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Revista Archivo Médico de Camagüey

versión On-line ISSN 1025-0255

AMC v.14 n.4 Camagüey jul.-ago. 2010

 

ARTICULOS DE REVISIÓN

 

Artrofibrosis de la rodilla

 

Knee  arthrofibrosis

 

Dr. Alejandro Álvarez López I; Dra. Yenima García Lorenzo II; Dr. Antonio Puentes Álvarez III; Dra. Maruldis García Lorenzo IV

 

 

I Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología. Profesor Instructor. Hospital Provincial Universitario Manuel Ascunce Doménech. Camagüey, Cuba. yenima@finlay.cmw.sld.cu

II Especialista de I Grado en medicina General Integral. Profesor Instructor.

III Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología. Profesor Consultante.

IV Especialista de I Grado en Anestesiología y Reanimación. Profesor Instructor.


RESUMEN

Fundamento: la artrofibrosis de la Rodilla o pérdida del movimiento articular después de una traumatismo o intervención quirúrgica es una de las complicaciones de más difícil manejo en esta articulación. Desarrollo: se realizó una revisión bibliográfica sobre la artrofibrosis de la rodilla una de las complicaciones más devastadoras de esta articulación. Proponemos varias clasificaciones para enfocar y brindar pronóstico. Analizamos los factores de riesgo y como influyen en el desarrollo de esta enfermedad. En el diagnóstico resaltamos la importancia del diagnóstico precoz así como las causas de pérdida del movimiento articular en flexión y extensión. Con relación al tratamiento destacamos la importancia de la prevención de esta complicación mediante la rehabilitación inmediata y mostramos las variantes quirúrgicas más usadas en la actualidad para el tratamiento de esta enfermedad enfatizando en la cirugía mediante pequeñas incisiones.

 

DeCS: TRAUMATISMOS DE LA RODILLA; FACTORES DE RIESGO; ARTROSCOPIA, LITERATURA DE REVISIÓN COMO ASUNTO


ABSTRACT

Background: knee arthrofibrosis or loss of the articular movement after a traumatism or surgical intervention is one of the most difficult management complications in this articulation. Development: a bibliographical review on knee arthrofibrosis was performed, one of the most devastating complications in this articulation. We propose several classifications to focus and to offer prognosis. We analyze the risk factors and how they influence in the development of this disease. In the diagnosis we highlight the importance of the precocious diagnosis as well as the causes of loss of the articular movement in flexion and extension. With regard to the treatment we emphasize the importance of prevention of this complication by means of the immediate rehabilitation and we show the most used surgical variants currently for the treatment of this disease emphasizing in the surgery by means of small incisions.

 

DeCS: KNEE INJURIES; RISK FACTORS; ARTHROSCOPY; REVIEW LITERATURE AS TOPIC


 

INTRODUCCIÓN

La Artrofibrosis de la Rodilla (AFR) o pérdida del movimiento articular después de una traumatismo o intervención quirúrgica es una de las complicaciones de más difícil manejo en esta articulación. Debido al carácter incapacitante de esta complicación, en las últimas décadas se han realizado una gran cantidad de estudios con los objetivos primordiales de, primero evitarla en la medida de lo posible y luego manejarla de la forma más adecuada. 1, 2

Esta enfermedad puede presentarse de forma localizada o difusa en los compartimentos de la rodilla con participación intra, extra-articular o ambas. En su causa se involucran factores mecánicos y biológicos.3

Los factores que más contribuyen al desarrollo de esta enfermedad son: errores técnicos en la colocación de los injertos de ligamentos en las técnicas intra-articulares y otras técnicas extra-articulares, severidad del daño de los ligamentos, tiempo en que se realiza la cirugía, retardo en el proceso de rehabilitación e inmovilización, osificación heterotópica y presencia de distrofia simpático refleja.4-6

En el tratamiento de la Artrofibrosis se plantean una serie de métodos como: uso de ortesis estáticas y dinámicas, manipulación bajo anestesia, liberación artroscópica y/o abierta y en casos muy severos artrodesis y artroplastia. 7, 8

El objetivo de este trabajo es profundizar en los siguientes aspectos: clasificación, incidencia, factores de riesgo y métodos de tratamiento.

Debido a la importancia de este tema y sus consecuencias los autores se proponen la realización de este trabajo.

Existen varias clasificaciones para la Artrofibrosis entre ellas la propuesta por Sprage citada por Lavernia et al 9 la cual esta basada en la anatomía patológica de la lesión. (Tabla 1)

 

Tabla 1. Clasificación de Sprage

 

Grupo

Anatomía Patológica

1

Adhesión discreta de bandas atravesando la bursa suprarotuliana.

2

Obliteración completa de la bursa suprarotuliana y canales peripatelares.

3

Adhesión con múltiples bandas u obliteración completa de la bursa suprarotuliana con participación extracapsular y bandas de tejido desde la porción proximal de la rotula y la región anterior del fémur.

 

Sin embargo, desde nuestro punto de vista la clasificación más útil es aquella que esta basada en el grado de limitación del movimiento articular ya que ayuda a definir pronóstico, según plantea de Pizzo. 10 (Tabla 2)

Tabla 2 Clasificación de Pizzo

 

Grupo

Extensión

Flexión

Severidad

1

<5 °

>110°

Ligera

2

5- 10°

90- 110°

Moderada

3

>10°

<90°

Severa

Factores de riesgo

 

Los factores de riesgo tienen una traducción patológica común y se  pueden dividir en varios grupos entre los que se encuentran: propios del paciente, del tipo de trauma, quirúrgico y post-quirúrgico. 11-13(Tabla 3)

 

Tabla 3. Factores de riesgo

 

Factores

 

Del paciente

        Genéticos.

Propios del tipo del trauma.

Daño de múltiples ligamentos.

Luxaciones.

Infección.

Sinovitis.

Quirúrgicos

Tiempo en que se realiza la cirugía.

Movilidad pre-operatoria.

Posición inadecuada del injerto de ligamentos.

Tensión excesiva del injerto o implante.

Procederes extra-articulares.

Reparación de meniscos.

Post- quirúrgicos

Inmovilización prolongada.

Rehabilitación inadecuada.

Distrofia simpática refleja.

Infección y sinovitis.

El factor genético esta basado en que existen un grupo de pacientes en que el proceso de cicatrización es muy marcado lo cual se debe a su predisposición genética limitando de esta forma el movimiento articular. 14, 15

La magnitud del daño de las partes blandas y óseas específicamente el daño de ligamentos es directamente proporcional al grado de limitación articular. Generalmente, los pacientes que presentan daño de varios ligamentos también presentan otros factores de riesgo asociados como tiempo de espera prolongado para la cirugía, retardo en la cicatrización de las partes blandas, dificultades para el abordaje quirúrgico y tiempo de inmovilización prolongado. 16-18

El tiempo para realizar la cirugía juega un papel importante según Shelbourne 19 los pacientes que fueron operados en el período de una semana presentaron mejor resultado que aquellos que esperaron tres semanas. Aunque este aspecto es controversial para algunos autores, la mayoría esta de acuerdo que una demora quirúrgica mayor a tres semanas se acompaña de resultados menos favorables. 20-21

La colocación inadecuada del implante en caso de reconstrucción de los ligamentos cruzados, los procederes extra-articulares y las reparaciones meniscales son causa importantes de rigidez articular cuando no se realizan de forma correcta. 22

Un período de inmovilización prolongado por más de dos semanas, ocasiona daño del cartílago articular, la estructura ósea y los tejidos blandos, por lo que es de gran importancia el comienzo lo antes posible del proceso de rehabilitación. 20

La distrofia simpática refleja es muy frecuente en pacientes con Artrofibrosis, la presencia de esta enfermedad impide la rehabilitación adecuada del enfermo. Para el tratamiento de esta enfermedad se han reportado resultados muy favorables con el uso de bloqueos epidurales. 23-24

La infección de la articulación provoca aumento de la respuesta inflamatoria y la degeneración toxica de la superficie articular además de la formación de tejido fibrótico el cual es el responsable de la limitación del movimiento articular. 25, 26

 

Diagnóstico

 

Es de vital importancia en este aspecto conocer los antecedentes del paciente especialmente los relacionados con los factores de riesgo antes mencionados.3

En el cuadro clínico el elemento más importante es la pérdida del movimiento articular, generalmente acompañado de atrofia del cuadriceps, aumento de volumen y dolor. 3, 11

La medición del movimiento articular puede ser realizada a través de dos métodos. El primero, es colocar el goniómetro en la región lateral de la rodilla y tomando como puntos de referencia el trocánter mayor y el maleolo lateral. El segundo método consiste en colocar el paciente en decúbito prono y medimos la diferencia entre los dos talones, en el cual un centímetro es igual a un grado.6

Es importante la realización de radiografías simples y de Resonancia Magnética Nuclear en vistas a definir las causas de Artrofibrosis. 3

Consideramos importante conocer las causas de pérdida de movimiento en flexión y extensión para orientarnos en el diagnostico. 16 (Tabla 4)

Tabla 4. Causas de pérdida del movimiento en extensión y flexión

Pérdida del movimiento articular en extensión.

Pérdida del movimiento articular en flexión

Mala alineación del injerto.

Nódulo del ligamento cruzado anterior.

Síndrome de contractura infra-patelar.

Estrechamiento de la escotadura intercondilea.

Reparación meniscal.

Contractura de la cápsula posterior.

Contractura de los músculos gemelos.

Calcificación del ligamento colateral medial.

Post-infecciosas.

Distrofia simpático refleja.

Adherencias  supra-patelares.

Adherencias y fibrosis de los compartimentos mediales y laterales de la rodilla.

Mala posición del implante.

Síndrome de contractura infra-patelar.

Distrofia simpático refleja.

Calcificación de la cápsula y del ligamento colateral medial.

Post-infecciosas.

Contracturas o miositis del cuadriceps.

 

Tratamiento

La prevención es el primer pilar del tratamiento, posteriormente es de vital importancia identificar de manera precoz esta entidad para un tratamiento definitivo apropiado. 27, 28

En la prevención lo más importante es comenzar el proceso de rehabilitación lo antes posible mediante ejercicios activos y pasivos. Según Noyes 29 el 93% de sus pacientes tuvieron un rango de movimiento de 0° a 135° con el uso de la rehabilitación mediante movilización activa y pasiva después de una cirugía reconstructiva del ligamento cruzado anterior.

El tratamiento conservador es de utilidad en algunos pacientes con el uso de analgésicos, anti-inflamatorios, reposo y uso de compresas frías hasta aliviar el dolor y disminuir la inflamación de la articulación.2, 3

La manipulación bajo anestesia se recomienda actualmente entre las cuatro a 12 semanas cuando no se ha obtenido una flexión de la rodilla mayor a 90° después de la rehabilitación. Las complicaciones de una manipulación excesiva son: daño osteocondral, fracturas de fémur distal y la rotula, ruptura del tendón rotuliano, miositis osificante del cuadriceps y calcificación del ligamento colateral medial. 30-32

En pacientes con más de seis semanas de evolución la manipulación bajo anestesia tiene mejores resultados cuando se combina con la liberación mediante artroscopia, especialmente para evitar las complicaciones de la manipulación bajo anestesia anteriormente mencionadas.33-35

En pacientes que resulta difícil la colocación del artroscopio la rodilla debe ser insuflada para distender la capsula articular, rompiendo adherencias y de esta manera también impedimos la lesión osteocondral, posteriormente comenzamos por la liberación de la bursa supra-rotuliana y los canales mediales y laterales de la rodilla y luego a los demás compartimentos de la articulación.  Es muy importante conocer las causas de pérdida del movimiento tanto en flexión como en extensión planteadas anteriormente para ayudarnos a la exploración artroscópica. 32, 34

Las técnicas quirúrgicas abiertas están indicadas en aquellos pacientes en los que la respuesta  a la manipulación bajo anestesia y la artroscopia es muy limitada y en aquellos pacientes que presentan calcificaciones extensas de los tejidos extra-articulares. 3, 36

Las cuadriceplastias más usadas son las de Thompson y Judet o sus modificaciones, pero actualmente para evitar el riesgo de necrosis de la piel, dehiscencia y otras complicaciones se recomienda realizar este proceder a través de mini-incisiones. 2, 3

El abordaje quirúrgico utilizado para este proceder en ocasiones debe ser extenso, la mayoría de los autores utilizan la incisión para-rotuliana interna mediante  la cual se realiza la resección del tejido fibrótico, comprobamos la calidad y tensión del implante en caso de haber sido realizada la reconstrucción de los ligamentos cruzados. Posteriormente, se realiza la liberación sub-periostica de la cápsula posterior en el fémur y la tibia. Por otra parte, en caso en que el paciente presente calcificaciones, es necesario esperar de seis a 12 meses con el objetivo de permitir la total maduración de las mismas para su posterior extracción. 3

Entre los procederes de salvataje se encuentran el deslizamiento proximal de la tuberosidad tibial mediante osteotomía y finalmente el uso de la artrodesis. 3, 36

 

CONCLUSIONES

La AFR es una complicación que resulta de diferentes enfermedades que afectan la articulación de la rodilla. Sus síntomas fundamentales son el dolor y la limitación o pérdida del movimiento articular. La mejor forma de manejarla comienza desde su propia prevención aplicando la movilización precoz siempre y cuando sea factible. Una vez diagnosticada esta enfermedad se deben aplicar técnicas de carácter progresivo comenzando por las más sencillas y reservar la cirugía solo para aquellos enfermos con respuesta limitada a los métodos de tratamiento cerrados o semi-invasivos como la artroscopia.

 

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Recibido: 30 de noviembre de 2009

Aprobado: 9 de febrero de 2010

 

Dr. Alejandro Álvarez López. Email: yenima@finlay.cmw.sld.cu