ARTÍCULOS DE REVISIÓN

 

Fractura abierta de tibia: aspectos básicos

 

Open fracture of tibia: basic aspects

 

 

Dr. Alejandro Álvarez López ^I; Dra. Yenima García Lorenzo ^II; Dr. C. Mario Gutiérrez Blanco ^III; Dr. Antonio Puentes Álvarez^IV

 

I  Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología. Profesor Auxiliar. Hospital Universitario Manuel Ascunce Domenech. Camagüey, Cuba [e-mail]

II Especialista de I Grado en medicina General Integral. Profesor Instructor. Hospital Universitario Manuel Ascunce Domenech. Camagüey, Cuba

III Doctor en Ciencias. Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología. Profesor Auxiliar. Hospital Universitario Manuel Ascunce Domenech. Camagüey, Cuba

IV  Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología. Profesor Consultante. Hospital Universitario Manuel Ascunce Domenech. Camagüey, Cuba

 

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RESUMEN

Introducción: la fractura abierta de la tibia constituye un verdadero azote en la actualidad debido al incremento paulatino de la velocidad del transporte automotor y la práctica de deporte de alto riesgo. Desarrollo: se realizó una revisión bibliográfica sobre fractura abierta de tibia específicamente en su clasificación, antibioticoterapia temprana, manejo de la herida, cuando estabilizar y que método utilizar y por último qué decisión tomar de acuerdo a  la viabilidad de la extremidad. Conclusiones: el tratamiento ante un paciente con fractura abierta de la tibia debe ser agresivo mediante toilette y desbridamiento temprano, uso de antibióticos y fijación intramedular mediante clavos auto-bloqueantes en los grados uno y dos según la clasificación de Gustilo y Anderson, por otro lado generalmente la fracturas tipo tres son manejadas mediante fijación externa.

DeCS: FRACTURA DE LA TIBIA/terapia; AGENTES ANTIBACTERIANOS/uso terapéutico; FIJACIÓN DE FRACTURA; FIJACIÓN INTRAMEDURAL DE FRACTURAS; LITERATURA DE REVISIÓN COMO ASUNTO.

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ABSTRACT

Introduction: open fracture of tibia currently constitutes a true scourge due to the gradual increase of motor transportation speed and the practice of high risk sports. Development: a bibliographical review on open fracture of tibia was conducted, specifically in its classification, early antibiotic-therapy, injury management, when stabilizing, what method to use and finally what decision make according to viability of the extremity. Conclusions: The treatment, facing a patient with open fracture of tibia must be aggressive by means of toilette and early dèbridement, use of antibiotics and intramedullary fixation through auto-blocker pins in one and two grades according to Gustilo and Anderson classification; on the other hand, type three fractures generally are managed by external fixation.

DeCS: TIBIAL FRACTURES /therapy; ANTI-BACTERIAL AGENTS/ therapeutic use; FRACTURES FIXATION; FRACTURE FIXTATION, INTRAMEDULLARY; REVIEW LITERATURE AS TOPIC.

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INTRODUCCIÓN

La fractura abierta de la tibia (FAT) constituye una causa importante en la búsqueda de asistencia médica de urgencia. El cirujano ortopédico debe estar familiarizado en el manejo de esta enfermedad, debido a su alta incidencia y complicaciones potenciales que pudieran llegar hasta la amputación de la extremidad.^{1, 2}

Las fracturas de tibia son las más frecuentes de los huesos largos y de ellas más de un 24 % son abiertas, según Court Brown citado por Madadi, et al,³ más de un 60 % de las fracturas abiertas son tipo tres de la clasificación de Gustilo y Anderson.⁴ El incremento paulatino en la incidencia e intensidad de la FAT está dado por el desarrollo económico de cada país específicamente en el transporte automotor.⁵

Un elemento importante en el manejo de enfermos con FAT es el hecho que más de la mitad de los afectados presentan algún tipo de lesión asociada, es esta la razón por la que estos pacientes deben ser considerados dentro del grupo de poli-traumatizados y desde su inicio realizar una valoración integral del enfermo, empezando por los aspectos más vitales. ^6-8

Existen cuatro factores identificados por Nicoll, citados por Kadas, et al ⁹ que interfieren en el proceso de consolidación de las fracturas de tibia, estos factores son: desplazamiento, conminución, lesiones de partes blandas y la presencia de infección. ¹⁰

Los autores del trabajo se proponen brindar algunos conocimientos básicos y actuales en el manejo de pacientes que presentan FAT.

Una vez evaluado el enfermo por el grupo de trauma, el cirujano ortopédico debe definir la viabilidad de la extremidad desde el punto de vista vasculo-nervioso. ^{11, 12}

Los pacientes con extremidades no viables son valorados por el cirujano vascular donde se define la conducta a seguir. Por otro lado, las extremidades viables son del manejo propiamente dicho de la especialidad de ortopedia y otras. ¹³

Clasificación

Existen un grupo de clasificaciones para pacientes con FAT entre las que se encuentran la propuesta por la OTA (Orthopaedic Trauma Association), sin embargo a pesar de ser muy completa en su enfoque sobre el estado de las partes blandas es muy amplia, lo que dificulta su utilidad en la práctica. ^{14, 15}

La clasificación de Gustilo y Anderson es de gran ayuda en la práctica médica en pacientes con FAT, a pesar de que autores como Melvin, et al, ¹⁶ reportan un 40 % de error intra-observador. (Tabla 1)

Tabla 1. Clasificación de Gustilo y Anderson para las fracturas abiertas

Tipo	Herida	Nivel de contaminación	Lesión de partes blandas	Lesión ósea
I	Menor de 1cm	Limpio	Mínima	Simple, conminución mínima
II	Mayor de 1cm	Moderado	Moderada, cierto daño muscular	Conminución moderada
III A	Generalmente mayor a 10cm	Alto	Severa con aplastamiento	Habitualmente conminuta, es posible la cobertura con las partes blandas
B	Generalmente mayor a 10cm	Alto	Muy severa pérdida de cobertura, requiere de cirugía plástica reconstructiva	Precaria cobertura ósea, conminución de moderada a severa
C	Generalmente mayor a 10cm	Alto	Muy severa pérdida de cobertura, presencia de lesión vascular tributaria de reparación, cirugía plástica reconstructiva.	Precaria cobertura ósea, conminución de moderada a severa

Un elemento adicional en la importancia de la clasificación de Gustilo y Anderson es que brinda pronóstico especialmente en cuanto a infección de acuerdo al grado, por ejemplo: tipo uno del 0 al 2 %, tipo dos del 2 al 10% y tipo tres del 10 al 15 %. Es muy importante aclarar que la clasificación de Gustilo y Anderson es aplicada después de la primera toilette y debridamiento. Existen algunas situaciones que son consideradas grado tres, independientemente de otros factores como son las fracturas que ocurren en corrales de animales, fracturas segmentarias y heridas por arma de fuego. ^17-19

Antibioticoterapia temprana

El uso de antibióticos en pacientes con FAT debe ser tan temprano como sea posible ya que en varios estudios se ha demostrado una reducción en la incidencia de infección mediante su uso. ^{20, 21}

Generalmente las cefalosporinas de primera generación son de gran utilidad en los pacientes con fracturas tipo uno y dos, ya en los pacientes con tipo tres es recomendado el uso de penicilinas y aminoglucósidos de forma combinada. En caso de alergia a la Penicilina y Cefalosporinas se recomienda la administración de quinolonas. ^{20, 21}

Según datos estadísticos de aquellos enfermos que reciben antibióticos después de las tres horas del traumatismo tienen un 7,4 % de peligro de infección, por otro lado los pacientes que recibieron el antibiótico en menos de tres horas presentaron un 4,7 %. ^16-20

Aunque la mayoría de los autores tienen evidencias que los tratamientos cortos y largos no tienten diferencias en relación a la efectividad, aún no se ha demostrado el tiempo adecuado de duración. Se considera tratamiento corto de 24 a 72 horas después del trauma, aunque no existen evidencias que contraindique el uso después de este tiempo. ¹⁶

Conducta a seguir frente a la herida

En la actualidad algunos autores plantean realizar la toilette y desbridamiento de la herida en pacientes con FAT después de seis horas o al día siguiente, especialmente las fracturas tipo uno y dos. Lo cual difiere de nuestra investigación, ya que consideramos que la toilette y el desbridamiento deben ser realizados tan pronto como sea posible, de esta manera se eliminan todos los contaminantes de la herida y realizar el desbridamiento de todos los tejidos necróticos, estos procederes de ser necesarios deben ser realizados en las 24 o 72h siguientes. ^{23, 24}

La cantidad de sustancia a utilizar para el lavado de la herida según Anglen citado por Melvin, et al ¹⁶ es de tres litros de cloruro de sodio al 0,9 % para las fracturas tipo uno, de seis litros para el tipo dos y nueve litros para el tipo tres. El uso de sustancias antisépticas demuestra superioridad sobre el lavado pulsátil con cloruro de sodio al 0,9 %. Por otro lado, el uso de antibióticos locales no demuestran superioridad al lavado y su uso pudiera causar resistencia antibiótica, pequeño riesgo de anafilaxia y aumento del costo económico en el manejo del enfermo. ²⁵

El siguiente aspecto en el manejo de la herida en pacientes con FAT es la decisión de cerrar o no la herida. El cierre primario de la herida está indicado cuando existe suficiente tejido viable que permite el cierre sin tensión y sin contaminación. ²⁶

El cierre primario es posible debido a la introducción de los antibióticos de amplio espectro y a una técnica quirúrgica adecuada, mediante este proceder se evita la infección secundaria por gérmenes nosocomiales. Hohmann citado por Melvin, et al, ¹⁶ no encontró diferencia en relación a infección en pacientes con cierre primario o no en las fracturas tipo uno, dos y tres A de Gustilo y Anderson. Una vez que se decide el cierre primario la sutura propuesta por Donatti Allgowen es la indicada para disminuir la incidencia de compromiso vascular cutáneo. ²³

Posteriormente al tratamiento quirúrgico definitivo de la herida se utiliza la aspiración negativa, la cual trata de disminuir el índice de re-operación en más del 19 % de los enfermos y el por ciento de infección secundaria por gérmenes nosocomiales. ²³

Estabilización

La FAT puede ser estabilizada por métodos transitorios como la tracción esquelética y fijación externa, esta última pudiendo llegar a ser definitiva. Por otro lado, las estabilizaciones quirúrgicas definitivas más usadas son: placas y tornillos AO (Asociación de Osteosíntesis) fijación externa y fijación intramedular. ^{26, 27}

La utilización de la placa AO a lo largo de la historia ha presentado un alto índice de complicaciones como: infección y seudoartrosis debido al daño provocado sobre el periostio. Sin embargo, en la actualidad con la introducción de las placas subcutáneas esta modalidad de tratamiento está ganando popularidad, pero no existen resultados a largo plazo. ^28-30

La fijación externa en los pacientes con FAT tiene dos ventajas muy importantes sobre la fijación intramedular, primero es un proceder de rápida realización y segundo la ruptura del instrumental es rara y mínimo daño de las partes blandas. Para aumentar la rigidez de la fijación externa podemos realizar las siguientes variantes. Este método es muy útil en las fracturas tipo tres de Gustilo y Anderson. ^31-33 (Tabla 2)

Tabla 2. Variantes para aumentar la rigidez de la fijación externa

Aumentar el diámetro de los pines

Aumentar el número de pines por segmento óseo

Disminuir la distancia entre los pines

Incrementar la separación grupal de los pines

Agregar una segunda barra a los mismos pines

Disminuir la distancia de la barra al hueso

Aplicar pines en varios planos

Aplicar el marco en los planos de mayor tensión

La fijación intramedular con clavos auto-bloqueantes es en la actualidad el método de elección más efectivo y seguro en pacientes con fracturas de tibia especialmente las abiertas. Mediante esta técnica podemos corregir longitud, alineación y rotación. La mayor contradicción de este proceder radica en rimar o no rimar el canal medular, las ventajas del rimado antes de la colocación del clavo son: permitir la inserción de clavos de mayor diámetro evitando la ruptura del implante y deposita injerto óseo en el foco de fractura. Sin embargo, ambas modalidades excepto por el  diámetro de los clavos y su ruptura, presentan similar incidencia en complicaciones como: infección, retardo de la consolidación y seudoartrosis. ^34-36 La conversión de fijación externa a fijación intramedular debe ser lo antes posible preferiblemente antes de los diez días para evitar la infección en el trayecto de los pines y que trascienda al canal medular. ^37-39

¿Amputar o salvar la extremidad?

Este aspecto constituye un verdadero dilema en la actualidad donde no existe un consenso y representa un problema médico legal. Sin embargo la escala propuesta Johansen citada por Chung, et al ⁴⁰ es de gran ayuda para definir conducta a seguir. ^{41, 42}  (Tabla 3)

Componente	Puntos
Daño óseo y de partes blandas
Baja energía (fractura simple de baja velocidad).	1
Mediana energía (fractura abierta, afección múltiple).	2
Alta energía (alta velocidad, mecanismo de compresión, herida  por arma de fuego)	3
Muy alta energía (igual al grado anterior pero con un grado máximo de contaminación)	4
Isquemia. (se dobla la puntuación cada seis horas de evolución)
Disminución del pulso con perfusión normal.	1
Ausencia de pulso, parestesia y disminución del llene capilar.	2
Extremidad fría, paralizada y anestésica)	3
Shock
Hipotensión transitoria. (Sistólica menor de 90 mm de Hg).	1
Hipotensión persistente. (Sistólica menor de 90 mm de Hg).	2
Edad
30 a 50 años.	1
Más de 50 años.	2

Esquema 3. Escala de Johansen

 

CONCLUSIONES

Los pacientes con FAT constituyen una verdadera urgencia médica, donde para su manejo se necesita no solo de conocimientos básicos de la cinemática del trauma, sino además de experiencia y prontitud. La clasificación de la fractura es de vital importancia para definir pronóstico y conducta, el uso de antibióticos debe ser inmediato o lo antes posible ya que pasadas tres horas la incidencia de infección aumenta. El manejo de la herida depende del tipo de lesión especialmente grado de contaminación, pero siempre tratar de cubrir la mayor cantidad de hueso posible, la estabilización preferida es la intramedular por medio de clavos auto-bloqueados que brindan estabilidad, control rotacional, angular y permite mantener la longitud.  La decisión entre amputar o salvar la extremidad va a estar en dependencia de varios factores propuestos en una escala elaborada por Johansen.

 

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Recibido: 1 de octubre de 2010

Aprobado: 2 de diciembre de 2010

 

 

Dr. Alejandro Álvarez López.Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología. Profesor Auxiliar. Hospital Universitario Manuel Ascunce Domenech. Camagüey, Cuba. Email: [e-mail]