ARTÍCULO

Guías para la práctica clínica: qué son, dónde y cómo buscarlas

Clinical practice guidelines: what are, where and how to look for them

Lic. Rubén Cañedo Andalia

Centro Provincial de Información de Ciencias Médicas de Holguín. Universidad de Ciencias Médicas de Holguín.

 

 

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RESUMEN

A finales del siglo XX, la calidad se convirtió en un aspecto central del debate sobre los cuidados de salud. El ejercicio de una medicina que utiliza, consciente, explícita y racionalmente la mejor evidencia clínica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes implica la integración de la maestría clínica individual con las evidencias o pruebas científicas más consistentes y confiables resultantes del avance de la investigación clínica, apropiadas, tanto para el paciente y su condición, como para el médico y el escenario clínico existente. Sin embargo, hallar estas evidencias para cada interrogante clínica no es una tarea fácil de cumplir. Se requiere entonces de nuevas herramientas para integrar adecuadamente toda la información válida y crear una base para tomar decisiones de manera racional. Se estudia con detalle qué son, dónde y cómo encontrar guías para la práctica clínica, así como la importancia del National Guideline Clearinghouse en el acceso a esta clase de documentos. Las guías para la práctica clínica constituyen poderosos aliados para un ejercicio más seguro de la medicina moderna.

Palabras clave: medicina basada en evidencias, guías para la práctica clínica.

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ABSTRACT

In the late twentieth century, quality became a central aspect of the debate on health care. The exercise of a medicine that uses conscious, explicit and rationally the best clinical evidence available to make decisions about patient care involves integrating individual clinical expertise with evidence or evidence of more consistent and reliable result of the advancement of clinical research, appropriate for both the patient and his condition and the doctor and the existing clinical setting. However, finding this evidence for each clinical question is not an easy task to accomplish. It then requires new tools to properly integrate valid information and create a basis for making rational decisions. We study in detail what, where and how to find clinical practice guidelines and the importance of the National Guideline Clearinghouse access to such documents. The clinical practice guidelines are powerful allies for a more secure modern medicine.

Key words: medicine based on evidences, guides for the clinical practice.

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Una guía para la práctica clínica es un conjunto de lineamientos o recomendaciones desarrolladas de forma sistemática^apara ayudar a profesionales y pacientes en la toma de decisiones sobre los cuidados de salud más apropiados en circunstancias o escenarios clínicos específicos.^1-3

A diferencia de un protocolo^b, presenta una mayor flexibilidad, y sus recomendaciones más que normar el comportamiento ante determinada situación establecen lineamientos que facilitan la toma de decisiones en diversos escenarios clínicos. Ellas "aconsejan" cómo actuar ante circunstancias clínicas determinadas. No obstante, la decisión final dependerá siempre del médico, el paciente y las circunstancias específicas que rodean a cada situación.⁴

Las guías para la práctica clínica sintetizan la evidencia disponible, evaluada y clasificada según su fortaleza, sobre un tema específico o interrogante clínica hasta un momento particular. Las guías responden preguntas clínicas que, correctamente formuladas, se convierten en necesidades explícitas y demandas de información, y sirven de base para enunciar estrategias de búsqueda apropiadas. Al evaluar y clasificar las evidencias, y recomendar diferentes cursos para la acción, las guías muestran una red de alternativas para la toma de decisiones clínicas.

Una guía para la práctica clínica adecuadamente elaborada, puede sustituir la consulta de un sinnúmero de documentos, una tarea bien difícil, en especial para los médicos que se dedican a la asistencia médica, por las carencias metodológicas que presenta su preparación curricular y la presión que ejercen los cuidados de salud sobre ellos.

Estos elementos revisten especial importancia para los servicios bibliográficos que, como regla, suministran volúmenes de información que sus destinatarios son incapaces de gestionar. La capacidad de síntesis de la literatura disponible sobre un tema que presentan documentos como las revisiones sistemáticas y las guías para la práctica clínica es esencial para paliar los obstáculos que genera el crecimiento acelerado de la información científica en el área de la salud. Pero, también, pueden servir al proceso inverso, es decir, ofrecen al usuario la posibilidad de ampliar la información que reciben a partir del seguimiento de las fuentes consultadas para su realización. Ellas son, por tanto, útiles a profesionales de la salud como a especialistas en información.

Generalmente, las guías para la práctica clínica son desarrolladas por sociedades profesionales prominentes, organizaciones públicas o privadas, agencias de gobierno u otras instituciones de gran prestigio, aunque pueden ser elaboradas por autores individuales o colectivos pequeños.

Se requiere una guía para la práctica clínica cuando se trata de manejar un problema de salud frecuente y grave, con un elevado impacto humano y económico en la sociedad, un alto consumo de recursos y una gran variabilidad en su manejo como consecuencia de la diversidad de las evidencias existentes y la falta de integración de ésta en un cuerpo único y consistente del conocimiento.¹

La preparación de una guía transcurre en tres momentos fundamentales, a saber:^1,3

1. Identificación de las interrogantes clínicas, las decisiones u opciones principales y sus posibles consecuencias —beneficios, riesgos, costos u otras—, es decir, los probables desenlaces de cada una de ellas. Toda guía debe contener cuatro elementos esenciales:

• Problema o paciente (del que surge la pregunta).
• Intervención (la que deseamos analizar).
• Comparación (con otra intervención).
• Desenlaces (resultados clínicos esperados).

2. Integración de las evidencias válidas y relevantes, que necesitan clínicos y pacientes para tomar decisiones informadas en cada uno de los puntos de decisión.

En esta etapa, se identifica explícitamente, evalúa y expone en forma resumida y adecuada para quienes deben tomar las decisiones, la mejor evidencia disponible sobre la prevención, el diagnóstico, el pronóstico, el tratamiento, los daños, el costo-efectividad u otro cualquier aspecto de interés de la enfermedad o condición que se trata según circunstancias y condiciones clínicas de los pacientes y se precisan los puntos de decisión en los cuales las evidencias seleccionadas deben integrarse con la experiencia clínica individual en la decisión de un curso de acción. Las guías no establecen cuál decisión tomar, pero identifican un rango de decisiones potenciales y aportan la información, que, junto al juicio clínico individual y los valores y expectativas de sus pacientes, ayudarán al médico a tomar una decisión con respecto a la conducta a seguir en su atención.⁵

Las revisiones exhaustivas de la literatura y la práctica clínica revelan, con frecuencia, lagunas en la investigación y señalan el camino para la ejecución de nuevos estudios, necesarios para completar los escenarios de la realidad clínica. Este proceso es como armar un rompecabezas donde faltan piezas. Así, una revisión revela lo que existe, lo que falta, lo que sirve y lo que no. Ellas conforman un escalón importante para la consolidación del conocimiento, para la formulación de nuevas líneas de investigación.⁵ Cada curso señalado, cada alternativa, que presenta una guía para la práctica clínica, debe soportarse en un grupo de evidencias. Ellas deben aparecer en forma explícita, clasificadas según su fortaleza.

3. Presentación de la evidencia y de las recomendaciones en forma sencilla, concisa y accesible.

Los clínicos necesitan guías, simples, amistosas y para pacientes específicos. Las guías frecuentemente se acompañan de algoritmos que ilustran los puntos de decisión y las opciones fundamentales. Tanto el algoritmo como la propia guía para la práctica clínica pueden no considerar todas las variables relacionadas con los pacientes, como: el estado de la enfermedad, el establecimiento clínico o aspectos del seguro o la economía.⁵

A continuación, además de caracterizar las guías para la práctica clínica basadas en la opinión y el consenso de expertos y en evidencias, se mostrará dónde y cómo recuperar esta clase de documentos.

CLASIFICACIÓN DE LAS GUÍAS PARA LA PRÁCTICA CLÍNICA

Aunque existen criterios muy diversos para clasificar las guías y, según ellos, una amplia diversidad de clases, preferimos dividirlas según su base informativa en dos tipos: basada en la opinión de expertos y basada en evidencias de las investigaciones. Las primeras se sustentan en la opinión de los expertos en el tema tratado y, a menudo, se enfrentan a potenciales conflictos de intereses, la presencia de un único punto de vista y la falta de evidencias explícitas procedentes de la investigación biomédica, clínica o de salud.⁶ Estas, típicamente, no son el resultado de una búsqueda sistemática de la evidencia disponible, la evaluación de la calidad de los estudios individuales y carecen de un sistema explícito para clasificar la fortaleza de las recomendaciones. Es el método más común para el desarrollo de guías. Persons y Beck, afirman que las guías de consenso no son adecuadas, porque:⁷

• Se fundamentan en la opinión de los expertos y los expertos pueden estar equivocados.
• Enseñan a apoyarse en los expertos, no en hallazgos empíricos.
• No distinguen entre interrogantes clínicas para las cuales existen datos disponibles y aquellas para las que no existen.

Por su parte, una guía basada en la evidencia contiene un grupo de recomendaciones gradadas para la práctica clínica, resultantes de la búsqueda exhaustiva de la literatura y la evaluación de la calidad individual de los estudios (son precisamente los estudios los primeros en calificarse y clasificarse según su fortaleza). Las recomendaciones se gradan para reflejar la calidad de las evidencias que las soportan. La búsqueda, la evaluación crítica y los métodos de gradación se describen explícitamente y son reproducibles para autores con similares habilidades. Existen decenas de sistemas para calificar^c y clasificar la evidencia recolectada. Entre los más utilizados actualmente, se encuentran los propuestos por el Centro de Medicina Basada en Evidencias de Oxford y el GRADE Working Group (http://www.gradeworkinggroup.org), este último fundado en 2000, y que se denomina Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (conocido por sus siglas: GRADE).

La clasificación del Centro de Medicina Basada en Evidencias de Oxford es muy completa. Incluye diferentes clasificaciones para cada tipo de pregunta (terapéutica, diagnóstico, pronóstico, factores de riesgo y evaluación económica) y, en función de cada una de ellas, valora el diseño de los estudios de manera específica. Como contrapartida, tiene el inconveniente de que no considera otros aspectos, también importantes en relación con los estudios, además del diseño y la ejecución de los estudios.¹

GRADE, por su parte, evalúa la calidad de la evidencia sobre la base de cuatro criterios: diseño del estudio, calidad (de los métodos y la ejecución), consistencia (similitud del efecto estimado) y similitud (de los individuos estudiados, las intervenciones realizadas y las medidas utilizadas para medir los resultados).⁸ Su propuesta considera inicialmente como "… de calidad alta los ensayos clínicos aleatorizados, y como de calidad baja los informes de estudios observacionales. No obstante, en el caso de los ensayos clínicos aleatorizados existen aspectos que pueden disminuir la calidad, y en el caso de los estudios observacionales, se indican circunstancias que pueden aumentarla.

Por último, el Instituto de Medicina de Estados Unidos identifica con precisión los atributos que deben caracterizar las guías:¹

• Validez: que la guía se haya diseñado y realizado de modo que los resultados no presenten sesgos.
• Fiabilidad: que pueda interpretarse y utilizarse por distintos profesionales de la misma manera.
• Flexibilidad: que pueda acomodarse a las características individuales de los pacientes, las preferencias de clínicos y pacientes y a las circunstancias locales.
• Reproducibilidad: de modo que si un panel de expertos distinto utilizase la misma evidencia y el mismo método de elaboración, obtuviera una guía similar.
• Aplicabilidad clínica: que identifiquen perfectamente los pacientes y situaciones clínicas que admiten su uso en la práctica cotidiana.
• Claridad: que emplee un lenguaje claro, defina los términos de modo preciso y utilice una presentación lógica y fácil de seguir.
• Multidisciplinariedad: la guía debe desarrollarse por un equipo que incluya, tanto personal sanitario de las diversas especialidades en relación con el tema de la guía, como pacientes.

En resumen, la aparición de las guías para la práctica clínica supone un salto cualitativo en lo que se refiere a la producción de material científico sintetizado y evaluado críticamente. La guía ideal debería proporcionarnos una información fácil de localizar, adecuada al problema, válida, precisa, aplicable a pacientes determinados, fácil de comprender y accesible en el punto de atención al paciente. Por una parte, las guías constituyen un instrumento de enlace entre la investigación y la práctica clínica y, por otra, tratan de aproximar las recomendaciones a la realidad clínica.¹

RECURSOS PARA LA BÚSQUEDA DE GUÍAS PARA LA PRÁCTICA CLÍNICA

Existen cuatro tipos de recursos disponibles para buscar guías para la práctica clínica: organismos elaboradores; centros compiladores, de registro o almacenamiento; bases de datos genéricas y centros metodológicos.¹ A continuación, se mostrará una selección de cada uno de los tipos de recursos mencionados:

1. Organismos elaboradores.

Constituyen la mejor vía para obtener guías validadas y ahorrar los esfuerzos que implican su evaluación^d. Frecuentemente son elaboradas por organismos oficiales o asociaciones profesionales. Entre ellos pueden citarse:

- Agency for Health Research and Quality (AHRQ- www.ahrq.gov). Apoya el desarrollo de informes basados en evidencias por medio de sus centros para la práctica basada en evidencias y difunde sus guías por medio de la National Guideline Clearinghouse de los Estados Unidos. Gran parte de sus informes se compilan en Health Services/Technology Assessment Text (HSTAT- http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK16710/), una de las bases de datos de la Biblioteca Nacional de Medicina de los Estados Unidos, que reúne evidencias de alta calidad editadas por diferentes organizaciones norteamericanas.

- American College of Physicians (ACP- www.acponline.org/index.html). El Colegio Médico de los Estados Unidos, entre otras muchas tareas, se ocupa de elaborar guías en todas las especialidades clínicas, que se publican en Annals of Internal Medicine. Esta revista se encuentra disponible en forma libre para las instituciones de la salud de los países subdesarrollados mediante el proyecto Hinari.

- Center for Disease Control and Prevention (CDC- http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/guidelines.html). El Centro para la Prevención y el Control de las Enfermedades de los Estados Unidos es un centro líder en el estudio y la contención de las enfermedades transmisibles. Desarrolla guías relacionadas con la prevención de diversas infecciones.

- Institute for Clinical System Improvement (ICSI- www.icsi.org). Es un proyecto de colaboración de diferentes organizaciones dedicadas a los cuidados en salud en Estados Unidos. Es uno de los mayores productores de guías a escala mundial. Sus guías se caracterizan por disponer de una cuidadosa elaboración de los diagramas de flujo y de los algoritmos de decisiones clínicas que las acompañan.

Salvo en el caso de la AHRQ, las posibilidades para obtener información de manera gratuita y libre en la mayoría de estos sitios resultan muy limitadas, ya que requieren generalmente de una suscripción previa a sus productos.

2. Centros compiladores, de registro o almacenamiento.

Conocidos también como Clearinghouse, son los centros que se dedican al almacenamiento de referencias y resúmenes de guías para la práctica clínica. Ofrecen, siempre que esté disponible, acceso al texto completo de las guías compiladas. A diferencia de los centros elaboradores, en los centros compiladores puede recuperarse información de calidad muy diversa, y esto lleva automáticamente a la necesidad de un proceso de valoración crítica, que no debe confundirse con el de adaptación a las necesidades de una práctica específica. Algunos de ellos, sin embargo, poseen rigurosos mecanismos propios de evaluación. Entre los centros compiladores se destacan:

- National Guideline Clearinghouse (NGC, www.guidelines.gov). Es, actualmente, el mayor centro compilador de guías para la práctica clínica. Su cobertura es internacional, a diferencia de los centros compiladores canadiense y británico, que se limitan a sus territorios. Posee más de 2 800 resúmenes estructurados de guías para la práctica clínica basadas en evidencias con enlace al texto completo si este se encuentra disponible. Exige a los centros productores, entre otros aspectos, un compromiso de actualización para sus guías. Las guías también deben cumplir los criterios de inclusión establecidos por el sistema para su ingreso a la base de datos. Coloca enlaces al texto completo de las guías cuando estas se encuentran disponibles en Internet. Presenta, además, una cuidadosa selección de bibliografía comentada sobre metodología y experiencias prácticas en elaboración, evaluación, diseminación e implementación de esta clase de recomendaciones.

- Canadian Medical Association (http://mdm.ca/cpgsnew/cpgs/index.asp). INFOBASE recopila guías elaboradas en Canadá, que se examinan y valoran según AGREE (Appraisal of Guidelines Research and Evaluation), el instrumento más utilizado actualmente para evaluar la calidad de las guías. Fue el primer centro en facilitar acceso gratuito a las guías para la práctica clínica por medio de Internet. Actualmente, la mayoría de las guías y documentos relacionados incluidos en este centro se encuentran disponibles gratuitamente a texto completo y el resto dispone, al menos, de un resumen estructurado.

- E-guidelines (www.eguidelines.co.uk). Es la versión electrónica de Guidelines, donde se resumen guías dirigidas a la atención primaria y especializada. El acceso a los materiales incluidos en esta Web exige suscripción previa.

- Evidence-Based Medicine Guidelines (http://ebmg.wiley.com). Es una colección concisa y fácil de usar de guías para la atención primaria (incluye casi 1 000 guías que abarcan un amplio espectro de enfermedades). Los usuarios del dominio sld.cu pueden acceder al sitio por medio de Hinari.

- GuíaSalud (www.guiasalud.es). Es una iniciativa que pretende mejorar la calidad de la atención sanitaria en el total de las instituciones del sistema nacional de salud español a partir de la disposición al público de guías para la práctica clínica, elaboradas o adaptadas en España, en cualquiera de las lenguas oficiales del estado, y que cumplen con los criterios de inclusión definidos por el proyecto. La herramienta clave del proyecto GuíaSalud es el portal http://www.guiasalud.es, cuya presentación oficial se realizó en 2005. Accesible mediante registro. Esta condición puede cambiar.

- National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE - www.nice.org.uk). Es una organización independiente cuyo objetivo es promover la salud y prevenir la enfermedad. Abarca diversos aspectos de la salud pública, las tecnologías sanitarias y la práctica clínica. En algunos casos ofrece acceso al texto completo de las guías; en la mayoría solo a sus descripciones y, generalmente, información para contactar con sus creadores.

- National Library for Health Guidelines Finder (www.library.nhs.uk/guidelinesFinder). Se encuentra incluida en la Biblioteca Virtual del Servicio de Salud Británico y contiene más de 2 000 guías elaboradas en el Reino Unido. Sólo ocasionalmente ofrece acceso al texto completo de la guía

3. Bases de datos genéricas.

Teniendo en cuenta su calidad como base de datos, acceso gratuito e interfaz adecuada a la búsqueda de información médica, PubMed sigue siendo la base de datos más apropiada para la búsqueda de información bibliográfica en el sector de la salud.

- PubMed (http://preview.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed) es el recurso bibliográfico más utilizado en el área de la salud en Internet. Cubre los campos de la medicina, la enfermería, la estomatología, la veterinaria, la gestión de salud, las ciencias preclínicas y algunas áreas de las ciencias de la vida. Sus archivos contienen más de 20 millones de registros desde el año 1865 hasta la fecha y procesa casi 5 200 revistas de unos 80 países, seleccionadas mediante un riguroso proceso de evaluación. Contiene referencias en su colección de más de 140 000 revisiones sistemáticas^e (más de 6000 realizadas por los grupos de revisión de la Colaboración Cochrane); de unas 15 000 guías para la práctica clínica^f, más de 600 000 informes de ensayos clínicos y más de millón y medio de artículos de revisión (Valjavec-Gratian M. About PubMed Central. 24 de octubre de 2010. Comunicación vía correo)^g. Para hallar guías para la práctica clínica en PubMed basta con introducir los términos temáticos apropiados en la caja de búsqueda y seleccionar Practice guideline del menú Type of article de la opción Limits.

4. Centros metodológicos.

Son instituciones que se ocupan de desarrollar metodologías para elaborar, evaluar, adaptar o implementar guías para la práctica clínica:

- AGREE Research Trust. Desarrolló Appraisal of Guidelines Research and Evaluation (AGREE - http://www.agreetrust.org),⁸ un instrumento genérico que procura crear un marco de análisis para la calidad metodológica de las guías. En 2009 actualizó sus normas para la evaluación de las guías para la práctica clínica, AGREE II. Para usuarios registrados ofrece, My AGREE, una herramienta para la creación y la gestión de una colección personal de guías.

- GRADE Working Group. Es el autor de Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE - www.gradeworkinggroup.org).⁹ El GRADE Working Group tiene como objetivo construir y validar una clasificación que equilibre la sencillez con la necesidad de integrar todos los aspectos importantes a la hora de evaluar las evidencias y gradar las recomendaciones.

- Guidelines International Network (GIN - www.g-i-n.net). Es una red internacional que promueve el desarrollo de las guías y su aplicación en la práctica. Es uno de los portales con mayor cantidad de información sobre aspectos metodológicos y de la investigación en materia de guías.¹⁰

BUSCADORES

Es necesario tratar dos buscadores especializados en el hallazgo de evidencias médicas.

1. TripDatabase (www.tripdatabase.com): es un motor para la búsqueda clínica especializado en la localización de evidencias de alta calidad para la práctica clínica. Creado en 1997, el motor busca y recolecta materiales apropiados para responder interrogantes clínicas en una amplia variedad de sitios, bases de datos y revistas, reconocidas por su producción de información basada en evidencias^h, a partir del convencimiento de que la búsqueda por separado en diversos recursos de información consume un tiempo muy importante para cualquier profesional de la salud dedicado a la asistencia médica.¹¹

2. Excelencia Clínica (http://www.excelenciaclinica.net/): se desarrolló a partir del motor de búsqueda de TripDatabase, pero hoy es un producto independiente, respaldado por el Plan nacional de calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Política Social de España, a partir de un acuerdo con el Centro Cochrane Iberoamericano, ubicado en el Hospital de Sant Pau, de Barcelona. Facilita la búsqueda de evidencias en español. Este permite la búsqueda integrada en múltiples recursos simultáneamente: agencias iberoamericanas de evaluación de tecnologías sanitarias, base de datos Cochrane Plus, Web de la Espalda (revisiones sobre el dolor de espalda), GuíaSalud, Evidencias en Pediatría, Gestión Clínica y Sanitaria, MedlinePlus, entre otros muchos.

NATIONAL GUIDELINE CLEARINGHOUSE

¿Cómo buscar?

A diferencia de lo que sucede con las revisiones sistemáticas, que poseen una biblioteca emblemática: la Cochrane Library, las guías para la práctica clínica se encuentran dispersas entre múltiples sitios, a causa, sobre todo, de su mayor localidad. Por eso, tal vez sea más difícil recomendar un sitio para su búsqueda. Sin embargo, teniendo en cuenta su alcance, profesionalidad y posibilidades de acceso, optamos por realizar un breve ejercicio demostrativo de las facilidades que ofrece el sitio que consideramos el principal recurso para la búsqueda de guías para la práctica clínica en Internet en las condiciones de Cuba: el National Guideline Clearinghouse.

La interfaz del National Guideline Clearinghouse permite explorar los resúmenes de guías para la práctica clínica por temas (topics) u organizaciones (organizations). El acceso a estas alternativas se realiza desde la opción Find, dispuesta en la columna central de la página principal del sitio (fig. 1).

La interfaz de búsqueda avanzada del National Guideline Clearinghouse permite el uso de operadores boléanos (AND, OR y NOT); del truncado (*); de las comillas para la búsqueda de frases exactas, así como de los paréntesis para agrupar los términos de búsqueda.

NGC presenta también una amplia variedad de límites. Los límites son instrumentos muy útiles para aumentar la precisión de los resultados de la búsqueda que se realice al describir aspectos o características generales de las guías, que pueden ser de interés para los usuarios del sistema. Estos son:

• Enfermedad/condición (Disease/Condition). Permite delimitar la búsqueda a una enfermedad o condición clínica.
  
• Tratamiento/Intervención (Treatment/Intervention). Posibilita limitar la búsqueda a un tratamiento o intervención.

En ambos casos, el sistema verificará primero si los términos de búsqueda aparecen en las tablas estandarizadas del Unified Medical Language System (UMLS - http://www.nlm.nih.gov/research/umls/index.html) de la Biblioteca Nacional de Medicina de los Estados Unidos. En caso de coincidenciaⁱ, la búsqueda se realizará en los campos dedicados a disponer los términos autorizados por el lenguaje. Cuando se especifique en los límites, la búsqueda se realizará en Disease/condition y Treatment/Intervention. En caso negativo, se buscarán los términos en todo el texto del registro. Esta búsqueda comprende los equivalentes (sinónimos, siglas…) de cada término y sus variantes. La interfaz contiene, además, una amplia serie de límites como son:

• Edad de la población objetivo (Age of Target Population).
  
  
• Especialidad clínica (Clinical Specialty).
  
  
• Categoría de guía (Guideline Category - diagnóstico, tratamiento, valoración de riesgo…).
  
  
• Herramientas para su implementación (Implementation Tools - algoritmo clínico, guía abreviada…).
  
  
• Usuarios potenciales (Intended Users - dentistas, enfermeras, pacientes…).
  
  
• Método utilizado para analizar la evidencia (metanálisis, revisiones sistemáticas…).
  
  
• Tipo de cuidado según el Institute of Medicine (Institute of Medicine Care Need cuidados al final de la vida, viviendo con la enfermedad…).
  
  
• Dominio según el Institute of Medicine (Institute of Medicine Domain efectividad, seguridad…).
  
  
• Método utilizado para analizar la evidencia (Methods Used to Analyze the Evidence metanálisis de ensayos controlados aleatorios, metanálisis de datos de pacientes individuales…).
  
  
• Método empleado para evaluar la calidad y la fortaleza de la evidencia (Methods Used to Assess the Quality and Strength of the Evidence - consenso de expertos, ponderación según esquema de clasificación…).
  
  
• Método usado para formular las recomendaciones (Methods Used to Formulate the Recommendations - consenso de expertos, hoja de balance…).
  
  
• Solo incluir guías que poseen o incorporan (Only include guidelines that have/incorporate análisis formales de costos, un algoritmo clínico…).
  
  
• Enfoque de los resultados (seguridad, eficacia…).
  
  
• Organizaciones (Organizations). Se refiere a la organización que la generó.
  
  
• Tipo de organización (Organization Type institución académica, agencia del gobierno federal…).
  
  
• Año de publicación (Publication Year).
  
  
• Sexo de la población objetivo (Sex of Target Population).

Supongamos que deseamos conocer cuáles guías para la práctica clínica atesora el sistema sobre el tratamiento de la hipertensión en niños. Para esto disponemos del término child (2-12 años) en el límite Age of Target Population. Introducimos el término de búsqueda^jy el límite, y oprimimos el botón Show results (fig. 2). Inmediatamente, el sistema nos devuelve 24 referencias (fig. 3). Con solo dar un clic sobre el título de la guía de interés, podremos observar una síntesis de ella (fig. 4).

El sistema, además de ofrecernos una síntesis de las guías, permite comparar hasta 3 guías de una sola vez. Para esto basta con marcar las guías que nos resultan de interés y oprimir el botón Compare (fig. 5).

A continuación, el sistema nos presenta una página para confirmar nuestro deseo de realizar la comparación solicitada. Marcamos nuevamente las guías que deseamos comparar y oprimimos Compare y en breves instantes nos muestra sus resultados, una comparación que comprende similitudes y diferencias en relación con sus recomendaciones, la fortaleza de sus evidencias, los esquemas de clasificación de las evidencias para soportar las recomendaciones, entre otros aspectos (fig. 6).

También, en la columna izquierda de la página principal es posible emplear, entre otras facilidades, las siguientes opciones:

• Guidelines: como en Find, es posible acceder a la lista de guías para la práctica clínica por temas que atesora el sistema.
  
  
• Expert Commentaries: permite consultar las reflexiones, comentarios y criterios de los expertos sobre diversos aspectos relacionados con la elaboración, presentación y evaluación de las guías.
  
  
• Guideline Syntheses: reúne y relaciona en orden alfabético de título y comparaciones sistemáticas de guías dirigidas al tratamiento de un mismo tema, por ejemplo, Bronchiolitis, pediatric: Prevention, diagnosis, and treatment. Entre sus elementos clave comprende una presentación sobre los aspectos en los que existe acuerdo entre los diversos elaboradores, así como sus diferencias, las principales recomendaciones, la fuerza de sus evidencias, los esquemas de gradación (clasificación) de la fuerza de las evidencias para realizar las recomendaciones, las metodologías para elaborar las guías, así como los beneficios y daños de su implementación, entre otros particulares.
  
  
• Guideline Resources: facilita el acceso a otros recursos de información en el área de las guía para la práctica clínica.
  
  
• Annotated Bibliographies: permite explorar por aspectos (metodología, evaluación, implementación y estructura) y palabras clave una colección de unos 5 800 registros de materiales escritos sobre las guías para la práctica clínica.

El sistema, además, nos ofrece servicios de RSS y de alerta sobre nueva información por medio de correo electrónico. Estos servicios no están dirigidos al suministro de información en un perfil de interés, sino a la entrega de información de carácter general sobre el sitio y las guías.

CONSIDERACIONES FINALES

Las guías para la práctica clínica constituyen poderosos aliados para un ejercicio más seguro de la medicina moderna. En especial, aquellas que se basan en evidencias procedentes de la literatura científica, que contribuyen a cubrir la brecha existente los logros de las ciencias médicas descritos en miles de informes que, de otra manera, pudieran permanecer sin uso alguno para responder a las necesidades de salud de los pacientes, un hecho que se ha repetido constantemente en la historia de los cuidados de salud.

Son variados los sitios en los que pueden accederse, en particular, a través de las facilidades que ofrece el programa Hinari, de la Organización Mundial de la Salud y la Organización de las Naciones Unidas. Sin embargo, el uso de estos recursos en Cuba es pobre, sobre todo, por el desconocimiento de su importancia y la carencia del conocimiento y las habilidades necesarias para obtenerlos.

 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Gisbert JP, Alonso Coello P, Piqué JM. ¿Cómo localizar, elaborar, evaluar y utilizar guías de práctica clínica? Gastroenterología y Hepatología. 2008;31(4):239-57.

2. Institute of Medicine. Clinical practice guidelines: Directions for a new program. Washington, DC: National Academy Press, 1990.

3. Jackson R, Feder G. Guidelines for clinical guidelines. BMJ 1998;317:427-8.

4. Ríos Reyes A. Protocolos médicos [citado: 25 de octubre de 2010]. Disponible en: http://www.geocities.com/amirhali/fpclass/protocolos_medicos.htm

5. Cañedo Andalia R, Jorge Arencibia R, Perezleo Solórzano L, Araújo Ruiz JA. La Colaboración Cochrane en Cuba. Producción de guías para la práctica clínica: una visión desde la perspectiva de la base de datos Medline. Acimed 2004;12(4) [citado: 25 de octubre de 2010]. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1024-94352004000400003&lng=es&nrm=iso&tlng=es

6. Huayanay Falconi L. Guías para la práctica clínica [citado: 27 de octubre de 2010]. Disponible en: http://www.google.com.cu/url?sa=t&source=web&cd=2&ved=0CCIQFjAB&url=http%3A%2F%2Fwww.digemid.minsa.gob.pe%2Fdaum%2Furm%2Freuntecguiasurm%2FGu%25C3%25ADas%2520para%2520la%2520Pr%25C3%25A1ctica%2520Cl%25C3%25ADnica%2520(GPC).ppt&rct=j&q=%22guias%20para%20la%20practica%20clini ca%22%20consenso&ei=J4x3TrjMK_HE0AHcu929DQ&usg=AFQjCNG7DSs1wK9FX0djzsDG7cIx7vmjAQ&cad=rja

7. Persons JB, Beck AT. Should clinicians rely on expert opinion or empirical findings? Am J Man Care. 1998;4(7):1051-4.

8. AGREE Research Trust. Appraisal of Guidelines Research and Evaluation (AGREE II) [citado: 27 de octubre de 2010]. Disponible en: http://www.agreetrust.org

9. GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations. BMJ 2004;328:1490 doi: 10.1136/bmj.328.7454.1490 [citado: 25 de octubre de 2010]. Disponible en: http://www.bmj.com/content/328/7454/1490.full

10. Wikipedia. eMedicine [citado: 4 de diciembre de 2010]. Disponible en: http://es.wikipedia.org/wiki/EMedicine

11. Trip Database. About Trip [citado: 9 de noviembre de 2010]. Disponible en: http://www.tripdatabase.com/about

 

 

Recibido: 10 de junio de 2011.
Aprobado: 20 de diciembre de 2011.

 

 

Lic. Rubén Cañedo Andalia. Grupo de Alfabetización Informacional. Centro Provincial de Información de Ciencias Médicas. Universidad de Ciencias Médicas Holguín. Ave. V. I. Lenin No. 4 e/ Aguilera y Agramonte. CP. 80100. Holguín. Cuba. Correo electrónico: [e-mail]

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^a Es decir, es el producto de una investigación documental cuidadosamente planificada en todas sus etapas - localización, recopilación, evaluación, selección, síntesis, análisis, interpretación y exposición de la información. Por tanto es reproducible y su contenido no se circunscribe a la simple narración de lo hallado por un autor en la literatura disponible como ocurre con las revisiones tradicionales.

^b Los protocolos médicos son documentos que describen y norman la secuencia del proceso de atención del paciente con una enfermedad o condición determinada. Son el resultado de una validación técnica de dicho proceso de atención, que se realiza con frecuencia por consenso o juicio de expertos, y pretende elevar la efectividad del diagnóstico y el tratamiento de una condición particular del paciente. Forman parte de los manuales de procedimientos para el diagnóstico y el tratamiento de las instituciones que prestan servicios de salud. Se concentran fundamentalmente en indicaciones para el diagnóstico y el tratamiento de una enfermedad.⁴ A diferencia de estos, las guías para la práctica clínica realizan una serie de recomendaciones para la atención a los pacientes con cierta condición, basadas en la revisión sistemática de la evidencia disponible, procedentes de expertos y la literatura. Esas recomendaciones se realizan sobre la base de la evaluación explícita de dichas evidencias. No constituyen normativas sino que ayudan a la toma de decisiones sobre cuáles cursos de acción tomar según la enfermedad que padece el paciente, sus preferencias, condición clínica; el escenario y la pericia del personal médico. Las guías se concentran en la metodología seguida para su elaboración; las recomendaciones y su fortaleza; las evidencias que soportan las recomendaciones y su fuerza; los posibles beneficios y daños resultantes de su aplicación; y la estrategia para su implementación, entre otros aspectos.

^c La calidad de la evidencia depende en gran medida de la capacidad del estudio para demostrar que ellos están libres de sesgos (desviaciones) sistemáticos, no sistemáticos y errores de inferencia.

^d Cuando se habla de "evaluación" no se refiere a sus posibilidades de adaptación o aplicación sino a su calidad intrínseca, al cumplimiento de los estándares establecidos para su elaboración, de la que se ocupa el organismo elaborador. La adaptación es un proceso universal, que se realiza antes de su aplicación a los pacientes y que es imprescindible. En este sentido es útil recordar esta vieja enseñanza: no existen enfermedades sino enfermos.

^e Para recuperar sólo revisiones sistemáticas en PubMed, debe procederse a seleccionar en el límite Subsets, la opción Systematic Reviews.

^f Entre 1994 y 2003, se procesaron 6 350 guías para la práctica clínica en Medline. A simple vista puede observarse que en unos 6 años, el número de guías casi se ha triplicado en esta base de datos.⁵

^g El Doctor en Ciencias Valjavec-Gratian es uno de los funcionarios que radica en el centro de ayuda de PubMed.

^h Procesa materiales de sitios tan importantes como eMedicine, una formidable herramienta de referencia clínica para el consultorio médico, actualizada, explorable y arbitrada, que contiene unas 6 500 síntesis clínicas de enfermedades y otras condiciones, elaboradas por expertos y organizadas en unas 40 sub-especialidades médicas, que abarca casi todos los campos de la medicina clínica. Cada tema es escrito por un consejero certificado en el área correspondiente. Alrededor de 10 000 médicos de todo el mundo han ayudado a crear su contenido. Sus artículos se actualizan periódicamente a través de un sistema de publicación diseñado específicamente para el sitio eMedicine. Se estima que el sitio es accedido por médicos y estudiantes de medicina de aproximadamente 120 países.¹⁰

ⁱ La coincidencia se produce por la correspondencia exacta entre el término dispuesto en la caja de búsqueda con los términos autorizados por el UMLS o indirectamente, por el hallazgo del término autorizado a partir del uso de un término no autorizado, introducido por el usuario. Entre los términos no autorizados pueden encontrarse sinónimos del encabezamiento autorizado, siglas o ciertas variantes.

j Siempre que sea posible debe tomarse el término autorizado por el DeCS o el MeSH. De no ser posible se introducirán las palabras clave necesarias.