CASO CLÍNICO

 

Cromomicosis: presentación de un caso

 

Chromomycosis: a case report

 

Dra. Silvia Lorena Flores Salazar; ^I Dr.C.Telma Margarita Ferrá Torres; ^II Dra. Damarys Florat Gutiérrez; ^III Dr. Yutsel Gabriel Coox. ^II

I. Hospital Universitario Manuel Ascunce Domenech de Camagüey. Camagüey, Cuba.
II. Hospital Universitario Manuel Ascunce Domenech de Camagüey. Universidad de Ciencias Médicas de Camagüey. Camagüey, Cuba.
III. Policlínico Docente Universitario Benito Viñales de Esmeralda. Camagüey, Cuba.

 

 

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RESUMEN
Fundamento: la cromomicosis es una micosis subcutánea, crónica, ocasionada por hongos dematiáceos o feoides de los géneros Fonsecaea, Cladophialophora, Phialophora, Rhinocladiella y Exophiala, entre otros. Afecta piel y tejido celular subcutáneo en extremidades inferiores, sobre todo en pies, se caracteriza por lesiones verrugosas, nodulares o atróficas y es de difícil tratamiento. Los hongos que causan la cromomicosis pueden aislarse en el ambiente a partir de madera, los restos de plantas o el suelo.
Objetivo: presentar el caso clínico de un paciente con el diagnóstico de cromomicosis.
Caso clínico: paciente masculino de 56 años de edad, trabajador agrícola, que hace alrededor de 15 años presentó lesión de antebrazo izquierdo, que creció de forma lenta hasta alcanzar un gran tamaño, por lo que acudió a consulta médica en su municipio, fue remitido a la consulta de Dermatología. Al examen dermatológico se constata un cuadro cutáneo localizado constituido por una lesión en placa eritematoescamosa, con costras aisladas de bordes bien definidos, arciformes de veinte centímetros, imbricados con zonas hipocrómicas, que asienta en región medial posterior de brazo y antebrazo izquierdo. Resto del examen físico sin alteraciones.
Conclusión: la cromomicosis es una enfermedad rara, que conlleva complicaciones, por lo que es importante tener en cuenta la enfermedad para su diagnóstico precoz.

DeCS: CROMOBLASTOMICOSIS; EXOPHIALA; PHIALOPHORA; ADULTO; ESTUDIOS DE CASOS.

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ABSTRACT
Background: chromomycosis is a chronic subcutaneous mycosis caused by dematiaceous or feoid fungi from the genera Fonsecaea, Cladophialophora, Phialophora, Rhinocladiella and Exophiala, among others. It affects skin and subcutaneous cellular tissue, preferably in the lower extremities, especially in feet, characterized by warty, nodular or atrophic lesions and it is difficult to treat. Fungi that cause Chromomycosis can be isolated in the environment from wood, plant remains or soil.
Objective: to present the clinical case of a patient diagnosed with chromomycosis.
Case report: a 56-year-old male, agricultural worker, who presented a left forearm lesion approximately 15 years ago, which grew slowly until reaching a large size, so he went to medical consultation in his municipality, being referred to the dermatology consultation. Dermatological examination showed a localized cutaneous lesion consisting of an erythematous-scaly lesion, with isolated scabs with well-defined edges, approximately 20 centimeters long, imbricated with hypochromic zones, which sit in the posterior medial region of the left arm and forearm. The rest of the physical examination did not present alterations.
Conclusion: chromomycosis is a rare disease, leading to complications. Therefore it is important to consider the disease for its early diagnosis.

DeCS: EXOPHIALA; CHROMOBLASTOMYCOSIS; PHIALOPHORA; ADULT; CASE STUDIES.

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INTRODUCCIÓN

La cromomicosis es una micosis subcutánea, crónica, ocasionada por hongos dematiáceos o feoides de los géneros Fonsecaea, Cladophialophora, Phialophora, Rhinocladiella y Exophiala, entre otros afecta piel y tejido celular subcutáneo en extremidades inferiores, sobre todo en pies, se caracteriza por lesiones verrucosas, nodulares o atróficas y es de difícil tratamiento. ^1,2  

La afección por lo general permanece localizada en una de las extremidades inferiores, sin embargo se han descrito casos raros de afectación del sistema nervioso central, asociados o no a lesiones cutáneas. Las metástasis sanguíneas son raras pero posibles. ²
La gran mayoría de las infecciones son causadas por p. verrucosa, f. pedrosoi y c carrionii. Al igual que con otras micosis subcutáneas, la infección es una enfermedad esporádica en América Central, del Sur y América del Norte, Cuba, Jamaica, Martinica, y también muchos otros países que incluyen India, Sudáfrica, Madagascar, Australia y el Norte de Europa. ³

Sobera JO y Elewski BE, ² señalan que Pedroso fue el primero que reconoció la cromomicosis en 1911, después cuatro años más tarde Medlar y Lane reportaron el primer caso en los EEUU. Ellos comentan que existe confusión acerca del nombre de esta condición y apuntan que la división celular no se produce por gemación (blastos) y que de ahí la preferencia del término cromomicosis, pero que algunos autores prefieren denominarla cromoblatomicosis.

La cromomicosis afecta por lo general a una pierna o un pie, comienza como una pequeña pápuladescamativa de color rosado o como una protuberancia verrucosa situada en alguna parte del pie. Los tipos cicatrizales están formados por nódulos y se extienden de forma periférica; la curación en forma de esclerosis se produce en el centro, a veces relacionada con la formación de queloides. ²

 

CASO CLÍNICO

Paciente blanco, masculino de 56 años de edad, trabajador agrícola, sin antecedentes patológicos relevantes, quien refiere que hace alrededor de 15 años presentó lesión de antebrazo izquierdo, a la cual no le prestó atención y creció de forma lenta hasta alcanzar un gran tamaño, por lo que acudió a la consulta médica en su municipio, fue remitido a la consulta de Dermatología.

Al examen dermatológico se constata un cuadro cutáneo localizado constituido por una lesión en placa eritematoescamosa, con costras aisladas de bordes bien definidos, arciformes de alrededor de veinte centímetros, imbricados con zonas hipocrómicas, que asienta en región medial posterior de brazo y antebrazo izquierdo. Resto del examen físico sin alteraciones (figura 1).

Se hizo el diagnóstico presuntivo de cromomicosis y se realizaron estudios micológicos (directo y cultivo), con los siguientes resultados: en el directo, se observaron estructuras oscuras de color café, septadas, agrupadas y aisladas, similares a las células fumagoides (figura 2).

En el cultivo, crecieron colonias de color gris oscuro a negras, con aspecto velloso y de superficie elevada, que correspondían a un hongo dematiáceo (Phialophoraverrucosa) (figura 3).

Se le puso tratamiento con fluconazol 300 mgs diario combinado con electrodesecación local.

 

DISCUSIÓN

La cromomicosis es una micosis subcutánea crónica, de naturaleza granulomatosa, considerada como la más superficial de las micosis profundas, causada por especies de la familia Dematiaceae. Fonsecaea pedrosoi es el agente etiológico más común, ⁵ este es una hongo dimorfo y pigmentado. ^6,7

Se observa esta afección en zonas tropicales y subtropicales del planeta. ⁸ Costa Rica, Cuba, Puerto Rico, República Dominicana y Brasil son los países con mayor prevalencia de esta dermatosis en el continente americano, mientras que en el africano son la República Democrática del Congo y Madagascar. ⁹

Trevino de la Fuente F, et al, ¹⁰ comentan que México ocupa el tercer lugar entre las micosis subcutáneas. La vía de entrada es la cutánea, a través de una solución de continuidad (herida o traumatismo), aunque a veces en el interrogatorio no se recoge este dato. No se transmite de hombre a hombre y los animales es rara la afección.

Puede producirse la auto inoculación. Se presenta con mayor frecuencia entre la tercera y cuarta década de la vida, por lo que hay pocos reportes en niños. ¹¹ El sexo masculino es el más afectado. Atoche-Diéguez CE, et al, ¹² en un estudio epidemiológico realizado en México, observaron un predominio de este sexo, con un 84 %.

Es habitual que las lesiones se encuentren en las zonas del cuerpo más expuestas, los miembros superiores se afectan en un 18 % de los casos, de forma especial en el dorso de las manos y dedos; puede afectar con mucha o menor frecuencia en cara, cuello, abdomen y glúteos. 13 Romero Navarrete M, et al, ¹⁴ en una investigación realizada en México, revisaron 603 casos y hallaron que las extremidades inferiores fueron las más afectadas. Se reportó un caso con localización en la tetilla izquierda. ¹⁵ Bui AQ, et al, ¹⁶ comentan un caso de esta enfermedad localizada en la conjuntiva, que remedaba un melanoma.

La lesión inicial comienza varios meses después de la inoculación del hongo. La infección bacteriana es la complicación más frecuente, aunque se han reportado casos de pacientes con cuadro de elefantiasis, linfedema y carcinoma epidermoide insertado en lesiones de larga evolución. ^17,18

El diagnóstico positivo se establece por los antecedentes, el cuadro clínico y los exámenes complementarios. En el examen directo se recolectan las escamas, se colocan entre cubre y porta con KOH al 30 % y se observan las formas parasitarias de células fumagoides, que son los cuerpos de Medlar, que aparecen como corpúsculos esféricos, de color pardo amarillento, de paredes gruesas, algunos tabicados, aislados unos y concluyentes otros.

El cultivo permite el diagnóstico de certeza con el aislamiento del hongo, aunque si se observan los esclerotes en el examen directo es un diagnóstico bastante confiable. El cultivo se realiza en medio Sabouraud con cloranfenicol y ciclohexamida. Se plantea que se debe esperar hasta seis semanas para descartar el hongo, ya que estos son de crecimiento lento.

En la histología se observa un granuloma tuberculoide, que contienen células fumagoides o cuerpos de Medlar, elementos imprescindibles para hacer el diagnóstico positivo. ¹⁹ Las lesiones de cromomicosis son recalcitrantes y difíciles de curar. ²⁰ El tratamiento de esta infección cambia de forma constante, ya que no se ha llegado a un consenso sobre el régimen terapéutico. Las opciones terapéuticas son limitadas e individuales para cada paciente. Los antimicóticos más utilizados son itraconazol oral, terbinafina, tiabendazol, ketoconazol, 5-fluorocitosina, anfotericina B, fluconazol, posaconazol y voriconazol. Además puede utilizarse crioterapia con nitrógeno líquido, electrodesecación local, radioterapia, láser de CO2, terapia fotodinámica y la cirugía.

Las terapias combinadas han tenido mayor éxito. ^21-23 Se presenta este caso por ser una enfermedad poco frecuente, por la gran extensión de las lesiones cutáneas y la larga duración, que en muchas ocasiones son confundidas y tratadas como otras enfermedades antes de llegar al diagnóstico definitivo.

 

CONCLUSIONES

El caso clínico demuestra la necesidad de sospechar esta enfermedad, de forma especial en etapa temprana, por las complicaciones que conlleva, sino se impone un tratamiento oportuno.

 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Recibido: 5 de diciembre de 2017
Aprobado: 25 de enero de 2018

 

Dra. Silvia Lorena Flores Salazar. Residente de tercer año en Dermatología. Hospital Universitario Manuel Ascunce Domenech de Camagüey. Camagüey, Cuba. Email: [e-mail]