos | 3,65 |
| Artemisa | 2,50 | Santi Spíritus | 3,75 |
| Santiago de Cuba | 2,58 | Guantánamo | 3,77 |
| Mayabeque | 2,61 | Santiago de Cuba | 3,92 |
| Cuba | 2,75 | Ciego de Ávila | 3,96 |
| Guantánamo | 2,77 | Cuba | 3,99 |
| Las Tunas | 2,86 | Artemisa | 4,81 |
| Camagüey | 3,15 | Camagüey | 4,81 |
| Ciego de Ávila | 3,66 | Mayabeque | 4,95 |
| Cienfuegos | 3,77 | La Habana | 5,06 |
| La Habana | 4,24 | Las Tunas | 5,86 |
(*) Tasa estandarizada por 1000 habitantes.
En la tabla 2 se observa que Pinar del Río y cuatro de las cinco provincias orientales superaban la media nacional del AVPM/D (promedio de años de vida perdidos por cada defunción) en ambos sexos, con predominio del sexo masculino en nueve de las quince provincias y a nivel nacional (16,2 vs. 16,0). Las provincias con los mayores valores de AVPM/D también mostraron valores promedio de la edad de las defunciones a consecuencia de la DM, inferiores a la media nacional en ambos sexos. Sin embargo, el promedio de la media de la edad de las defunciones fue mayor en el sexo femenino para la mayoría de las provincias y a nivel nacional (73,6 vs. 70,5).
Tabla 2 Promedio de años de vida perdidos por cada defunción (AVPM/D) y media y desviación estándar de la edad de los fallecimientos por diabetes, según provincia y sexo, 2015
| AVPM/D | Media | DS | AVPM/D | Media | DS | |
| Cuba | 16,2 | 70,5 | 12,9 | 16,0 | 73,6 | 12,7 |
| Pinar del Río | 18,2 | 69,5 | 17,5 | 16,6 | 72,4 | 10,7 |
| Artemisa | 14,7 | 71,7 | 12,6 | 14,2 | 75,9 | 12,9 |
| La Habana | 14,8 | 70,8 | 13,5 | 14,9 | 74,9 | 13,0 |
| Mayabeque | 15,7 | 70,6 | 12,3 | 14,0 | 76,1 | 14,9 |
| Matanzas | 16,0 | 69,6 | 11,2 | 14,3 | 75,7 | 11,6 |
| Villa Clara | 16,0 | 71,5 | 12,3 | 18,3 | 70,5 | 13,1 |
| Cienfuegos | 16,9 | 69,9 | 13,2 | 15,2 | 75,1 | 13,0 |
| Santi Spíritus | 15,1 | 73,0 | 12,8 | 16,9 | 72,2 | 13,0 |
| Ciego de Ávila | 15,7 | 71,0 | 10,9 | 15,2 | 74,0 | 11,0 |
| Camagüey | 15,3 | 71,8 | 12,7 | 16,3 | 73,0 | 12,5 |
| Las Tunas | 19,7 | 67,2 | 13,1 | 18,6 | 70,9 | 11,1 |
| Holguín | 18,3 | 68,7 | 12,7 | 17,1 | 73,4 | 12,2 |
| Granma | 16,4 | 70,2 | 11,4 | 19,0 | 70,3 | 13,2 |
| Santiago de Cuba | 17,6 | 68,2 | 13,0 | 16,3 | 73,5 | 12,4 |
| Guantánamo | 15,8 | 72,4 | 13,2 | 18,9 | 69,8 | 12,4 |
Las tasas de AVPD en Mayabeque, Santi Spíritus, Camagüey, La Habana y Matanzas tuvieron valores superiores a la media nacional en ambos sexos, mientras las pérdidas por morbilidad fueron mayores en el sexo femenino para todas las provincias (Tabla 3).
Tabla 3 Años de vida perdidos por discapacidad/morbilidad (AVPD) consecuentes a la diabetes, según provincia y sexo, 2015
| Masculino | Femenino | ||
|---|---|---|---|
| Las Tunas | 5,89 | Holguín | 8,59 |
| Ciego de Ávila | 5,94 | Las Tunas | 8,94 |
| Guantánamo | 6,54 | Guantánamo | 10,02 |
| Santiago de Cuba | 6,95 | Ciego de Ávila | 11,49 |
| Holguín | 7,15 | Pinar del Río | 12,51 |
| Pinar del Río | 7,38 | Granma | 13,24 |
| Cienfuegos | 8,17 | Santiago de Cuba | 13,87 |
| Granma | 8,34 | Artemisa | 14,21 |
| Cuba | 8,42 | Villa Clara | 14,79 |
| Santi Spíritus | 8,68 | Cuba | 14,81 |
| Mayabeque | 8,90 | Mayabeque | 14,86 |
| Villa Clara | 9,05 | Santi Spíritus | 15,07 |
| Artemisa | 9,23 | Cienfuegos | 15,98 |
| Camagüey | 9,52 | Camagüey | 16,33 |
| La Habana | 10,81 | La Habana | 17,30 |
| Matanzas | 13,20 | Matanzas | 17,82 |
(*) Tasa estandarizada por 1000. Los valores se ordenaron de manera ascendente.
En concordancia con las tasas de AVPD, Camagüey, La Habana y Matanzas muestran en la tabla 4, los mayores valores de AVISA en ambos sexos y superan a los propios valores nacionales, mientras los valores mayores AVPD a consecuencia de la DM en la totalidad de las provincias ocurrió a expensas del sexo femenino.
En todas las provincias el porcentaje de AVPD superó el causado por la mortalidad, representados a nivel nacional por un 75,4 y 24,6 %, respectivamente. A su vez, un 78,8 % correspondió al sexo masculino y el 21,2 restante, al femenino (resultados no mostrados). Lo anterior es coherente con las magnitudes de las tasas de AVPD, superiores a las de AVPM para la totalidad de las provincias (tablas 1 y 3).
Tabla 4 Años de vida saludable perdidos (AVISA) por diabetes, según provincia y sexo, 2015
| Masculino | Femenino | ||
|---|---|---|---|
| Pinar del Río | 8,32 | Holguín | 11,35 |
| Las Tunas | 8,75 | Guantánamo | 13,79 |
| Holguín | 9,10 | Pinar del Río | 14,21 |
| Guantánamo | 9,31 | Las Tunas | 14,80 |
| Santiago de Cuba | 9,53 | Ciego de Ávila | 15,45 |
| Ciego de Ávila | 9,60 | Granma | 16,25 |
| Granma | 9,69 | Santiago de Cuba | 17,79 |
| Santi Spíritus | 1,05 | Villa Clara | 18,44 |
| Cuba | 11,16 | Cuba | 18,80 |
| Villa Clara | 11,24 | Santi Spíritus | 18,81 |
| Mayabeque | 11,51 | Artemisa | 19,01 |
| Artemisa | 11,73 | Cienfuegos | 19,63 |
| Cienfuegos | 11,94 | Mayabeque | 19,81 |
| Camagüey | 12,67 | Matanzas | 20,41 |
| Matanzas | 14,93 | Camagüey | 21,14 |
| La Habana | 15,05 | La Habana | 22,36 |
(*) Tasa estandarizada por 1000. Los valores se ordenaron de manera ascendente.
En la tabla 5 se optó como solución para el análisis el uso de dos conglomerados cuyos resultados fueron similares para ambos sexos. También permitió observar diferencias estadísticamente significativas en la media de todas las variables entre ambos, excepto de los AVPM, pues el conglomerado 2 mostró mayores medias de la edad de las defunciones y de las tasas de AVPD y AVISA con menor promedio de AVPM/D que el 1.
Tabla 5 Análisis de conglomerados, según sexo
| AVPM | 2,2 | 2,9 | 0,14 | 3,3 | 4,2 | 0,13 |
| AVPM/D | 17,4 | 15,6 | 0,01 | 17,6 | 15,6 | 0,03 |
| Media edad de defunciones | 69,6 | 71,1 | 0,07 | 71,8 | 74,1 | 0,03 |
| AVPD | 6,7 | 9,3 | 0,00 | 10,3 | 14,7 | 0,00 |
| AVISA | 8,9 | 12,2 | 0,00 | 13,5 | 18,8 | 0,00 |
Conglomerado 1: Pinal de Río, Ciego de Ávila, Las Tunas, Holguín, Granma, S. de Cuba y Guantánamo.
Conglomerado 2: Artemisa, La Habana, Mayabeque, Matanzas, V. Clara, Cienfuegos, S. Spíritus y Camagüey.
Discusión
La metodología utilizada para el cálculo de los AVPM implica la influencia en la magnitud de sus tasas que ejerce la expectativa de vida residual a la edad de los fallecimientos.11,12 Esto precisa del análisis de la esperanza de vida por provincias como posible contribuyente a las diferencias identificadas.
De las provincias con mayores tasas de AVPM, solo Las Tunas y Villa Clara están entre las de mayores esperanzas de vida al nacer,21 lo que sugiere que dichas diferencias entre las provincias no dependen, únicamente, de la esperanza de vida.
Camagüey y La Habana son las únicas provincias con valores tanto de AVPM como de AVPD superiores a la media nacional en ambos sexos. Por consiguiente, solo en esas provincias el exceso de mortalidad puede atribuirse a una mayor morbilidad.
Los AVPM/D son mayores que los valores nacionales en ambos sexos para Pinar del Río, Holguín, Guantánamo, Santiago de Cuba y Granma, provincias en las que también coinciden los valores más bajos de la edad promedio de las defunciones, como indicadores de que las defunciones por DM ocurren más tempranamente que en el resto de las provincias del país.
La influencia de los factores sociales en la evolución y el pronóstico de la DM (complicaciones y mortalidad prematura) está ampliamente documentada en la literatura.24,25) Pese a que Cuba cuenta con un sistema de salud que garantiza acceso universal, equitativo y gratuito a los servicios de alta calidad, hay diferencias en conductas y estilos de vida que influyen en los indicadores de salud.26
Corral y Pría reportaron indicadores de mortalidad por algunas enfermedades crónicas no trasmisibles según los tres estratos en que clasificaron las provincias del país según el ICV. Ese estudio identificó una mayor tasa de AVPM por DM en el estrato de condiciones desfavorables (12,3 por 10 000) que en el de condiciones favorables (8,9 por 10 000)27) y defunciones más tempranas en las cinco provincias clasificadas en condiciones desfavorables: Las Tunas, Holguín, Granma, Santiago de Cuba y Guantánamo.20
De este modo, resulta pertinente considerar las condiciones de vida, los hábitos y las conductas de las poblaciones como posibles factores influyentes en las diferencias entre provincias en la edad de los fallecimientos por DM en las investigaciones futuras. La Organización Panamericana de la Salud (OPS) plantea como elemento esencial en el análisis de la mortalidad, describir su relación con los factores sociodemográficos.28
La carga de la DM se ha incrementado en las últimas décadas en todo el mundo.15 El envejecimiento poblacional, que ocurre en la mayoría de los países, contribuye al comportamiento epidémico de la DM.29
El incremento, incluso con mayor celeridad, de los indicadores recientes de carga de la DM en Cuba es conforme con sus cambios demográficos experimentados, pues el porcentaje de personas con 60 años y más aumentó de 11,3, en 1985, a 20,4 %, en 2018.10
Se han reportado disparidades en los grados de envejecimiento entre los territorios del país, a las que pueden ser atribuidas, al menos parcialmente, las diferencias en la carga por morbilidad (AVPD) identificadas en el presente trabajo. Las tres provincias con tasas de AVPD superiores a la media nacional en ambos sexos, tienen medianas de edad igual (Matanzas) o superiores (La Habana y Camagüey).10
Por otra parte, Matanzas, poseedora de la mayor tasa de AVPD en ambos sexos se ubica también entre las provincias con menor tasa de AVPM, y en este caso, se puede inferir que la baja mortalidad se relaciona con la existencia de más casos afectados por la enfermedad, por ende, una menor mortalidad puede ser otra explicación para una mayor tasa de AVPD.
El sobrepeso y la obesidad son los mayores predictores de DMT2, y el incremento de la carga de la DM a nivel global se ha relacionado con el incremento de la prevalencia de estos indicadores.1,2,3,5,6
La situación de Cuba es consecuente con el panorama global. Según la III ENFR, el 40,4 % de la población cubana clasifica como no activa, con mayor prevalencia de inactividad física en el sexo femenino (51 vs. 30 %), y más de la tercera parte de la población tiene hábitos dietéticos inadecuados. Lo anterior repercute en el 44,8 % de la población con sobrepeso global (sobrepeso y obesidad), cuya prevalencia es mayor en las mujeres (48,3 vs. 41,16 %).9
A pesar de no haber reportes de la III ENFR por provincia, los estudios que toman como base la II Encuesta de Factores de Riesgo para la salud y enfermedades no transmisibles del 2001 (II ENFR) han llegado a plantear que: “vivir en el occidente y el centro del país representa mayor probabilidad de desarrollar sobrepeso y obesidad, con respecto a vivir en el oriente del país”30 y tienen también estas mismas provincias las mayores tasas de prevalencia de sobrepeso en la adolescencia.31)
Este trabajo coincide con la II ENFR al reportar las regiones occidental y central con los mayores índices de sobrepeso y obesidad en la población de adultos y adolescentes,30,31 así como, las de mayor carga por morbilidad y tasas de AVPD.
Según el curso natural de desarrollo de la DMT2, la falta de coincidencia en el tiempo entre los resultados del presente estudio (año 2015) y los de la II ENFR (referida al año 2001) no resulta una limitante para considerar que las diferencias en la carga por morbilidad entre las provincias identificadas puedan estar asociadas, al menos parcialmente, a las diferencias en la prevalencia del exceso de peso.
La mayor proporción de las pérdidas de vida saludable debidas a la DM se corresponde con la morbilidad para todas las provincias. La influencia de la mortalidad en los AVISA de Cuba, inferior a la de la región de América Latina y el Caribe, y muy similar a la de regiones de mayor desarrollo como Europa, los países de altos ingresos de Norteamérica, Asia y el Pacífico,32 puede considerarse un resultado positivo del Programa Nacional de Atención Integral al Paciente Diabético. Sin embargo, el valor muy superior de la morbilidad implica un importante reto en cuanto a los recursos requeridos para la atención a estos pacientes, y evidencia la necesidad de enfatizar las estrategias y acciones dirigidas a la prevención.
Por otra parte, la mayor afectación en el sexo femenino es congruente con lo que ocurre en el Caribe, pero diferente de otras regiones.33) Las mujeres en el Caribe tienen 2,1 y 2,18 veces mayor riesgo que los hombres de presentar obesidad e inactividad física, respectivamente,33) lo que constituye un contribuyente importante para la conocida prevalencia de la DM en Cuba con el predominio de este sexo.9
No obstante, se evidencia un menor promedio de AVPM/D y mayor media de la edad de las defunciones en las féminas para Cuba y la mayoría de las provincias. Este interesante dato es indicativo de que no solo hay más mujeres enfermas y fallecidas por DM en Cuba, sino que también, el promedio de estas defunciones ocurre más tardíamente que en los hombres.
Este hecho puede tener explicación en la tendencia de las solicitudes de atención médica. Además de ser estas mayores, las mujeres cubanas alcanzan niveles de educación similares y son mucho más receptivas que los hombres cuando se trata de asumir los cambios necesarios relacionados con la salud, y esto se manifiesta en un mayor apego al tratamiento.34
Las provincias incluidas en el conglomerado 2 muestran una mayor afectación por la enfermedad que las del 1 (mayores promedios de tasas de AVPD y de AVISA), mientras los fallecimientos ocurren más tardíamente (mayores promedios de la edad de los fallecimientos y menores de AVPM/D). La agrupación por provincias según dos patrones diferentes de morbimortalidad por DM, ha permitido orientar acciones para la prevención y el control de la enfermedad a partir de las particularidades de cada territorio del país.
Constituyen limitaciones del estudio: (1) los datos de prevalencia y mortalidad, utilizados para los cálculos provienen de registros, por tanto, no es posible descartar cierto margen de error; (2) el análisis de las mortalidad a partir de las defunciones en las que la DM fue consignada como causa básica de muerte, no implica que el total de las notificadas como su causa contribuyente o directa, hayan sido incluidas; y (3) el inevitable subjetivismo asociado a los valores de gravedad, aun mayor cuando estos no fueron obtenidos para el contexto nacional.
Conclusiones
La morbilidad hace el mayor aporte a las pérdidas de vida saludable debido a la DM en Cuba y todas sus provincias.
Las mujeres, a pesar de ser más afectadas por la DM en Cuba, mueren más tardíamente que los hombres como consecuencia de esta enfermedad en la mayoría de las provincias del país.
La distribución de los años de vida saludable perdidos como consecuencia de la , así como el aporte a estos de cada uno de sus dos componentes (mortalidad y morbilidad), no es homogénea para todas las provincias del país.
