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Introducción
Los adultos mayores tienen características fisiológicas muy particulares, así como problemas de salud propios y condiciones socioeconómicas que les afectan directamente.1 El impacto de estas condiciones son diferentes en comparación con otros grupos de edad, ya que sus respuestas y capacidades para hacer frente a enfermedades o cambios en el medio ambiente son limitadas,2 afectando su calidad de vida y bienestar.
A medida que avanza la edad, la tasa de enfermedades crónicas se incrementa. En Perú para el año 2020, según el Instituto Nacional de Estadística e Informática (INEI), el 40,3 % IC (intervalo de confianza) y el 95 % (37,5-43,1) sufrió de hipertensión arterial, el 11,4 % IC 95 % (10-12,8) sufrió de diabetes mellitus tipo 2 (DM) y el 16,1 % IC 95 % (14,1-18) sufrió de obesidad, todas ellas encontradas en adultos mayores de 60 años de edad. Estas enfermedades tienen enormes cargas sociales y económicas para las personas, para la sociedad y el sistema sanitario.3
El envejecimiento se está produciendo en países de ingreso medio y pobres, lo que genera una doble carga para su sistema de salud. Estos países aún están enfrentando la carga de enfermedades infecciosas, anemia, desnutrición y alta morbimortalidad maternoneonatal, y también enfrentan ahora un incremento de casos en cáncer y enfermedades crónicas no transmisibles, generalmente asociadas con la vejez.4
El envejecimiento de la población, llamada también como la tercera transición, demográficamente se ha convertido en un fenómeno prácticamente global en la segunda mitad del siglo xx.5 La transición a una sociedad de adultos mayores trae serios desafíos presupuestales para todas las instituciones en cualquier economía. El gasto público se da principalmente en la jubilación y en los costos que implica la atención médica.6 Su transición se ha visto dificultada por las nuevas tecnologías sanitarias que tienen como objetivo salvar la vida de un número relativamente pequeño de pacientes, muchas de ellas son extremadamente costosas.7 Es importante considerar que el costo de un sistema de atención a la dependencia podría oscilar entre 0,48 % del PIB en el caso de Paraguay y 1,47 % del PBI en el caso de Costa Rica, si se considera aseguramiento en la cobertura total para los adultos de 60 años y más.8
La asignación presupuestal en los programas sociales para atender las necesidades de los adultos mayores en Perú es de S/. 888 millones (pensión 65) y de S/. 36 millones (Programa Presupuestal 0142: “Acceso de personas adultas mayores a servicios especializados”). Estos programas están dirigidos a adultos mayores que se encuentran en condición de pobreza extrema, así como para brindar cuidado y atención a adultos mayores en riesgo o en estado de abandono. Además, permite la capacitación y asistencia técnica a las familias y sus cuidadores para la atención de dichos adultos mayores.9
La evaluación de los determinantes socioeconómicos de la hipertensión arterial, DM tipo 2 y de obesidad es importante, ya que identifica brechas de salud para implementar intervenciones sanitarias que permitan la promoción y prevención de salud pública en los grupos de alto riesgo en los adultos mayores.
La principal causa de mortalidad y morbilidad entre los adultos mayores en América Latina son las enfermedades cardiovasculares (incluidas la isquemia cardíaca y los accidentes cerebrovasculares). Estas condiciones representan el 25 % de la carga total de enfermedades entre la población de 60 años y más en la región.10 Esta tendencia se ha atribuido a las desigualdades socioeconómicas debido a las transiciones económicas y demográficas. Una revisión sistemática reveló que el impacto de los bajos ingresos, la falta de ocupación y el bajo nivel educativo sobre la probabilidad de desarrollar hipertensión fue significativamente mayor en comparación con los adultos mayores con altos ingresos.11,12,13
La pandemia de COVID-19 amplió la brecha de desigualdad al afectar a personas mayores más vulnerables. En los estudios de Carr y Sharma14,15 se reportan que la mortalidad aumenta con la edad, siendo más afectados los que padecen de diabetes, obesidad e hipertensión arterial.
El objetivo del estudio fue estimar las desigualdades socioeconómicas y de salud de los adultos mayores en Perú.
Métodos
Se realizó un estudio analítico transversal con base en la Encuesta de Demografía y Salud Familiar (ENDES) 2014 y 2019. La ENDES es una de las investigaciones estadísticas más importantes que ejecuta de manera continua el Instituto Nacional de Estadística e Informática (INEI). La base de datos está disponible en la web del INEI. La submuestra se conformó por personas de 60 y más años según la Ley 30490, Ley de la Persona Adulta Mayor.16 La submuestra se caracteriza por ser bietápica, probabilística de tipo equilibrado, estratificada e independiente, a nivel departamental y por área urbana y rural.
Se usó el cuestionario de salud de la ENDES, que se dirige a personas de 15 años a más, seleccionadas en el hogar. Se tomó como referencia las variables independientes: edad (60-64, 65-69, 70-74, 75-79 y ≥ 80 años), nivel educativo, estado civil, área de residencia y como variables dependientes: hipertensión arterial, diabetes mellitus II y obesidad. La unidad de análisis fueron los adultos de 60 años en adelante, residentes habituales de viviendas particulares de áreas urbanas y rurales del país que hayan pernoctado la noche anterior a la encuesta en la vivienda seleccionada.
La ENDES fue la fuente para la información de las variables de la presente investigación
En el adulto mayor las variables empleadas fueron: años cumplidos (QS23), sexo de la persona seleccionada (QSSEXO), nivel que aprobó (QS25N), estado civil (HV115), área de residencia (HV025), índice de riqueza (HV270), diagnóstico de hipertensión arterial (QS102), diagnóstico de diabetes (QS109), talla selección (QS901), peso selección (QS900), índice de concentración. También se consideró la covariable seguro de salud (QS26). Las variables que se mencionaron permitirán identificar las características de la población de adultos mayores, las enfermedades crónicas que padecen, así como las áreas donde son más susceptible.
Se estimaron las frecuencias puntuales y relativas según edad, sexo, nivel educativo, área de residencia, estado civil, hipertensión arterial, diabetes mellitus y obesidad. La comparación de proporciones para muestras independientes se realizó mediante la prueba ji al cuadrado por tratarse de variables cualitativas. Para el análisis de desigualdades se usó el índice de concentración, considerando el índice de riqueza (HV270), para todas las variables. Se realizó el análisis estadístico considerando el muestreo complejo de la ENDES. Las variables de ajuste que se emplearon fueron el factor de ponderación (PESO15_AMAS), el número de estrato de la muestra (HV022) y el número de conglomerado (HV001). Para medir la desigualdad se utilizó el índice de concentración (IC). El IC es un coeficiente cuyos valores se encuentran entre -1 y 1, en el que cero significa igualdad completa, aparece un valor positivo cuando la variable estudiada se concentra en la población más rica y un valor negativo cuando esta variable se concentra en la población más pobre. Se consideró como estadísticamente significativo un valor de p ˂ 0,05. Se utilizó el paquete estadístico Stata versión 15.0 (StataCorp, CollegeStation, Texas, USA).
Resultados
En el 2014, la ENDES encuestó a 4703 personas mayores de 60 años. La mayoría de los participantes estaban entre el rango de edad de 61 a 70 años (57 %), tenían educación primaria el 45,9 %, estaba sin nivel educativo el 18,1 %; en relación con el estado civil el 52,4 % era casado, el 71,3 % procedía del área urbana, mientras que el 38,8 % pertenecía al quintil extremadamente pobre y pobre (quintil 1 y 2). Así mismo el 75 % poseía algún tipo de seguro de salud. La proporción de hipertensos fue del 39,1 %, de adultos mayores con DM fue del 8,2 % y con obesidad se reportó un 13,2 %. Estos resultados se muestran en la tabla 1.
En el 2019, la ENDES encuestó a 6112 personas mayores de 60 años de edad. La mayoría de los participantes estaban entre el rango de edad de 61 a 70 años (57,2 %), tenían educación primaria el 40,4 %, estaba sin nivel educativo el 13,8 %; en relación con el estado civil el 45,2 % era casado, el 77,5 % procedía del área urbana y el 38,1 % pertenecía al quintil extremadamente pobre y pobre (quintil 1 y 2). Así mismo, el 83,1 % poseía algún tipo de seguro de salud. La proporción de hipertensos fue del 37,7 %, de adultos mayores con DM fue del 11del,3 % y con obesidad se reportó un 15 %. Estos resultados se muestran en la tabla 1.
Tabla 1 Características sociodemográficas de la población adulta mayor, 2014 y 2019
| Parámetros | |||||
|---|---|---|---|---|---|
| N = 4703 | % | N = 6112 | % | ||
| Edad | 61 - 65 | 1627 | 34,6 | 2126 | 34,8 |
| 66 - 70 | 1055 | 22,4 | 1368 | 22,4 | |
| 71 - 75 | 790 | 16,8 | 968 | 15,8 | |
| 76 - 80 | 650 | 13,8 | 735 | 12,0 | |
| 81 - 85 | 343 | 7,3 | 588 | 9,6 | |
| 86 - 90 | 188 | 4,0 | 259 | 4,2 | |
| 91 y más | 51 | 1,1 | 68 | 1,1 | |
| Nivel educativo | Sin Nivel | 853 | 18,1 | 843 | 13,8 |
| Primaria | 2161 | 45,9 | 2470 | 40,4 | |
| Secundaria | 1054 | 22,4 | 1480 | 24,2 | |
| Superior | 633 | 13,5 | 1319 | 21,6 | |
| No sabe/ no recuerda | 2 | 0 | 0 | 0 | |
| Estado civil | Soltero (a) | 235 | 5,0 | 364 | 6,0 |
| Casado (a) | 2464 | 52,4 | 2761 | 45,2 | |
| Conviviente | 475 | 10,1 | 687 | 11,2 | |
| Viudo (a) | 1103 | 23,5 | 1466 | 24,0 | |
| Divorciado (a) | 63 | 1,3 | 112 | 1,8 | |
| Separado(a) | 363 | 7,7 | 722 | 11,8 | |
| Área de residencia | Urbana | 3356 | 71,3 | 4736 | 77,5 |
| Rural | 1348 | 28,7 | 1376 | 22,5 | |
| Quintil | Quintil 1 | 1079 | 23,0 | 1358 | 22,2 |
| Quintil 2 | 745 | 15,8 | 969 | 15,9 | |
| Quintil 3 | 693 | 14,7 | 1054 | 17,2 | |
| Quintil 4 | 1033 | 22,0 | 1265 | 20,7 | |
| Quintil 5 | 1153 | 24,5 | 1466 | 24,0 | |
| Seguro de salud | Tiene | 3527 | 75,0 | 5078 | 83,1 |
| No tiene | 1176 | 25,0 | 1034 | 16,9 | |
| Hipertensión arterial | No tiene | 2835 | 60,3 | 3810 | 62,3 |
| Si tiene | 1840 | 39,1 | 2302 | 37,7 | |
| No sabe/ no recuerda | 28 | 0,6 | 0,0 | 0,0 | |
| Diabetes mellitus | No tiene | 4317 | 91,8 | 5420 | 88,7 |
| Si tiene | 386 | 8,2 | 692 | 11,3 | |
| Obesidad (IMC ≥ 30) | No tiene obesidad | 4081 | 86,8 | 5195 | 85,0 |
| Si tiene obesidad | 622 | 13,2 | 917 | 15,0 | |
Fuente: INEI - ENDES 2014 - 2019.
*p < 0,05
Reporte de salud (hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2 y obesidad)
Para el año 2014, la hipertensión arterial se manifestó en mayor porcentaje en los hombres (48,5 %) que en las mujeres (51,5 %). El rango de edad más frecuente de las personas hipertensas fue el de 61 a 70 años (49,7 %). Procedían de la zona urbana el 76,3 %, mientras que el 23,7 % pertenecía a la zona rural. Según nivel educacional, terminaron estudios de la primaria el 45,1 %, mientras que el 16,7 % no tenía ningún nivel educativo.
Para el año 2019, de las personas con manifestaciones de hipertensión arterial, el 49,5 % fueron hombres y el 50,5 % mujeres. El rango de edad más frecuente de las personas hipertensas fue el de 61 a 70 años (50,4 %). Procedían de la zona urbana el 81,5 % y de la rural el 18,5 %. Según nivel educativo, terminaron estudios de la primaria el 41,8 %, mientras que el 12,9% no tenía ningún nivel educacional.
Al comparar ambos años, todas las variables relacionadas con hipertensión no tuvieron diferencias significativas, a excepción de la variable nivel educativo secundaria (p < 0,05) (tabla 2).
Tabla 2 Hipertensión arterial, diabetes mellitus y obesidad en los adultos mayores de la población peruana, 2014 y 2019
| Sexo | Hombre | 892 | 48,5 | 1140 | 49,5 | N.S. |
| Mujer | 947 | 51,5 | 1161 | 50,5 | ||
| Edad | 61 - 65 | 513 | 27,9 | 614 | 26,7 | N.S. |
| 66 - 70 | 400 | 21,8 | 546 | 23,7 | ||
| 71 - 75 | 315 | 17,1 | 389 | 16,9 | ||
| 76 - 80 | 310 | 16,8 | 349 | 15,2 | ||
| 81 - 85 | 187 | 10,2 | 261 | 11,3 | ||
| 86 - 90 | 89 | 4,8 | 115 | 5,0 | ||
| 91 y más | 26 | 1,4 | 28 | 1,2 | ||
| Área de procedencia | Urbano | 1404 | 76,3 | 1877 | 81,5 | N.S. |
| Rural | 435 | 23,7 | 425 | 18,5 | ||
| Nivel educativo | Sin nivel | 307 | 16,7 | 297 | 12,9 | N.S. |
| Primaria | 831 | 45,1 | 962 | 41,8 | N.S. | |
| Secundaria | 452 | 24,6 | 528 | 22,9 | < 0,05 | |
| Superior | 250 | 13,6 | 514 | 22,3 | N.S. | |
| No especificado | 0 | 0,0 | 0 | 0,0 | N.S. | |
| Diabetes mellitus | Total | N = 386 | 100,0 % | N = 692 | 100,0 % | p |
| Sexo | Hombre | 164 | 42,4 | 287 | 41,5 | N.S. |
| Mujer | 222 | 57,6 | 405 | 58,5 | ||
| Edad | 61 - 65 | 120 | 31,0 | 263 | 38,0 | N.S. |
| 66 - 70 | 94 | 24,3 | 178 | 25,7 | ||
| 71 - 75 | 83 | 21,6 | 111 | 16,1 | ||
| 76 - 80 | 59 | 15,3 | 73 | 10,5 | ||
| 81 - 85 | 20 | 5,1 | 50 | 7,2 | ||
| 86 - 90 | 9 | 2,3 | 11 | 1,7 | ||
| 91y más | 1 | 0,4 | 5 | 0,8 | ||
| Área de procedencia | Urbano | 341 | 88,3 | 642 | 92,9 | < 0,05 |
| Rural | 45 | 11,7 | 49 | 7,1 | N.S. | |
| Nivel educativo | Sin nivel | 51 | 13,3 | 32 | 4,6 | N.S. |
| Primaria | 173 | 44,8 | 243 | 35,1 | ||
| Secundaria | 108 | 27,9 | 239 | 34,6 | ||
| Superior | 54 | 14,0 | 178 | 25,7 | ||
| Obesidad | Total | N = 622 | 100 % | N = 917 | 100 % | p |
| Sexo | Hombre | 200 | 32,1 | 282 | 30,7 | N.S. |
| Mujer | 422 | 67,9 | 635 | 69,3 | ||
| Edad | 61 - 65 | 299 | 48,2 | 449 | 49,0 | < 0,05 |
| 66 - 70 | 127 | 20,4 | 202 | 22,1 | < 0,05 | |
| 71 - 75 | 91 | 14,7 | 124 | 13,5 | < 0,05 | |
| 76 - 80 | 60 | 9,7 | 80 | 8,7 | < 0,05 | |
| 81 - 85 | 34 | 5,4 | 51 | 5,5 | N.S. | |
| 86 - 90 | 9 | 1,5 | 8 | 0,9 | < 0,05 | |
| 91 y más | 1 | 0,2 | 2 | 0,2 | N.S. | |
| Área de procedencia | Urbano | 553 | 88,9 | 842 | 91,8 | N.S. |
| Rural | 69 | 11,1 | 75 | 8,2 | ||
| Nivel educativo | Sin Nivel | 93 | 15,0 | 87 | 9,5 | N.S. |
Fuente: INEI- ENDES 2014- 2019.
*p < 0,05 , N.S:. No significativo
Al comparar ambos años, todas las variables relacionadas con diabetes mellitus tipo 2 no tuvieron diferencias significativas, a excepción del área de procedencia donde se mostró un incremento de los residentes del área urbana (p < 0,05) (tabla 2).
Si se comparan todos los años, las variables relacionadas con obesidad no tuvieron diferencias significativas, a excepción de los rangos de edad 61 a 80 y 86 a 90 (p < 0,05). Estos resultados se muestran en la tabla 2.
Como se muestra en la tabla 3, los cambios en el índice de concentración fueron estadísticamente significativos, permitieron evidenciar desigualdades y entregaron una idea del gradiente en la salud del adulto mayor en términos de área de convivencia, nivel educativo, acceso a tratamiento en los servicios de salud y quintil de bienestar. Tuvo más repercusión en a la población rural, sin nivel educativo y con educación primaria.
Tabla 3 Estimación de desigualdades de variables sociales en relación con los índices de concentración de la población adulto mayor, 2014 y 2019
| Variables sociales | IC 2014 | IC 2019 | Diferencia | ||
|---|---|---|---|---|---|
| Área | Urbana | 0,213 | 0,219 | 0,006 | < 0,05 |
| Rural | 0,188 | 0,135 | -0,052 | < 0,05 | |
| Nivel educativo | Sin nivel | 0,258 | 0,232 | -0,026 | < 0,05 |
| Primaria | 0,314 | 0,311 | -0,002 | < 0,05 | |
| Secundaria | 0,226 | 0,260 | 0,034 | < 0,05 | |
| Superior | 0,142 | 0,153 | 0,011 | < 0,05 | |
| Tratamiento de hipertensión arterial | Sí | 0,262 | 0,286 | 0,024 | < 0,05 |
| No | 0,331 | 0,338 | 0,007 | < 0,05 | |
| Tratamiento de diabetes | Sí | 0,210 | 0,248 | 0,038 | < 0,05 |
| No | 0,330 | 0,337 | 0,007 | < 0,05 | |
| Total | 0,329 | 0,335 | 0,007 | < 0,05 | |
Fuente: INEI- ENDES 2014 y 2019
*p value< 0,05
**IC: Índice de concentración
Según el índice de concentración calculado en los años 2014 y 2019, las mayores diferencias encontradas fueron en poblaciones de mayores recursos (ya que todos valores fueron positivos o mayores que cero). Se evidencian mayores desigualdades en el área urbana (IC 0,213 y 0,219), así como en personas con nivel educativo primaria (IC 0,314 y 0,311).
Al comparar la evolución de las desigualdades en 5 años, estas mostraron un incremento en las personas que padecen diabetes mellitus (diferencia 0,038) (p < 0,005) e hipertensión arterial (diferencia 0,024) (p < 0,005) en el año 2019. Así mismo hubo un incremento de personas con nivel educativo secundaria (p < 0,005). Esto indicó que la población de adultos mayores en el año 2019 fue predominantemente urbana, con mejores niveles socioeconómicos. Se vio además un incremento de enfermedades crónicas (DM, HTA), marcada por estilos de vida no saludables, así como hábitos alimenticios no adecuados.
Discusión
El estudio muestra que casi el 60 % de la población encuestada se encuentra dentro de una población social y económicamente vulnerable. Esta realidad no es diferente en la región de América Latina y el Caribe, tal como se muestra en la Encuesta Salud, Bienestar y Envejecimiento (SABE) de Colombia. Por estos resultados, varios estudios consideran que se justifica la necesidad de intervenciones más efectivas en este grupo poblacional.17,18
En el 2017 un estudio desarrollado por el INEI mostró que el 21,1 % de hogares con presencia de algún adulto mayor se benefició del programa “Pensión 65”; en el área rural llegó al 51,0 % de los hogares y en el área urbana al 10,2 %. Por otro lado, el “Programa Vaso de Leche” tuvo una cobertura de 16,3 % en el área rural y 6,9 % en la urbana, mientras que el “Programa juntos” 14,3 % en el área rural y 1,6 % en la urbana. Estos programas sociales permiten mejorar las condiciones de vida de la población y disminuir la pobreza. La mayoría son programas presupuestales y esto permite asegurar que sus intervenciones se basan en evidencia científica.19,20
En relación con la hipertensión arterial se evidencia desigualdades sociodemográficas en la población adulto mayor. Similares resultados se encuentran en el estudio de Chambergo-Michilot y otros,21 en el que se reportan factores de desigualdad tales como la edad (las proporciones aumentaron con cada grupo de edad), el sexo masculino, estar casado, índice de riqueza más rico y nivel educativo superior.
En el estudio de Sivén22 se reporta que la edad avanzada, el sexo masculino, la escolaridad baja, la jubilación, el IMC más alto y el consumo excesivo de alcohol se asociaron con una mayor prevalencia de hipertensión (p < 0,05).
En el presente estudio la población con mayor poder adquisitivo fue el grupo más afectado, lo que contrasta con el estudio de Veisani,23 quien estima que la hipertensión tuvo mayor prevalencia en los grupos socioeconómicos más bajos. Así mismo en este estudio, los factores que contribuyeron a la desigualdad fueron el nivel educativo (p < 0,001) y el nivel socioeconómico (p < 0,05).
Respecto a la diabetes mellitus tipo 2, en el estudio de Jianget y otros24 los resultados revelaron desigualdades de salud específicas por sexo entre los adultos mayores. Las personas pobres y extremadamente pobres tenían una menor adherencia al tratamiento, similar a lo encontrado en el presente estudio.
Seclen y otros25 reportan que la incidencia acumulada ponderada de diabetes fue del 7,2 %, mientras que la tasa de incidencia ponderada se estimó en 19,5 (IC del 95 %: 13,9 a 28,3) casos nuevos por 1000 personas/año. La edad avanzada, la obesidad y la educación técnica o superior se asociaron estadísticamente con la incidencia de diabetes.
En el estudio de Orces y otros (26 se observaron tasas de prevalencia de diabetes mellitus más altas entre las mujeres, los sujetos negros, los residentes de la región costera urbana y los participantes obesos que entre los que no la padecían.
Respecto a la obesidad, en el estudio de Farro-Maldonado,27 la desigualdad socioeconómica en obesidad abdominal (OA) fue más prominente entre los hombres (ECI = 0,342, error estándar (SE) = 0,0065 vs. ECI = 0,082, SE = 0,0043). Los factores que más contribuyeron a la desigualdad en la prevalencia de OA para ambos sexos fueron tener el índice de riqueza más alto (hombres 37,2 %, mujeres 45,6 %, p < 0,001), una educación superior (hombres 34,4 %, mujeres 41,4 %, p < 0,001) y vivir en un entorno urbano (hombres 22,0 %, mujeres 57,5 %, p < 0,001).
En el estudio de Pajuelo (28 la prevalencia nacional de sobrepeso fue de 40,5 % y de obesidad 19,7 %, con un total de 60,2 % de población adulta con exceso de peso. El 23,4 % de personas obesas fueron mujeres y 15,7 % hombres; la OA en mujeres fue de 51,2 % y 14,8 % en varones. Los departamentos con mayor prevalencia de exceso de peso fueron Tacna (73,8 %) e Ica (72,2 %). Los departamentos con mayor prevalencia de OA fueron Lima, Ica y Lambayeque, con prevalencias superiores al 40 %.
La inequidad y las desigualdades son determinantes para que existan poblaciones más vulnerables que otras a nivel social, económico y de salud, principalmente en los adultos mayores, siendo mayores las estadísticas mostradas a nivel urbano que rural y la presencia de enfermedades crónicas no trasmisibles como la hipertensión, diabetes, obesidad y sobrepeso, las que pueden variar según los indicadores demográficos.
En el estudio de Zhang29 se hayan similares resultados, lo que complementa el estudio de Brida16 que muestra intervenciones en favor de esta población vulnerable así como identifica intervenciones costo-efectivas. Así mismo, Seiglie12) encontró asociación estadísticamente significativa entre diabetes y los quintiles de mayor riqueza. Por lo tanto, los hallazgos actuales pueden ayudar a los decisores a implementar intervenciones relacionadas a estilos de vida saludable.
Bajo el contexto actual COVID-19,30 los adultos mayores siguen siendo el grupo de mayor riesgo por sus comorbilidades. Según la Organización Panamericana de Salud (OPS), en ellos se representa la mayor cifra de muerte por la COVID-19, destacándose las personas de 70 años o más, seguidas de las de 60 y 69 años.
