ARTÍCULOS DE REVISIÓN

 

Lesiones del ligamento cruzado posterior

 

Posterior cruciate ligament injuries

 

 

Dr. C. Alejandro Álvarez López; ^I Dra. Yenima de la Caridad García Lorenzo. ^II

I. Hospital Universitario ¨Manuel Ascunce Domenech¨. Universidad de Ciencias Médicas de Camagüey. Camagüey, Cuba.
II. Policlínico Universitario ¨Tula Aguilera¨. Universidad de Ciencias Médicas de Camagüey. Camagüey, Cuba.

 

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RESUMEN

Fundamento: la lesión del ligamento cruzado posterior es infrecuente, lo provocan los traumas de alta energía y se acompaña de lesiones asociadas de partes blandas y óseas.
Objetivo: profundizar los conocimientos en relación a las lesiones del ligamento cruzado posterior de la rodilla.
Métodos: se realizó la búsqueda de la información desde el primero de diciembre de 2016 hasta el 31 de enero de 2017 y se emplearon las siguientes palabras: posterior cruciate ligament injuries y posterior cruciate ligament reconstruction, a partir de la información obtenida se realizó una revisión bibliográfica de un total de 254 artículos publicados en las bases de datos PubMed, Hinari, SciELO y Medline mediante el gestor de búsqueda y administrador de referencias EndNote, de ellos se utilizaron 51 citas seleccionadas para realizar la revisión, todas ellas de los últimos tres años, donde se incluyeron tres libros.
Desarrollo: se abordan los factores relacionados con la biomecánica y anatomía del ligamento cruzado posterior. Se hace referencia al mecanismo de producción, diagnóstico basado en elementos clínicos e imaginológicos. La indicación quirúrgica es abordada de manera precisa, así como las diferentes técnicas. En relación al tratamiento quirúrgico de las lesiones combinadas se describe el tiempo de realización. Para culminar se hace referencia a las complicaciones divididas en preoperatoria, transoperatoria y posoperatorias.
Conclusiones: las lesiones del ligamento cruzado posterior son tratadas de forma quirúrgica rara vez en caso de ser aisladas, no así en lesiones combinadas donde se requiere de reparación.

DeCS: LESIONES DEL LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR; RODILLA; IMAGEN POR RESONANCIA MAGNÉTICA; PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS OPERATIVOS; LITERATURA DE REVISIÓN COMO ASUNTO.

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ABSTRACT

Background: posterior cruciate ligament lesions are uncommon and are generally caused by high energy trauma, usually associated to soft tissue and bone lesions.
Objective: to deepen into knowledge about lesions of the posterior cruciate ligament.
Methods: a search in the databases PubMed, Hinari, SciELO and Medline was done through the information locator EndNote by using the following words: posterior cruciate ligament injuries and posterior cruciate ligament reconstruction, resulting in a total of 254 articles which 51 of them selected for review, all of them in the last three years, including three books.
Development: important aspects related to the anatomy of the posterior cruciate ligament and biomechanics are pointed out. Mechanism of injury and diagnosis based on clinical and imaging were described. Surgical indications were stated as well as operative techniques. In regards to combined lesions surgical time was pointed out to perform it. Surgical complications were divided by preoperative, transoperative and postoperative ones.
Conclusions: isolated lesions of the posterior cruciate ligament are seldom treated surgically, but combined lesions do, because reconstructive procedures are needed.

DeCS: ANTERIOR CRUCIATE LIGAMENT INJURIES; KNEE; MAGNETIC RESONANCE IMAGING; SURGICAL PROCEDURES, OPERATIVE; REVIEW LITERATURE AS TOPIC.

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INTRODUCCIÓN

El ligamento cruzado posterior (LCP) es el más fuerte de la articulación de la rodilla y su lesión se puede observar de un 38 % a un 44 % de los traumas de la articulación. Las lesiones aisladas del LCP son infrecuentes y representan el 3,5 %, sin embargo las lesiones combinadas son las más reportadas hasta en un 56 % de los casos. La combinación de lesión de LCP y ligamento cruzado anterior (LCA) es del 45,9 %, la inestabilidad postero-lateral se asocia en el 41,2 %. ^1-3

Las lesiones del LCP son provocadas por trauma de gran energía, de allí que por lo general se asocia a un gran número de lesiones y de mayor complejidad. El diagnóstico clínico es muy importante, basado en la cinemática del traumatismo, inspección, palpación, maniobras específicas y evaluación del estado vasculo-nervioso de la extremidad afectada. ^4-6 Los exámenes imaginológicos son de gran ayuda para el diagnóstico y entre ellos está: la radiografía simple, la de estrés, la imagen de resonancia magnética, que es el estándar de oro y la tomografía axial computarizada. ^7-9

El tratamiento de las lesiones del LCP depende si existen o no lesiones asociadas, ya que en las aisladas solo el 3 % de los enfermos necesita de tratamiento quirúrgico, debido a que la mayoría responde de manera adecuada al tratamiento conservador, incluso en atletas. Por otra parte, en caso de lesiones asociadas, la conducta por lo general es quirúrgica en todos los casos, con excepción de los no aptos para esta modalidad de tratamiento. Las variantes de tratamiento son múltiples y pueden ser por vía artroscópica, abiertas o combinadas, para la reconstrucción se emplean diferentes tipos de injertos. ^10-12

Debido a la importancia de este tema en los traumas de la articulación de la rodilla y la ausencia de publicaciones provinciales y nacionales, propuso realizar la revisión, basada en los aspectos más esenciales de las lesiones del LCP.

 

MÉTODOS

La búsqueda de la información se realizó en un periodo desde el primero de diciembre de 2016 hasta el 31 de enero de 2017 y se emplearon las siguientes palabras: posterior cruciate ligament injuries y posterior cruciate ligament reconstruction, a partir de la información obtenida se realizó una revisión bibliográfica de un total de 254 artículos publicados en las bases de datos PubMed, Hinari, SciELO y Medline mediante el gestor de búsqueda y administrador de referencias EndNote, de ellos se utilizaron 51 citas seleccionadas para realizar la revisión, todas ellas de los últimos tres años, donde se incluyeron tres libros.

Se consideraron estudios de pacientes con lesión del LCP y otras lesiones asociadas de la rodilla. Se excluyeron las investigaciones de pacientes que abordaban el tratamiento del LCP mediante osteotomías y artroplastias.

 

DESARROLLO

El LCP desempeña un papel muy importante en la estabilidad de la articulación de la rodilla, este ligamento lleva su nombre a su lugar de inserción en la región posterior de la tibia proximal. El sitio de origen es en la parte interna del cóndilo medial del fémur en un área semicircular y cóncava cercana a la escotadura intercondílea. La inserción en la tibia ocurre detrás de la espina tibial y por debajo de la línea articular. ^13-15

La longitud promedio del LCP es de 38 milímetros y de ancho 11 milímetros. La sustancia del ligamento está conformada por dos fascículos el antero-lateral y el postero-medial, el nombre de los fascículos es dado por la posición en la huella del fémur. La huella femoral está ocupada en un 55 % por el fascículo antero-lateral y el restante 45 % por el fascículo postero-medial. El fascículo antero-lateral es el que aporta mayor fortaleza al LCP. La inserción de los dos fascículos ocurre en la fosa del LCP en la tibia proximal. ^16-18

El mecanismo de producción de las lesiones del LCP varía desde la lesión aislada o combinada. El mecanismo clásico consiste en un trauma directo sobre la tibia proximal con la rodilla en flexión, lo que puede ser observado en accidentes automovilísticos al chocar la pierna con la pizarra del auto o en los deportes de contacto. Por otra parte, otro mecanismo consiste en la hiper-flexión de la rodilla donde ocurre la lesión en la inserción tibial o a través de su sustancia, por lo general en esta modalidad el fascículo antero-lateral esta dañado, no así el postero-medial que se mantiene intacto. Por último, la lesión del LCP también puede ser provocada por un mecanismo de rotación externa con la rodilla casi en extensión y sin apoyo del peso corporal por la extremidad. Debido a que ocurren por lo general otras lesiones se pueden combinar otros mecanismos en varo y valgo. ^19-21

El diagnóstico de las lesiones del LCP está basado en los antecedentes del mecanismo de producción descritos con anterioridad, el cuadro clínico y los exámenes complementarios en especial los de tipo imaginológicos. ^22-24 Debido a que en su mayoría son lesiones provocadas por trauma de alta energía, se debe buscar a la inspección elementos que traduzcan algún daño vascular, entre los que se encuentran signos de hemorragia activa, isquemia distal de la extremidad, hematoma con rápida expansión, color y llene capilar. Se deben detectar estigmas de traumas directos como contusiones, heridas, alineación de la extremidad, así como aumento de volumen. ^25-27

La palpación debe estar enfocada a corroborar el estado vascular y neurológico de la extremidad, y detectar alguna lesión de las estructuras capsulares, ligamentosas y óseas que presentan dolor e inflamación. La movilidad articular debe ser explorada, ya que la limitación a la extensión significa posible lesión de meniscos, de los músculos de la corva y del mecanismo extensor, mientras que el dolor en la interlínea articular en flexión de más de 90 grados sugiere una afección de menisco como lesión asociada. ^28-30

Las maniobras más empleadas para corroborar el diagnóstico de lesión del LCP y otras lesiones asociadas son: las pruebas de cajón posterior, estrés en valgo, varo, prueba de Lachman y pruebas de cajón rotatoria, así como la prueba de recurvatum. ^31-32 Se tuvo en cuenta todos los elementos anteriores, las inestabilidades de la rodilla relacionadas con la lesión del LCP pueden ser clasificadas en tres tipos, tipo A: inestabilidad rotatoria axial aislada, tipo B: inestabilidad rotatoria asociada a laxitud en varo o valgo hasta un punto determinado, tipo C: inestabilidad rotatoria asociada a laxitud en varo o valgo sin límite o sin punto determinado. ^33,34 Según Fanelli GC ³⁵ la tipo A es la más observada.

Dentro de los estudios imaginológicos la imagen de resonancia magnética es el más empleado ante este tipo de lesiones, ya que permite su identificación en los procesos agudos, así como la de lesiones asociadas de cartílagos, meniscos y otras estructuras ligamentosas. Sin embrago, este examen no es muy útil en lesiones crónicas debido a la posible cicatrización de la lesión y en este caso hay que apoyarse en el método clínico. Por otra parte, el ultrasonido dinámico ha demostrado ser efectivo para confirmar el diagnóstico de lesión del LCP. ^36-38

La indicación quirúrgica en las lesiones aisladas el LCP es limitada y considerada como controversial, de allí que las más justificadas son: lesión del LCP asociada a otras lesiones ligamentosas, lesión del LCP con afección de cartílagos y meniscos, fracturas avulsivas en la inserción del ligamento y la lesión asilada del LCP con inestabilidad funcional. ^39-41

En relación a las técnicas quirúrgicas de reconstrucción del LCP las más empleadas en la actualidad son: la incrustación tibial abierta, la artroscópica y la artroscópica trans-tibial, ²⁰ cada una con elementos a favor y otros en contra (tabla 1). ^42-44

La técnica trans-tibial por vía artroscópica está indicada en pacientes con daño de múltiples ligamentos, fracturas avulsivas, inestabilidad funcional crónica y fallo del tratamiento conservador. ^45-47

La selección de la técnica quirúrgica depende de la preferencia del cirujano, las características de cada paciente y las condiciones materiales. Los mejores resultados de la cirugía reconstructiva son obtenidos entre la segunda y tercera semana de la lesión. ^48,49

Con respecto al tipo de injerto a utilizar, existe controversia y la selección del injerto para la reconstrucción del ligamento cruzado anterior (LCA) difiere del LCP ya que son estructuras biomecánicas diferentes. Sin embargo, está justificado el uso de auto-injertos como el tendón rotuliano, semitendinoso y semimembranoso y el tendón del cuádriceps. Por otra parte, el uso de alo-injerto en especial el de tendón Aquileano es el más empleado para la reconstrucción del LCP en un 43 % en las lesiones agudas y en un 50 % en las crónicas, y es el preferido por su longitud. Además del tendón de Achiles, otros alo-injertos pueden ser empleados como el tendón rotuliano, los tendones semitendinoso y semimembranoso, y tendón del cuádriceps. ^22,25,30

La reconstrucción puede ser realizada a simple o doble fascículo, según la necesidad del enfermo y adiestramiento del equipo médico. ^41,50
Los procedimientos reconstructivos son realizados sobre el LCP, el LCA y las esquinas postero-mediales y postero-laterales, para las cuales existen técnicas específicas. El tiempo de reparación de la afección combinada de LCP, LCA y lado medial está en dependencia de la clasificación de las lesiones del lado medial. La gran mayoría de las lesiones mediales cicatrizan en un periodo de cuatro a seis semanas y pueden ser tratadas con ortesis. Las lesiones tipo A y B son tratadas de forma simultánea en un solo tiempo quirúrgico, no así las tipo C en las que la reparación medial o postero-medial es realizada en las primeras dos semanas y luego en otro tiempo quirúrgico de tres a seis semanas se reparan los LCP y LCA. ^11,16,20

Las lesiones combinadas del LCP, LCA y esquina postero-lateral también son tratadas según la clasificación de las lesiones laterales, en las lesiones tipo A y B son tratadas en un solo tiempo quirúrgico, sin embargo en caso de lesiones tipo C, la reconstrucción lateral o postero-lateral se realiza en la primera semana y las del LCP y LCA entre tres y seis semanas. ^12,16,24

Existen un grupo de complicaciones relacionas con el trauma en sí y otras relacionadas con el tratamiento empleado, en especial el quirúrgico, la incidencia de complicaciones en pacientes con lesión del LCP es reportada hasta en un 44 % en los traumas agudos de la rodilla. ^27,28 En el trauma inicial la mayor incidencia de complicaciones se reportan en la afección neuro-vascular, ya que el daño arterial por desgarro de la capa intima arterial y sección completa que requiere de cirugía vascular es del 32 % como promedio con un rango del 16 % al 64 %, según plantea Marcus MS, et al. ⁵¹ Por otra parte, la lesión nerviosa más encontrada es la del nervio peroneo común entre un 10 % y 40 %. ^50,51

Las complicaciones trans-operatorias reportadas con más frecuencia son: el daño neuro-vascular, la osteonecrosis del cóndilo femoral medial, la fractura de rótula o platillo tibial, el síndrome compartimental y las relacionadas con el uso de torniquete. Sin embargo, las más frecuentes son las neuro-vasculares por la proximidad de la arteria y nervio poplíteo cercanos al cuerno posterior del menisco lateral, que oscila a una distancia de siete a ocho milímetros.^50,51

En relación a las complicaciones posoperatorias las más encontradas son: la persistencia de la laxitud después de la reparación, artrofibrosis, dolor anterior de la rodilla, osificación heretópica e infección. ^47,51

 

CONCLUSIONES

Las lesiones del LCP no son lesiones frecuentes, sin embargo su presencia traduce la ocurrencia de un trauma de alta energía que afecta las estructuras óseas y de partes blandas de la articulación de la rodilla. El tratamiento quirúrgico es indicado en ocasiones en los casos de lesiones aisladas, no así en las combinadas que son las más encontradas, donde la intervención es realizada en uno o varios tiempos quirúrgicos, en dependencia de la clasificación de las lesiones.

 

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Recibido: 20 de febrero de 2017
Aprobado:21 de febrero de 2017

 

 

Dr. C. Alejandro Álvarez López. Máster en Urgencias Médicas. Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología. Profesor Titular. Investigador Auxiliar del CITMA Hospital Universitario ¨Manuel Ascunce Domenech¨. Universidad de Ciencias Médicas de Camagüey. Camagüey, Cuba. Email: [e-mail]