ARTÍCULOS DE REVISIÓN

 

Fracturas segmentarias de tibia

 

Segmental tibial fractures

 

 

Dr. C. Alejandro Álvarez López ^I; Dra. Yenima de la Caridad García Lorenzo ^II

I Hospital Universitario Manuel Ascunce Domenech. Camagüey, Cuba
II Policlínico Universitario Tula Aguilera. Camagüey, Cuba.

 

 

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RESUMEN

Fundamento: las fracturas segmentarias de la diáfisis tibial (FSDT) son afecciones causadas por trauma de alta energía y están por lo general, asociadas a otras lesiones de partes blandas y óseas, que empeoran su pronóstico y hacen más difícil el tratamiento.
Objetivo: profundizar en los elementos esenciales y características de pacientes que sufren de fracturas segmentarias de la diáfisis tibial.
Métodos: se realizó una revisión bibliográfica de un total de 400 artículos publicados en Pubmed, Hinari y Medline, mediante el localizador de información Endnote, de ellos se utilizaron 51 citas seleccionadas para realizar la revisión, 47 de ellas de los últimos cinco años, además se incluyeron cuatro libros.
Desarrollo: se describen los mecanismos de producción más frecuentes, así como las principales diferencias entre las fracturas segmentarias y no segmentarias. En relación a la clasificación, se describió la propuesta por el grupo de Asociación para la Osteosíntesis (AO) en especial la del tipo C y la aplicación de la clasificación de Winquist R y Hansen S. Se hace referencia a los traumas asociados y las complicaciones reportadas en la literatura. Los tipos de tratamientos son por lo general quirúrgicos y pueden ser mediante enclavijado intramedular, uso de fijadores externos y placas subcutáneas.
Conclusiones: las fracturas segmentarias de la diáfisis tibial son lesiones graves, que necesitan de acciones inmediatas, para prevenir o aminorar las complicaciones inmediatas y tardías características de esta lesión.

DeCS: FRACTURAS DE LA TIBIA/terapia; DIÁFISIS/lesiones; PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS OPERATIVOS; CLAVOS ORTOPÉDICOS; LITERATURA DE REVISIÓN COMO ASUNTO.

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ABSTRACT

Background: segmental tibial shaft fractures are affections caused by high energy traumatisms and are generally associated to other lesions of soft and osseous parts that make worse the prognosis and more difficult the treatment.
Objective: to deepen in the essential elements and characteristics of patients who suffer from segmental tibial shaft fractures.
Methods: a bibliographic review of 400 articles published in Pubmed, Hinari and Medline was made by means of the reference management software Endnote. Fifty-one references were selected for making the review, 47 of them were from the last five years and four books were included.
Development: the most frequent mechanisms of production are described, as well as the main differences between segmental and non-segmental fractures. Regarding the classification, the proposal described by the Osteosynthesis Association, especially type C was described, as well as the application of the classification by Winquist R and Hansen S. The traumas associated and the complications reported in the literature are mentioned. The types of treatment are generally surgical and can be conducted by means of intramedullar nailing, external fixators and subcutaneous plates.
Conclusions: segmental tibial shaft fractures are serious lesions that need to be treated immediately to prevent or reduce the instant complications and the belated characteristics of this lesion.

DeCS: TIBIAL FRACTURES/therapy; DIAPHYSES/injuries; SURGICAL PROCEDURES, OPERATIVE; BONE NAILS; REVIEW LITERATURE AS TOPIC.

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INTRODUCCIÓN

Las fracturas de la diáfisis tibial son las más frecuentes de los huesos largos del cuerpo humano. ^{1, 2} Las fracturas segmentarias de la diáfisis tibial (FSDT) o con doble foco son entidades traumáticas que, según Teraa M, et al, ³ presentan una incidencia que varía de un 3 % a un 12 % de las fracturas que afectan la diáfisis de la tibia.

Las FSDT tienen las siguientes características: son causadas por trauma de alta energía, necesitan de mayor tiempo de consolidación, se asocian a un mayor número de complicaciones inmediatas y tardías, presentan afección extensa de partes blandas, se asocian a otras lesiones traumáticas, una gran cantidad de casos son abiertas y el foco proximal por lo general consolida más rápido que el distal. ^4-6

En la evaluación clínica de estos enfermos, es importante el examen local donde se detecta deformidad, heridas que comunican con uno o los dos focos de fractura y afección marcada del manto cutáneo. Es imprescindible, además, el examen neurovascular, con vistas a identificar estas lesiones de forma temprana y actuar para evitar complicaciones que justifiquen la amputación de la extremidad o la muerte del enfermos. ^7-9

El tratamiento de los pacientes que presentan FSDT no es simple, ya que se conjugan una serie de factores que no solo dependen de la fractura en sí, sino disponibilidad de medios de fijación y entrenamiento del cirujano. Los métodos de tratamiento pueden ser de los conservadores a los quirúrgicos, estos últimos son los preferidos para realizar el control de daños de estos enfermos. ^10-12

Debido a la importancia del tema, los autores del presente trabajo se proponen profundizar en el tema, con vistas a que sirva de ayuda a los profesionales involucrados en el tratamiento de esta lesión traumática.

 

MÉTODOS

Se realizó una revisión bibliográfica de un total de 400 artículos publicados en Pubmed, Hinari y Medline mediante el localizador de información Endnote, de ellos se utilizaron 51 citas seleccionadas para realizar la revisión, 47 de ellas de los últimos cinco años donde se incluyeron cuatro libros.

 

DESARROLLO

Según Court-Brown CM et al, ¹³ los mecanismos de producción más frecuente en pacientes con FSDT son los accidentes automovilísticos y las caídas con un 35 % y 10,9 % respectivamente. En un estudio comparativo entre fractura no segmentaria y segmentaria de la diáfisis tibial realizado por Terra M et al, ³ se evidencias las características de las FSDT en relación a retardo en la consolidación ósea, donde 21 de 29 enfermos presentaron esta complicación. Con relación a la seudoartrosis está se detectó en cuatro pacientes de 29. El tiempo de consolidación fue mayor en los pacientes con FSDT y el foco distal necesitó de un mayor tiempo, que promedió las 32 semanas. La re-operación no planificada fue mayor en el grupo de pacientes con FSDT (tabla 1).

Hasta la actualidad no existe una clasificación en específico para las FSDT, sin embargo el grupo AO (Association for Osteosynthesis), ^14-16 propone una división en grupos, dentro de ellos, las del grupo C que abarcan de forma muy precisa este tipo de fractura, las que se presentan según Court-Brown CM, et al, ¹³ con mayor incidencia en el tercio proximal de la diáfisis tibial en un 16,6 %.

La aplicación de esta clasificación, no solo permite catalogar el tipo de fractura, sino que además sirve de pronóstico de la lesión, al avanzar en su puntuación. ^17-19 Por otra parte, existe una clasificación que puede ser empleada en este tipo de lesiones traumáticas, que es la propuesta por Winquist R y Hansen S, ²⁰ en específico los tipos tres y cuatro. Aunque esta fue descrita para fracturas de la diáfisis femoral, puede ser empleada en caso de FSDT.

Dentro de las lesiones asociadas, las más frecuentes son: traumas músculo-esqueléticos en un 50 %, trauma de tórax 30 %, trauma abdominal y cráneo-facial 20 %. ^21-23 En relación a los traumas músculo-esqueléticos, estos pueden ocurrir en la misma tibia afectada, ya que el paciente puede presentar una fractura segmentaria de la tibia y presentar una fractura del tobillo, además de poder presentar fractura de la diáfisis femoral del mismo lado, conocido en la literatura como rodilla flotante. ^24-26

Según Teraa M, et al, ³ los riesgos relativos de los pacientes con FSDT son varios y dentro de ellos los que mostraron significación estadísticas se encontraron: problemas óseos (RR 2,4/ p=0,003), retardo de la consolidación (RR 2/ p=0,036), infección profunda (RR 22/ p=0,031), re-operación (RR 2/ p=0,036) y retardos en la cicatrización (RR 1,7/ p=0,015). Las estadísticas de este autor confirman que los pacientes con FSDT presentan complicaciones graves, que interfieren en el pronóstico (tabla 2).

En caso que se presente seudoartrosis, debe ser tratada de forma convencional como en las fracturas de tibia no segmentarias, en ocasiones cuando existe rigidez del tobillo se puede realizar una artrodesis de esta articulación para mejorar la irrigación sanguínea del segmento más distal de la tibia y de esta manera ayudar a la consolidación ósea. ^27-29

El tratamiento de pacientes con FSDT puede ser desde el conservador al quirúrgico. El tratamiento conservador se asocia a muy malos resultados por la naturaleza de la lesión, de allí que las modalidades quirúrgicas son las más indicadas en estos enfermos. ^30-32

El tratamiento quirúrgico puede ser mediante el uso de fijación externa, de forma transitoria o definitiva, placas subcutáneas y la fijación intramedular. ^33-35

La fijación intramedular mediante clavos autocerrojados es el tratamiento quirúrgico de elección por la mayoría de los autores consultados para la realización de este trabajo, las ventajas de este método radican en la mayor conservación posible de las partes blandas adosadas en el fragmento intermedio de la fractura, pero mediante esta modalidad se pueden detectar rotaciones y angulaciones del fragmento intermedio, que dificultan la consolidación ósea. Para la correcta colocación del clavo intramedular, en ocasiones es necesaria la aplicación de un distractor. ^36-38

La fijación con placas subcutáneas es un método muy útil, sin embargo no existen hasta la actualidad estudios a largo plazo, que justifiquen esta variante de tratamiento. ^39-41

La fijación externa es usada tanto de forma temporal como definitiva. ^42-44 Cuando se emplea la fijación externa de forma transitoria, es necesario tener en cuenta las siguiente precauciones: mantener los pines lo más alejados posible de los focos de fracturas, pues esto provoca pérdida de la estabilidad y se deben aplicar dobles barras y usar fijadores de varios planos, segundo: emplear barras radiolúcidas con vistas a observar la alineación del foco de fractura, y tercero: colocar al menos de dos a tres pines proximales y distales a los focos de fractura, para colocar lo antes posible las barras en los pacientes politraumatizados. ^{45, 46}

La conversión de la fijación externa a la intramedular debe ser antes de los 28 días, ⁴⁷ ya que la posibilidad de infección en el trayecto de los pines se incrementa en un 83 % pasado este tiempo, pero el tiempo ideal es de siete a diez días. ^48-50

Giotakis N, et al, ⁵¹ aboga por el tratamiento quirúrgico mediante la aplicación de fijación externa circular, ya que permite el cuidado de las heridas y la corrección de las deformidades, así como de la consolidación ósea.

 

CONCLUSIONES

La FSDT es una entidad grave provocada por traumas de gran energía, de allí que se asocia a gran cantidad de complicaciones locales, generales, inmediatas y tardías. La consolidación del foco distal es más demorada que la del proximal. El tratamiento no es simple y por lo general es de tipo quirúrgico mediante fijación externa e intramedular.

 

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Recibido: 23 de marzo de 2015

Aprobado: 20 de mayo de 2015

 

 

Dr. C. Alejandro Álvarez López Especialista de segundo grado en Ortopedia y Traumatología. Profesor titular. Hospital Universitario Manuel Ascunce Domenech. Investigador agregado del CITMA. Máster en Urgencias Médicas. Doctor en Ciencias Médicas. Camagüey, Cuba. E-mail:
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