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Introducción
En la actualidad para Rebolledo Cobos R et al. 1) los trastornos temporo-mandibulares son consecuencia de un conjunto de síntomas y signos que causan alteraciones dentarias, musculares y articulares en el sistema estomatognático, producen dolor en la articulación temporomandibular (ATM), dolor en los músculos masticatorios o en ambos.
El número de pacientes con trastornos temporomandibulares es cada vez mayor, Villalón Rodríguez RL et al. 2 argumenta que más de 25 000 000 individuos experimentan algún síntoma o signo alarmante en área de la ATM. Los estudios epidemiológicos en relación con su prevalencia refiere Montero Parrilla JM et al. 3 no son exactos, pues varían a partir de las muestras elegidas y del método de valoración seleccionados, señala que este trastorno es experimentado por al menos un tercio de la población mundial y enfatiza que en la actualidad más de dos millones de americanos presentan algún síntoma de alteración.
En tiempos actuales Cuba no escapa a la repercusión del fenómeno de salud, Frías Figueredo LM et al. 4 al examinar los adolescentes del Instituto Preuniversitario Pedagógico del municipio Cotorro de la Habana, encontró que el 69,8 % presentaba disfunción temporomandibular; Castro Gutiérrez I et al. 5) reportan cifras de afectación del 28 % en el municipio Trinidad, por su parte Ros Santana M et al. 6 dan a conocer una frecuencia del 47,7 % de disfunción moderada tras aplicar el índice de Helkimo modificado por Manglione en los pacientes mayores de 19 años examinados en la ciudad Bayamo, provincia Granma.
La oclusión dentaria se aceptó como uno de los principales factores etiológicos de los trastornos disfuncionales durante muchos años por Ramfor SP et al. 7 Apuntan Cabo García R et al. 8) que las condiciones oclusales pueden influir en los trastornos temporomandibulares al menos de dos formas. En primer lugar, las condiciones oclusales pueden alterar la estabilidad ortopédica de la mandíbula al apoyarse contra el cráneo y, en segundo lugar, cambios agudos en las condiciones oclusales pueden alterar la función mandibular y provocar síntomas de trastornos temporomandibulares.
Argumentos anteriores que se sustentan en la definición de oclusión dentaria empleada en la investigación científica de Sarduy Bermúdez L et al. 9 al caracterizarla como la relación funcional entre los componentes del sistema masticatorio, que incluye: dientes, tejidos de soporte, sistema neuromuscular, ATM y esqueleto craneofacial.
Basados en el considerable incremento de pacientes que acuden a consultas estomatológicas con trastornos temporomandibulares y alteraciones en la oclusión dentaria como factor etiológico en la génesis del problema de salud, se propuso caracterizar la oclusión dentaria en pacientes con trastornos temporomandibulares, aspecto que sirve de hilo conductor para la prevención, diagnóstico y tratamiento integral.
Métodos
Se realizó un estudio observacional, descriptivo, de corte transversal, en pacientes adultos atendidos en la consulta multidisciplinaria de oclusión dentaria y disfunción temporomandibular de la provincia Camagüey, en el período comprendido de enero a julio del 2016. El universo lo constituyeron los 85 pacientes mayores de 19 años y de ambos sexos diagnosticados con trastornos temporomandibulares que acudieron en el periodo de la investigación en busca de atención estomatológica.
La selección de la muestra fue no probabilística y quedó constituida por 43 pacientes que presentaron fórmula dentaria superior e inferior íntegras o desdentados parciales con pilares anteriores y posteriores con brechas de hasta 20 mm, sin haber recibido tratamiento previo de ortodoncia.
Procedimiento práctico
El examen clínico del sistema estomatognático se desarrolló en dos etapas, en la primera se determinó el diagnóstico de los trastornos temporomandibulares a través del test de Krough-Paulsen, 3 y de la palpación y manipulación funcional de los músculos y articulaciones temporomandibulares.
En la segunda etapa con la utilización del sillón dental reclinable, adecuada iluminación y set de clasificación, se realizó el examen clínico de la oclusión dentaria, auxiliados por un instructivo en forma de historia clínica, empleado en la consulta multidisciplinaria de oclusión dentaria y disfunción temporomandibular de Camagüey, validada por criterios de expertos mediante el método Delphi. 10 Para la recogida de la información se aplicó un formulario, con el empleo de la técnica de observación, mediante el interrogatorio y el examen bucal, donde se recogen las variables de interés a examinar: resalte, sobrepase, mordida cruzada anterior y posterior, relación de molares, interferencias oclusales y función lateral. Se operacionalizaron las variables de la siguiente forma:
Resalte: se consideró no hay resalte cuando la mordida era borde a borde o abierta, normal cuando es de 1 a 3 mm y aumentado mayor de 3 mm.
Sobrepase: se consideró no hay sobrepase cuando la mordida es abierta o borde a borde 0 mm, normal cuando era de un tercio de corona y aumentado cuando era de dos tercios o corona completa.
Mordida cruzada: se consideró mordida cruzada anterior cuando el o los dientes involucrados comprenden el segmento anterior y mordida cruzada posterior cuando el resalte negativo se localizan a nivel de premolares y molares.
Relación de molares: se determinó sobre la base de la clasificación de Angle, en: clase I (neutroclusión), clase II (distoclusión) y clase III (mesioclusión) en relación a la ubicación de la estría mesiovestibular del primer molar permanente inferior con respecto a la cúspide mesiovestibular del primer molar superior permanente.
Las interferencias oclusales se determinaron con previo entrenamiento de los pacientes en la realización de los movimientos mandibulares de propulsión, lateralidad derecha e izquierda y de relación céntrica (RC) a posición de máxima intercuspidación (PMI) frente al espejo facial y el empleo del papel articular bicolor.
Función lateral: para esta investigación se clasificó la función lateral en: función canina, función en grupo anterior, posterior y compensada bilateral.
Para el procesamiento de los datos se utilizó el procesador estadístico SPSS, versión 11.5 para Windows en su interpretación y análisis. Se realizaron distribuciones de frecuencias a todas las variables en estudio, y se presentaron los resultados en tablas.
Bioética: en el estudio se respetaron los principios básicos de la ética médica.
Resultados
Se pudo apreciar que de los pacientes examinados el 55,8 % presentó resalte aumentado, el 51,1 % sobrepase aumentado y el 11,6 % una mordida cruzada anterior (tabla 1).
Tabla 1 Caracterización de la oclusión dentaria: resalte, sobrepase y mordida cruzada. Consulta de clusión y disfunción temporomandibular de la provincia Camagüey. Enero a julio de 2016
| Variables de la oclusión dentaria | Pacientes con trastornos temporomandibulares | ||
|---|---|---|---|
| No | % | ||
| Resalte | No hay resalte | 5 | 11,6 |
| Resalte normal | 14 | 32,5 | |
| Resalte aumentado | 24 | 55,8 | |
| Sobrepase | No hay sobrepase | 4 | 9,3 |
| Sobrepase normal | 17 | 39,5 | |
| Sobrepase aumentado | 22 | 51,1 | |
| Mordida cruzada | Anterior | 5 | 11,6 |
| Posterior | 2 | 4,6 | |
Fuente: formulario
Se muestra que el 58,8 % de los pacientes con trastornos temporomandibulares presentaban una relación de molares de neutroclusión (tabla 2).
Tabla 2 Caracterización de la oclusión dentaria en pacientes con trastornos temporomandibulares: relación de molares
| Relación molares | Pacientes con trastornos temporomandibulares | |
|---|---|---|
| No | % | |
| Neutroclusión | 25 | 58,1 |
| Distoclusión | 14 | 32,5 |
| Mesioclusión | 4 | 9,3 |
| Total | 43 | 100 |
Fuente: formulario
El 72 % de los pacientes examinados presentaba interferencias oclusales en el lado de trabajo durante el movimiento de lateralidad (tabla 3).
Tabla 3 Caracterización de la oclusión dentaria en pacientes con trastornos temporomandibulares: interferencias oclusales
| Interferencias oclusales | Pacientes con trastornos temporomandibulares | |
|---|---|---|
| No | % | |
| Propulsión lado de trabajo | 26 | 60,4 |
| Propulsión lado de no trabajo | 13 | 30,2 |
| Lateralidad lado de trabajo | 31 | 72 |
| Lateralidad lado de no trabajo | 16 | 37,2 |
| De relación céntrica a oclusión céntrica | 9 | 20,9 |
Fuente: formulario
Predominó la función lateral canina en el 69,8 % de los pacientes examinados (tabla 4).
Tabla 4 Caracterización de la oclusión dentaria en pacientes con trastornos temporomandibulares: función lateral
| Función lateral | Pacientes con trastornos temporomandibulares | |
|---|---|---|
| No | % | |
| Función canina | 30 | 69,8 |
| Función en grupo anterior | 2 | 4,6 |
| Función en grupo posterior | 9 | 20,9 |
| Compensada bilateral | 2 | 4,6 |
| Total | 43 | 100 |
Fuente: formulario
Discusión
Importante en el examen clínico de la oclusión dentaria es el resalte y sobrepase, el primero según Abjean J y Korbendau JM, 11 determina el tiempo que demora en lograrse la desoclusión posterior durante la propulsión de la mandíbula y el segundo la magnitud de la desoclusión. Delgado Izquierdo Y et al. 12 en el área norte de la provincia Sancti Spíritus, reporta que los pacientes sin resalte y sobrepase aumentado presentaban trastornos temporomandibulares. Por su parte Sardiñas Sardiña Valdés M y Casas Acosta J, 13 dan a conocer un resalte aumentado en el 42 % de los pacientes examinados, resultados en concordancia con las reportadas por Díaz Morell JE et al. 14 pero en cifras superiores (28,57 %).
En la investigación actual se encontró un sobrepase aumentado, resultados coincidentes a los reportadas por Sardiñas Valdés M y Casas Acosta J, 13 y de la Torre Rodríguez E et al. 15 este último fundamenta que un sobrepase aumentado requiere de un mayor recorrido del cóndilo en la cavidad glenoidea durante la apertura bucal y mayor esfuerzo de los grupos musculares que intervienen.
La mordida cruzada se apreció como otras de las alteraciones morfológicas de la oclusión dentaria pero en menor cuantía, González Valdés D et al. 16 en un estudio realizado en la provincia Artemisa, municipio San Antonio de los Baños encontró frecuencia de mordida invertida en el 53,93 % del grupo de edad examinado, con supremacía en las féminas y asociadas a la neutroclusión de molares, cifras en superioridad a las encontradas en el presente estudio.
Rodríguez Islas N et al. 17) al aplicar un modelo de regresión logística como método estadístico, refiere relación entre esta alteración de la oclusión dentaria y los trastornos temporomandibulares al concluir que los pacientes con mordida cruzada tenían 2,4 veces más riesgo de presentar disfunción temporomandibular.
Castillo Hernández JR, 18 sustenta la veracidad de la afirmación anterior al atribuir la mordida cruzada a una inestabilidad oclusal por la presencia de interferencias oclusales o puntos prematuros de contacto, opina al respecto Montero Parrilla JM, 19) que los pacientes con esta alteración oclusal tienen perturbado la habilidad para realizar los movimientos simétricos de los músculos de la mandíbula, la cabeza y el cuello, elementos de interés debido a que la actividad asincrónica constituye un factor de riesgo de disfunción temporomandibular.
Cabrera Sánchez TV et al. 20) citan los datos de la Organización Panamericana de Salud (OPS), los cuales reflejan que las interferencias dentarias afectan a más del 80 % de las poblaciones en Latinoamérica y constituyen uno de los motivos de consulta más frecuentes en las clínicas estomatológicas.
Prendes Rodríguez A et al. 21 exponen ser las interferencias oclusales el principal factor de riesgo a la disfunción temporomandibular, confirma que entre sus principales causas se encuentran las restauraciones deficientes o excesivas, además de las maloclusiones que impiden el desplazamiento armónico de la mandíbula en los movimientos de apertura y cierre, así como en los movimientos excursivos de protrusión y lateralidad.
Alarmantes son los resultados arrojados en la investigación de Ruiseco Palomares A et al. 22) donde casi la totalidad de la muestra examinada presentaba interferencias oclusales (93 %), en los movimientos de protrusión y de lateralidad tanto en el lado de trabajo como de balanceo, cifras en concordancia pero superiores a los reportadas por Grau León I et al. 23 En cuestión Torres Rodríguez LC et al. 24) da a conocer una casuística de interferencias oclusales de 46,8 %, en el lado de balanceo durante las excursiones de lateralidad, resultados anteriores que difieren de los encontrados en la actual investigación, donde predominan las interferencias en lateralidad pero en el lado de trabajo.
Es válido aclarar que la mayoría de los pacientes diagnosticados con trastornos temporomandibulares presentaban relación molar de neutroclusión, resultados que difieren de los encontrados por Soto Cantero L et al. 25 donde prevaleció la distoclusión de molares al examinar un grupo de pacientes con disfunción temporomandibular en la Facultad de Estomatología de la Habana y coinciden con los reportados por Rodríguez Islas N et al. 17
Díaz Morell JE et al. 14 fundamenta que las maloclusiones de clase I al estar asociadas a disfunciones neuromusculares y hábitos bucales deformantes, favorecen el crecimiento vertical posterior y por ende la rotación horaria de la mandíbula, que provocan problemas de la ATM, AL hacerla vulnerables a padecer algún signo o síntoma de trastorno temporomandibular.
La función lateral para Castillo Hernández R, 18 y Montero Parrilla JM, 19 es una expresión funcional importante en el desarrollo de una correcta guía anterior y dentro de ella opinan que la canina ha sido la que ha tenido más aceptación en los últimos tiempos para mantener o recuperar la salud del sistema estomatognático, al ser unos de los principios de la escuela Gnatológica de la oclusión dentaria.
Razones que justifican la importancia que le confieren Abjean J y Korbendau JM, 11 al canino en la guía del movimiento de lateralidad hacia el lado de trabajo con la desoclusión inmediata y total en el lado de no trabajo.
Castillo Hernández R, 18 reitera ser la función canina la ideal para guiar el movimiento de lateralidad, presente en la mayoría de las poblaciones jóvenes, resultados que concuerdan al examinar los pacientes del actual estudio, además explica que el canino como diente presenta características morfológicas específicas para guiar este movimiento mandibular y asegurar la desoclusión inmediata y posterior de todos los dientes.
Montero Parrilla JM, 19 y Ruiseco Palomares A et al. 22 concuerdan con los resultados anteriores al ser más frecuentes en sus investigaciones la función lateral canina y en menor porciento la función en grupo. Para Okenson JP, 26 esta última es en ocasiones la más favorable, pues en ella se distribuyen de manera más equitativa las cargas en los movimientos, lo que ofrece protección al periodonto, aun cuando pudiera aumentar las posibilidades de interferencias, debido al mayor contacto dentario en las excursiones laterales.
